Пролежні

Пролежні (decubitus - декубітальних виразка) - хронічні виразки м'яких тканин, що виникають у хворих з порушенням чутливості (зазвичай знаходяться в нерухомому стані) внаслідок стискання, тертя або зміщення шкіри або в результаті поєднання цих факторів.

ICD-10 код

L89. Пролежні

Епідеміологія

Частота виникнення пролежнів у госпіталізованих хворих становить від 2,7 до 29%, досягаючи 40-60% у пацієнтів, які перенесли хребетно-спинномозкову травму. У медико-профілактичних установах по догляду в Англії пролежні утворюються у 15-20% пацієнтів. Організація якісного догляду, яким займаються спеціально навчені доглядальниці, дозволяє знизити частоту цього ускладнення до 8%.

Лікування хворих з пролежнями - серйозна медична і соціальна проблема. При розвитку пролежневих виразок збільшується тривалість госпіталізації пацієнта, з'являється потреба в додаткових перев'язувальних і лікарські засоби, інструментарії, устаткуванні. У ряді випадків потрібне хірургічне лікування пролежнів. Оціночна вартість лікування пролежнів у одного пацієнта в США становить від 5000 до 40 000 доларів. У Великобританії витрати на догляд за пацієнтами з пролежнями оцінюють в 200 млн фунтів стерлінгів, вони щорічно зростають на 11%.

Крім економічних витрат, пов'язаних з лікуванням пролежнів, потрібно враховувати і нематеріальні витрати: важкі фізичні та моральні страждання, які відчувають пацієнтом. Виникнення пролежнів часто супроводжується вираженим больовим синдромом, депресією, інфекційними ускладненнями (абсцес, гнійний артрит, остеомієліт, сепсис). Розвиток пролежнів супроводжується незмінно високою летальністю. Так, смертність у пацієнтів, що поступили в будинку для людей похилого віку з пролежнями, за різними даними становить від 21 до 88%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Чому виникають пролежні?

Найбільш часто пролежні зустрічають у тривало знерухомлених хворих, які перебувають у вимушеному положенні після перенесеної травми, з онкологічною та неврологічною патологією, у осіб похилого та старечого віку з важкими терапевтичними захворюваннями, а також у пацієнтів, які тривалий час перебувають на лікуванні у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії.

Основними факторами, що приводять до розвитку пролежнів, служать сили тиску, зміщення і тертя, підвищена вологість. До факторів ризику відносять обмежену рухову активність хворого, недостатнє харчування або ожиріння, нетримання сечі і калу, дефекти догляду, супутні захворювання, такі, як цукровий діабет, паралічі та онкологічні захворювання. Значимий фактор ризику - приналежність до чоловічої статі і вік хворого. У хворих старше 70 років ризик виникнення пролежнів різко зростає. З соціальних факторів слід зазначити брак обслуговуючого персоналу.

Виразки, що утворюються в результаті пролежнів, - це ділянки некрозу тканин, які виникають у ослаблених осіб в результаті компресії власним тілом м'яких тканин, безпосередньо прилеглих до кісток і кісткових виступів. Тривале перебування під впливом безперервного тиску призводить до локальної ішемії тканин. Експериментально і клінічно встановлено, що тиск в 70ммрт.ст "чиниться на тканини постійно протягом двох і більше годин, призводить до незворотних змін в тканинах. Разом з тим при періодичному дії тиску навіть більшої сили ураження тканин буває мінімальним.

Сукупна дія сил тиску і зміщення викликає порушення кровотоку з розвитком незворотної ішемії тканин і подальшим некрозом. Найбільш чутливі до ішемії м'язові тканини. У м'язах, розташованих над кістковими виступами, перш за все, розвиваються патологічні зміни, і тільки потім вони поширюються у напрямку до шкірі. Приєднання інфекції погіршує тяжкість ішемічного ураження тканин і сприяє швидкому прогресуванню зони некрозу. Новоутворена шкірна виразка в більшості випадків є свого роду вершина айсберга, тоді як 70% всього некрозу розташоване під шкірою.

Фактори ризику розвитку пролежнів

Один з основних етапів профілактики пролежнів полягає у виявленні хворих групи підвищеного ризику. Фактори ризику розвитку пролежнів можуть бути оборотними і необоротними, внутрішніми і зовнішніми. Внутрішні оборотні фактори ризику - це виснаження, обмежена рухливість, анемія, знижений харчування, недостатнє вживання аскорбінової кислоти, зневоднення, гіпотензія, нетримання сечі і калу, неврологічні розлади, порушення периферичного кровообігу, стоншена шкіра, неспокій, сплутаність свідомості і кома. До зовнішніх оборотним факторів ризику відносять поганий гігієнічний догляд, складки на постільному і нижній білизні, поручні ліжка, використання засобів фіксації пацієнта, травми хребта, кісток таза, органів черевної порожнини, пошкодження спинного мозку, застосування цитостатичних лікарських засобів і глюкокортикоїдних гормонів, неправильну техніку переміщення пацієнта в ліжку. До зовнішніх факторів ризику розвитку пролежнів відносять і обширне хірургічне втручання тривалістю більше 2 ч.

Значну допомогу в оцінці ступеня ризику розвитку пролежневих виразок надають різні шкали. Найбільшого поширення набула шкала J. Waterlow. У нерухомих пацієнтів оцінку ступеня ризику розвитку пролежнів проводять щодня, навіть у тому випадку, якщо при первинному огляді вона становила не більше 9 балів. Протипролежневі заходи починають негайно при появі високого ризику їх розвитку.

Бали за шкалою J. Waterlow підсумовують. Ступінь ризику визначають за такими підсумковим значенням:

• немає ризику - 1-9 балів;
• є ризик - 10-14 балів;
• високий ступінь ризику - 15-19 балів;
• дуже високий ступінь ризику - понад 20 балів.

Симптоми пролежнів

Локалізація пролежнів може бути надзвичайно різноманітною. Частота виявлення місця розташування пролежневих виразок залежить від спеціалізації клініки або відділення. У багатопрофільних стаціонарах у переважної більшості хворих пролежні утворюються в області крижів. Досить часто уражається область великого вертіла, п'ят і сідничних горбів. У більш рідкісних випадках декубітальних виразка виникає в області лопаток, бічних поверхонь грудної клітки, кісткових виступів хребта, розгинальних поверхнях колінних суглобів і на потилиці. Множинні пролежні виникають в 20-25% випадків.

На початку розвитку пролежня з'являється локальна блідість, ціаноз і набряклість шкіри. Хворі скаржаться на відчуття оніміння і незначну болючість. Пізніше настає відшарування епідермісу з утворенням пухирів, заповнених мутним серозно-геморагічним ексудатом, виникає некроз шкіри і глублежащих тканин. Інфікування посилює тяжкість некротичного ураження тканин.

Клінічно пролежні протікають по типу сухого або вологого некрозу (декубітальних гангрена). При розвитку пролежня за типом сухого некрозу рана виглядає як щільний некротичний струп з більш-менш чіткою лінією демаркації нежиттєздатних тканин. Зважаючи на слабкий больового синдрому і невираженою інтоксикації загальний стан хворого суттєво не страждає. Важчу клінічну картину спостерігають при розвитку пролежня за типом вологого некрозу. Зона глибокої незворотною ішемії тканин не має чіткої межі, швидко прогресує, поширюючись не тільки на підшкірну клітковину, але і на фасції, м'язи, кісткові структури. Навколишні тканини набряклі, гіперемійовані або ціанотичні, різко болючі при пальпації. З-під некрозів рясно надходить смердюче гнійне виділення сірого кольору. Відзначають симптоми вираженої інтоксикації з підйомом температури тіла до 38-39 ° С і вище, що супроводжується ознобами, тахікардією, задишкою і гіпотензією. Хворий стає сонливою, апатичним, відмовляється від їжі, марить. При аналізах крові визначають лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, прогресуючу гіпопротеїнемію і анемію.

Класифікація

Існує кілька класифікацій пролежнів, але в даний час найбільшого поширення набула прийнята в 1992 р класифікація Agency for Health Care Policy and Research (США), в якій найбільш чітко відображена динаміка місцевих змін в області пролежневой виразки:

• I ступінь - еритема, що не поширюється на здорові ділянки шкіри; ушкодження, попереднє язвообразованию;
• II ступінь - часткове зменшення товщини шкіри, пов'язане з пошкодженням епідермісу або дерми; поверхнева виразка у вигляді садна, міхура або неглибокого кратера;
• III ступінь - повна втрата товщини шкіри внаслідок пошкодження або некрозу тканин, розташованих під нею, але не глибше фасції;
• IV ступінь - повна втрата товщини шкіри з некрозом або руйнуванням м'язів, кісток і інших опорних структур (сухожилля, зв'язки, капсули суглобів).

Класифікація пролежнів за розмірами:

• свищеподібна форма - невеликий дефект шкіри зі значною глибше розташованої порожниною; часто супроводжується остеомієлітом підлягає кістки;
• невеликий пролежень - діаметр менше 5 см;
• середній пролежень - діаметр від 5 до 10 см;
• великий пролежень - діаметр від 10 до 15 см;
• гігантський пролежень - діаметр більше 15 см.

По механізму виникнення розрізняють пролежні екзогенні, ендогенні та змішані. Екзогенні пролежні розвиваються в результаті тривалого і інтенсивного впливу зовнішніх механічних факторів, що призводять до ішемії і некрозу тканин (наприклад, пролежень в результаті здавлення тканин гіпсовою пов'язкою або пролежень крижів у хворого, які тривалий час знаходиться в нерухомому положенні). Усунення причин, що викликали пролежень, зазвичай сприяє розвитку репаративних процесів і його загоєнню. Ендогенні пролежні розвиваються через порушення життєдіяльності організму, що супроводжується нейротрофическими змінами тканин в результаті захворювань і пошкоджень центральної і периферичної нервової системи (наприклад, у хворих з спінальної травмою і інсультом). Загоєння таких пролежнів можливо при поліпшенні загального стану організму і трофіки тканин. Змішані пролежні розвиваються у хворих, ослаблених і виснажених важкою хворобою, аліментарної кахексией. Неможливість самостійного зміни положення тіла в результаті тривалої компресії тканин призводить до ішемічного ураження шкіри в області кісткових виступів і утворення пролежнів.

Розрізняють також зовнішні і внутрішні пролежні. Зовнішні пролежні розвиваються в області шкірних покривів. Внутрішні пролежні виникають на різних ділянках слизових оболонок, що піддаються тривалій компресії чужорідними тілами (дренажі, катетери, протези і стенти) і ендогенними утвореннями (зрощення жовчного міхура). Внутрішні пролежні можуть призводити до прориву стінки органу з розвитком внутрішнього свища, перитоніту, флегмони та інших ускладнень.

Ускладнення пролежнів обтяжують стан хворих, погіршують прогноз захворювання, в більшості своїй представляючи реальну загрозу для життя пацієнта, стаючи однією з основних причин загибелі хворих. До них відносять:

• контактний остеомієліт підлягає кістки;
• гнійний артрит і тендиніт;
• ерозивно кровотеча;
• злоякісні новоутворення;
• флегмону;
• сепсис.

Остеомієліт виникає майже у 20% хворих з пролежнями. Найчастіше вражаються крижі, кістки куприка, сідничний бугор, п'яткова, потилична кістки. Найбільш важкі кістково-суглобові деструктивні зміни виникають у хворих з пролежнями області великого вертіла. Розвивається остеомієліт великого вертіла, а в більш важких випадках - гнійний коксит, остеомієліт головки стегнової кістки і кісток тазу. Діагноз встановлюють на підставі візуальної оцінки кістки, яка набуває тьмяний вигляд, має сіре забарвлення, позбавлена окістя, просякнута гнійним ексудатом, стає крихкою при контакті, мало кровоточить. Якщо ви не впевнені в діагностиці використовують рентгенографічне дослідження, фістулографія, КТ та МРТ. Необхідно відзначити, що чіткі рентгенологічні дані з'являються в пізні терміни розвитку остеомієліту при великих ураженнях кісток і секвестрації.

Флегмона - найбільш важке ускладнення пролежнів. Вона розвивається у 10% хворих, що мають пролежні, і є основною причиною екстреної госпіталізації пацієнтів. Флегмона в основному ускладнює перебіг пролежнів, що протікають по типу вологого некрозу. При цьому відзначають значне погіршення стану пацієнтів, прогресують симптоми системної запальної реакції, больовий синдром, розвиваються ознаки органної дисфункції. Місцеві зміни мають негативну динаміку. Значно збільшуються пери-фокальні запальні зміни. Гіперемія, набряк і інфільтрація тканин поширюються на значну площу; як на шкірі навколо пролежня, так і в видаленні від нього з'являються цианотичні плями і бульбашки. При великому скупченні гною можна визначити флюктуацию, а при анаеробному характер інфекції з'являється крепітація тканин. Флегмона зазвичай розвивається в результаті затримки хірургічної обробки при розвитку вологої декубітальних гангрени. Гнійно-некротичний процес починається в глибоких шарах м'яких тканин, швидко прогресує і супроводжується важкими деструктивними змінами в тканинах з розвитком некротичного дерматоцеллюліта, фасциита і міонекроза. Більш ніж в 80% всіх випадків флегмони вона виникає у хворих з пролежнями крижів. Гнійний процес може поширитися на сідничні і поперекові області, промежину, задню поверхню стегна. У переважній більшості випадків гнійно-некротичний процес викликає полівалентна мікрофлора. Основну роль відіграють мікробні асоціації, що складаються з Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Бактерій з роду Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, анаеробної клостридиальной і неклостридиальной інфекції. У виснажених ослаблених хворих похилого та старечого віку летальність при виникненні флегмони на тлі пролежня перевищує 70%.

Сепсис виникає на тій чи іншій стадії розвитку глибоких пролежнів (III-IV ступеня) приблизно у 70% хворих. У 24% він супроводжується бактеріємією, що носить полівалентний характер більш ніж в 50% випадків. У групі хворих зі стійкою бактеріємією, пов'язаної з пролежнями, прогноз для життя стає вкрай несприятливим, а летальність становить не менше 50-75%.

[8], [9],

Який прогноз мають пролежні?

Прогноз і результати лікування пролежнів тісно пов'язані з основним захворюванням, на фоні якого розвинулася декубітальних виразка. У лежачих хворих з важкою соматичною патологією або психічними захворюваннями появі пролежнів стає несприятливим для життя ознакою. У реанімаційних хворих, які перебувають на ШВЛ, формування пролежневих виразок адекватно відображає несприятливий перебіг основного захворювання з прогресуванням поліорганної недостатності і служить поганим прогностичним ознакою.

Прогноз закриття виразки при зовнішніх екзогенних пролежнях зазвичай сприятливий, так як після припинення компресії тканин і призначення відповідної терапії вдається порівняно швидко домогтися лікування. Прогноз при ендогенних і змішаних пролежнях зазвичай серйозний, так як стан хворого в значній мірі обтяжене основним захворюванням. Розвиток інвазивної інфекції зменшує шанси на успішний результат. Спонтанне загоєння пролежневих виразок відбувається рідко, а в разі їх самостійного або хірургічного закриття великий ризик рецидиву виразок або формування нових, так як зберігаються фактори ризику розвитку пролежнів.