Пролежні

Пролежні (decubitus - декубітальна виразка) - це хронічні виразки м'яких тканин, що виникають у пацієнтів з порушенням чутливості (зазвичай у нерухомому стані) внаслідок стиснення, тертя або зміщення шкіри, або в результаті поєднання цих факторів.

Код МКХ-10

L89. Пролежні

Епідеміологія

Частота виникнення пролежнів у госпіталізованих пацієнтів коливається від 2,7% до 29%, досягаючи 40-60% у пацієнтів, які перенесли травму спинного мозку. У закладах охорони здоров'я та профілактичної допомоги в Англії пролежні розвиваються у 15-20% пацієнтів. Надання якісної допомоги, яку здійснюють спеціально навчені медсестри, може знизити частоту цього ускладнення до 8%.

Лікування пацієнтів із пролежнями є серйозною медико-соціальною проблемою. У міру розвитку пролежнів збільшується тривалість перебування пацієнта в лікарні, виникає потреба в додаткових перев'язках та ліках, інструментах та обладнанні. У деяких випадках потрібне хірургічне лікування пролежнів. Орієнтовна вартість лікування пролежнів для одного пацієнта в Сполучених Штатах коливається від 5000 до 40 000 доларів. У Великій Британії вартість догляду за пацієнтами з пролежнями оцінюється в 200 мільйонів фунтів стерлінгів, щорічно збільшуючись на 11%.

Окрім економічних витрат, пов’язаних з лікуванням пролежнів, необхідно враховувати й нематеріальні витрати: важкі фізичні та психічні страждання, які відчуває пацієнт. Виникнення пролежнів часто супроводжується вираженим больовим синдромом, депресією, інфекційними ускладненнями (абсцес, гнійний артрит, остеомієліт, сепсис). Розвиток пролежнів супроводжується незмінно високим рівнем смертності. Так, рівень смертності пацієнтів, які надходять до будинків для людей похилого віку з пролежнями, за різними даними, коливається від 21 до 88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Чому виникають пролежні?

Пролежні найчастіше виявляються у пацієнтів, які тривалий час перебували в нерухомому положенні, перебувають у вимушеному положенні після травми, з онкологічною та неврологічною патологією, у людей похилого та старечого віку з важкими соматичними захворюваннями, а також у пацієнтів, які тривалий час лікувалися у відділеннях інтенсивної терапії.

Основними факторами, що призводять до розвитку пролежнів, є тиск, сили зміщення та тертя, висока вологість. До факторів ризику належать обмежена рухова активність пацієнта, недоїдання або ожиріння, нетримання сечі та калу, дефекти догляду, супутні захворювання, такі як діабет, параліч та рак. Істотним фактором ризику є чоловіча стать та вік пацієнта. У пацієнтів старше 70 років ризик розвитку пролежнів різко зростає. Серед соціальних факторів варто відзначити дефіцит обслуговуючого персоналу.

Пролежні – це ділянки некрозу тканин, що виникають у ослаблених людей в результаті стиснення організмом м’яких тканин, що безпосередньо прилягають до кісток та кісткових виступів. Тривалий вплив постійного тиску призводить до локальної ішемії тканин. Експериментально та клінічно встановлено, що тиск 70 мм рт. ст., що застосовується до тканин безперервно протягом двох або більше годин, призводить до незворотних змін у тканинах. Однак при періодичному впливі тиску ще більшої сили пошкодження тканин мінімальне.

Сукупний вплив сил тиску та зміщення викликає порушення кровотоку з розвитком незворотної ішемії тканин та подальшого некрозу. М'язові тканини найбільш чутливі до ішемії. Патологічні зміни розвиваються спочатку в м'язах, розташованих над кістковими виступами, і лише потім поширюються в бік шкіри. Приєднання інфекції посилює тяжкість ішемічного пошкодження тканин та сприяє швидкому прогресуванню зони некрозу. Утворена шкірна виразка в більшості випадків є своєрідною верхівкою айсберга, тоді як 70% усіх некрозів розташовано під шкірою.

Фактори ризику розвитку пролежнів

Одним з основних етапів профілактики пролежнів є виявлення пацієнтів з високим ризиком. Фактори ризику розвитку пролежнів можуть бути оборотними та необоротними, внутрішніми та зовнішніми. До внутрішніх оборотних факторів ризику належать виснаження, обмежена рухливість, анемія, неправильне харчування, недостатнє споживання аскорбінової кислоти, зневоднення, гіпотензія, нетримання сечі та калу, неврологічні розлади, порушення периферичного кровообігу, тонка шкіра, тривога, сплутаність свідомості та кома. До зовнішніх оборотних факторів ризику належать погана гігієна, складки на ліжку та білизні, поручні ліжка, використання засобів утримання пацієнтів, травми хребта, кісток тазу, органів черевної порожнини, травми спинного мозку, застосування цитостатичних препаратів та глюкокортикоїдних гормонів, неправильна техніка переміщення пацієнта в ліжку. До зовнішніх факторів ризику розвитку пролежнів також належать обширні хірургічні втручання тривалістю понад 2 години.

Значну допомогу в оцінці ризику розвитку пролежнів надають різні шкали. Найбільш широко використовується шкала Дж. Вотерлоу. У нерухомих пацієнтів ризик розвитку пролежнів оцінюється щодня, навіть якщо під час первинного огляду він не перевищував 9 балів. Протипресурні заходи починаються негайно при появі високого ризику їх розвитку.

Бали за шкалою Дж. Вотерлоу підсумовуються. Ступінь ризику визначається такими кінцевими значеннями:

• відсутність ризику – 1-9 балів;
• є ризик – 10-14 балів;
• високий ризик – 15-19 балів;
• дуже високий ризик – понад 20 балів.

Симптоми пролежнів

Локалізація пролежнів може бути надзвичайно різноманітною. Частота виявлення місця розташування пролежнів залежить від спеціалізації клініки або відділення. У багатопрофільних лікарнях у переважної більшості пацієнтів пролежні розвиваються в області крижів. Досить часто уражається область великого вертела, п'ят та сідничних горбів. У рідкісніших випадках пролежнева виразка виникає в області лопаток, бічних поверхонь грудної клітки, кісткових виступів хребта, розгинальних поверхонь колінних суглобів та на потилиці. Множинні пролежні зустрічаються у 20-25% випадків.

На початку розвитку пролежнів з'являється локальна блідість, ціаноз та набряк шкіри. Хворі скаржаться на відчуття оніміння та незначний біль. Пізніше епідерміс лущиться з утворенням пухирів, заповнених каламутним серозно-геморагічним ексудатом, і виникає некроз шкіри та підлеглих тканин. Інфекція посилює тяжкість некротичного ураження тканин.

Клінічно пролежні протікають у вигляді сухого або вологого некрозу (декубітальна гангрена). При розвитку пролежня у вигляді сухого некрозу рана виглядає як щільний некротичний струп з більш-менш чіткою лінією розмежування нежиттєздатної тканини. Через слабкий больовий синдром та легку інтоксикацію загальний стан пацієнта суттєво не погіршується. Більш важка клінічна картина спостерігається при розвитку пролежня у вигляді вологого некрозу. Зона глибокої незворотної ішемії тканин не має чітких меж, швидко прогресує, поширюючись не тільки на підшкірну клітковину, але й на фасції, м'язи та кісткові структури. Навколишні тканини набряклі, гіперемовані або ціанотичні, різко болючі при пальпації. З-під некрозу виділяються гнійні сірі виділення з неприємним запахом. Відзначаються симптоми тяжкої інтоксикації з підвищенням температури тіла до 38-39 °C і вище, що супроводжуються ознобом, тахікардією, задишкою та гіпотензією. Хворий стає сонливим, апатичним, відмовляється від їжі, марить. В аналізах крові виявляють лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, прогресуючу гіпопротеїнемію та анемію.

Класифікація

Існує кілька класифікацій пролежнів, але наразі найбільш широко використовується класифікація, прийнята в 1992 році Агентством з питань політики та досліджень охорони здоров'я (США), яка найчіткіше відображає динаміку локальних змін у зоні пролежнів:

• I ступінь – еритема, яка не поширюється на здорові ділянки шкіри; пошкодження, що передує виразці;
• II ступінь – часткове зменшення товщини шкіри, пов’язане з пошкодженням епідермісу або дерми; поверхнева виразка у вигляді садна, пухиря або неглибокого кратера;
• III ступінь – повна втрата товщини шкіри внаслідок пошкодження або некрозу тканин, розташованих під нею, але не глибше фасції;
• IV ступінь – повна втрата товщини шкіри з некрозом або руйнуванням м’язів, кісток та інших опорних структур (сухожиль, зв’язок, суглобових капсул).

Класифікація пролежнів за розміром:

• фістульна форма – невеликий дефект шкіри зі значною, глибшою порожниною; часто супроводжується остеомієлітом підлеглої кістки;
• невеликий пролежень – діаметр менше 5 см;
• середній пролежень – діаметр від 5 до 10 см;
• великий пролежень – діаметр від 10 до 15 см;
• гігантський пролежень – діаметр більше 15 см.

За механізмом виникнення пролежні класифікують на екзогенні, ендогенні та змішані. Екзогенні пролежні розвиваються внаслідок тривалого та інтенсивного впливу зовнішніх механічних факторів, що призводять до ішемії та некрозу тканин (наприклад, пролежень внаслідок здавлення тканин гіпсовою пов'язкою або пролежень крижів у пацієнта, який тривалий час перебував у нерухомому стані). Усунення причин, що викликали пролежень, зазвичай сприяє розвитку репаративних процесів та його загоєнню. Ендогенні пролежні розвиваються внаслідок порушення життєдіяльності організму, що супроводжуються нейротрофічними змінами в тканинах внаслідок захворювань та травм центральної та периферичної нервової системи (наприклад, у пацієнтів з травмою спинного мозку та інсультом). Загоєння таких пролежнів можливе при покращенні загального стану організму та трофіки тканин. Змішані пролежні розвиваються у пацієнтів, ослаблених та виснажених тяжким захворюванням, аліментарною кахексією. Неможливість самостійно змінювати положення тіла внаслідок тривалого здавлення тканин призводить до ішемічного пошкодження шкіри в області кісткових випинань та утворення пролежнів.

Також розрізняють зовнішні та внутрішні пролежні. Зовнішні пролежні розвиваються в ділянці шкіри. Внутрішні пролежні виникають на різних ділянках слизових оболонок, що піддаються тривалому стисканню сторонніми тілами (дренажами, катетерами, протезами та стентами) та ендогенними утвореннями (жовчними каменями). Внутрішні пролежні можуть призвести до перфорації стінки органу з розвитком внутрішньої фістули, перитоніту, флегмони та інших ускладнень.

Ускладнення пролежнів посилюють стан пацієнтів, погіршують прогноз захворювання, у більшості випадків створюючи реальну загрозу життю пацієнта, стаючи однією з основних причин смерті пацієнтів. До них належать:

• контактний остеомієліт кістки, що лежить нижче;
• гнійний артрит і тендиніт;
• ерозивна кровотеча;
• злоякісне утворення;
• флегмона;
• сепсис.

Остеомієліт зустрічається майже у 20% пацієнтів з пролежнями. Найчастіше уражаються крижі, куприк, сідничний горб, п'яткова кістка та потилична кістка. Найбільш важкі кістково-суглобові деструктивні зміни виникають у пацієнтів з пролежнями в ділянці великого рожна. Розвивається остеомієліт великого рожна, а в більш важких випадках - гнійний коксит, остеомієліт головки стегнової кістки та кісток тазу. Діагноз встановлюється на основі візуальної оцінки кістки, яка набуває тьмяного вигляду, має сірий колір, не має окістя, просякнута гнійним ексудатом, стає крихкою при контакті та мало кровоточить. Якщо виникають діагностичні труднощі, використовуються рентгенологічне дослідження, фістулографія, КТ та МРТ. Слід зазначити, що чіткі рентгенологічні дані з'являються на пізніх стадіях остеомієліту з обширними ураженнями кісток та секвестрацією.

Флегмона є найважчим ускладненням пролежнів. Вона розвивається у 10% пацієнтів з пролежнями та є основною причиною екстреної госпіталізації пацієнтів. Флегмона переважно ускладнює перебіг пролежнів, які протікають за типом вологого некрозу. У цьому випадку відзначається значне погіршення стану пацієнта, симптоми системної запальної реакції, прогресування больового синдрому, розвиваються ознаки порушення функції органів. Місцеві зміни мають негативну динаміку. Перифокальні запальні зміни значно наростають. Гіперемія, набряк та інфільтрація тканин поширюються на значну площу; з'являються ціанотичні плями та пухирі як на шкірі навколо пролежня, так і на відстані від нього. При великому скупченні гною може визначатися флуктуація, а при анаеробному характері інфекції – крепітація тканин. Флегмона зазвичай розвивається внаслідок несвоєчасного хірургічного лікування під час розвитку вологої пролежневої гангрени. Гнійно-некротичний процес починається в глибоких шарах м'яких тканин, швидко прогресує та супроводжується важкими деструктивними змінами в тканинах з розвитком некротичного дерматоцелюліту, фасціїту та міонекрозу. У понад 80% усіх випадків флегмони вона виникає у пацієнтів із пролежнями крижової кістки. Гнійний процес може поширюватися на сідничну та поперекову області, промежину та задню поверхню стегна. У переважній більшості випадків гнійно-некротичний процес викликається полівалентною мікрофлорою. Основну роль відіграють мікробні асоціації, що складаються із Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., бактерій з роду Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, анаеробних клостридіальних та неклостридіальних інфекцій. У виснажених ослаблених пацієнтів похилого та старечого віку рівень смертності у разі виникнення флегмони на тлі пролежнів перевищує 70%.

Сепсис виникає на тій чи іншій стадії глибоких пролежнів (III-IV ступеня) приблизно у 70% пацієнтів. У 24% він супроводжується бактеріємією, яка є полівалентною у понад 50% випадків. У групі пацієнтів зі стійкою бактеріємією, пов'язаною з пролежнями, прогноз для життя стає вкрай несприятливим, а рівень смертності становить щонайменше 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Який прогноз при пролежнях?

Прогноз та результати лікування пролежнів тісно пов'язані з основним захворюванням, на тлі якого розвинувся пролежневий виразок. У лежачих пацієнтів з тяжкою соматичною патологією або психічними захворюваннями поява пролежнів стає несприятливою ознакою для життя. У пацієнтів реанімації та інтенсивної терапії на штучній вентиляції легень утворення пролежнів адекватно відображає несприятливий перебіг основного захворювання з прогресуванням поліорганної недостатності та служить поганою прогностичною ознакою.

Прогноз закриття виразки при зовнішніх екзогенних пролежнях зазвичай сприятливий, оскільки після припинення компресії тканин та призначення відповідної терапії вдається досягти одужання відносно швидко. Прогноз при ендогенних та змішаних пролежнях зазвичай серйозний, оскільки стан пацієнта значно посилюється основним захворюванням. Розвиток інвазивної інфекції знижує шанси на сприятливий результат. Спонтанне загоєння пролежнів трапляється рідко, а у разі їх спонтанного або хірургічного закриття ризик рецидиву виразки або утворення нових високий, оскільки фактори ризику розвитку пролежнів зберігаються.