Лікування пролежнів

Лікування пролежнів має бути спрямоване на відновлення шкіри в області пролежня. Залежно від стадії процесу, це може бути досягнуто консервативними заходами (очищення рани, стимуляція утворення грануляцій, захист їх від висихання та вторинного інфікування) або хірургічним шляхом (хірургічне видалення некрозу та пластичне закриття дефекту м’яких тканин). Незалежно від методу лікування, велике значення має правильно організований догляд: часта зміна положення пацієнта, використання протипролежневих матраців або ліжок, запобігання травмуванню грануляційної тканини пролежневої рани, адекватне харчування з достатньою кількістю білків та вітамінів.

При виборі стратегії лікування слід чітко сформулювати мету та завдання, які необхідно вирішити. На стадії первинної реакції метою є захист шкіри; на стадії некрозу – скорочення тривалості цієї стадії шляхом видалення некротичних тканин, що підтримують запальний процес та інтоксикацію; на стадії формування грануляцій – створення умов, що сприяють швидшому розвитку грануляційної тканини; на стадії епітелізації – прискорення диференціації молодої сполучної тканини та вироблення епітеліальної тканини.

Більшість пролежнів інфіковані, але рутинне застосування антибіотиків не рекомендується. Показаннями до антибактеріальної терапії є пролежні будь-якої стадії, що супроводжуються синдромом системної запальної відповіді та розвитком гнійно-септичних ускладнень. Враховуючи полімікробний характер інфекції, спричиненої аеробно-анаеробними асоціаціями, емпірично призначають препарати широкого спектру дії. Зазвичай використовують захищені бета-лактамні антибіотики [амоксицилін + клавуланова кислота (аугментин), тикарцилін + клавуланова кислота, цефоперазон + сульбактам (сульперазон)], фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) або цефалоспорини третього та четвертого поколінь у поєднанні з кліндаміцином або метронідазолом, карбапенеми [іміпенем + циластатин (тіенам), меропенем] та інші схеми. Після отримання даних про чутливість мікрофлори переходять на схеми цілеспрямованої антибактеріальної терапії. Така практика в більшості випадків комплексного лікування дозволяє досягти вилікування місцевих та загальних запальних явищ, відмежування некротичних тканин або запобігти їх розвитку. Застосування антибактеріальних препаратів без урахування чутливості мікрофлори не зменшує кількість ускладнень, а лише призводить до зміни складу мікроорганізмів, виділення штамів, стійких до антибіотиків.

Місцеве лікування пролежнів є досить складною проблемою, оскільки не завжди можливо повністю усунути причини, що призводять до їх розвитку; крім того, пацієнти з пролежнями часто ослаблені тривалою важкою хворобою, що супроводжується анемією та виснаженням. Усі фази ранового процесу за наявності пролежня різко розтягнуті в часі та можуть тривати багато місяців і навіть років. Місцеві зміни неоднорідні, часто одночасно спостерігаються ділянки як некротичної, так і грануляційної тканини.

Результат лікування значною мірою залежить від адекватної місцевої дії, що є одним з найважливіших компонентів комплексної терапії пацієнтів з пролежнями. Лікування пролежнів наразі використовує весь арсенал пов'язок, які застосовуються відповідно до показань до застосування тієї чи іншої пов'язки з урахуванням стадії та особливостей ранового процесу.

У поєднанні із заходами проти пролежнів та місцевою терапією широко використовуються фізіотерапія, загальнозміцнювальна терапія, адекватне ентеральне та парентеральне харчування.

Пролежні III-IV стадії характеризуються розвитком некротичних уражень шкіри на всю глибину із залученням до деструктивного процесу підшкірної жирової клітковини, фасцій, м'язів, а в більш важких випадках і кісток. Спонтанне очищення пролежнів від некрозу відбувається протягом тривалого періоду часу; пасивне ведення гнійної рани загрожує розвитком різних ускладнень, прогресуванням гнійно-некротичних змін та розвитком сепсису, який стає однією з основних причин смерті пацієнтів. У зв'язку з цим у пацієнтів з такими пролежнями лікування слід починати з повної хірургічної обробки гнійного вогнища з видаленням усіх нежиттєздатних тканин, широким розтином та дренуванням кишень і гнійних витоків.

Хірургічне лікування пролежнів визначається стадією та розміром пролежня, наявністю гнійно-септичних ускладнень. У разі розвитку пролежня за типом вологого прогресуючого некрозу хірургічне лікування проводиться за терміновими показаннями, що дозволяє запобігти поширенню гнильного руйнування на навколишні тканини, знизити рівень інтоксикації та досягти швидшого відмежування некрозу. В інших випадках некректомії повинна передувати протизапальна терапія (антибактеріальна та місцева терапія, фізіотерапія), яка дозволяє досягти відмежування зони некрозу та зупинити запальні явища в навколишніх тканинах. В іншому випадку неправильно та несвоєчасно проведене хірургічне втручання може лише збільшити площу виразки та спровокувати прогресування некрозу.

При проведенні некректомії найважче визначити життєздатність тканин. Основною метою хірургічного лікування є хірургічне видалення лише чітко девіталізованих тканин аж до ділянки кровотечі. Широке висічення пролежня в межах візуально незмінених, але вже ішемізованих тканин часто стає помилкою і не завжди доцільне, оскільки часто призводить до утворення великої зони вторинного некрозу.

Подальше лікування, спрямоване на очищення пролежнів від гнійного ексудату та залишків некрозу, всмоктування виділень та підтримку вологого середовища в рані, пов'язане з адекватною місцевою терапією. При формуванні вторинного некрозу проводяться повторні хірургічні обробки до повного очищення пролежнів від некротичних тканин. Лікування пролежнів у I фазі ранового процесу полягає у використанні різних методів додаткової обробки рани (ультразвукова кавітація, лазерна абляція некрозу, використання пульсуючого струменя антисептиків та вакуум-аспірація).

У пацієнтів з нижньою параплегією та оклюзійними ураженнями артерій нижніх кінцівок у деяких випадках необхідно вирішити питання про ампутацію або екзартикуляцію кінцівки. Множинні обширні пролежні нижньої кінцівки, що тривало не реагують на консервативне лікування та супроводжуються стійкою інтоксикацією, є показанням до ампутації кінцівки на рівні гомілки або стегна, залежно від поширеності гнійно-некротичних змін та зони гарантованого хорошого кровотоку. При поєднанні вищезазначених змін з пролежневою виразкою великого верхівки, ускладненою гнійним кокситом та остеомієлітом головки стегнової кістки, кінцівку екзартикулюють у кульшовому суглобі. За наявності пролежнів у ділянці сідничних горбів, промежини та крижів доцільно використовувати шкірно-м'язові клапті рятівної кінцівки для пластики вищезазначених дефектів.

Спонтанне закриття пролежнів відбувається протягом тривалого періоду часу, воно пов'язане з розвитком різних ускладнень, небезпечних для життя пацієнта, і можливе лише у невеликої частини пацієнтів. У більшості випадків спонтанне загоєння пролежневої виразки неможливе або утруднене, оскільки причини, що призвели до утворення виразки, залишаються, або розмір пролежня занадто великий.

Рандомізовані клінічні дослідження не виявили суттєвих відмінностей у термінах загоєння пролежнів при хірургічному лікуванні гнійно-некротичного вогнища та шкірно-пластичних втручаннях порівняно з консервативними методами лікування. Тим часом аналіз цих досліджень показує не стільки неефективність цих методів, скільки недостатність доказів їхньої ефективності.

Хірургічний метод у деяких випадках залишається найрадикальнішим, а іноді й єдино можливим методом лікування пролежнів. У нашій країні на сьогоднішній день лише кілька хірургічних відділень спеціально займаються хірургічним лікуванням пролежнів, тоді як у більшості розвинених країн існують центри пластичної хірургії пролежнів. У Сполучених Штатах щорічно на лікування пролежнів у хворих на хребет витрачається від 2 до 5 мільярдів доларів. Примітно, що прямі витрати, пов'язані з хірургічним втручанням, становлять лише 2% від вартості всього лікування, тоді як значна частина коштів витрачається на консервативні заходи та реабілітацію пацієнтів.

Більшість провідних хірургів, які професійно лікують пролежні, переконані, що на сучасному етапі медицини пріоритетом у лікуванні має бути хірургічне лікування із застосуванням пластичних методів закриття ран. Така тактика дозволяє значно знизити частоту ускладнень та рецидивів пролежнів, зменшити смертність та періоди реабілітації пацієнтів, покращити якість життя та знизити витрати на лікування. Цьому повинна передувати адекватна підготовка пацієнта та рани до пластичної операції. Успішний результат лікування пролежнів тісно пов'язаний з комплексним підходом до лікування. Необхідно повністю усунути тиск на область пролежня, цілеспрямовано проводити інші протипролежневі заходи та якісний догляд. Пацієнт повинен отримувати адекватне харчування. Слід ліквідувати анемію та гіпопротеїнемію, санувати інші вогнища інфекції.

Шкірну пластику як метод лікування пролежнів слід використовувати, коли немає загальних або місцевих протипоказань до хірургічного втручання та прогнозується швидше загоєння дефекту рани та менша кількість ускладнень порівняно зі спонтанним загоєнням рани.

Показання до пластичної хірургії шкіри

• великі розміри пролежня, що не дозволяє очікувати його спонтанне загоєння;
• відсутність позитивної динаміки (зменшення розмірів на 30%) у загоєнні пролежнів при адекватній консервативній терапії протягом 6 місяців і більше;
• необхідність термінових хірургічних втручань, що потребують лікування вогнищ інфекції (ортопедичні операції, втручання на серці та судинах);
• необхідність заповнення дефекту шкіри васкуляризованими тканинами для запобігання розвитку рецидивуючих пролежнів (стосовно спинальних та інших малорухливих та іммобілізованих пацієнтів).

Шкірно-пластичні втручання можливі за дотримання наступних умов:

• стабільний загальний стан пацієнта;
• стійкий перехід ранового процесу у II фазу;
• здатність закрити пролежень без надмірного натягу тканин;
• можливість забезпечення адекватного післяопераційного лікування та догляду за пацієнтом.

Протипоказання до пересадки шкіри тісно пов'язані з особливостями місцевого ранового процесу, загальним станом пацієнта та недостатньою підготовкою персоналу до таких втручань:

• пролежень у I фазі процесу загоєння рани;
• відсутність достатньої кількості пластичного матеріалу, щоб пролежень можна було закрити без перешкод;
• наявність захворювань та станів з прогнозованою тривалістю життя менше 1 року (онкологічні захворювання, важкі інсульти);
• нестабільний психічний стан пацієнта, що супроводжується періодами збудження, неадекватною поведінкою, частими судомами, ступором та комою;
• швидке прогресування основного захворювання (розсіяний склероз, повторні інсульти), декомпенсація супутніх захворювань (важка недостатність кровообігу, дихальна недостатність);
• облитерируючі захворювання судин нижніх кінцівок (якщо пролежень розташований нижче попереку);
• відсутність навичок та спеціальної підготовки хірургів для проведення необхідних шкірно-пластичних втручань.

П. М. Ліндер у 1990 році сформулював основні методи хірургічного лікування пролежнів:

• відсутність ознак інфекції та запалення в області пролежнів та навколишніх тканин;
• Під час операції пацієнта розташовують таким чином, щоб забезпечити максимальний натяг тканин при зашиванні рани;
• всю інфіковану, забруднену та рубцеву тканину в області пролежнів слід видалити;
• у разі остеомієліту або необхідності зменшення підлеглих кісткових випинань проводиться остеотомія;
• лінія розрізу шкіри або формування шва не повинна проходити над кістковим виступом;
• дефект, що утворився після видалення пролежня, заповнений добре васкуляризованою тканиною;
• для усунення мертвого простору та запобігання утворенню сероми рану дренують за допомогою закритої вакуумної системи;
• після операції пацієнта розміщують у положенні, яке виключає тиск на область рани;
• Після операції пацієнту призначається цілеспрямована антибактеріальна терапія.

Для усунення пролежнів можуть бути використані різні хірургічні методи лікування. Арсенал пластичних втручань наразі досить широкий і різноманітний і дозволяє закривати пролежні практично будь-якого розміру та локалізації у стабільних пацієнтів. Види шкірно-пластичних втручань при пролежнях:

• аутодермопластика;
• пластичні операції з використанням місцевих тканин з використанням: - простого зміщення та ушивання тканин;
• дозоване розтягування тканин;
• Пластична операція VY зі ковзними шкірно-м'язовими клаптями;
• комбіновані методи шкірної пластики;
• вільна трансплантація тканинних комплексів на мікросудинних анастомозах. Такі втручання, як ізольована аутодермопластика, наразі
• час мають лише історичний інтерес. У деяких випадках доцільно використовувати його для тимчасового закриття дефекту пролежня як етап підготовки пацієнта. Пластична операція з розщепленим шкірним клаптем також можлива при закритті великих поверхневих дефектів, які не несуть опорної функції та не піддаються постійному навантаженню (груди, шкіра голови, гомілка). Застосування аутодермопластики в інших ситуаціях невиправдане, оскільки призводить до утворення нестабільного рубця та рецидиву пролежня.

Місцева тканинна пластика шляхом видалення пролежня та простого ушивання дефекту рани можлива при невеликих пролежнях без остеомієліту підлеглої кістки та коли рану можна закрити швами без натягу. При високому ризику рецидиву пролежня пластична операція шляхом простого зміщення клаптів та ушивання тканин є недоцільною.

При надмірному натягу тканин використовується метод дозованого розтягування тканин. Для цього після видалення пролежня проводять широку мобілізацію шкірно-жирових або шкірно-фасціальних клаптів, рану дренують, накладають на неї часті шви, затягують їх безпечним натягом і зав'язують «бантом». Залишковий діастаз рани згодом усувають систематичним щоденним (або рідше) витягуванням клаптів за допомогою лігатур. При зіткненні клаптів нитки остаточно зав'язують і обрізають.

Наявність обширних та рецидивуючих пролежнів і відсутність локального пластичного матеріалу змушують широко використовувати метод тканинної балонної дилатації. Тканини розширюються як у безпосередній близькості від дефекту рани, так і на деякій відстані від нього. Для цього через окремі розрізи під фасцію або м'яз вводять силіконовий балонний дилататор, який протягом 6-8 тижнів повільно наповнюють стерильним фізіологічним розчином. Після досягнення необхідного розширення тканин дилататор видаляють, формують клапоть і переміщують його до дефекту пролежня.

У більшості випадків пролежнів перевага надається використанню шкірно-фасціальних або шкірно-м'язових клаптів, розташованих у безпосередній близькості від дефекту або на певній відстані від нього. Перевагою таких клаптів є те, що вони використовуються для заміщення раніше ішемізованої ділянки добре кровообігаючими тканинами. Зміщений шкірно-м'язовий клапоть служить м'якою подушечкою на ділянці, що піддається постійному тиску. Він бере участь у рівномірному розподілі тиску, амортизації та допомагає уникнути рецидиву пролежня.

Наразі трансплантація тканинних комплексів на мікросудинних анастомозах при лікуванні пролежнів використовується рідше порівняно з методами місцевої шкірної пластики. Це пов'язано з технічними складнощами втручання, яке вимагає спеціальної хірургічної підготовки та обладнання, та частими післяопераційними ускладненнями. Крім того, місцевих пластичних ресурсів у більшості випадків достатньо для адекватного заповнення дефектів пролежнів, а втручання технічно простіші, дають менше ускладнень і легше переносяться пацієнтами.

Шкірно-пластичні втручання при пролежнях мають свої особливості. Зупинка кровотечі навіть з найдрібніших судин у пацієнтів з параплегією представляє значні труднощі через нездатність судин до вазоконстрикції, тому рану необхідно довго дренувати одним або кількома катетерами з подальшою вакуум-аспірацією. При остеомієліті підлеглої кістки її видаляють у межах кісткової тканини, що кровоточить. У хворих на хребт, навіть за відсутності остеомієліту, необхідна резекція кісткових виступів (сідничного горбка, великого верхнього рожна) для запобігання рецидиву пролежнів. При адаптації шкірних клаптів до дна, країв рани та один до одного слід використовувати розсмоктуючі шви на атравматичній голці. Доцільно ліквідувати всі залишкові порожнини шляхом пошарового ушивання тканин на кількох рівнях.

Лікування пролежнів крижової області

Пролежні крижової кістки зазвичай мають великі розміри з нависаючими краями шкіри. Крижі та куприк розташовані безпосередньо під шкірою. Васкуляризація цієї ділянки добра, здійснюється з системи верхньої та нижньої сідничних артерій, які забезпечують множинні анастомози. Втручання починається з повного видалення пролежнів та навколишньої рубцевої тканини. За необхідності видаляються виступаючі частини крижів та куприка.

Ротаційний сідничний фасціошкірний клапоть добре зарекомендував себе в пластичній хірургії малих та середніх крижових пролежнів. Клапоть викроюють у нижній частині сідничної області. Розріз шкіри роблять від нижньолатерального краю дефекту пролежня строго вниз, паралельно міжсідничній складці, потім лінію розрізу повертають під кутом 70-80° та ведуть до зовнішньої поверхні сідниці. Розмір сформованого клаптя повинен дещо перевищувати розмір пролежня. Клапоть викроюють разом із сідничною фасцією, ротують до області дефекту пролежня та підшивають до дна та країв рани. Донорський дефект закривають шляхом переміщення та ушивання шкірно-жирових клаптів за типом VY-пластики.

Пластична операція з використанням острівцевого верхнього сідничного шкірно-м'язового клаптя за С. Дюмурж'є (1990) використовується переважно для закриття пролежнів середнього розміру. Для цього над великим вертелом викроюють шкірний клапоть потрібної форми та розміру. Не порушуючи з'єднання з великим сідничним м'язом, останній відсікають від великого вертела. Шкірно-м'язовий клапоть мобілізують і проводять через підшкірний тунель до дефекту пролежня, де його фіксують швами.

Для пластики великих пролежнів зазвичай використовують два шкірно-фасціальних або шкірно-м'язових клапті. Клапті формують з нижньої або верхньої частин сідничної області, або використовують один верхній та один нижній сідничні клапті. У пластичній хірургії за Золтаном (1984) викроюють два верхні шкірно-м'язові клапті. Розрізи шкіри роблять від верхнього латерального краю пролежня до задньої верхньої клубової ості, потім їх заокруглюють та відтягують вниз до рівня уявної лінії, що проходить через нижній край дефекту пролежня. Сформовані клапті включають великі сідничні м'язи, які відсікають від навколишніх тканин, не порушуючи їх зв'язку зі шкірним клаптем. Сформовані клапті ротують до області пролежня, фіксують без натягу швами до дна, країв ранового дефекту та один до одного. Донорські рани закривають шляхом переміщення тканин та їх ушивання за типом VY-пластики.

Острівцевий ковзний шкірно-м'язовий клапоть VY за Хейвудом та Кваббом (1989) широко використовується для пластики великих пролежнів. По краях видаленого пролежня формують два великі трикутні клапті у формі літери V, причому кінчик кута спрямований до великих вертелів, а основа - до пролежня. Розрізи продовжують глибше з розсіченням сідничної фасції. Великий сідничний м'яз мобілізують, відсікаючи його від крижів, а якщо він недостатньо рухливий, то від великого вертела та клубової кістки. Кровопостачання шкірних клаптів хороше і здійснюється за допомогою численних перфоруючих сідничних артерій. Після появи достатньої рухливості клапті зміщують медіально один до одного та зшивають пошарово без натягу. Латеральні ділянки донорської рани закривають таким чином, що лінія шва приймає Y-подібну форму.

Лікування пролежнів у ділянці великого рожна

Пролежні в області великого вертела зазвичай супроводжуються розвитком невеликого дефекту шкіри та значним пошкодженням підлеглих тканин. Великий вертел служить дном пролежня. Висічення пролежня виконується широко, разом з рубцевими тканинами та бурсою великого вертела. Проводиться резекція великого вертела. Для пластики утвореного дефекту найчастіше використовується шкірно-м'язовий клапоть з m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Клапоть має хороше аксіальне кровопостачання з гілок латеральної огинаючої стегнової артерії. Довжина клаптя може становити 30 см і більше. У дистальній частині клапоть шкірно-фасціальний, у проксимальній частині - шкірно-м'язовий. Після повороту клаптя на 90° його шкірно-м'язова частина лежить на ділянці резецованого великого вертела. Дистальна шкірно-фасціальна частина клаптя заповнює решту дефекту пролежня без особливого натягу. За наявності великих підшкірних кишень дистальну частину клаптя деепітелізують, інвагінують у область кишені та фіксують швами, тим самим ліквідуючи залишкову порожнину. Донорська рана легко закривається шляхом зміщення додатково мобілізованих шкірних клаптів та накладання вертикальних U-подібних швів.

При VY-пластиці за Палеттою (1989) дистально від пролежня розсікається великий трикутний клапоть із широкою основою, що виходить за краї пролежня. Широку фасцію стегна розсікають, клапоть зміщують проксимально і повністю покривають ним дефект рани. Донорську рану закривають місцевими тканинами, утворюючи Y-подібну лінію шва.

Набагато рідше використовуються інші види пластичної хірургії з використанням острівцевих шкірно-м'язових клаптів, вирізаних з прямого м'яза стегна та латерального широкого м'яза.

Лікування пролежнів сідничної ділянки

У випадках пролежнів у ділянці сідничних горбів дефект шкіри зазвичай невеликий, але під ним виявляються великі порожнини - бурси. Часто спостерігається остеомієліт сідничного горба. Додаткові труднощі виникають під час хірургічного лікування через близьке розташування кровоносних судин і нервів, а також прямої кишки, уретри та печеристих тіл статевого члена. Повне видалення сідничного горба загрожує пролежнями та дивертикулами промежини, стриктурами уретри, швидким розвитком подібного пролежня в ділянці сідничного горба з протилежного боку, у зв'язку з чим доцільніше виконувати лише часткову резекцію кісткових випинань.

Для пластики пролежнів сідничної ділянки найбільш широко використовується ротаційний нижній сідничний шкірно-м'язовий клапоть за Мінамі (1977). Клапоть рясно кровопостачається гілками нижньої сідничної артерії. Його викроюють у нижній частині сідничної ділянки, м'яз відсікають від стегнової кістки. Клапоть ротують до ділянки пролежня та фіксують швами. Донорську рану закривають після додаткової мобілізації тканин.

Для пластичної хірургії пролежнів на сідничному м'язі також можливе використання ротаційного сіднично-стегнового шкірно-м'язового клаптя за Гурвіцем (1981), та ковзних шкірно-м'язових VY-клаптів двоголового м'яза стегна за Тобіном (1981).

При розвитку обширних пролежнів сідничного горба в поєднанні з виразками промежини добре зарекомендував себе острівцевий шкірно-м'язовий клапоть на тонкому м'язі (m. gracilis m.). Клапоть живиться гілками внутрішньої огинаючої стегнової артерії. Шкірний клапоть необхідної форми та розміру формується по задньо-медіальній поверхні середньої третини стегна. Ніжний м'яз відсікається в дистальній частині. Острівцевий шкірно-м'язовий клапоть повертають на 180° і через підшкірний тунель виводять до ділянки дефекту пролежня, де його фіксують швами.

Лікування пролежнів у ділянці п'яти

Найчастішим розташуванням пролежнів є задня частина області п'яти. Дефекти шкіри зазвичай невеликі. Частота остеомієліту бугристості п'яткової кістки становить близько 10%. Лікування пролежнів цієї локалізації є значною проблемою через відсутність достатньої кількості місцевого пластичного матеріалу та частого розвитку пролежнів на тлі оклюзійних захворювань судин нижніх кінцівок. Виразку висікають у межах тканин, що кровоточать. При остеомієліті резекцію проводять бугристістю п'яткової кістки. При невеликих виразках застосовують пластичну хірургію ковзними шкірно-фасціальними VY клаптями за Діффенбахом. Проксимально та дистально від пролежня формують два трикутні клапті з основою в області дефекту. Їх мобілізують з трьох сторін, зміщують у бік виразки до повного зближення без натягу тканин. Клапті зшивають між собою. Донорську рану закривають Y-подібним швом. Стопу фіксують тильною гіпсовою пов'язкою в еквінусному положенні. При пролежнях середнього розміру використовують італійську шкірну пластику. Найкращі результати досягаються при використанні медіального литкового м'язового шкірно-фасціального клаптя контралатеральної кінцівки.

Необхідність шкірної пластики пролежнів інших локалізацій зустрічається значно рідше. Вибір методу пластичного закриття дефекту може бути дуже різноманітним і залежить від локалізації та площі хронічної рани.

Післяопераційне лікування пролежнів

У післяопераційному періоді необхідно виключити тиск на ділянку операційної рани на 4-6 тижнів. Дренажі залишають у рані не менше 7 днів. Їх видаляють після зменшення виділень з рани до 10-15 мл. Цілеспрямовану антибактеріальну терапію скасовують наступного дня після видалення дренажної системи. Шви знімають на 10-14-й день. Якщо розвивається нагноєння в області кількох швів, їх частково видаляють, краї рани щадливо розправляють з щоденною санацією гнійного вогнища та накладанням пов'язки з водорозчинною маззю або альгінатами. Антибактеріальну терапію продовжують у разі масивного нагноєння рани або некрозу клаптя, що супроводжується системною запальною реакцією. Якщо розвивається крайовий некроз шкіри, його відмежовують за допомогою пов'язок з антисептичними розчинами (йодопірон, повідон-йод, діоксидин, лавасепт). Після відмежування некрозу проводять його висічення. При переході рани у II стадію використовуються пов'язки, призначені для лікування ран цієї стадії.