Аналізи на інфекції під час вагітності

Вагітність супроводжується фізіологічними змінами в імунній системі та системі кровообігу, що підвищує вразливість до низки інфекцій та ризик вертикальної передачі дитині. Метою скринінгу є виявлення інфекцій з доведеною користю від раннього виявлення та лікування, зменшення ускладнень для матері та плода, а також запобігання перинатальній передачі. Скринінг призначається з використанням універсальних тестів для всіх та цілеспрямованих тестів на основі факторів ризику. [1]

Поточні рекомендації узгоджені провідними організаціями: Центрами контролю та профілактики захворювань, Американським коледжем акушерів-гінекологів та Робочою групою з профілактичних послуг США. Ці документи регулярно оновлюються та окреслюють часові рамки, графік тестування та стратегії ведення пацієнтів для отримання позитивних результатів. [2]

Ключові універсальні тести на ранніх термінах вагітності включають сифіліс, ВІЛ, гепатит B, гепатит C та безсимптомну бактеріурію. Оцінка імунітету до краснухи та вітряної віспи є частиною першого візиту для планування післяпологової вакцинації за відсутності імунітету. Деякі інфекції виявляються лише за наявності факторів ризику, щоб уникнути хибнопозитивних результатів та непотрібного лікування. [3]

Повторне тестування залежить від інфекції: на сифіліс та ВІЛ повторне тестування показано в третьому триместрі для осіб з підвищеним ризиком, а також для всіх, залежно від певних місцевих вимог. Універсальне посівне дослідження на стрептокок групи B проводиться в кінці вагітності у певні терміни. [4]

Універсальний скринінг під час першого візиту

Сифіліс: Усіх пацієнтів тестують під час першого візиту через високий ризик ускладнень у плода та ефективність лікування. Якщо ризик високий, тестування повторюють у третьому триместрі та під час пологів. У деяких юрисдикціях запроваджено обов'язкове потрійне тестування. [5]

Тестування на ВІЛ за моделлю «автоматичної пропозиції з правом відмови» рекомендується всім вагітним жінкам під час першого візиту; за наявності факторів ризику рекомендується повторне тестування в третьому триместрі та експрес-тестування під час пологів, якщо статус невідомий. Раннє виявлення дозволяє розпочати антиретровірусну терапію та значно зменшує вертикальну передачу. [6]

Вірусний гепатит B: визначення поверхневого антигену гепатиту B під час першого візиту кожної вагітності. Якщо результат позитивний, потрібна подальша оцінка вірусного навантаження та планування післяпологової профілактики для новонародженого за допомогою імуноглобуліну та вакцини. [7]

Вірусний гепатит С: Рекомендується універсальне обстеження всіх вагітних жінок на антитіла до вірусу гепатиту С під час кожної вагітності з подальшим підтвердженням активної інфекції. Це пов'язано зі зростанням поширеності та наявністю чітких шляхів спостереження за новонародженими, які зазнали перинатального впливу. [8]

Безсимптомна бактеріурія: посів сечі на 12-16 тижні або під час першого візиту. Виявлення та лікування пов'язані зі зниженням ризику пієлонефриту, передчасних пологів та низької ваги при народженні. [9]

Таблиця 1. Універсальні тести під час першого візиту

Інфекція	Тест	Термін	Поріг інтерпретації	Перші кроки у разі позитивного результату
Сифіліс	Серологічний скринінг	Перший візит	Реактивні тести	Підтвердження та негайне лікування за триместром та стадією
ВІЛ	Імуноферментний аналіз четвертого покоління	Перший візит	Реактивний скринінг з підтвердженням	Розпочати антиретровірусну терапію, план профілактики передачі
Гепатит В	Поверхневий антиген	Перший візит	Позитивно	Оцінка вірусної ДНК, маршрутизація новонароджених для HBIG та вакцинація
Гепатит С	Антитіла до вірусу	Перший візит	Реактивні антитіла	Підтвердження РНК, план подальшого спостереження за матір'ю та дитиною
Безсимптомна бактеріурія	Посів сечі	12-16 тижнів або перший візит	≥100 000 КУО або ≥10 000 КУО для стрептокока групи B	Вибір безпечного антибіотика, моніторинг лікування

Скринінг у другому та третьому триместрах

Стрептокок групи B: Усім вагітним жінкам проводять універсальне вагінальне та ректальне посіви між 36 тижнями 0 днів та 37 тижнями 6 днів. Носіям бактерій призначають антибіотикопрофілактику під час пологів для запобігання ранній неонатальній інфекції. Жінкам із стрептококом групи B у сечі під час поточної вагітності не потрібен окремий пренатальний скринінг; профілактика показана автоматично. [10]

Сифіліс та ВІЛ: якщо існує підвищений ризик, повторіть тестування у третьому триместрі, бажано до 36 тижнів, та проведіть експрес-тестування під час пологів, якщо статус невідомий. Це зменшує ризик пропуску інфекцій, отриманих у другій половині вагітності. [11]

Гепатит B: У випадках підвищеного ризику інфікування під час вагітності рекомендується повторне внутрішньопологове тестування на поверхневий антиген для забезпечення своєчасної профілактики новонародженого.[12]

Грип, кашлюк та інші інфекції, яким можна запобігти за допомогою вакцинації, не діагностуються за допомогою скринінгу, але вакцинація протягом другого та третього триместрів захищає матір і дитину. Сезонна вакцина проти грипу та комбінована вакцина проти дифтерії та правця проти кашлюку рекомендуються для кожної вагітності. [13]

Таблиця 2. Повторні випробування за часом та показаннями

Інфекція	Коли повторювати	Показання до повторення	Що змінюється при позитивному результаті?
Сифіліс	Третій триместр і пологи	Висока поширеність у регіоні або індивідуальний ризик	Негайне лікування та профілактика вродженого сифілісу
ВІЛ	Третій триместр і пологи	Індивідуальний ризик або невідомий статус	Початок або коригування терапії, профілактика під час пологів
Гепатит В	Під час пологів	Високий ризик інфекції під час вагітності	План профілактики для новонародженого в перші години життя
Стрептокок групи В	36-37 тижнів	Усі, крім жінок з бактеріурією, спричиненою синдромом ГБС, під час поточної вагітності	Профілактика антибіотиками під час пологів
Хламідійна та гонококова інфекція	Третій триместр	Вік ≤25 років або в групі ризику, або раніше позитивний результат	Лікування та моніторинг одужання за рекомендацією лікаря

Цільовий скринінг на наявність факторів ризику

Хламідіоз та гонорея: Скринінг під час першого візиту рекомендується всім сексуально активним вагітним жінкам віком 25 років і молодше, а також жінкам віком 25 років і старше з факторами ризику. Якщо ризик зберігається, тестування повторюють у третьому триместрі. Виявлення та лікування знижують ризик висхідної інфекції та ускладнень у новонародженого. [14]

Трихомоніаз: Рутинне обстеження безсимптомних вагітних жінок не рекомендується, за винятком жінок з ВІЛ, яким показані скринінг та лікування. Пацієнтки з симптомами підлягають діагностиці та лікуванню незалежно від гестаційного віку. [15]

Туберкульоз: тестування показано за наявності факторів ризику впливу або прогресування захворювання. Шкірні проби безпечні під час вагітності; аналіз вивільнення інтерферону гамма також безпечний, але його інтерпретація у вагітних жінок повинна бути обережною, за необхідності залучаючи спеціаліста. Лікування латентної інфекції по можливості відкладається до післяпологового періоду, за винятком ситуацій високого ризику. [16]

Інші інфекції оцінюються за показаннями: вірус простого герпесу – серологія у партнерів та типоспецифічні тести, якщо є сумніви; бактеріальний вагіноз – лише за наявності симптомів; вірус вітряної віспи – тестування на імунітет у тих, хто не хворів або не був вакцинований. Рішення приймаються індивідуально на основі ризику та клінічних даних. [17]

Таблиця 3. Скринінг факторів ризику

Група ризику	Що перевірити	Коли	Для чого
Вік ≤25 років або ризик ІПСШ	Хламідіоз, гонорея	Перший візит, повторити, якщо існує ризик	Зменшення материнських та неонатальних ускладнень
ВІЛ-інфекція у вагітної жінки	Трихомоніаз	Перший візит	Зниження ризику вертикальної передачі ВІЛ
Ризик туберкульозу	Шкірна проба або аналіз крові	Після виявлення ризику	Рання діагностика та маршрутизація
Відсутність імунітету до вітряної віспи	IgG-серологія	Перший візит	Графік післяпологової вакцинації
Високий ризик сифілісу	Серологія	Третій триместр і пологи	Профілактика вродженого сифілісу

Що не рекомендується перевіряти регулярно

Цитомегаловірус: Рутинне серологічне скринінгування вагітних жінок не рекомендується через високий рівень хибнопозитивних результатів IgM та обмежену користь результатів для лікування. Профілактика базується на гігієнічних заходах та індивідуальному консультуванні. [18]

Токсоплазмоз: масове скринінгування без клінічної підозри не має доведеної користі та може призвести до гіпердіагностики; дії залежать від епідеміологічного анамнезу та клінічної картини. [19]

Бактеріальний вагіноз у безсимптомних вагітних жінок не перевіряється для профілактики передчасних пологів, окрім випадків, коли спостерігаються певні клінічні випадки; лікування показано, якщо симптоми присутні.[20]

Рутинне серологічне тестування на вірус простого герпесу у безсимптомних вагітних жінок не рекомендується; для стратифікації ризику на основі конкретного анамнезу та факторів, пов'язаних з партнером, може бути розглянуто типоспецифічне тестування.[21]

Таблиця 4. Тести, що не рекомендуються для масового скринінгу

Тест	Чому не регулярно?	Що робити замість цього
Цитомегаловірус IgM у всіх вагітних жінок	Високий рівень хибнопозитивних результатів, обмежена користь	Індивідуальне консультування з питань профілактики, цілеспрямоване тестування у разі підозри
Серологія токсоплазмозу у всіх	Низька прогностична цінність без епідеміологічних факторів	Тестування за показаннями, обговорення харчових та гігієнічних заходів
Бактеріальний вагіноз у безсимптомних пацієнток	Недоведена користь для запобігання передчасним пологам	Перевірте, чи виникають симптоми
Серологія вірусу простого герпесу у безсимптомних осіб	Немає жодної користі від універсального скринінгу	Індивідуальна оцінка ризиків та тактика під час пологів

Інтерпретація результатів та типові помилки

Позитивні результати скринінгових тестів потребують підтвердження за допомогою методів, рекомендованих відповідними рекомендаціями, перед прийняттям рішень щодо лікування або акушерського ведення. Це особливо важливо для сифілісу та ВІЛ, де хибнопозитивні реакції скринінгу без підтвердження можуть призвести до неналежного лікування. [22]

При гепатиті В позитивний поверхневий антиген є сигналом до другого кроку: оцінки вірусного навантаження, планування пологів та обов'язкової профілактики новонародженого імуноглобуліном та вакциною в перші години життя. Невиконання цього кроку різко збільшує ризик хронічного гепатиту В у дитини. [23]

При гепатиті С реактивні антитіла вказують на контакт, але поточна інфекція підтверджується виявленням РНК; це визначає лікування матері та тестування дитини у відповідний час. Сучасна тактика для немовлят, які зазнали перинатального впливу, стандартизована. [24]

Результати посіву сечі інтерпретуються з використанням кількісних порогів: ≥100 000 колонієутворюючих одиниць на мілілітр для більшості уропатогенів або ≥10 000 для стрептококів групи B. Після лікування доцільно проводити моніторинг одужання на розсуд лікаря.[25]

Таблиця 5. Ключові порогові значення та кроки підтвердження

Ситуація	Поріг або критерій	Підтвердження	Перші кроки
Реактивний скринінг на сифіліс	Реактивні тести	Підтверджувальна серологія	Лікування за стадією, повторна оцінка титрів
Скринінг на ВІЛ-позитивний результат	Реактивний комбінаційний тест	Алгоритм підтвердження	Початок терапії, план профілактики передачі
Позитивний тест на гепатит B HBsAg	Позитивно	Вірусне навантаження та серологічний профіль	План профілактики новонароджених та моніторинг матері
Антитіла до гепатиту С є реактивними	Реактивно	РНК вірусу	Маршрутизація, план для дитини
Посів сечі	≥100 000 КУО або ≥10 000 для стрептокока групи B	Ні	Безпечний антибіотик; зверніть увагу на показання до профілактики під час пологів при СГБ

Імунітет, вакцинація та план післяпологового періоду

Оцінка імунітету проти краснухи: визначення IgG під час першого візиту; якщо імунітет відсутній, вакцинацію проводять після пологів. Вакцина проти кору, паротиту та краснухи протипоказана під час вагітності, але її слід вводити після пологів, в ідеалі до виписки. [26]

Імунітет до вітряної віспи: Ті, хто не хворів на вітрянку та не був вакцинований, повинні пройти тестування; якщо імунітет відсутній, після пологів слід зробити два щеплення з інтервалом у 4-8 тижнів. Це знижує ризик тяжкого перебігу захворювання під час наступних вагітностей. [27]

Інактивовані вакцини можна та слід використовувати під час вагітності за показаннями: сезонну вакцину проти грипу в будь-якому триместрі та вакцину проти кашлюку під час кожної вагітності у другому або третьому триместрі. Це захищає матір та створює пасивний імунітет у новонародженого. [28]

У спеціальних листівках наголошується, що жінкам без імунітету до краснухи та вітряної віспи слід зробити щеплення одразу після пологів. Такий підхід є стандартом якісної акушерської допомоги та запобігає важким вродженим інфекціям у майбутньому. [29]

Таблиця 6. Вакцини та імунітет під час вагітності

Вакцина	Дозволено під час вагітності	Коли вводити	Примітка
Інактивований грип	Так	Будь-який триместр	Захист матері та дитини
Кашлюк у комбінованій вакцині	Так	Кожен гестаційний цикл, II-III триместр	Пасивний захист новонародженого
Комбінована вакцина проти кору, паротиту та краснухи	Ні	Після пологів	Вхід перед випискою
Вітрянка	Ні	Після пологів, 2 дози	Інтервал 4-8 тижнів

Типові клінічні сценарії

Невідомий ВІЛ- або сифілісний статус під час пологів: проводиться експрес-тестування з негайним вжиттям профілактичних заходів, якщо результат позитивний. Такий алгоритм мінімізує ризик перинатальної передачі. [30]

Позитивний результат посіву сечі без симптомів: лікування проводиться з урахуванням безпеки плода та місцевої резистентності, а потім, за необхідності, проводиться подальший моніторинг. Якщо в сечі виявлено стрептококи групи B, додатково зазначаються показання до профілактики під час пологів. [31]

Підозра на туберкульоз: якщо тест на інфекцію позитивний, проводиться рентген грудної клітки зі скринінгом та мікробіологічною діагностикою; лікування активного захворювання проводиться негайно, оскільки переваги переважають ризики. [32]

Серонегативність на краснуху або вітрянку: вакцинація планується на післяпологовий період; вагітним жінкам рекомендують заходи щодо запобігання контакту з потенційно інфікованими особами. [33]

Таблиця 7. Швидкі рішення для типових ситуацій

Ситуація	Негайний крок	Наступний крок
Невідомий ВІЛ-статус під час пологів	Швидкий тест	Якщо результат позитивний, протокол запобігання передачі
Реактивний скринінг на сифіліс	Підтвердження	Лікування за стадією, моніторинг титру
СГБ у сечі під час поточної вагітності	Позначте показання для профілактики	Окремого пренатального культивування не потрібно.
Ризик туберкульозу	Тест на інфекцію	Якщо позитивний результат, рентгенографія з екрануванням та маршрутизацією

Що обговорити з лікарем під час прийому

Уточніть місцеві законодавчі вимоги щодо частоти тестування на сифіліс та ВІЛ, оскільки в деяких регіонах тестування під час вагітності вимагається тричі на тиждень. Це впливає на частоту тестування незалежно від індивідуального ризику. [34]

Обговоріть фактори ризику інфекцій, що передаються статевим шляхом, та туберкульозу, а також необхідність повторного тестування у третьому триместрі. Персоналізована оцінка ризику допомагає уникнути як пропущених інфекцій, так і гіпердіагностики. [35]

Перегляньте записи про вакцинацію та перенесені захворювання у дітей, щоб точно оцінити імунітет до краснухи та вітряної віспи та спланувати післяпологову вакцинацію за відсутності імунітету. Це один із найефективніших способів запобігання вродженим інфекціям. [36]

Координуйте вибір антибіотиків для лікування бактеріурії, виходячи з безпеки для плода та місцевих рекомендацій щодо резистентності; якщо є сумніви щодо інтерпретації результатів аналізів сечі, покладайтеся на посів, а не на експрес-тести. [37]

Результати

Обов’язкові аналізи для всіх під час першого візиту включають сифіліс, ВІЛ, гепатит B, гепатит C та посів сечі; повторні тести на основі ризику та універсальний скринінг на стрептокок групи B додаються наприкінці вагітності. Таке поєднання забезпечує максимальну користь для здоров’я матері та дитини, зберігаючи при цьому тягар для пацієнтки розумним. [38]

Рутинний скринінг на цитомегаловірус, токсоплазмоз, бактеріальний вагіноз у безсимптомних осіб та вірус простого герпесу у безсимптомних осіб не покращує результати та не рекомендується. Замість цього використовується цілеспрямоване тестування та профілактичні рекомендації. [39]

Оцінка імунітету до краснухи та вітряної віспи є стандартною під час першого візиту, а потім, якщо імунітет не підтверджено, проводиться вакцинація після пологів. Інактивовані вакцини проти грипу та кашлюку захищають вагітну жінку та її новонародженого і рекомендуються під час кожної вагітності. [40]

Правильна інтерпретація позитивних результатів, підтвердження вторинними діагностичними тестами та своєчасна профілактика під час пологів мають вирішальне значення для запобігання вродженим інфекціям. Тактика визначається після консультації з акушером-гінекологом з урахуванням індивідуального ризику та місцевих протоколів. [41]