Гормональні дослідження при невиношуванні вагітності

Метою гормональних досліджень у пацієнток зі звичним невиношуванням є визначення причин формування НЛФ, ступінь тяжкості гормональних порушень для підбору адекватної терапії.

З огляду на значні зміни рівнів статевих гормонів за фазами циклу, дослідження ми проводили на 7-8 день I фази циклу і на 21-23 день циклу (4-й день підйому базальної температури).

Продукція естрадіолу характеризується двофазним збільшенням його вмісту в крові протягом менструального циклу. У ранній фолликулиновой фазі вміст естрадіолу не перевищує 367 нмоль / л (100 пг / мл). Максимальне підвищення його рівня відзначається напередодні овуляції, що відображає функціональну активність зрілого фолікула. У наступні дні спостерігається зниження вмісту естрадіолу до 422,0 нмоль / л (115 пг / мл), в лютеїнової фазі циклу вміст естрадіолу поступово збільшується до цифр, кілька менших, ніж рівень гормону напередодні овуляції.

Друге збільшення концентрації естрадіолу на 21-22-й день циклу є відображенням гормональної активності розвивається жовтого тіла яєчника. Напередодні менструації вміст естрадіолу падає до рівня характерного для ранньої фолликулиновой фази циклу.

Зміст прогестерону в фолликулиновой фазі циклу не перевищує 15,9 нмоль / л (0,5 нг / мл). Перше достовірне підвищення рівня прогестерону до 47,7 нмоль / л (1,5 нг / мл) відзначається в овуляцію. У наступні дні ранньої лютеїнової фази концентрація прогестерону безперервно збільшується, досягаючи максимального значення до середини лютеїнової фази, потім поступово знижується до менструації.

Рівень прогестерону в плазмі крові в II фазі циклу 15,9нмоль / л (0,5 нг / мл) свідчить про овуляцію, однак тільки рівень прогестерону більш 31,8 нмоль / л (10 нг / мл) свідчить про повноцінну функції жовтого тіла. Рівень прогестерону в середині лютеїнової фази нижче ніж 31,8 нмоль / л свідчить про наявність неповноцінною лютеїнової фази. Однак нерідко при низькому рівні прогестерону в периферичної крові проведена в цей час біопсія ендометрія свідчила про нормальною секреторною трансформації ендометрія. Дослідники пояснюють цю ситуацію тим, що прогестерон виділяється в пульсовом режимі і рівень в периферичної крові не відповідає рівню його в ендометрії. Крім того, рівні прогестерону в периферичної крові у жінок з нормальною репродуктивною функцією і у пацієнток з невиношуванням в великому відсотку збігаються.

Якщо у пацієнтки мається на увазі неповноцінна лютеиновая фаза необхідно визначити причину. Для цього проводиться гормональне дослідження для виключення гіперандрогенії.

Для виявлення гіперандрогенії визначають рівень кортизолу в плазмі крові, рівень ДЕАС, 17-оксипрогестерона, тестостерону і пролактину. Ці дослідження необхідні при наявності у жінки гірсутизму та інших ознак вірилізації, нерегулярних менструацій, тривалому циклі, олигоменореи, при наявності в анамнезі вагітностей, внутрішньоутробної загибелі плоду неясного генезу, рідко наступаючих вагітностей.

Звертає на себе увагу те, що найбільш високий рівень кортизолу спостерігається в ранні ранкові години, це слід враховувати при призначенні глюкокортикоїдів. Якщо потрібно придушити рівень андрогенів при дисфункції кори надниркових залоз, то доцільно призначати глюкокортикоїди у вечірні години, щоб пік їх дії збігався з піком секреції кортизолу. Якщо ж глюкокортикоїди призначаються при аутоімунних порушеннях і пригнічувати продукцію андрогенів не треба, то краще призначати глюкокортикоїди в ранкові години, і дію глюкокортикоїдів відбуватиметься з меншим побічним ефектом.

Для виявлення надниркової гіперандрогенії визначається рівень дегідроепіандростерон-сульфату (ДЕАС) і 17-оксипрогестерона (17ОП). Для виявлення яєчникової гіперандрогенії проводиться дослідження рівня тестостерону. Якщо немає можливості визначення рівнів андрогенів в крові, можна досліджувати рівень екскреції 17КС в сечі. При трактуванні результатів необхідно отримані дані порівнювати з нормативними параметрами даної лабораторії. При визначенні показників 17КС необхідно нагадати пацієнтці порядок збору добової сечі і необхідність протягом 3-х днів до дослідження дотримуватися дієти з виключенням всіх червоно-помаранчевих продуктів.

При визначенні показників 17КС вище нормативних у жінок з невиношуванням вагітності необхідно провести дексаметазоновую пробу для диференціальної діагностики гіперандрогенії яєчникового або наднирковозалозної генезу. Проба заснована на тому, що введення препаратів глюкокорті-коідногодействія (преднізолону, дексаметазону), що гальмують секрецію АКТГ, призводить до швидкого і значного зниження виділення з сечею 17КС при гіперандрогенії наднирковозалозної генезу. Беручи до уваги, що у жінок з невиношуванням вагітності цикл в основному двофазний і зміст прогестерону істотно змінюється в залежності від фази циклу, пробу з дексаметазоном слід проводити в середині I фази, тобто на 5-7 день циклу, коли виявляється переважно надпочечниковая гіперандрогенія. Застосовуються дві проби - мала і велика. При малої пробі дексаметазон призначають в дозі 0,5 мг кожні 6 годин протягом 3-х діб. За 3 доби до проби, на 2-3 добу після введення дексаметазону визначають добову екскрецію 17КС.

Велика проба полягає в призначенні дексаметазону в дозі 2 мг кожні 6 годин протягом 3-х діб (8 мг / добу). Методика проведення та ж, що і малої проби. При позитивній дексаметазоновой пробі відзначається зниження вмісту 17КС більш ніж в 2 рази (на 50% і більше) в порівнянні з вихідною величиною, що спостерігається при адреногенитальном синдромі.

При позитивній пробі остання доза препарату не змінюється до дослідження рівня 17КС на 22 день циклу і на 7 день наступного менструального циклу. Після дослідження, остаточно визначають дозу препарату для нормалізації рівня 17КС або його відміняють. Під впливом проби при яєчникової гіперандрогенії або при синдромі Кушинга зниження рівня 17КС практично не відбувається, або він знижується незначно. Слід ще раз відзначити, чтодля невиношування вагітності характерні стерті форми гіперандрогенії, з різко вираженими клінічними проявами гіперандрогенії поза вагітності, з нормальним рівнем 17КС, що ускладнює постановку діагнозу. Для з'ясування резервних можливостей надниркових залоз і природи порушення їх функції проводиться проба з АКТГ пролонгованої дії (синактен-депо 40 мг) в ранню фолликулиновую фазу циклу. У відповідь на стимуляцію АКТГ у пацієнток з не різко вираженими формами гіперандрогенії наднирковозалозної генезу спостерігається неадекватне збільшення екскреції андрогенів - 17КС в середньому на 100%, ДЕА на 190% і прегнантриола на 160%.

У здорових жінок у контрольній групі відзначено збільшення 17КС на 46%, ДЕА на 72% і прегнантриола на 54%. Таким чином, надлишок андрогенові жінок при ферментативної недостатності надниркових залоз різний і залежить від ступеня вираженості і від типу ензимного дефекту. У хворих з класичними формами адреногенитального синдрому має місце дефіцит ферментів, а при стертих формах адреногенитального синдрому синтез кортизолу блокований в меншій мірі і може бути виявлений в неадекватній відповіді на стимуляцію АКТГ. Підвищений рівень андрогенів може бути обумовлений як надлишковою продукцією андрогенів, так і порушенням їх метаболізму і зв'язування на периферії. Для класичних синдромів характерна надлишкова секреція активних андрогенів. При стертих і змішаних формах надлишковий рівень андрогенів частіше обумовлений зміною метаболізму, впливом різних факторів на активність ферментних систем, що обумовлює прояви нетипової клінічної картини і ускладнює діагностику і терапію.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]