Гормональні дослідження при невиношуванні вагітності

Метою гормональних досліджень у пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності є визначення причин формування звичного невиношування вагітності, ступеня тяжкості гормональних порушень з метою підбору адекватної терапії.

Враховуючи значні зміни рівня статевих гормонів протягом фаз циклу, ми проводили дослідження на 7–8-й день I фази циклу та на 21–23-й день циклу (4-й день підвищення базальної температури).

Продукція естрадіолу характеризується двофазним збільшенням його вмісту в крові протягом менструального циклу. У ранній фолікулярній фазі вміст естрадіолу не перевищує 367 нмоль/л (100 пг/мл). Максимальне підвищення його рівня спостерігається напередодні овуляції, що відображає функціональну активність зрілого фолікула. У наступні дні спостерігається зниження вмісту естрадіолу до 422,0 нмоль/л (115 пг/мл); у лютеїновій фазі циклу вміст естрадіолу поступово зростає до цифр, дещо нижчих за рівень гормону напередодні овуляції.

Друге підвищення концентрації естрадіолу на 21-22-й день циклу є відображенням гормональної активності жовтого тіла яєчника, що розвивається. Напередодні менструації вміст естрадіолу падає до рівня, характерного для ранньої фолікулярної фази циклу.

Вміст прогестерону у фолікулярній фазі циклу не перевищує 15,9 нмоль/л (0,5 нг/мл). Перше достовірне підвищення рівня прогестерону до 47,7 нмоль/л (1,5 нг/мл) відзначається під час овуляції. У наступні дні ранньої лютеїнової фази концентрація прогестерону безперервно зростає, досягаючи максимального значення до середини лютеїнової фази, потім поступово знижується до менструації.

Рівень прогестерону в плазмі крові у другій фазі циклу 15,9 нмоль/л (0,5 нг/мл) свідчить про овуляцію, але лише рівень прогестерону більше 31,8 нмоль/л (10 нг/мл) свідчить про повноцінну функцію жовтого тіла. Рівень прогестерону в середині лютеїнової фази нижче 31,8 нмоль/л свідчить про наявність неповної лютеїнової фази. Однак, при низькому рівні прогестерону в периферичній крові, біопсія ендометрію, проведена в цей час, часто вказувала на нормальну секреторну трансформацію ендометрію. Дослідники пояснюють таку ситуацію тим, що прогестерон секретується в імпульсному режимі, і рівень у периферичній крові не відповідає його рівню в ендометрії. Крім того, рівні прогестерону в периферичній крові жінок з нормальною репродуктивною функцією та у пацієнток з невиношуванням вагітності збігаються у великому відсотку.

Якщо у пацієнтки є підозра на неповну лютеїнову фазу, необхідно визначити причину. Для цього проводиться гормональне дослідження, щоб виключити гіперандрогенію.

Для виявлення гіперандрогенії визначається рівень кортизолу в плазмі крові, рівень ДГЕАС, 17-гідроксипрогестерону, тестостерону та пролактину. Ці дослідження необхідні, якщо у жінки є гірсутизм та інші ознаки вірилізації, нерегулярні менструації, тривалий цикл, олігоменорея, в анамнезі вагітність, що не розвивається, внутрішньоутробна загибель плода невідомого генезу, рідкісні вагітності.

Примітно, що найвищий рівень кортизолу спостерігається в ранкові години, це слід враховувати при призначенні глюкокортикоїдів. Якщо необхідно придушити рівень андрогенів при порушенні функції кори надниркових залоз, доцільно призначати глюкокортикоїди у вечірні години, щоб пік їхньої дії збігся з піком секреції кортизолу. Якщо глюкокортикоїди призначаються при аутоімунних захворюваннях і немає потреби пригнічувати вироблення андрогенів, краще призначати глюкокортикоїди в ранкові години, і дія глюкокортикоїдів проявлятиметься з меншою кількістю побічних ефектів.

Для виявлення гіперандрогенії надниркових залоз визначається рівень дегідроепіандростеронсульфату (ДГЕАС) та 17-гідроксипрогестерону (17ОП). Для виявлення гіперандрогенії яєчників перевіряється рівень тестостерону. Якщо неможливо визначити рівень андрогенів у крові, можна перевірити рівень екскреції 17КС із сечею. При інтерпретації результатів отримані дані необхідно порівняти зі стандартними показниками даної лабораторії. При визначенні показників 17КС необхідно нагадати пацієнтці про процедуру збору добової сечі та необхідність дотримання дієти, що виключає всі продукти червоно-помаранчевого кольору, протягом 3 днів до дослідження.

При визначенні значень 17КС вище стандартних у жінок з невиношуванням вагітності необхідно провести дексаметазоновий тест для диференціальної діагностики оваріальної або надниркової гіперандрогенії. Тест базується на тому, що введення глюкокортикоїдних препаратів (преднізолон, дексаметазон), що пригнічують секрецію АКТГ, призводить до швидкого та значного зниження екскреції 17КС з сечею при наднирковій гіперандрогенії. Враховуючи, що жінки з невиношуванням вагітності мають двофазний цикл і вміст прогестерону суттєво змінюється залежно від фази циклу, дексаметазоновий тест слід проводити в середині I фази, тобто на 5-7 день циклу, коли виявляється переважно надниркова гіперандрогенія. Використовуються два тести - малий і великий. При малому тесті дексаметазон призначають у дозі 0,5 мг кожні 6 годин протягом 3 днів. За три дні до тесту, а також на 2-3 день після введення дексаметазону, визначається добова екскреція 17КС.

Великий тест полягає у призначенні дексаметазону в дозі 2 мг кожні 6 годин протягом 3 днів (8 мг/добу). Процедура така ж, як і малого тесту. При позитивному дексаметазоновому тесті відзначається зниження вмісту 17КС більш ніж у 2 рази (на 50% і більше) порівняно з початковим значенням, що спостерігається при адреногенітальному синдромі.

У разі позитивного тесту остання доза препарату не змінюється до визначення рівня 17КС на 22-й день циклу та на 7-й день наступного менструального циклу. Після проведення тесту визначається остаточна доза препарату для нормалізації рівня 17КС або його скасовують. Під впливом тесту при гіперандрогенії яєчників або синдромі Кушинга рівень 17КС практично не знижується, або знижується незначно. Слід ще раз зазначити, що невиношування вагітності характеризується латентними формами гіперандрогенії, з легкими клінічними проявами гіперандрогенії поза вагітністю, при нормальному рівні 17КС, що ускладнює діагностику. Для визначення резервних можливостей надниркових залоз та характеру їх дисфункції проводиться тест з АКТГ пролонгованої дії (Синакте-депо 40 мг) на ранній фолікулярній фазі циклу. У відповідь на стимуляцію АКТГ у пацієнтів з легкими формами гіперандрогенії надниркового походження спостерігається неадекватне збільшення екскреції андрогенів: 17КС в середньому на 100%, ДГЕА на 190% та прегнанетріолу на 160%.

У здорових жінок контрольної групи відзначено збільшення 17КС на 46%, ДГЕА на 72% та прегнанетріолу на 54%. Таким чином, надлишок андрогенів у жінок з ферментативною недостатністю надниркових залоз різний і залежить від ступеня вираження та типу ферментативного дефекту. У пацієнток з класичними формами адреногенітального синдрому спостерігається дефіцит ферментів, а при латентних формах адреногенітального синдрому синтез кортизолу блокований меншою мірою і може виявлятися при неадекватній відповіді на стимуляцію АКТГ. Підвищений рівень андрогенів може бути спричинений як надмірною продукцією андрогенів, так і порушенням їх метаболізму та зв'язування на периферії. Класичні синдроми характеризуються надмірною секрецією активних андрогенів. При латентних та змішаних формах надлишок рівня андрогенів часто спричинений змінами метаболізму, впливом різних факторів на активність ферментних систем, що зумовлює прояв атипової клінічної картини та ускладнює діагностику та терапію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]