Клексан під час вагітності: для чого його призначають?

Вагітність – це природний «стан підвищеної згортання крові»: організм готується до крововтрати під час пологів, тому активність факторів згортання крові підвищується, фібриноліз зменшується, а венозний застій збільшується. В результаті ризик венозної тромбоемболії (тромбоз глибоких вен та емболія легеневої артерії) значно зростає, і він є найвищим у перші шість тижнів після пологів. Саме тому міжнародні рекомендації розглядають низькомолекулярні гепарини як препарати першої лінії для профілактики та лікування тромбозів у вагітних жінок та в післяпологовому періоді, коли антикоагулянтна терапія дійсно показана. [1]

Клексан – торгова назва еноксапарину. Це низькомолекулярний гепарин, який посилює дію природного антикоагулянту антитромбіну та переважно пригнічує активований фактор десять, а меншою мірою – тромбін. Важливо, що молекули низькомолекулярного гепарину не проникають через плаценту, тому вони не мають прямого фармакологічного впливу на плід; це пояснює їх вибір в акушерстві. Порівняно з нефракціонованим гепарином, еноксапарин має більш передбачуваний ефект та нижчий ризик тяжкої втрати кісткової маси та імунної тромбоцитопенії. [2]

Препарат вводять підшкірно, зазвичай один або два рази на день (залежно від мети – профілактика чи лікування). Піковий анти-фактор-10 ефект досягається приблизно через три-п'ять годин, а клінічна тривалість достатня для одноразового щоденного режиму лікування або одноразового щоденного режиму низьких доз для профілактики. Рутинний лабораторний моніторинг активності анти-фактора-10 не є обов'язковим для більшості вагітних жінок і показаний лише в певних ситуаціях (надмірна маса тіла, тяжка ниркова недостатність, рецидив під час терапії). [3]

Варто одразу відокремити міфи від фактів. Еноксапарин не «розчиняє» існуючий тромб — це робота власної фібринолітичної системи організму. Його роль полягає в тому, щоб запобігти утворенню тромбу, стабілізувати ситуацію та зменшити ризик рецидиву та емболії. Так само він не «покращує» вагітність «про всяк випадок»: його використання виправдане лише за підтвердженими показаннями та після оцінки акушерських та анестезіологічних планів. [4]

Таблиця 1. Коротка «паспортна» інформація про Клексан

Параметр	Дані
Активний інгредієнт	Еноксапарин натрію (низькомолекулярний гепарин)
Основний ефект	Пригнічення активованого фактора десять за допомогою антитромбіну
Плацентарне переміщення	Клінічно значущого перенесення немає; тератогенність не виявлена
Типові режими	Профілактика: один раз на день; лікування: один раз на день у високій дозі або двічі на день
Чи варто всім перевіряти рівень антифактора десять?	Ні, лише за показаннями

Згідно з клінічними рекомендаціями гематологів та оглядами щодо низькомолекулярного гепаринового гепарин (НМГ) під час вагітності. [5]

Кому і коли потрібен Клексан під час вагітності?

Основним і беззаперечним показанням є лікування венозної тромбоемболії, яка вже виникла. У гемодинамічно стабільних умовах лікування починається одразу після встановлення діагнозу та триває до кінця вагітності та щонайменше через шість тижнів після пологів (загальною тривалістю щонайменше три місяці). Це знижує ризик рецидиву та ускладнень; альтернативи, такі як нефракціонований гепарин, використовуються рідко (наприклад, коли потрібна швидка зворотність ефекту). Нові Європейські кардіологічні рекомендації на 2025 рік підтверджують пріоритет низькомолекулярного гепарину та уточнюють тактику в рідкісних ситуаціях з високим ризиком тромбоемболії легеневої артерії. [6]

Другим показанням є профілактика у жінок з високим ризиком тромбозу. Це включає наявність в анамнезі венозного тромбозу (особливо без чіткого провокуючого фактора), тяжку спадкову тромбофілію (наприклад, дефіцит антитромбіну) та поєднання кількох факторів ризику (ожиріння, вік понад 35 років, кесарів розтин з додатковими факторами ризику, тривала іммобілізація). Ряд систем охорони здоров'я використовують формальну систему оцінювання з пороговими значеннями для початку профілактики під час вагітності та, в обов'язковому порядку, після пологів. [7]

По-третє, антифосфоліпідний синдром з акушерськими втратами. У цьому випадку низькі дози аспірину в поєднанні з профілактичним еноксапарином покращують результати та зменшують ризик повторних втрат; при наявності в анамнезі тромбозу, пов'язаного з антифосфоліпідним синдромом, потрібні терапевтичні дози гепарину. Терапевтичні підходи задокументовані в міждисциплінарних рекомендаціях та оглядах. [8]

На противагу цьому, рутинне використання Клексану «для покращення плацентації», «при густій крові» або «як запобіжний засіб від звичного викидня» без підтвердженої тромбофілії або антифосфоліпідного синдрому не підтверджується доказами. Поточні рекомендації наголошують, що антикоагулянти слід призначати на основі діагнозу та ризику, а не як «резервний засіб». [9]

Таблиця 2. Типові сценарії призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ) вагітним жінкам

Сценарій	Що рекомендується?
Підтверджений тромбоз глибоких вен/легенева емболія	Терапевтичний еноксапарин до кінця вагітності + ≥6 тижнів після пологів (загальна тривалість ≥3 місяців)
Високий ризик венозної тромбоемболії без наявного тромбозу	Профілактичний або проміжний режим лікування на основі індивідуальної оцінки ризику
Антифосфоліпідний синдром з акушерськими проявами	Низька доза ацетилсаліцилової кислоти + профілактичний низькомолекулярний гепарин (НМГ); у разі тромбозу в анамнезі – терапевтичні дози
«Про всяк випадок» без факторів ризику	Не рекомендується

Відповідно до екологічних рекомендацій ASH/ESC та RCOG. [10]

Як підбирати дози та куди робити ін'єкції: практичні питання

Схема залежить від мети. Для профілактики використовуються фіксовані профілактичні об'єми на основі маси тіла; для дуже високого ризику використовуються «проміжні» дози між профілактикою та лікуванням; для підтвердженого тромбозу – терапевтичні дози на основі маси тіла один або два рази на день. Конкретні шприци підбираються відповідно до місцевого протоколу, виходячи з ваги пацієнтки на початку вагітності та динаміки. У випадках зниженої функції нирок дози коригуються; для екстремальної маси тіла та атипових клінічних проявів розглядається обмежений моніторинг активності проти фактора 10. [11]

Ін'єкції вводяться підшкірно, зазвичай у передньолатеральну частину живота на безпечній відстані від пупка; у міру зростання живота їх зручно переміщувати на зовнішню частину стегна. Це безпечно для плода: голка входить лише в підшкірну тканину. Синці в місці ін'єкції є поширеною, але косметичною проблемою; їх можна зменшити за допомогою правильної техніки, чергування місць ін'єкцій та повільного введення. [12]

Повсякденні життєві ситуації враховуються заздалегідь. Для будь-якого втручання з ризиком кровотечі (включаючи стоматологічне) лікар повинен знати план лікування, щоб синхронізувати час ін'єкції та процедуру. Для великих втручань стратегія визначається спільно акушером-гінекологом, анестезіологом та, за необхідності, гематологом. Протамін частково, але не повністю, нейтралізує дію низькомолекулярного гепаринів (НМГ); його використовують рідко та лише за суворими показаннями. [13]

Післяпологовий період – це окреме питання. Навіть після «ідеальних» вагінальних пологів жінки з групи ризику продовжують профілактику протягом шести тижнів, оскільки саме в цей час ризик венозної тромбоемболії найвищий. План відновлення ін’єкцій після пологів розробляється заздалегідь, щоб забезпечити належні інтервали між анестезіями та оцінити крововтрату. [14]

Таблиця 3. Рекомендації щодо дозування в клінічній практиці*

Ціль	Принцип
Профілактика	Фіксовані профілактичні дози залежно від маси тіла (1 раз/день)
«Проміжна» профілактика	Збільшені профілактичні дози для дуже високого ризику
Лікування підтвердженої венозної тромбоемболії	Терапевтичні дози залежно від маси тіла 1-2 рази на день
Післяпологова профілактика	За тими ж принципами, щонайменше 6 тижнів для осіб з високим ризиком

* Конкретні мілілітри та шприци – відповідно до місцевого протоколу та інструкцій. [15]

Пологи, епідуральна/спінальна анестезія та захисні вікна

План нейроаксіальної анестезії (епідуральної або спінальної) є критично важливим компонентом догляду за вагітною жінкою, яка використовує еноксапарин. Спільні рекомендації щодо регіональної анестезії та антитромботичних засобів рекомендують дотримуватися мінімальних інтервалів щонайменше дванадцять годин від останньої профілактичної дози до встановлення катетера; та щонайменше двадцять чотири години від останньої терапевтичної дози. Це знижує ризик епідуральної гематоми. [16]

Після видалення катетера також витримується інтервал перед наступною ін'єкцією (зазвичай щонайменше чотири години або довше, відповідно до місцевого протоколу). Якщо планується кесарів розтин з нейроаксіальною анестезією, час останньої дози узгоджується заздалегідь; при терміновій операції без інтервалу анестезіолог може віддати перевагу загальній анестезії зі стратегією хірургічного гемостазу. Ці рішення приймаються бригадою, виходячи з безпеки. [17]

У післяпологовому періоді, коли встановлюють або видаляють катетер для знеболення, використовуються ті ж інтервали, але з коригуванням на крововтрату та гемодинаміку. Сучасні огляди для акушерів-анестезіологів наголошують: першу профілактичну дозу після пологів слід вводити не раніше ніж через дванадцять годин після нейроаксіальної блокади та за умови стабільного гемостазу. [18]

Крім того, враховуються функція нирок, маса тіла, супутні антитромбоцитарні препарати та наявність супутніх захворювань, пов'язаних з кровотечею. Чим вищий ризик кровотечі у людини, тим консервативніші інтервали між ін'єкціями та процедурами. Це стосується як введення, так і видалення епідурального катетера. [19]

Таблиця 4. «Вікна» навколо нейроаксіальної анестезії при низькомолекулярній гемодинаміці (НМГ)

Ситуація	Мінімальний інтервал
Від останньої профілактичної дози до встановлення епідурального катетера	≥12 годин
Від останньої терапевтичної дози до встановлення катетера	≥24 години
Від видалення катетера до наступної ін'єкції низькомолекулярного гепарин (НМГ)	≥4 години (і стабільний гемостаз)
Перша доза після пологів для нейроаксіальної аналгезії	Зазвичай ≥12 годин, індивідуально відповідно до протоколу

Згідно з європейськими та спеціалізованими рекомендаціями щодо регіональної анестезії 2022-2025 рр. [20]

Безпека: кровотеча, тромбоцитопенія, кістки та на що слід звернути увагу

Основним ризиком будь-якої антикоагуляції є кровотеча. За умови правильного підбору дозування та дотримання анестезіологічного вікна значні кровотечі трапляються рідко. Ризик зростає при поєднанні з антитромбоцитарними препаратами, травматичних пологах, мануальних втручаннях та нерозпізнаних коагулопатіях. Тому перед втручаннями команда заздалегідь розробляє план: коли припиняти ін'єкції, коли відновлювати та як контролювати гемостаз. [21]

Гепарин-асоційована імунна тромбоцитопенія (гепарин-індукована тромбоцитопенія) трапляється рідко, але можливо при застосуванні низькомолекулярних гепаринів. Рекомендується визначити початковий рівень тромбоцитів та контролювати його під час тривалої терапії, особливо у тих, хто раніше отримував гепарини. Якщо є підозра на гепарин-індуковану тромбоцитопенію, препарат припиняють, а пацієнта переводять на альтернативні препарати відповідно до протоколу. [22]

Тривала терапія гепарином потенційно впливає на щільність кісток, але ризик значно нижчий при застосуванні низькомолекулярних гепаринів, ніж при застосуванні нефракціонованих гепаринів. Клінічно значущий зв'язок з остеопорозом при профілактичних режимах вагітності трапляється рідко; проте кальцій, вітамін D та помірна фізична активність залишаються важливими. Це особливо важливо при повторних вагітностях із тривалою антикоагулянтною терапією. [23]

Рутинний моніторинг анти-фактора-10 не є обов'язковим для більшості вагітних жінок. Його розглядають у випадках надмірного збільшення ваги, тяжкої ниркової недостатності, підозри на недостатню або надмірну антикоагуляцію та рецидиву під час лікування. Такий «селективний» підхід відображено в гематологічних рекомендаціях та оглядах. [24]

Таблиця 5. Міні-список правил безпеки для низькомолекулярних гепаринів (НМГ)

Ризик	Що робити
Кровотеча	Плануйте «вікна» для процедур, уникайте непотрібних комбінацій з антитромбоцитарними препаратами та спостерігайте після пологів
Тромбоцитопенія, індукована гепарином	Початковий та динамічний моніторинг тромбоцитів під час тривалих курсів; у разі підозри припинити та замінити препарат.
Зниження мінеральної щільності кісток	Дієта, вітамін D/кальцій за показаннями, перевага надається низькомолекулярному гепарину (НМГ) над нефракціонованим гепарином
Накопичення при зниженій функції нирок	Коригування дози; за необхідності контроль анти-фактора десять

Згідно з оглядами та рекомендаціями щодо безпеки ASH/антикоагулянтів. [25]

Діагностика та оцінка ризику: як вирішити, кому потрібна профілактика

Рішення про профілактичну оцінку ризику не ґрунтується на одному факторі. Національні системи (наприклад, Велика Британія) запровадили офіційну систему оцінки ризику для всіх вагітних та жінок після пологів, яка враховує вік, індекс маси тіла, кількість пологів, кесарів розтин, інфекцію/іммобілізацію, тромбофілію, історію тромбозів та інші змінні. Після досягнення певного порогу профілактика призначається під час вагітності та/або обов'язково після пологів. Такий «алгоритмічний» підхід зменшує кількість пропущених прийомів. [26]

Якщо виникає гострий епізод тромбоемболії, лікування проводиться так само, як і для невагітної жінки, з урахуванням вагітності: терапевтичний низькомолекулярний гепарин починають негайно, не відкладаючи до остаточної візуалізації, якщо клінічна ймовірність висока. Оновлені кардіологічні рекомендації на 2025 рік спеціально розглядають стратегії реперфузії при тромбоемболії легеневої артерії високого ризику під час вагітності та післяпологового періоду (катетерні доступи, тромболізис, хірургічне втручання) у спеціалізованих центрах. [27]

При антифосфоліпідному синдромі діагноз має бути точним: позитивні антитіла без клінічних проявів не є підставою для обов'язкової антикоагуляції. Лікування призначається при підтверджених акушерських проявах або тромбозі в анамнезі. Це запобігає надмірному використанню гепаринів «як резервного засобу», коли немає показань до користі. [28]

Модель ризику коригується в міру прогресування вагітності: госпіталізація, хірургічне втручання (включаючи вишкрібання та серкляж), інфекції та тривала іммобілізація – все це підстави для перерахунку балів та тимчасового посилення профілактичних заходів. Вкрай важливо включити до обговорення план лікування болю під час пологів, щоб уникнути поспішних рішень без належних інтервалів. [29]

Таблиця 6. Загальні фактори, що «підштовхують» до профілактики

Фактор	Примітка
Історія тромбозу/емболії легеневої артерії	Найсильніший предиктор рецидиву
Тяжка спадкова тромбофілія	Особливо дефіцит антитромбіну, білка C/S
Іммобілізація, хірургічне втручання, травми	Включаючи кесарів розтин з додатковими факторами
Ожиріння, вік > 35 років, багатоплідна вагітність, прееклампсія	Додайте загальний ризик на шкалі

Згідно з Green-top 37a та оглядами тромбопрофілактики 2024. [30]

Вибір антикоагулянтної терапії після пологів та грудне вигодовування

Після пологів ризик тромбозу залишається високим протягом шести тижнів або довше у певних групах. Протягом цього часу продовжують прийом низькомолекулярного гепарину в профілактичних або терапевтичних дозах, або переходять на варфарин — обидва варіанти сумісні з грудним вигодовуванням (варфарин не проникає в молоко у значних кількостях). Натомість прямі пероральні антикоагулянти загалом поки що не рекомендуються під час грудного вигодовування через відсутність даних про безпеку. [31]

При переході на варфарин перші кілька днів часто покриваються низькомолекулярним гепарином, доки не буде досягнуто цільового міжнародного нормалізованого співвідношення. Ця стратегія призначається заздалегідь у плані виписки, щоб гарантувати відсутність «вікон» без захисту. Стандартні дози варфарину для матері є прийнятними під час лактації; клінічних ефектів у дитини не очікується. [32]

Якщо еноксапарин застосовувався під час вагітності через епізод тромбоемболії, післяпологову антикоагулянтну терапію призначають протягом щонайменше шести тижнів та протягом загальної тривалості щонайменше трьох місяців з моменту події. Це універсальний мінімум; у деяких жінок тривалість може бути довшою, що визначається спеціалістом на основі основних факторів та ризику рецидиву. [33]

Для жінок без показань до системної антикоагуляції, але з факторами ризику, післяпологова профілактика низькомолекулярним гепарином може бути призначена курсом (наприклад, 10-14 днів або до шести тижнів, якщо бал високий). Важливими є рання мобілізація, прийом рідини та контроль болю (знеболювальні засоби, сумісні з лактацією). [34]

Таблиця 7. Антикоагулянтна терапія та грудне вигодовування після пологів

Ситуація	Що вибрати	Сумісність з грудним вигодовуванням
Потрібна профілактика	Курс ризику для низькомолекулярних гепаринів (НМГ)	Сумісний
Потрібна тривала терапія	НМГ або перехід на варфарин	Обидва сумісні
Бажання «таблеток замість ін'єкцій»	Варфарин (під контролем МНО)	Сумісний
Прямі пероральні антикоагулянти	Зазвичай уникають під час грудного вигодовування	Недостатньо даних

Згідно з матеріалами огляду ASH/Medscape та 2025 року. [35]

Міфи та факти про Клексан під час вагітності

Міф: «Клексан розчиняє тромби». Факт: Він запобігає росту та утворенню нових тромбів, а існуючі зрештою «зникають» власною фібринолітичною системою організму. Тому важливим є ранній початок та необхідна тривалість лікування, а не очікування «чарівного розчинення». [36]

Міф: «Ін’єкції в живіт під час вагітності небезпечні». Факт: Підшкірні ін’єкції не досягають матки; за умови правильної техніки та чергування місць ін’єкцій вони безпечні. У міру зростання живота ви можете перейти на стегно — це зручніше. [37]

Міф: «Ми повинні припиняти контрацепцію «поетапно» через день». Факт: Графік припинення визначається клінічною метою (пологи, анестезія, ризик рецидиву). «Поетапне» припинення не є обов’язковим; важливо не припиняти контрацепцію занадто рано в післяпологовому «вікні ризику». [38]

Міф: «Кожній людині зі звичним невиношуванням вагітності це потрібно». Факт: Без підтвердженої тромбофілії або антифосфоліпідного синдрому рутинна антикоагулянтна терапія не показала користі та несе ризики. Лікуйте діагноз, а не страх. [39]

Таблиця 8. «Що робити, а що ні» на одній сторінці

Ситуація	Зробити	Не робіть
Підготовка до пологів з епідуральною анестезією	Дотримуйтесь інтервалів 12 годин (професійний) / 24 години (терапевтичний)	Не приносьте «свіжу» дозу до місця встановлення катетера
Потрібен довготривалий захист після пологів	Продовжуйте прийом низькомолекулярного гепарин (НМГ) протягом ≥6 тижнів або перейдіть на варфарин	Не зупиняйтеся передчасно в перші тижні
Сумніви щодо дозування при надмірній вазі/нирковій недостатності	Обговоріть моніторинг анти-фактора-10a	Не варто «перебільшувати» чи «применшувати» на око
Немає показань, але я хочу це «для плацентації» «про всяк випадок»	Дотримуйтесь рекомендацій щодо дієти, активності та управління ризиками	Не вводьте низькомолекулярний гепарин (НМГ) без показань.

Згідно з ASH/ESC/ESRA-ESAIC та Green-top 37a. [40]

Часті запитання (FAQ)

Чи можна мені зробити епідуральну анестезію, якщо я приймаю Клексан?
Так, але, будь ласка, дотримуйтесь «вікна»: щонайменше 12 годин після профілактичної дози та 24 години після терапевтичної дози — перед встановленням катетера. Після видалення катетера зачекайте щонайменше 4 години перед наступною ін’єкцією та переконайтеся в стабільному гемостазі. Найкраще спланувати це заздалегідь разом з вашим акушером-гінекологом та анестезіологом. [41]

Чи потрібно регулярно перевіряти рівень анти-фактора-10a для корекції дози?
Зазвичай ні. Моніторинг потрібен вибірково — при екстремальній масі тіла, тяжкій нирковій недостатності, рецидиві під час терапії або атиповому перебігу захворювання. Для більшості пацієнтів достатньо клінічного моніторингу та відповідного дозування залежно від ваги. [42]

Чи безпечний Клексан для дитини?
Так, низькомолекулярні гепарини не проникають через плаценту в клінічно значущих кількостях, а тератогенність не була продемонстрована. Основні ризики пов'язані з материнською кровотечею, рідкісною тромбоцитопенією, індукованою гепарином. [43]

Що відбувається після пологів? Чи варто продовжувати ін'єкції чи приймати таблетки?
Можливі обидва варіанти: продовжувати прийом низькомолекулярного гепарину або перейти на варфарин (сумісний з грудним вигодовуванням). Прямі пероральні антикоагулянти зазвичай не використовуються під час лактації через недостатність даних. Тривалість: щонайменше 6 тижнів у випадках високого ризику та щонайменше 3 місяці, якщо подія трапляється під час вагітності. [44]

Таблиця 9. Тривожні сигнали, коли потрібно негайно звернутися до лікаря

Симптом	Чому це важливо?
Будь-яка незвичайна кровотеча, великі синці, кривава блювота/кал	Можливе передозування/інші причини – потрібна оцінка
Раптова задишка, біль у грудях, набряк однієї ноги	Ознаки тромбоемболії – терміново
Різке падіння кількості тромбоцитів, висип навколо місць ін'єкцій	Виключити тромбоцитопенію, індуковану гепарином
Майбутня операція/екстрені пологи	Необхідно переорієнтувати інтервали та тактику

Згідно з клінічними рекомендаціями ASH/ESC. [45]