Прикорм дитини

Прикорм – будь-яка їжа або рідина, крім грудного молока або його замінників, якою дітей годують у перший рік життя. Перегляд деяких положень щодо прийнятих схем введення прикорму не можна назвати виключно фундаментальним, але й тут позиції фахівців часто дуже неоднозначні. Перш за все, ступінь необхідності введеного прикорму безпосередньо залежить від ступеня впевненості в якості материнського молока та грудного вигодовування загалом. Оптимальне вигодовування при повноцінному харчуванні вагітної та матері, що годує, може повністю забезпечити хороший розвиток дитини без прикорму до 1 – 1 1/2 років. Відповідно, таке продовження виключно грудного вигодовування, але водночас оптимальне вигодовування може бути пов'язане з найбільшими біологічними перевагами для дитини або майбутньої дорослої людини. Відсутність впевненості в оптимальності вигодовування у переважної більшості жінок, що годують грудьми, може бути підставою для рекомендацій та показань щодо обов'язкового введення густого прикорму в інтервалі від 4 до 6 місяців.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, дитину слід годувати виключно грудним молоком приблизно до 6 місяців, з подальшим введенням прикорму. Інші організації радять вводити прикорм між 4 та 6 місяцями життя, продовжуючи грудне вигодовування або годування сумішшю протягом цього часу. До 4 місяців дитині не потрібен прикорм, а рефлекс виштовхування, при якому язик виштовхує з рота все, що туди кладуть, значно ускладнює годування дитини.

Прикорм слід вводити першим після грудного вигодовування або годування сумішшю, щоб забезпечити достатнє харчування дитини. Традиційно рисові пластівці, збагачені залізом, вводяться як перший прикорм, оскільки вони мають перевагу в тому, що вони не викликають алергії, легко засвоюються та забезпечують дитину необхідним залізом. Зазвичай рекомендується вводити кожен новий інгредієнт окремо протягом тижня, щоб можна було виявити харчову алергію. Немає певного порядку введення прикорму, хоча зазвичай його вводять поступово менш обробленим способом, наприклад, від рисових пластівців до пюреподібних продуктів, а потім до грубо натертих продуктів. М'ясо, пюрироване для запобігання аспірації, є хорошим джерелом заліза та цинку, які обмежені в грудному молоці, що робить його гарним прикормом. Вегетаріанські діти також можуть отримувати достатню кількість заліза зі збагачених залізом пластівців, зернових, гороху, сушених бобів, а цинку - з ферментованого цільнозернового хліба та збагачених дитячих каш.

Домашня їжа еквівалентна дитячому харчуванню комерційного виробництва, але готові овочеві пюре, такі як морква, буряк, ріпа та шпинат, кращі для дітей віком до одного року, оскільки вони контролюються на вміст нітратів, які присутні, якщо овочі вирощуються з використанням води з додаванням добрив, і які можуть спричинити метгемоглобінемію у маленьких дітей. Яйця, арахіс та коров'яче молоко не слід давати дітям віком до одного року, щоб запобігти харчовій сенсибілізації. Мед слід уникати до одного року через ризик дитячого ботулізму. Не слід давати продукти, які можуть спричинити обструкцію дихальних шляхів при аспірації (наприклад, горіхи, желейні цукерки, круглі цукерки), або їх слід давати пюрованими (м'ясо) або нарізаними на дрібні шматочки (грейпфрут). Горіхи краще давати після 2-3 років, оскільки вони не повністю розжовані, і дрібні шматочки можуть потрапити в дихальні шляхи під час аспірації з розвитком бронхіальної обструкції або без нього та спричинити пневмонію чи інші ускладнення.

Незбиране коров'яче молоко можна вводити у віці одного року або пізніше; знежирене молоко не слід давати до двох років, коли раціон дитини стане набагато ближчим до раціону решти сім'ї. Батькам слід порадити обмежити щоденне споживання молока до 450-600 мл для молодших дітей; більша кількість молока може зменшити кількість інших важливих продуктів і призвести до дефіциту заліза.

Сік має низький вміст поживних речовин, спричиняє карієс зубів, тому його споживання слід обмежити до 110-180 мл на день або взагалі уникати.

Приблизно у віці одного року темпи росту зазвичай сповільнюються. Дітям потрібно менше їжі, і вони можуть відмовлятися від деяких прийомів їжі. Батьків слід заспокоїти та порадити їм оцінювати кількість їжі, яку дитина споживає за тиждень, а не за одне годування чи за день. Недоїдання слід розглядати лише в тому випадку, якщо дитина не набирає вагу відповідно до свого віку та фізичного розвитку.

На основі розрахунків американських фахівців з дитячого харчування було зроблено висновок, що у 6-8 місяців дитина, яку годують виключно грудним молоком, отримує приблизно на 50% менше заліза, цинку, марганцю, фтору, вітамінів D та B6, E, ніацину, біотину, тіаміну, магнію та фосфору.

Орієнтовна кількість енергії та поживних речовин, необхідних з прикорму для немовлят на грудному вигодовуванні, відповідно до EER, AL або RDA (ВООЗ, 1998, Інститут медицини, Рада з питань харчування та харчування, Американська академія педіатрії, 2004-2006 рр.)

Поживні речовини та енергія	Кількість, яку потрібно отримувати з прикорму	Частка добової норми споживання, яку слід отримувати з прикорму	Кількість, яку потрібно отримувати з прикорму	Частка добової норми споживання, яку слід отримувати з прикорму
	Вік 6-8 місяців		Вік 9-11 місяців
Енергетична цінність, ккал	25	372	49
Білок, г	2.47	25	4.19	42
Вітамін А, мкг МО	146,00	29	228,00	46
Біотин, мкг	3.17	53	3.82	64
Фолат, мкг	19,82	25	33,76	42
Ніацин, мг	2.94	73	3.18	80
Пантотенова кислота, мг	0,53	29	0,82	46
Рибофлавін, мг	0,15	38	0,21	52
Тіамін, мг	0,15	50	0,19	62
Вітамін B6, мкг	234,16	78	249,41	83
Вітамін B-12, мкг	-0,19		-0,03
Вітамін С, мг	21,68	43	28,24	56
Вітамін D, мкг	4.61	92	4.70	94
Вітамін Е, мг	3.37	67	3.75	75
Вітамін К, мкг	1.01	41	1.36	54
Кальцій, мг	71,76	27	117,68	44
Хром, мкг	-29,90		-21,70
Мідь, мг	0,04	20	0,08	38
Фтор, мкг	488,67	98	491,30	98
Йод, мкг	52.12	40	70,16	54
Залізо, мг	10,79	98	10.84	99
Магній, мг	50,22	67	55,96	75
Марганець, мкг	595,75	99	596,74	99
Фосфор, мг	175,88	64	198,84	72
Селен, мкг	5.84	29	9.12	46
Цинк, мг	2.15	72	2.35	78

Примітка: EER – орієнтовні потреби в енергії; AL – достатнє споживання; RDA – рекомендована добова норма споживання; DRI – референтні значення споживання.

Кількість поживних речовин, які мають забезпечуватися прикормом, розраховували на основі різниці між добовою рекомендованою добовою нормою та розрахунковою кількістю поживних речовин, що надходять з грудним молоком.

Рекомендації змінюються відносно мало. З нових та обґрунтованих тенденцій, що з'явилися останніми роками, слід перш за все відзначити наступні:

1. схильність до відкладення введення прикорму;
2. перехід від формального вікового підбору термінів до формулювання окремих позначень та термінів;
3. виділення підготовчого, або «тренувального», прикорму;
4. тенденції заміни традиційного домашнього прикорму фабричними кашами, овочами та м’ясними пюре, що виробляються індустрією дитячого харчування; перевага останніх полягає в тому, що вони збагачені необхідними поживними речовинами, що є важливим для досягнення багатокомпонентного збалансованого харчування;
5. тенденція заміни незбираного коров'ячого молока або кефіру (крок 3) новою групою молочних продуктів для дитячого харчування – сумішами другої лінії, або «слідуючими»; ця тенденція також виникла через необхідність забезпечення багатокомпонентного балансу щоденного раціону зі зменшенням кількості грудного молока в його складі; другою причиною обмеження коров'ячого молока є прагнення зменшити прямий імунотоксичний вплив казеїну коров'ячого молока на кишковий епітелій.

Загальна тенденція полягає в тому, що під час грудного вигодовування прикорм вводять дещо пізніше. Наразі діє схема введення прикорму, розроблена Інститутом харчування Російської академії медичних наук.

Схема введення прикорму під час грудного вигодовування (методичні рекомендації Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації № 225 «Сучасні принципи та методи годування дітей першого року життя», Москва, 1999 р.)

Продукти та страви	Вік, місяці
	0-3	3	4	5	6	7	8	9-12
Фруктовий сік, мл		5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Фруктове пюре, г*		5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Овочеве пюре, г			10-100	150	150	170	180	200
Молочна каша, г				50-100	150	150	180	200
Сир кисломолочний, г				10-30	40	40	40	50
Жовток, шт.						0,24	0,5	0,5
М'ясне пюре, г						5-30	50	60-70
Рибне пюре, г							5-30	30-60
Кефір та кисломолочні продукти, мл						200	200	400-500
Незбиране молоко, мл			200**	200**	200**	200**	200**	200
Сухарі, печиво, г					3-5	5	5	10-15
Пшеничний хліб, г						5	5	10
Рослинна олія, мл**			1-3	3	3	5	5	6
Вершкове масло, г				1-4	4	4	5	6

• * - Фруктове пюре вводиться через 2 тижні після введення соку.
• ** - Для приготування прикорму (овочеві пюре, каші).

Однак накопичений досвід дозволяє внести деякі уточнення та доповнення. Перш за все, це стосується термінів введення соків. Їх введення раніше 4-го місяця є недоцільним. Соки не роблять жодного суттєвого внеску в задоволення потреб у вітамінах і мінералах, водночас вони можуть призвести до розвитку алергічних реакцій та розладів травлення.

Водночас часто доцільно не використовувати просте хронологічне (вікове) призначення прикорму, а вводити його індивідуально. У цьому випадку можна довго підтримувати лактацію у матері та максимально продовжити період виключно грудного вигодовування. Така індивідуальна відстрочка повинна стосуватися, перш за все, енергетично значного обсягу прикорму або безмолочної їжі. Поряд з цим, усі діти повинні отримувати дуже невеликі кількості (1-2 чайні ложки на день) овочевого або фруктового пюре як так званий педагогічний, або навчальний, прикорм з 4-6 місяців. «Навчальний» прикорм переслідує власні цілі – дозволяє дитині ознайомитися з різними відчуттями смаку та консистенції їжі, тренує ротові механізми переробки їжі та готує дитину до періоду, коли їй знадобиться енергетична добавка. Введення «навчального» прикорму не є відходом від виключно грудного вигодовування. Індивідуалізація термінів введення «навчального» прикорму може ґрунтуватися лише на таких ознаках зрілості дитини:

1. згасання рефлексу «виштовхування» (язиком) при добре узгодженому рефлексі ковтання їжі;
2. готовність дитини жувати, коли в рот потрапляє пустушка або інші предмети.

Як «тренувальний» прикорм можна використовувати 5-20 г тертого яблука або фруктового пюре без цукру. Кінчиком чайної ложки вставте трохи пюре або яблука в середню частину язика дитини. Бажано робити це після того, як він вже висмоктав трохи молока з грудей, ще зберіг відчуття голоду, але вже насолодився початком годування. Якщо дитина добре ковтає, добре його переносить і не має алергічної реакції на прикорм, його можна давати регулярно та перевести на початок годування. Якщо виникла алергічна реакція, слід надовго відмовитися від цього продукту прикорму та, по можливості, взагалі відкласти введення прикорму. Вік, найбільш підходящий для «навчання» або тестування прикорму в більшості європейських країн та США, – між 16-м та 24-м тижнями життя. Тривалість використання цього прикорму становить близько 2-3 тижнів. Однак, «тренувальний» прикорм можна вводити протягом тривалого періоду часу, якщо дитина задовольняється виключно грудним молоком матері, її маса тіла добре збільшується, і вона добре розвивається психомоторно.

Показанням до введення основного або енергетично значущого прикорму має бути чіткий прояв невдоволення дитини об'ємом отриманого молока на такому етапі фізіологічної зрілості, коли це невдоволення вже можна компенсувати густим прикормом. Мати легко розпізнає невдоволення дитини після годування грудьми за її неспокійністю та почастішанням плачу. Це призводить до більшої частоти прикладання, повторних нічних пробуджень дитини з голодним криком, зменшення кількості мокрих підгузків та зменшення частоти випорожнень. У деяких дітей можуть розвиватися об'єктивні ознаки недоїдання навіть за відсутності неспокою та плачу. Вони стають апатичними, їхня рухова активність знижується. Часто вже протягом кількох днів або 1 - 1 1/2 тижнів можна також виявити уповільнення темпів набору ваги з перетином меж нижчих центильних зон. Виявлення цих ознак має підтвердити необхідність введення додаткового прикорму або прикорму.

Останній варіант обирають, якщо виконуються такі умови:

• вік понад 5-6 місяців;
• усталена адаптація до руху та ковтання густої їжі при використанні «тренувального» прикорму;
• минуле або поточне прорізування деяких зубів;
• впевнене сидіння та контроль голови для вираження емоційного ставлення до їжі або для вираження почуття ситості;
• зрілість функцій шлунково-кишкового тракту, достатня для засвоєння невеликої кількості густого прикорму без розладу шлунку або алергічної реакції на цей продукт.

Спочатку вводять тестову дозу прикорму (1-2 чайні ложки), а потім (за умови гарної переносимості) швидко збільшують кількість до 100-150 г пюрованих фруктів або овочів або каші, приготованих без солі та цукру та без додавання вершкового масла. У цьому випадку спочатку вводять безглютенові каші – на основі гречки або рису. Перші каші та овочеві пюре домашнього приготування повинні бути відносно рідкими на напівмолоці.

Можна виділити такі етапи (кроки) розширення прикорму.

• Крок 1 – «навчання» прикорму (фруктам або овочам).
• Крок 2 – одне овочеве пюре (картопля, морква, капуста, шпинат) або фруктове пюре (банани, яблука). Для прикорму вкрай бажано використовувати продукти, спеціально вироблені індустрією дитячого харчування.
• Крок 3 – безглютенові каші (рисова, кукурудзяна, гречана), бажано промислового виробництва. Якщо каша домашня, то спочатку з молоком у перегнійній масі та напівгустою протягом 2 тижнів. Потім – густа каша або пюре з незбираним молоком ще протягом 2 тижнів. Через місяць прикорм поєднує одне пюре та одну кашу.
• Крок 4 – додавання до овочевого пюре фаршу з м’яса, риби або птиці. Бажано з м’ясних консервів для дитячого харчування. Розширення асортименту овочів та фруктів (виключаючи цитрусові). Період адаптації до цього кроку становить приблизно 1-1 1/2 місяці.
• Крок 5 – каша з пшеничним борошном (крупи).
• Крок 6 – замінники коров’ячого молока для дитячого харчування (суміші наступного типу), неадаптовані молочні продукти (молоко, кефір, йогурт, сир), цитрусові та їх соки, зварений круто яєчний жовток.
• Крок 7 – починайте годувати «по частинах», щоб ще більше стимулювати кусання та жування: печиво, шматочки хліба та булочок, нарізані фрукти, парові котлети, непротерті овочі тощо.

Переваги промислово вироблених продуктів прикорму ґрунтуються на вищому ступені однорідності продукту, відносній гарантії контролю за екологічною чистотою сировини та широкому збагаченні різними мікроелементами, що значною мірою виключає ризик їх дефіциту в період відлучення або зменшення об'єму суміші для штучного вигодовування. Наведемо кілька прикладів.

Молочні каші "Мілупа"

Склад	100 г гранул	Порція (40 г на 150 мл води)
Білок, г	11,9-15,6	5.2-7.4
Жири, г	14.1-17.4	5.9-7.9
Вуглеводи, г	58,1-67,7	26,4-31,7
Вітамін А, мкг	295-333	118-153
Вітамін Е, мг	2.0-2.2	0,8-1,0
Вітамін С, мг	41-46	18-21
Вітамін К, мкг	5.2-5.6	2,5-2,6
Вітамін B, мг	0,49-1,4	0,24-0,6
Вітамін B2, мг	0,48-0,53	0,2-0,26
Ніацин, мг	3,8-6,9	1,5-2,8
Вітамін B6, мг	0,25-0,47	0,1-0,22
Фолацин, мкг	20	8
Вітамін B12, мкг	0,4-0,7	0,2-0,3
Біотин, мкг	7-8	3-4
Фолієва кислота, мкг	60-67	30
Пантотенова кислота, мг	1,7-1,9	0,7-0,9
Кальцій, мг	400-500	200
Залізо, мг	4.0-4.4	1,7-2,0
Йод, мкг	48-55	19-26
Енергетична цінність, кДж	1823 рік	758-923

Досить широкий асортимент прикорму також виробляє вітчизняна харчова промисловість.

При будь-якій схемі введення прикорму розширення їх асортименту та кількості відбувається за рахунок «витіснення» грудного молока. Тому період введення прикорму одночасно стає початком періоду відлучення. Дуже корисно максимально продовжити лактацію матері та прикладання дитини до грудей. Є дані про позитивний вплив на розвиток дітей навіть одноразового прикладання до грудей дитини другого року життя.

Загальна добова кількість молока (грудного молока та суміші) не повинна бути меншою за 600-700 мл у будь-який час протягом першого року життя. Бажано рівномірно розподілити цю кількість протягом дня на кількість годувань, що входить до індивідуального раціону дитини (від 3 до 5 до кінця року).

До кінця першого року життя замість наступних сумішей для молочної складової раціону доцільно використовувати замінники коров'ячого молока для дітей 2-го та 3-го років життя.

Якщо прикорм добре переноситься і дитина має хороший апетит, обсяг однієї порції годування може перевищувати 200-240 г до 3-4-го кварталу першого року життя. У цих випадках кількість годувань можна скоротити до 4 разів на день, не враховуючи можливі нічні годування. Відразу після року можна спробувати перейти на 3 основні та одне легке годування (молочна суміш, сік або фрукти під час другого сніданку або полуденку).

Зі зменшенням кількості годувань грудьми зменшується і кількість молока, що виробляється матір'ю. Відлучення дитини від грудей у будь-якому віці має відбуватися м'яко та поступово, ні в якому разі не супроводжуватися конфліктами між матір'ю та дитиною, виключно в атмосфері радісної співпраці в освоєнні нових продуктів і страв. Якщо обставини змушують матір швидше припинити лактацію, вона може вдатися до вільного бинтування грудей, прикладання шматочків льоду в сечовий міхур, незначного зменшення об'єму випитої рідини. Прийом невеликих доз естрогенів також може сприяти швидкому припиненню лактації.

Весь період введення прикорму є критичним щодо розвитку смакових відчуттів та уподобань, свідомої поведінки «за столом», привчання до сімейного спілкування під час прийому їжі та формування стереотипів харчової поведінки. Зменшення частки молочних продуктів у раціоні є ризиком стійкої втрати апетиту з наслідками для розвитку та здоров'я. Адекватний вибір страв та їх порцій, привабливість смаку та зовнішнього вигляду їжі, твердість вимог щодо «доїдання» того, що кладуть на тарілку, шанобливе ставлення до емоційного стану та апетиту дитини, розумне поєднання вимогливості з системою заохочень та похвали повинні стати загальними правилами для всіх членів сім'ї та оточуючих дитини.