Прикорм дитини

Прикорм - будь-які види їжі або рідини, відмінні від жіночого молока або його замінників, якими годують дітей на 1-му році життя. Перегляд деяких положень по прийнятим схемам введення прикорму можна назвати виключно принциповою, однак і тут позиції фахівців нерідко дуже неоднозначні. Перш за все ступінь необхідності під вводиться прикорм знаходиться в прямій залежності від ступеня впевненості в якості материнського молока і грудного вигодовування в цілому. Оптимальне вигодовування при хорошому харчуванні вагітної й цілком може забезпечити хороший розвиток дитини без прикорму до 1 - 1 1/2 років. Відповідно таке пролонгування виключно грудне, але при цьому оптимальне вигодовування може бути асоційоване з найбільшими біологічними перевагами для дитини або майбутнього дорослого. Відсутність впевненості в оптимальності вигодовування у переважної більшості жінок, що годують може бути підставою для рекомендацій і вказівок на обов'язковість введення густого прикорму в інтервалі від 4 до 6 міс.

За рекомендаціями ВООЗ, дитину слід годувати тільки грудним молоком за допомогою грудного вигодовування близько 6 місяців з подальшим введенням прикорму. Інші організації радять вводити прикорм між 4 і 6 місяцями життя, продовжуючи в цей час годування грудьми або сумішшю. До 4 місяців у дитини немає потреби в прикорму, а рефлекс виштовхування, при якому язик виштовхує з рота все, що туди кладуть, значно ускладнює годування дитини.

Спочатку слід пропонувати прикорм після годування грудьми або сумішшю, щоб забезпечити достатній обсяг харчування дитини. Традиційно як перший прикорм вводиться рисова каша, збагачена залізом, перевагами її є те, що вона неалергенного, легко перетравлюється, служить джерелом необхідного дитині заліза. Як правило, радять кожен новий інгредієнт вводити окремо протягом тижня, таким чином можна розпізнати харчову алергію. Не існує будь-якого особливого порядку введення прикорму, хоча зазвичай вони вводяться з урахуванням зменшення ступеня механічної обробки, наприклад від рисової каші до протертої їжі, а потім до тертої на крупній тертці. М'ясо у вигляді пюре для запобігання аспірації є хорошим джерелом заліза і цинку, надходження яких з грудним молоком обмежена, що робить м'ясо хорошою додаткової їжею. Діти-вегетаріанці також можуть отримати достатньо заліза з збагаченими залізом кашами, злаками, горохом, сушеної квасолею, цинку з ферментованого цільнозернового хліба і збагачених дитячих каш.

Їжа домашнього приготування рівноцінна комерційно випускається дитячого харчування, проте готове овочеве пюре з моркви, буряка, ріпи, шпинату переважно у віці до року, оскільки в них контролюють вміст нітратів, які присутні, якщо овочі вирощені з використанням води з добавками добрива, що може викликати метгемоглобінемію у маленьких дітей. Яйця, арахіс, коров'яче молоко для профілактики харчової сенсибілізації не слід давати дитині до 1 року. Від меду потрібно відмовитися до 1 року через ризик розвитку дитячого ботулізму. Їжу, яка може викликати обструкцію дихальних шляхів дитини при аспірації, давати не слід (наприклад, горіхи, драже, круглі цукерки) або слід давати у вигляді пюре (м'ясо) або порізаними на дрібні шматочки (грейпфрут). Горіхи краще давати після 2-3 років, оскільки вони до кінця не розжовуються і маленькі шматочки можуть потрапляти в дихальні шляхи при аспірації з розвитком або без бронхіальної обструкції і викликати пневмонію або інші ускладнення.

У віці одного року або пізніше можна починати давати дитині цільне коров'яче молоко; знежирене молоко краще не давати до 2 років, коли раціон дитини істотно наблизиться до раціону інших членів сім'ї. Потрібно порадити батькам обмежити щоденний прийом молока до 16-20 унцій для молодших дітей; більшу кількість молока може знизити обсяг інших важливих видів їжі і привести до залізодефіциту.

Сік містить мало нутрієнтів, призводить до карієсу зубів і повинен бути обмежений 4-6 унциями в день або взагалі виключений.

У віці приблизно одного року швидкість росту зазвичай сповільнюється. Дітям потрібно менше їжі, і вони можуть відмовлятися від неї під час деяких прийомів їжі. Батьків слід заспокоїти і порадити їм оцінити кількість з'їдається дитиною їжі за тиждень, а не за одне годування або за день. Про недостатньому харчуванні слід думати лише в тому випадку, якщо дитина не набирає вагу відповідно до свого віку і фізичному розвитку.

За результатами розрахунків американських фахівців з дитячого харчування було зроблено висновок, що в 6-8 міс дитина, вигодовувати тільки грудним молоком, приблизно на 50% недоотримує залізо, цинк, марганець, фтор, вітаміни D і В6, Е, ніацин, біотин, тіамін , магній, фосфор.

Розрахункові величини енергії і харчових речовин, які необхідно отримати з прикормом дітям, які перебувають на природному вигодовуванні, відповідно до EER, AL або RDA (ВООЗ, 1998 г., Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, American Academy of Pediatrics 2004-2006 rr.)

Нутрієнти і енергія	Кількість, яке необхідно отримати з прикорму	Частка DRI, яку необхідно отримати з прикорму	Кількість, яке необхідно отримати з прикорму	Частка DRI, яку необхідно отримати з прикорму
	Вік 6-8 міс		Вік 9-11 міс
Енергія, ккал	25	372	49
Білок, г	2,47	25	4,19	42
Вітамін А, мкг МО	146,00	29	228,00	46
Біотин, мкг	3,17	53	3,82	64
Фантастика, МСС	19,82	25	33,76	42
Ніацин, мг	2,94	73	3,18	80
Пантотенова кислота, мг	0,53	29	0,82	46
Рибофлавін, мг	0,15	38	0,21	52
Тіамін, мг	0,15	50	0,19	62
Вітамін В6, мкг	234,16	78	249,41	83
Вітамін В-12, мкг	-0,19		-0,03
Вітамін С, мг	21,68	43	28,24	56
Вітамін О, мкг	4,61	92	4,70	94
Вітамін Е, мг	3,37	67	3,75	75
Вітамін К, мкг	1,01	41	1,36	54
Кальцій, мг	71,76	27	117,68	44
Хром, мкг	-29,90		-21,70
Мідь, мг	0,04	20	0,08	38
Фтор, мкг	488,67	98	491,30	98
Йод, мкг	52,12	40	70,16	54
Залізо, мг	10,79	98	10,84	99
Магній, мг	50,22	67	55,96	75
Марганець, мкг	595,75	99	596,74	99
Фосфор, мг	175,88	64	198,84	72
Селен, мкг	5,84	29	9,12	46
Цинк, мг	2,15	72	2,35	78

Примітка. ЄЄР - розрахункові енергетичні потреби; АL - достатнє вживання; RDА - рекомендований добове споживання; DRI - довідкові дієтичні норми.

Кількість харчових речовин, яке необхідно забезпечити з прикормом, розраховували на підставі різниці між показником DRI і розрахунковою кількістю харчових речовин, що надходять з жіночим молоком.

Рекомендації змінюються порівняно мало. З нових і цілком обгрунтованих тенденцій, вимальовується в останні роки, слід вказати насамперед на такі:

1. тенденція до більш пізнім термінами введення прикорму;
2. перехід від формально-вікового вибору термінів до формулювань індивідуальних показань і строків;
3. виділення підготовчого, або «навчального», прикорму;
4. тенденції заміни традиційних прикорму домашнього приготування на каші, овочі та м'ясні пюре фабричного виробництва, що випускаються промисловістю дитячого харчування; перевага останніх полягає в збагаченні ессенціальними нутриентами, що істотно для досягнення мультикомпонентних збалансованості раціону;
5. тенденція до заміни цільного коров'ячого молока або кефіру (3-й крок) на нову групу молочних продуктів дитячого харчування - суміші другого ряду, або «follow up»; ця тенденція також виникла з необхідності забезпечення мультикомпонентних збалансованості добового раціону при уменьшающемся кількості грудного молока в його складі; другою причиною для обмеження коров'ячого молока є прагнення зменшити пряме імунотоксична дію казеїну коров'ячого молока на епітелій кишечника.

Загальною тенденцією стає трохи більш пізнє введення прикорму при грудному вигодовуванні. В даний час діє схема введення прикорму, розроблена Інститутом харчування РАМН.

Схема введення прикорму при природному вигодовуванні (методичні вказівки М3 РФ № 225 «Сучасні принципи і методи вигодовування дітей першого року життя», М., 1999)

Продукти і страви	Вік, міс
	0-3	3	4	5	6	7	8	9-12
Фруктовий сік, мл		5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Фруктове пюре, г *		5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Овочеве пюре, г			10-100	150	150	170	180	200
Молочна каша, г				50-100	150	150	180	200
Сир, г				10-30	40	40	40	50
Жовток, шт.						0,24	0,5	0,5
М'ясне пюре, г						5-30	50	60-70
Рибне пюре, г							5-30	30-60
Кефір та кисломолочні продукти, мл						200	200	400-500
Незбиране молоко, мл			200 **	200 **	200 **	200 **	200 **	200
Сухарі, печиво, г					3-5	5	5	10-15
Хліб пшеничний, г						5	5	10
Рослинна олія, мл **			1-3	3	3	5	5	6
Вершкове масло, г				1-4	4	4	5	6

• * - Фруктове пюре вводять через 2 тижні після введення соку.
• ** - Для приготування страв прикорму (овочевих пюре, каш).

Однак накопичився досвід дозволяє ввести деякі уточнення і доповнення. Перш за все це стосується термінів введення соків. Їх введення раніше 4-го місяця недоцільно. Соки не вносять скільки-небудь значимого внеску в задоволення потреб у вітамінах і мінеральних речовинах, в той же час вони можуть привести до розвитку алергічних реакцій і зривів травлення.

Разом з тим нерідко доцільно використовувати не простий хронологічний (по віковій схемі) призначення прикорму, а вводити їх індивідуально. В цьому випадку можна отримати великі терміни збереження лактації у матері і максимально продовжити терміни виключно грудного вигодовування. Така індивідуальна відстрочка повинна ставитися насамперед до енергетично значимого обсягу прикорму або немолочного харчування. Поряд з цим всі діти повинні з віком 4-6 міс отримувати дуже невеликі кількості (по 1-2 чайні ложки на добу) овочевих або фруктових пюре в якості так званого педагогічного, або навчального, прикорму. «Навчальний» прикорм переслідує власні цілі - він дозволяє дитині познайомитися з різними відчуттями смаку і консистенції їжі, тренує оральні механізми обробки їжі і готує дитину до того періоду, коли йому стане необхідно енергетичне доповнення. Введення «навчального» прикорму не є відходом від виключно грудного вигодовування. Індивідуалізація терміну для введення «навчального» прикорму може спиратися тільки на наступні ознаки зрілості дитини:

1. згасання рефлексу «виштовхування» (язиком) при добре скоординований рефлекс проковтування їжі;
2. готовність дитини до жувальних рухів при попаданні в рот соски або інших предметів.

Як «навчального» прикорму можна використовувати 5-20 г тертого яблука або фруктового пюре без цукру. З кінчика чайної ложки кілька пюре або яблука вводять на середню частину язика дитини. Бажано це робити після того, як він вже висмоктав трохи молока з грудей, ще зберіг почуття голоду, але вже отримав задоволення від початку годування. При хорошому ковтанні, добру переносимість і відсутність алергічної реакції на прикорм його можна давати регулярно і перенести на початок годування. При виникненні алергічної реакції слід на тривалий час відмовитися від цього продукту прикорму і при можливості віднести за часом введення прикорму в цілому. Вік, найбільш підходящий для «навчального», або тестирующего, прикорму, в більшості країн Європи та США вибирається між 16-й і 24-м тижнями життя. Тривалість застосування цього прикорму - близько 2-3 тижнів. Однак «навчальний» прикорм можна вводити і на тривалі терміни, якщо дитина задоволений виключно грудним молоком матері, у нього добре збільшується маса тіла і він відмінно розвивається психомоторне.

Показанням до введення основного або енергетично значимого прикорму повинно бути явний прояв незадоволеності дитини одержуваних обсягом молока при такому стані його фізіологічної зрілості, коли ця незадоволеність вже може бути компенсована саме густим прикормом. Незадоволеність малюка після грудного годування мати легко впізнає по неспокою дитини і почастішання крику. Це призводить до більшої частоті прикладання, повторним нічним пробуджень малюка з голодним криком, зменшенням числа мокрих пелюшок і уражень стільця. У деяких дітей можуть формуватися об'єктивні ознаки недостатності харчування навіть при відсутності занепокоєння і крику. Вони стають апатичними, у них знижується рухова активність. Нерідко вже Протягом декількох днів або 1 - 1 1/2 тижнів можна вловити і уповільнення темпу збільшення маси тіла з перетином кордонів нижчих центільних зон. Констатація цих ознак повинна бути підтвердженням необхідності введення догодовування або прикорму.

Останній вибирають при наявності наступних умов:

• вік більше 5-6 міс;
• що склалася адаптація до просування і ковтання густий їжі при використанні «навчального» прикорму;
• відбулося або поточний прорізування частини зубів;
• впевнене сидіння і володіння головкою для вираження емоційного ставлення до їжі або виразу насичення;
• зрілість функцій шлунково-кишкового тракту, достатня для засвоєння невеликої кількості продукту густого прикорму без розлади травлення і алергічної реакції на цей продукт.

Спочатку вводять пробну дозу прикорму (1-2 чайні ложки) і потім (при гарній переносимості) швидко нарощують кількість до 100-150 г пюре з фруктів або овочів або каші, приготованих без солі і цукру і без додавання вершкового масла. При цьому спочатку вводять каші безглютенові - на основі гречки або рису. Перші каші і овочеві пюре домашнього приготування повинні бути відносно негустими на половинному молоці.

Можна виділити наступні етапи (кроки) розширення прикорму.

• Крок 1-й - «навчальний» прикорм (фрукти або овочі).
• Крок 2-й - одне овочеве пюре (картопля, морква, капуста, шпинат) або фруктове пюре (банани, яблука). Вкрай бажано використовувати продукти, спеціально випускаються промисловістю дитячого харчування для прикорму.
• Крок 3-й - каші безглютенові (рисова, кукурудзяна, гречана) бажано промислового виробництва. Якщо каша домашня, то спочатку на половинному молоці і полугустой протягом 2 тижнів. Потім - густа каша або пюре на цілісному молоці ще на 2 тижні. Через місяць в прикорму поєднуються одне пюре і одна каша.
• Крок 4-й - додаток овочевого пюре м'ясним фаршем, рибою або м'ясом птиці. Бажано з м'ясних консервів для дитячого харчування. Розширення кола овочів і фруктів (виключаючи цитрусові). Термін адаптації до цього кроку - близько 1-1 1/2 міс.
• Крок 5-й - каші на пшеничній муці (крупі).
• Крок 6-й - замінники коров'ячого молока для дитячого харчування (суміші типу «follow up»), неадаптовані молочні продукти (молоко, кефір, йогурт, сир), цитрусові та їх соки, яєчний жовток круто.
• Крок 7-й - початок «кусочкового» харчування для подальшої стимуляції кусання і жування: печиво, шматочки хліба і булки, нарізані фрукти, парові котлети, непюрірованние овочі і т. Д.

Переваги продуктів прикорму промислового виробництва засновані на більш високому ступені гомогенності продуктів, відносної гарантії контролю на екологічну чистоту сировини і широкому збагаченні різними мікронутрієнтів, що у великій мірі знімає ризик їх недостатності в періоді відлучення від грудей або зменшення обсягу сумішей для штучного вигодовування. Наводимо приклади.

Молочні каші «Мілупа»

Склад	100 г грануляту	Порція (40 г на 150 мл води)
Білок, г	11,9-15,6	5,2-7,4
Жири, г	14,1-17,4	5,9-7,9
Вуглеводи, г	58,1-67,7	26,4-31,7
Вітамін А, мкг	295-333	118-153
Вітамін Е, мг	2,0-2,2	0,8-1,0
Вітамін С, мг	41-46	18-21
Вітамін К, мкг	5,2-5,6	2,5-2,6
Вітамін Вч, мг	0,49-1,4	0,24-0,6
Вітамін В2, мг	0,48-0,53	0,2-0,26
Ніацин, мг	3,8-6,9	1,5-2,8
Вітамін В6, мг	0,25-0,47	0,1-0,22
Фолацин, мкг	20	8
Вітамін В12, мкг	0,4-0,7	0,2-0,3
Біотин, мкг	7-8	3-4
Фолієва кислота, мкг	60-67	30
Пантотенова кислота, мг	1,7-1,9	0,7-0,9
Кальцій, мг	400-500	200
Залізо, мг	4,0-4,4	1,7-2,0
Йод, мкг	48-55	19-26
Енергетична цінність, кДж	+1823	758-923

Досить широкий асортимент продуктів прикорму випускається і вітчизняної харчової промисловістю.

При будь-якій схемі введення прикорму розширення їх асортименту та кількості відбувається за рахунок «витіснення» грудного молока. Тому період введення прикорму одночасно стає і початком періоду відлучення від грудей. Дуже корисно максимально продовжити лактацію матері і прикладання дитини до грудей. Є докази позитивного впливу на розвиток дітей навіть одноразового прикладання до грудей дитину другого року життя.

Загальна добова кількість молока (грудного і сумішей) ні в якому періоді першого року життя не повинно бути менше 600-700 мл. Це кількість бажано розподіляти рівномірно протягом дня на ту кількість годувань, яке складається в індивідуальному режимі харчування дитини (від 3 до 5 до кінця року).

До кінця першого року життя замість сумішей групи «follow up» для молочного компонента раціону доцільно використовувати замінники коров'ячого молока для дітей 2-го і 3-го року життя.

При гарній переносимості страв прикорму і апетиті дитини обсяг однієї порції годування може до 3-4-го кварталу першого року життя перевищити 200-240 м В цих випадках число годувань може бути зменшено до 4 разів на день, не рахуючи можливих нічних годувань. Відразу після року можна спробувати перейти і на 3 основних і одне полегшене годування (молочна суміш, сік або фрукти в годинник другого сніданку або полудня.)

У міру зменшення числа прикладань до грудей знижується і кількість виділяється молока у матері. Відлучення малюка від грудей в будь-якому віці має відбуватися м'яко і поступово, ні в якому разі не супроводжуючись конфліктами між матір'ю і дитиною, виключно в обстановці радісного співпраці з освоєння нових продуктів і страв харчування. Якщо обставини змушують мати до швидшого завершення лактації, то вона може вдатися до нетугим бинтування грудей, прикладання шматочків льоду в міхурі, деякого зниження обсягу рідини, що випивається. Прийом невеликих доз естрогенів може також сприяти швидкому припинення лактації.

Весь період введення прикорму є критичним по відношенню до виховання смакових відчуттів і переваг, свідомої поведінки «за столом», привчання до сімейного спілкування в години прийому їжі, створення стереотипів харчової поведінки. Зменшення частки молочних продуктів в харчуванні - ризик стійкої втрати апетиту з витікаючими звідси наслідками для розвитку і здоров'я. Адекватний вибір страв і їх порцій, привабливість смаку і зовнішнього вигляду їжі, твердість вимог щодо «доїдання» того, що покладено в тарілку, шанобливе ставлення до емоційного стану і апетиту дитини, розумне поєднання вимогливості з системою заохочень і похвал повинні стати загальними правилами для всіх членів сім'ї та оточуючих дитини.