Тактика ведення вагітності при наднирковій гіперандрогенії

Лікування проводиться протягом усієї вагітності з урахуванням вродженого дефекту патології. Якщо припинити прийом дексаметазону, вагітність може не перерватися через те, що плід візьме на себе постачання глюкокортикоїдів. У зв'язку з цим може виникнути внутрішньоутробна гіперфункція кори надниркових залоз, а в момент стресу (пологового процесу) дитина може загинути. При патологоанатомічному дослідженні виявляється атрофія кори надниркових залоз. Тому, якщо під впливом терапії дексаметазоном рівень 17КС знижується більше, ніж хотілося б, дозу дексаметазону можна зменшити до 1/4 таблетки через день, але припинення прийому недоцільне. Особливу увагу слід звертати на терміни вагітності 13, 24 та 28 тижнів. Ці терміни пов'язані з вступом ендокринних органів плода в активне виробництво, що може спровокувати підвищене вироблення андрогенів. На 3-4-й день після пологів дозу дексаметазону поступово знижують і терапію припиняють на 7-8-й день після пологів.

При адреногенітальному синдромі з нормальним рівнем 17KS або 17OP, але підвищеним рівнем DHEAS, терапію дексаметазоном можна проводити лише до 16 тижнів вагітності (рахуючи від овуляції). До цього часу плацента завершує свій розвиток, а стероїдогенез вже забезпечує достатню кількість естрогенів, тому частка надниркових залоз у їх виробленні не така значна.

Призначення препаратів прогестерону при гіперандрогенії надниркового генезу недоцільне, оскільки при них зазвичай спостерігається гіперпрогестеронемія. Необхідно контролювати стан шийки матки, оскільки можлива істміко-цервікальна недостатність, яка спостерігається у 2/3 вагітних з адреногенітальним синдромом, у тому числі зі стертими його проявами. Під час вагітності контролюється стан плода та запобігається плацентарній недостатності з першого триместру. При розробці тактики ведення пологів слід звертати увагу на особливості будови таза, оскільки пацієнтки з гіперандрогенією мають будову таза зі звуженим виходом, що може ускладнити перебіг пологів. У разі надзвичайно обтяженого анамнезу, тазового передлежання та анатомічних особливостей таза доцільне розродження шляхом кесаревого розтину. При народженні дитини необхідно повідомити неонатолога про дозу та тривалість прийому дексаметазону, оскільки у дитини може виникнути синдром відміни глюкокортикоїдів.

Враховуючи, що пацієнтки з адреногенітальним синдромом можуть передавати цей ген плоду, необхідна пренатальна діагностика, яку ми проводимо одночасно з діагностикою синдрому Дауна у плода. На 17-18 тижні у матері досліджується кров на визначення рівнів альфа-фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну людини та 17OP. При підвищеному рівні 17OP необхідно зробити амніоцентез та визначити рівень 17OP в навколоплідних водах. При високому рівні 17OP у плода діагностують адреногенітальний синдром. На жаль, сучасні тести можуть поставити діагноз, але дуже важко визначити тяжкість адреногенітального синдрому, який може варіюватися від некласичної легкої форми захворювання до важкої форми адреногенітального синдрому з втратою солі. Питання про те, чи продовжувати вагітність, чи перервати її через адреногенітальний синдром у плода, вирішують батьки.

Якщо у матері немає адреногенітального синдрому, але чоловік є носієм гена адреногенітального синдрому і в родині були народження дітей з адреногенітальним синдромом, то у світовій практиці прийнята така тактика. Пацієнтка отримує дексаметазон з моменту встановлення діагнозу вагітності (чим раніше, тим краще) для запобігання вірилізації у плода, якщо він хворий на адреногенітальний синдром.

Тактика ведення вагітності у пацієнток з оваріальною та змішаною формами гіперандрогенії

При настанні вагітності необхідний суворий моніторинг, оскільки найпоширенішим ускладненням є загроза переривання вагітності, за нашими даними, у 36 % пацієнток. Визначення рівня та динаміки хоріонічного гонадотропіну, ДГЕА-С, 17КС, Е2 та Р необхідно для підбору гормональної терапії.

Для зменшення комбінованого впливу андрогенів на розвиток ембріона слід запропонувати терапію дексаметазоном. Гіперандрогенія порушує розвиток ембріона значно більшою мірою, ніж доза глюкокортикоїдів, яку ми рекомендуємо – не більше 0,5 мг дексаметазону. Враховуючи наявність НЛФ в анамнезі та тих, хто проходив стимуляцію овуляції, доцільно призначати Дюфастон або Утрожестан у звичайних дозах. При низькому рівні хоріонічного гонадотропіну можна призначати підтримуючі дози хоріонічного гонадотропіну. Призначення гормональних препаратів має здійснюватися під контролем рівня 17КС. Призначення Дюфастону або Утрожестану показано при відносній гіперестрогенії, коли співвідношення B та P більше 1,5. Якщо співвідношення знаходиться в межах норми, то лікування гестагенами можна не проводити. Гормональну терапію гестагенами ми припиняємо на 16 тижні вагітності, коли завершується формування плаценти.

У випадку оваріальної форми гіперандрогенії лікування дексаметазоном можна припинити після 16 тижнів, а у випадку змішаної форми – продовжувати майже до кінця вагітності – до 35-36 тижнів. Часто токсикоз другої половини вагітності може розвинутися в кінці вагітності (за нашими даними, це ускладнення виникло у 34,2% пацієнток цих груп), і тому ми вважаємо лікування дексаметазоном не показаним після 35-36 тижнів. Однак у всіх випадках загрози передчасного переривання вагітності лікування глюкокортикоїдами слід продовжувати.

Протягом другого триместру вагітності необхідно контролювати стан шийки матки через можливість розвитку істміко-цервікальної недостатності, яка, за нашими даними, становила 30,8%. З огляду на те, що істміко-цервікальна недостатність є функціональною, необхідно не лише контролювати за даними УЗД, але й оцінювати стан шийки матки під час вагінального дослідження.

З перших тижнів вагітності необхідна профілактика плацентарної недостатності та можливої активації вірусно-бактеріальної інфекції.

Незважаючи на підготовку до вагітності, ретельний моніторинг під час вагітності та раціональну терапію, 76,8% жінок з оваріальною гіперандрогенією, 77,8% зі змішаною гіперандрогенією та 92% з наднирковою гіперандрогенією вдалося зберегти вагітність та успішно народити живу дитину.

В результаті диференційованої відновлювальної терапії у пацієнток з різними формами гіперандрогенії частота вторинного безпліддя знизилася в 4 рази (з 36,4% до 9,3%) та самовільних викиднів в 11 разів (з 63,6% до 5,7%). Найбільш оптимальні результати терапії були досягнуті у жінок з наднирковою гіперандрогенією.

На думку багатьох дослідників, після пологів патологічний симптомокомплекс знову з'являється у більшості жінок з гіперандрогенією. Наразі не існує методів лікування, які можуть вилікувати пацієнток. З огляду на те, що гіперандрогенія в клініці невиношування вагітності протікає менш тяжко, ніж у клініці безпліддя, питання відновлення менструальної та репродуктивної функцій з урахуванням успішної та невдалої вагітності представляли значний інтерес.

Дослідження показали, що стан менструальної та генеративної функцій у довгостроковій перспективі залежав як від результату вагітності, так і від форми гіперандрогенії. У жінок з перерваною вагітністю менструальна функція згодом значно погіршувалася аж до аменореї, прогресував гірсутизм, а також відзначалося достовірне підвищення рівня ДГЕА, пролактину та кортизолу в плазмі крові. У більшості з них (67,7%) розвинулося стійке вторинне безпліддя, яке зустрічалося у 8 разів частіше, ніж безпліддя після успішних пологів.

Успішне завершення вагітності сприяло відновленню раніше порушеного менструального циклу у більшості жінок, стабільній нормалізації рівня андрогенів та сприятливому завершенню у 74,5% нормальних повторних пологів без коригувальної гормональної терапії. Рецидив самовільного переривання вагітності був у 15,7% жінок зі змішаною формою гіперандрогенії.

Успішне завершення вагітності у пацієнток з гіперандрогенією з невиношуванням вагітності свідчить про функціональний характер порушень або легку форму патологічного процесу. При оцінці стану органів-мішеней з урахуванням успішних пологів та несприятливих результатів вагітності були отримані такі дані: у кожної третьої пацієнтки (31,4%) спостерігалися гіперпластичні процеси в матці та молочних залозах. У пацієнток зі змішаною (35,7%) та яєчниковою (48%) гіперандрогенією патологічні процеси в гормонозалежних органах відзначалися в 3-4 рази частіше, ніж у жінок з наднирковою гіперандрогенією (11,9%).

Серед пацієнток з гіперандрогенією надниркових залоз переважали фіброзно-кістозна мастопатія та захворювання щитоподібної залози, тоді як у жінок з оваріальною формою спостерігалися гіперпластичні захворювання матки та серцево-судинна патологія. Ці захворювання в 1,5-4 рази частіше зустрічалися у жінок, репродуктивну функцію яких не вдалося відновити. При оцінці стану дітей, народжених жінками з гіперандрогенією, залежно від типу гіперандрогенії та тривалості лікування глюкокортикоїдами в період формування їхньої репродуктивної функції (від народження до 25 років), було виявлено, що всі діти росли та розвивалися нормально, затримок у психічному та фізичному розвитку не спостерігалося. У структурі захворювання у дітей віком до 4-5 років переважали легкий ексудативний діатез, алергії та застуди, тоді як у старших вікових групах переважали захворювання шлунково-кишкового тракту та дихальних шляхів, які найчастіше вражали потомство матерів з оваріальною та змішаною формами гіперандрогенії. Однак питома вага цих захворювань не перевищувала частоту в загальній популяції. Було виявлено тісний зв'язок між частотою цих захворювань та такими факторами, як особливості годування, схильність батьків до тієї ж патології, вік матері на момент народження дитини (понад 35 років), а також не виявлено залежності від наявності або відсутності, а також тривалості глюкокортикоїдної терапії у матері під час вагітності.

Водночас період формування менструальної та репродуктивної функцій у потомства жінок з оваріальною та змішаною формами гіперандрогенії, які не отримували глюкокортикоїди, характеризувався низкою ускладнень: раннє та пізнє менархе (25%), олігоменорея (36,6%), ановуляція (33,3%), різні ендокринні порушення (45,4%), гірсутизм (27,3%), дрібні кістозні зміни в яєчниках (18,5%), надлишок рівня андрогенів (43,7%).