Тактика ведення вагітності з інфекційним генезом невиношування

При настанні вагітності у жінок з інфекційним генезом невиношування вагітності необхідно контролювати активацію бактеріальних та вірусних інфекцій.

Оцінюється клінічний перебіг вагітності, проводиться ультразвукове дослідження, під час якого необхідно звернути увагу на контури заплідненої яйцеклітини, наявність серцебиття, місце формування розгалуженого хоріона, стан жовткового мішка.

Бактеріологічне та вірусологічне обстеження проводиться кожні 2 тижні через часті зміни мікрофлори; визначення вагінального мікроценозу. Необхідний контроль гемостазіограми; зміни у вигляді гіперкоагуляції відзначаються під час загострення інфекції; слабопозитивний вовчаковий антикоагулянт часто відзначається як наслідок інфекційного процесу.

Необхідно виключити анемію, гіпотензію, що характерно для пацієнток з невиношуванням вагітності. Терапевтичні заходи в першому триместрі дещо обмежені через небезпеку використання деяких ліків під час ембріогенезу. Однак рекомендується використовувати імуноглобулін внутрішньовенно крапельно в дозі 25,0 мл через день № 3. За наявності серйозного ризику загострення вірусної інфекції доцільно використовувати октагам 2,5 г внутрішньовенно кожні 2 дні № 2-3. Цей лікувально-профілактичний захід слід проводити на 7-8 тижні вагітності. Лікування імуноглобуліном надзвичайно важливе для жінок, які отримують глюкокортикоїди внаслідок гіперандрогенії або аутоімунних розладів. Доцільно продовжувати комплекси метаболічної терапії. У разі змін гемостазіограми необхідна корекція, можуть бути призначені антиагреганти та/або антикоагулянти.

З перших тижнів вагітності необхідні лікувальні та профілактичні заходи для запобігання плацентарній недостатності, особливо у жінок з низьким розташуванням або передлежанням розгалуженого хоріона, частковим відшаруванням хоріона. Може бути рекомендована лімфоцитотерапія лімфоцитами чоловіка, застосування Актовегіну в таблетках по 1 таблетці 3 рази на день або внутрішньовенно 5,0 мл у 200,0 мл фізіологічного розчину № 5 через день.

Для більш успішного перебігу вагітності доцільно використовувати препарат Магне-Вб. Препарат нешкідливий для ембріона, має хороший заспокійливий ефект, покращує сон, має спазмолітичну дію, знімає напругу матки, має проносний ефект, що також важливо для вагітних.

Оскільки у багатьох вагітних в анамнезі є запальні процеси в придатках матки, біль у першому триместрі часто викликаний наявністю спайок, прийом спазмолітиків може бути корисним, крім того, всі спазмолітики є антиагрегантами, і це також слід враховувати.

Якщо матка відстає від терміну вагітності, розгалужений хоріон розташований низько, може бути призначена терапія хоріонічним гонадотропіном людини, за показаннями приймати Дюфастон, Утрожестан, дексаметазон.

У першому триместрі лікування антибіотиками недоцільне, тому, якщо в шийці матки виявлено хламідії, мікоплазму, уреаплазму, стрептокок групи В, застосовуємо еубіотики вагінально та чекаємо до 13-14 тижнів, коли можна буде використовувати етіотропну терапію. Якщо вагіноз виявлено в першому триместрі, піхву можна лікувати мірамістином, плівосептом. При кандидозі використовувати борогліцерин, обробляти піхву брильянтовою зеленкою.

У другому триместрі вагітності продовжують мікробіологічний та вірусологічний моніторинг, мікроскопію мазка. Відмінною особливістю другого триместру є спостереження за станом шийки матки, оскільки можлива істміко-цервікальна недостатність. За нашими даними, ультразвукового моніторингу шийки матки недостатньо. За даними УЗД, вкорочення та розширення шийки матки можна помітити, якщо пацієнтку оглядає той самий лікар і якщо обладнання хороше. Але функціональна істміко-цервікальна недостатність за допомогою УЗД не видно. Шийка матки стає м’якою, і лише потім починаються зміни в довжину та ширину. Тому кожні 2 тижні (а якщо є підозра, то через тиждень) при взятті мазків проводиться дуже ретельний огляд шийки матки стерильною рукавичкою. Якщо шийка матки м’яка, то необхідна хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності.

При підозрі на істміко-цервікальну недостатність доцільно провести дослідження на наявність прозапальних цитокінів (N-6 або фібронектину) у цервікальному слизу або в периферичній крові (TNFα, il-1), оскільки вони є переконливими маркерами внутрішньоутробної інфекції.

Рівні il-b у вмісті цервікального каналу є маркером ефективності терапії інфекційних ускладнень. У тих спостереженнях, де рівень il-b залишався високим після лікування, передчасні пологи та народження дитини з внутрішньоутробною пневмонією відбувалися пізніше.

У третьому триместрі вагітності, через загрозу передчасних пологів та відсутність ефекту від бактеріальної терапії при клінічних проявах хоріоамніоніту, вагітність була перервана. У цих спостереженнях рівень il-6 залишався високим. Було виявлено пряму кореляцію між високим рівнем il-6 у слизу цервікального каналу, показником структурної коагуляції – індексом тромбоутворюючого потенціалу (r = 0,92).

Розвиток інфекційного процесу зазвичай супроводжується розвитком гіперкоагуляції, що не відповідає терміну вагітності, та розвитком хронічної діареї.

Якщо необхідне хірургічне лікування істміко-цервікальної недостатності, ми додатково проводимо ПЛР-діагностику (визначення вірусів простого герпесу, цитомегаловірусу, хламідій, мікоплазми, уреаплазми) у слизу цервікального каналу. За відсутності інфекції у слизу цервікального каналу, сприятливих мазків, антибіотикотерапію не проводимо. Ми оглядаємо та обробляємо шийку матки щодня протягом 3-5 днів, а потім призначаємо еубіотики. Якщо є підозра на інфекційний процес, ми призначаємо антибіотики з урахуванням виявленої флори. Імунофан 1,0 мл внутрішньом'язово щодня, всього 5-10 ін'єкцій.

Незалежно від наявності істміко-цервікальної недостатності та наявності або загострення інфекції на даний момент, проводимо 2-й курс профілактики активації вірусної інфекції. Імуноглобулін - внутрішньовенно крапельно 25,0 мл через день 3 крапельниці або октагам - 2,5 г 2-3 рази внутрішньовенно крапельно. Ректальні супозиторії з віфероном - 2 супозиторії на день протягом 10 днів. У другому триместрі контролюємо стан плода за допомогою доплерографії фетоплацентарного та матково-плацентарного кровотоку. Одночасно проводимо курс профілактики плацентарної недостатності, призначаємо актовегін 5,0 мл на 200,0 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно чергуючи з інстеноном 2,0 мл на 200,0 мл фізіологічного розчину (вводити дуже повільно, можливий сильний головний біль) 5 крапельниць. При неможливості проведення курсів профілактики шляхом внутрішньовенних переливань, можна рекомендувати таблетований прийом актовегіну, троксевазину протягом одного місяця. Протягом другого триместру також необхідно контролювати стан гемостазу, анемію та коригувати виявлені порушення.

У третьому триместрі вагітності проводять клінічну оцінку перебігу вагітності, контроль гемостазу, бактеріологічний та вірусологічний моніторинг, мікроскопію мазка, оцінку стану плода за допомогою ультразвукового дослідження, доплерографію фетоплацентарного та матково-плацентарного кровотоку, кардіотокографію.

Як і в попередніх триместрах вагітності, рекомендуємо курси метаболічної терапії, профілактику плацентарної недостатності. Перед пологами доцільно провести третій курс імуноглобуліну 25,0 мл внутрішньовенно крапельно №3, доцільно використовувати Віферон або Кіпферон. Така терапія дозволяє підтримати імунітет перед пологами для запобігання післяпологовим гнійно-запальним ускладненням та запобігти ускладненням неонатального періоду.