Тактика ведення з істміко-цервікальною недостатністю під час вагітності

В останні роки для контролю стану шийки матки використовується трансвагінальне ультразвукове дослідження. При цьому для оцінки стану істмічної частини шийки матки та з прогностичною метою, згідно зі зведеними літературними даними, наведеними А.Д. Ліпманом та ін. (1996), слід враховувати такі моменти:

• Довжина шийки матки 3 см є критичною для ризику викидня у першородящих жінок та у жінок з багатоплідною вагітністю менше 20 тижнів і вимагає інтенсивного спостереження за жінкою, включаючи її до групи ризику.
• У жінок з багатоплідною вагітністю до 28 тижнів нижньою межею норми є довжина шийки матки, що дорівнює 3,7 см для першовагітних, 4,5 см для багатовагітних (при трансвагінальному скануванні).
• У жінок, які народили багато дітей, нормальна довжина шийки матки на 13-14 тижні становить 3,6-3,7 см без статистично значущих відмінностей між здоровими жінками та пацієнтками з істміко-цервікальною недостатністю. Про істміко-цервікальну недостатність свідчить вкорочення шийки матки на 17-20 тижні до 2,9 см.
• Довжина шийки матки 2 см є абсолютною ознакою викидня та вимагає відповідної хірургічної корекції.
• При оцінці інформативності довжини шийки матки необхідно враховувати метод її вимірювання, оскільки результати трансабдомінального ультразвукового дослідження суттєво відрізняються від результатів трансвагінального ультразвукового дослідження та перевищують їх у середньому на 0,5 см.
• Ширина шийки матки на рівні внутрішнього зіву в нормі поступово збільшується з 10-го по 36-й тиждень від 2,58 до 4,02 см.
• Прогностичною ознакою загрози переривання вагітності є зменшення співвідношення довжини шийки матки до її діаметра на рівні внутрішнього зіву до 1,16+0,04 при нормі, що дорівнює 1,53+0,03.

Низьке розташування плаценти та тонус матки суттєво впливають на зміни параметрів шийки матки, про які йшлося вище.

Недостатньо діагностувати «істміко-цервікальну недостатність» лише на основі даних ультразвукового дослідження. Більш точну інформацію можна отримати лише шляхом огляду шийки матки в дзеркалах, а при вагінальному дослідженні – виявлення м’якої та короткої шийки матки.

Лікування вагітних з істміко-цервікальною недостатністю

Методи та модифікації хірургічного лікування істміко-цервікальної недостатності під час вагітності можна розділити на три групи:

1. механічне звуження функціонально неповноцінного внутрішнього зіву шийки матки;
2. ушивання зовнішнього зіву шийки матки;
3. звуження шийки матки шляхом створення м'язової дуплікації вздовж бічних стінок шийки матки.

Метод звуження цервікального каналу шляхом створення м'язової дуплікації вздовж його бічних стінок є найбільш патогенетично обґрунтованим. Однак він не знайшов широкого застосування через свою складність, а також через те, що є неприйнятним у випадках вираженого вкорочення шийки матки, рубцевих змін та старих розривів.

Метод звуження внутрішнього зіву шийки матки використовується ширше при всіх варіантах істміко-цервікальної недостатності. Крім того, методи звуження внутрішнього зіву є більш сприятливими, оскільки при цих операціях залишається дренажний отвір. При ушиванні зовнішнього зіву в порожнині матки утворюється замкнутий простір, що є несприятливим, якщо в матці є прихована інфекція. Серед операцій, що усувають неповноцінність внутрішнього зіву шийки матки, найбільш широко використовуються модифікації методу Широдкара: метод Макдональда, круговий шов за методом Любимової, U-подібні шви за методом Любимової та Мамедалієвої. При ушиванні зовнішнього зіву шийки матки найчастіше використовується метод Ченді, а при звуженні цервікального каналу - модифікація методу Теряна.

Показаннями до хірургічного лікування істміко-цервікальної недостатності є наступні:

• наявність в анамнезі спонтанних викиднів та передчасних пологів (у другому та третьому триместрах вагітності);
• прогресуюча, за даними клінічного обстеження, недостатність шийки матки: зміна консистенції, поява в'ялості, вкорочення, поступове збільшення «зяяння» зовнішнього зіву та всього цервікального каналу та розкриття внутрішнього зіву.

Протипоказаннями до хірургічного лікування істміко-цервікальної недостатності є:

• захворювання та патологічні стани, що є протипоказанням до збереження вагітності (важкі форми серцево-судинних захворювань, печінки, нирок, інфекційні, психічні та генетичні захворювання);
• підвищена збудливість матки, яка не зникає під впливом медикаментів;
• вагітність, ускладнена кровотечею;
• вади розвитку плода, наявність вагітності, що не розвивається, згідно з даними об'єктивного обстеження (УЗД, результати генетичного тестування);
• III-IV ступінь чистоти вагінальної флори та наявність патогенної флори у виділеннях цервікального каналу. Слід зазначити, що ерозія шийки матки не є протипоказанням до хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності, якщо патогенна мікрофлора не вивільняється. У цьому випадку доцільно використовувати методи звуження внутрішнього зіву шийки матки. Метод Ченді протипоказаний.

Хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності зазвичай проводиться в період з 13 по 27 тиждень вагітності. Час проведення операції слід визначати індивідуально залежно від часу виникнення клінічних проявів істміко-цервікальної недостатності. Результати мікробіологічних досліджень показують, що при хірургічній корекції істміко-цервікальної недостатності пізніше 20 тижнів, а також при випаданні плодового міхура на будь-якому терміні вагітності умовно-патогенні мікроорганізми висіваються у великій кількості з цервікального каналу значно частіше порівняно з тими, хто прооперований на 13-17 тижні вагітності.

З метою запобігання внутрішньоутробному інфікуванню операцію доцільно проводити на 13-17 тижнях, коли ще немає значного вкорочення та розкриття шийки матки. Зі збільшенням терміну вагітності недостатність «замикаючої» функції перешийка призводить до механічного опускання та випадання плодового міхура. Це створює умови для інфікування нижнього полюса висхідним шляхом – з нижніх відділів статевих шляхів на тлі порушення бар'єрної антимікробної функції вмісту цервікального каналу. Крім того, плодовий міхур, проникаючи в цервікальний канал, сприяє його подальшому розширенню. У зв'язку з цим хірургічне втручання на пізніх термінах вагітності з вираженими клінічними проявами істміко-цервікальної недостатності є менш ефективним.

Запропоновано такі методи хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності:

Метод кругового кісетного шва Макдональда для закриття шийки матки

В асептичних умовах шийку матки оголюють за допомогою вагінальних дзеркал. Передню та задню губи шийки матки захоплюють щипцями Музо та відтягують їх вперед і вниз. На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви в шийку матки накладають кисетний шов, кінці ниток зав'язують вузлом у передньому склепі піхви. Як шовний матеріал можна використовувати лавсан, шовк, хромований кетгут. Щоб запобігти порізу тканин під час затягування кисетного шва, доцільно ввести в цервікальний канал розширювач Гегара № 5.

Замість кісетного шва за методом Макдональда використовується модифікація Лисенка В.К. та ін. (1973). Нейлонову або лавсанову нитку проводять у підслизовому шарі вагінальної частини шийки матки на рівні склепінь з проколом у передньому та задньому склепіннях. Кінці лігатур зав'язують у передньому склепіннях. Підслизове кругове розташування нитки забезпечує рівномірний збір шийки матки по всьому колу та виключає зісковзування ниток.

Круговий шов за методом Любимової А.І.

Суть цього методу полягає у звуженні істмічної частини шийки матки в області внутрішнього зіву за допомогою мідної дротяної нитки в поліетиленовій оболонці, без розрізання та багаторазового проколювання шийки матки. В асептичних умовах шийку матки оголюють у дзеркалах та захоплюють щипцями Мусо. Мідний дріт у поліетиленовій оболонці фіксують чотирма лавсановими або шовковими швами на передній, задній та бічних стінках шийки матки ближче до внутрішнього зіву. Дріт поступово скручують затискачем. Щоб не перетягувати дріт і не викликати порушення живлення тканин шийки матки, у канал встановлюють розширювач Гегара № 5. Круговий шов розміщують на поверхні слизової оболонки. Його розслаблення усувають простим скручуванням дроту м’яким затискачем. Круговий шов накладають, коли шийка матки достатньо довга і немає грубої деформації.

П-подібні шви на шийці матки за методом Любімової А.І. та Мамедалієвої Н.М.

В асептичних умовах шийку матки оголюють за допомогою вагінальних дзеркал. Передню та задню губи шийки матки захоплюють щипцями Мюзо та відтягують вперед і вниз. На межі переходу слизової оболонки переднього шару піхви в шийку матки, на відстані 0,5 см від середньої лінії праворуч, проколюють шийку матки голкою з лавсановою ниткою на всю товщу, роблячи прокол у задньому склепіння. Потім кінець нитки переводять у латеральний склепіння зліва, проколюють голкою слизову оболонку та частину товщі шийки матки з проколом у передньому склепіння на рівні першого проколу. Кінці нитки захоплюють затискачем. Другу лавсанову нитку також проводять через всю товщу шийки матки, роблячи прокол на 0,5 см лівіше від середньої лінії. Кінець другої лавсанової нитки переводять у латеральний склепіння праворуч, потім проколюють слизову оболонку та частину товщі шийки матки проколом у передньому склепіння. Кінці нитки затягують і зав'язують трьома вузлами в передньому склепіння. Тампон вводять у піхву на 2-3 години.

Модифікація Орєхова Л. Г. і Караханової Г. В. Метод Тер'яна

Звуження цервікального каналу шляхом створення м'язової дуплікації вздовж бічних стінок шийки матки. Після відповідної обробки шийку матки оголюють у дзеркалах, захоплюють передню та задню губи щипцями Музо та відтягують шийку матки вперед і вниз. О 3 та 9 годині слизову оболонку вагінальної частини шийки матки розсікають поздовжнім розрізом до склепінь (на 2 см) та розводять у боки на 0,5 см. З м'язової тканини з обох боків створюють дуплікацію шляхом накладання 3-4 кетгутових швів (без видалення тканин). Для цього голку вводять ближче до краю відокремленої слизової оболонки, захоплюючи достатню частину м'язового шару збоку та вглиб. Голку проколюють злегка, не доходячи до середньої лінії. Цією ж голкою та ниткою аналогічно захоплюють м'язову тканину на іншій половині від середньої лінії. При зав'язуванні нитки захоплені в глибині м'язові тканини виступають, створюючи дуплікацію, що сприяє звуженню просвіту цервікального каналу. Слизову оболонку ушивають окремими кетгутовими швами. Для оцінки ефективності дублювання під час накладання та зав’язування швів у цервікальний канал вводять розширювач Хегара № 5. Якщо операція пройшла успішно, стінки цервікального каналу щільно охоплюють розширювач.

Лікування істміко-цервікальної недостатності при тяжких розривах шийки матки з однієї або обох сторін (метод лікування запропонований Сідельниковою В.М. та ін., 1988).

У разі латерального (або латерального) розриву шийки матки доцільно створити дублікат розірваної частини шийки матки.

Перший кісетний шов накладають за методом Макдональда, починаючи кісетний шов трохи вище розриву шийки матки. Потім другий шов виконують наступним чином: на 1,5 см нижче першого кругового шва, через товщу стінки шийки матки від одного краю розриву до іншого, по сферичній окружності кругово проводять нитку. Один кінець нитки вколюють всередину шийки матки в задню губу і, захопивши латеральну стінку шийки матки, роблять прокол у передньому склепіння, викручуючи розірвану передню губу шийки матки, як равлик. Другу частину нитки проколюють через латеральну стінку шийки матки та виводять у переднє склепіння. Нитки зав'язують.

Поряд з операціями, спрямованими на усунення зяяння внутрішнього зіву шляхом накладання циркулярного шва, можуть бути використані методи лікування істміко-цервікальної недостатності шляхом ушивання зовнішнього зіву шийки матки.

Найбільш широко використовуваним методом є метод Czendi B. (1961). Шийка матки оголюється в дзеркалах. Передню губу щоки матки фіксують м’якими кишковими затискачами та висікають слизову оболонку навколо зовнішнього зіву на ширину 0,5 см. Потім фіксують задню губу та висікають слизову оболонку в ділянці зовнішнього зіву на ширину 0,5 см. Після цього передню та задню губи шийки матки зшивають окремими кетгутовими або шовковими швами. У піхву вводять тампон на 2-3 години.

Операція Ченді неефективна у випадках деформації шийки матки та випадання амніотичного міхура. Цей вид хірургічного втручання недоцільний при ерозіях шийки матки, підозрі на латентну інфекцію та рясних виділеннях слизу в цервікальному каналі.

Метод BadenW. та ін. (1960): після оголення шийки матки в дзеркалах видаляють клапоть шириною 1-1,5 см у ділянці передньої та задньої губ. Передню та задню губи шийки матки зшивають у передньо-задньому напрямку окремими швами. Утворений «місток» запобігає випаданню амніотичного міхура. З боків є отвори для відтоку вмісту цервікального каналу.

Післяопераційне ведення при істміко-цервікальній недостатності без випадання плодового міхура

При операціях на шийці матки за методами Макдональда та Любимової, U-подібних швах на шийці матки, звуженні каналу за методами Орєхова та Караханової дозволяється одразу після операції вставати та ходити. Протягом перших 2-3 днів з профілактичною метою призначають спазмолітики: папаверинові супозиторії, но-шпа по 0,04 г 3 рази на день, магне-В6. При підвищеній збудливості матки доцільно використовувати бета-міметики (гініпрал, сальгім, партусістен або бриканіл) по 2,5 мг (1/2 таблетки) або 1,25 мг (1/4 таблетки) 4 рази на день протягом 10-12 днів. На цьому терміні вагітності матка не завжди реагує на бета-міметики. При підвищеному тонусі матки у другому триместрі доцільно використовувати індометацин у таблетках по 25 мг 4 рази на день, або в супозиторіях по 100 мг один раз на день протягом 5-6 днів. У профілактичних цілях можна рекомендувати акупунктуру, електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом.

У перші 2-3 дні після операції шийку матки оглядають за допомогою дзеркала, обробляють піхву та шийку матки 3% розчином перекису водню, розчином фурациліну 1:5000, борогліцерином або цигеролом (5-6 мл), мірамістином, плівосептом.

Антибактеріальну терапію призначають при великих ерозіях та появі смугастого зсуву у формулі крові, враховуючи чутливість мікрофлори до антибіотиків. Необхідно враховувати можливість несприятливого впливу ліків на плід. У цій ситуації препаратами вибору є напівсинтетичні пеніциліни, які найбільш широко використовуються в акушерській практиці. Однак можуть бути використані також цефалоспорини та гентаміцин, вільпрафен. Найчастіше пацієнткам призначають ампіцилін у дозі 2,0 г на добу протягом 5-7 днів. Одночасно призначають ністатин по 500 000 МО 4 рази на день. У неускладненому післяопераційному періоді вагітну можна виписати для амбулаторного спостереження через 5-7 днів після операції. В амбулаторних умовах шийку матки оглядають кожні 2 тижні. Лавсанові шви знімають на 37-38 тижні вагітності. Після зняття швів на шийці матки виявляють щільне фіброзне кільце.

У разі хірургічного втручання за методом Ченді або його модифікацією вагітній дозволяється вставати на 2-3 день після операції. Піхву та шийку матки обробляють 3% розчином перекису водню, розчином фурациліну (1:5000), борогліцерином або цигеролом, діоксидином, мірамістином, плівосептом щодня протягом перших 4-5 днів, потім через день або залежно від стану шийки матки. Кетгутові шви відторгають через 9 днів. Шовкові та лавсанові шви знімають на 9-й день. При результативній операції визначається рубець у ділянці зовнішнього зіву.

Антибактеріальні препарати та бета-міметики призначаються залежно від клінічної ситуації, як і у випадку хірургічного втручання з ушиванням внутрішнього зіву шийки матки.

Післяопераційне ведення істміко-цервікальної недостатності з випаданням плодового міхура

У разі випадання плодового міхура методом вибору хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності є метод накладання U-подібних швів. Оперативна техніка така ж, як описано вище, але плодовий міхур заповнюють вологим тампоном. Обережно накладають лавсанові шви і, підтягуючи їх, обережно видаляють тампон. Після операції призначають постільний режим не менше 10 днів. Для зменшення тиску передлежачої частини та плодового міхура на нижній сегмент матки ножний кінець ліжка піднімають на 25-30 см.

Оскільки випадання плодового міхура створює сприятливі умови для інфікування його нижнього полюса, всім вагітним жінкам проводиться антибактеріальна терапія. Антибіотик підбирається з урахуванням чутливості до нього виділених бактерій. Під час мікробіологічного дослідження в момент випадання плодового міхура найчастіше виявляють асоціації 2-3 видів мікроорганізмів: ешерихії та ентерокок, мікоплазму та стрептокока групи А або В, мікоплазму, клебсієлу та ентерокок.

Найчастіше призначається антибактеріальний засіб – ампіцилін у дозі 2,0 г на добу протягом 5-7 днів. Можливе застосування цефалоспоринів третього покоління, вільпрафену. Одночасно проводиться профілактика активації вірусної інфекції: імуноглобулін, віферон, імунофан. Арсенал антибактеріальних засобів під час вагітності обмежений через несприятливий вплив деяких з них на плід. Слід зазначити, що антибактеріальна терапія часто дає короткочасний ефект. Повторні дослідження часто показують зміну деяких умовно-патогенних видів бактерій. Очевидно, в умовах тривалої госпіталізації на тлі зниженого імунологічного статусу створюються умови, сприятливі для відбору госпітальних штамів мікроорганізмів. Елімінація деяких видів мікроорганізмів за допомогою препаратів створює умови для колонізації біотопу не звичайною умовно-патогенною флорою, а госпітальними штамами умовно-патогенних мікроорганізмів, стійких до застосовуваних препаратів. Одночасно з антимікробними засобами слід застосовувати імуноглобулін у дозі 25,0 мл внутрішньовенно крапельно №3 через день. При зниженні рівня IgA можуть виникати алергічні реакції на імуноглобулін. Для зменшення алергічних реакцій можна використовувати імуноглобуліни, такі як Октагам у дозі 2,5 г 2 рази з інтервалом 2 дні. Для запобігання ускладненням призначають рясне вживання рідини (чай, соки, мінеральні напої). Перед введенням імуноглобуліну доцільно ввести антигістамінні препарати. Для нормалізації імунітету доцільно використовувати Імунофан по 1,0 мл внутрішньом'язово один раз на день протягом 10 днів.

Окрім антибактеріальної терапії, призначають щоденну санацію піхви, обробку шийки матки 3% розчином перекису водню, розчином фурациліну 1:5000 та діоксидином. Для лікування шийки матки можна використовувати емульсію синтоміцину, цигерол, борогліцерин, а через 5-6 днів – олію шипшини, обліпиху, мірамістин, плівосепт. Для запобігання скороченням матки призначають бета-міметики – гініпрал, сальгім, партусистен або бриканіл у дозі 0,5 мл у 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, а потім переходять на таблетований препарат по 5 мг 4 рази на день, поступово знижуючи дозу до 5 мг на день. Лікування проводять протягом 10-12 днів, при цьому ізоптин призначають по 0,04 г 3-4 рази на день. Після закінчення токолітичної терапії або за необхідності зменшення дози та тривалості прийому бета-міметиків проводиться електрофорез магнію та спазмолітичне лікування. Якщо тонус матки підвищується, доцільно проводити лікування індометацином у таблетках або супозиторіях. Пацієнтки з цією патологією повинні перебувати в стаціонарі протягом 1-1,5 місяців, залежно від перебігу вагітності та можливих ускладнень. Надалі проводиться амбулаторне спостереження за перебігом вагітності: кожні 2 тижні шийка матки оглядається в дзеркалах. Шви знімаються на 37-38 тижні вагітності.

Найчастішим ускладненням після хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності з використанням лавсанових, шовкових та нейлонових швів є розрізання тканини шийки матки ниткою. Це може статися, по-перше, якщо відбувається скоротлива активність матки і шви не зняті; по-друге, якщо операція технічно виконана неправильно та шийка матки перетягнута швами; по-третє, якщо тканина шийки матки уражена запальним процесом.

У цих випадках при накладенні кругових швів за Макдональдом або Любимовою можуть утворюватися пролежні, а пізніше свищі, поперечні або кругові розриви шийки матки. При прорізанні U-подібних швів шийка матки розривається переважно на задній губі, де шви перетинаються. У разі прорізання шви слід зняти. Обробка рани на шийці матки проводиться шляхом промивання рани діоксидином за допомогою тампонів з цигеролом, синтоміциновою емульсією, олією шипшини, обліпихою.

Якщо в посівах вмісту цервікального каналу присутня патогенна мікрофлора, призначають антибіотики з урахуванням чутливості до них виділених мікроорганізмів. Надалі, коли цервікальна рана загоюється, операцію можна повторити. Якщо повторна хірургічна корекція неможлива, показана консервативна терапія, яка полягає в тривалому постільному режимі в ліжку з піднятим ножним кінцем та призначення препаратів, спрямованих на зняття збудливості матки. Ножний кінець ліжка не можна піднімати у разі інфекції або кольпіту.

Нехірургічні методи корекції

В останні роки описані нехірургічні методи корекції. Для цієї мети використовуються різні песарії. Може використовуватися кільце Гольджі.

Нехірургічні методи мають низку переваг: вони безкровні, надзвичайно прості та застосовні в амбулаторних умовах. Піхву та песарійне кільце слід обробляти фурациліном та борогліцерином кожні 2-3 тижні для запобігання інфекції. Ці методи можна використовувати при функціональній цервікальній недостатності, якщо спостерігається лише розм'якшення та вкорочення шийки матки, але цервікальний канал закривають, якщо є підозра на цервікальну недостатність, щоб запобігти розкриттю шийки матки.

У випадках тяжкої цервікальної недостатності ці методи не дуже ефективні. Однак кільцевий песарій та кільце Гольджі можна використовувати після накладання швів на шийку матки, щоб зменшити тиск на шийку матки та запобігти більш серйозним наслідкам цервікальної недостатності (фістули, розриви шийки матки).

З огляду на те, що часто важко провести межу між функціональною та органічною істміко-цервікальною недостатністю, а також через те, що ця патологія зустрічається у пацієнток з гіперандрогенією, у яких рівень прогестерону високий, ми не використовуємо великі дози прогестерону для лікування істміко-цервікальної недостатності; крім того, необхідно враховувати можливість несприятливого вірилізуючого впливу на плід великих доз прогестерону.

Таким чином, своєчасна діагностика істміко-цервікальної недостатності та раціональна етіотропна терапія з використанням медикаментозних та немедикаментозних засобів, спрямованих на полегшення симптомів загрози викидня, сприяють пролонгації вагітності та сприятливим перинатальним результатам.