Тактика ведення з істміко-цервікальної недостатністю при вагітності

В останні роки в якості моніторингу за станом шийки матки застосовується трансвагинальное ехографіческое дослідження. При цьому для оцінки стану істміческого відділу шийки матки і в прогностичних цілях, відповідно до зведеним літературним даними, наведеними А. Д. Ліпман і співавт. (1996), слід враховувати наступні моменти:

• Довжина шийки матки, яка дорівнює 3 см, є критичною для загрози переривання вагітності у першовагітних і у повторновагітних при терміні менше 20 тижнів і вимагає інтенсивного спостереження за жінкою з віднесенням її до групи ризику.
• У жінок з багатоплідної вагітністю до 28 тижнів нижню межу норми становить довжина шийки матки, що дорівнює 3,7 см - для першовагітних, 4,5 см - для повторновагітних (прітрансвагінальном скануванні).
• У багато народжують нормальна довжина шийки матки в 13-14 тижнів становить 3,6-3,7 см без статистично достовірної різниці у здорових жінок і пацієнток з ІЦН. На істміко-цервікальної недостатність вказує вкорочення шийки матки в 17-20 тижнів до 2,9 см.
• Довжина шийки матки, що дорівнює 2 см, є абсолютною ознакою невиношування вагітності і вимагає відповідної хірургічної корекції.
• При оцінці інформативності довжини шийки матки необхідно враховувати спосіб її виміру, оскільки результати трансабдоминально го ультразвукового дослідження достовірно відрізняються від результатів трансвагинального і перевищують їх в середньому на 0,5 см.
• Ширина шийки матки на рівні внутрішнього зіва в нормі поступово зростає з 10-ї по 36-й тиждень від 2,58 до 4,02 см.
• Прогностичним ознакою загрози переривання вагітності є зниження відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього зіва до 1,16 + 0,04 при нормі, рівної 1,53 + 0,03.

На зміну розглянутих вище параметрів шийки матки значно впливають низьке розташування плаценти і тонус матки.

Ставити діагноз "істміко-цервікальна недостатність" тільки за даними УЗД недостатньо. Більш точна інформація може бути отримана тільки при огляді шийки матки в дзеркалах, при піхвовому дослідженні - виявлення м'якою і короткою шийки матки.

Лікування вагітних з ІЦН

Методи і модифікації хірургічного лікування ІЦН під час вагітності можна розділити на три групи:

1. механічне звуження функціонально неповноцінного внутрішнього зіву шийки матки;
2. зашивання зовнішнього зіву шийки матки;
3. звуження шийки матки шляхом створення м'язової дублікатури по бічних стінок шийки матки.

Метод звуження каналу шийки матки шляхом створення м'язової дублікатури по бічних стінок його є найбільш патогенетично обґрунтованим. Однак він не знайшов широкого застосування через складність, а також у зв'язку з тим, що він неприйнятний при вираженому вкороченні шийки матки, рубцевих змінах, старих розривах.

Метод звуження внутрішнього зіву шийки матки використовується більш широко при першій-ліпшій нагоді ІЦН. Крім того, методи звуження внутрішнього зіву більш сприятливі, так як при цих операціях залишається дренажний отвір. При зашивання зовнішнього зіву в порожнині матки утворюється замкнутий простір, що є несприятливим при наявності в матці прихованої інфекції. Серед операцій, що усувають неповноцінність внутрішнього зіву шийки матки, найбільш широкого поширення набули модифікації методу Шіродкара: метод MacDonalda, кругової шов за методом Любимова, П-подібні шви за методом Любимова і Мамедалієва. При зашивання зовнішнього зіву шийки матки найчастіше використовують метод Czendi, при звуженні каналу шийки матки - модифікацію методу Терьян.

Показання до хірургічного лікування ІЦН наступні:

• наявність в анамнезі мимовільних викиднів і передчасних пологів (у II-III триместрі вагітності);
• прогресуюча, за даними клінічного обстеження, недостатність шийки матки: зміна консистенції, поява в'ялості, вкорочення, поступове збільшення «зяяння» зовнішнього зіву і всього каналу шийки матки і розкриття внутрішнього зіву.

Протипоказаннями до хірургічного лікування ІЦН служать:

• захворювання і патологічні стани, які є протипоказанням до збереження вагітності (важкі форми захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, інфекційні, психічні та генетичні захворювання);
• підвищена збудливість матки, що не зникає під дією медикаментозних засобів;
• вагітність, ускладнена кровотечею;
• пороки розвитку плоду, наявність не розвивається вагітності за даними об'єктивного дослідження (УЗ-сканування, результати генетичного обстеження);
• III-IV ступінь чистоти вагінальної флори і наявність патогенної флори у виділеннях каналу шийки матки. Слід зазначити, що ерозія шийки матки не є протипоказанням до хірургічної корекції ІЦН, якщо не виділяється патогенна мікрофлора. У цьому випадку доцільно застосовувати методи звуження внутрішнього зіву шийки матки. Метод Czendi протипоказаний.

Хірургічна корекція ІЦН зазвичай здійснюється в період від 13-27 тижнів вагітності. Термін виробництва операції слід визначати індивідуально в залежності від часу виникнення клінічних проявів ІЦН. Результати мікробіологічних досліджень показують, що при хірургічній корекції ІЦН пізніше 20 тижнів, а також при Пролабування плодового міхура в будь-який термін вагітності, умовно патогенні мікроорганізми висіваються у великій кількості з каналу шийки матки значно частіше в порівнянні з оперованими в 13-17 тижнів вагітності.

З метою профілактики внутрішньоматкової інфекції доцільно проводити операцію в 13-17 тижнів, коли відсутня значна вкорочення та розкриття шийки матки. Зі збільшенням терміну вагітності недостатність «запирательной» функції істмуса веде до механічного опускання і пролабированию плодового міхура. Це створює умови для інфікування нижнього полюса його висхідним шляхом - з нижніх відділів статевих шляхів на тлі порушення бар'єрної антимікробної функції вмісту каналу шийки матки. Крім цього, плодовий міхур, проникаючи в цервікальний канал, сприяє подальшому його розширення. У зв'язку з цим оперативне втручання в більш пізні терміни вагітності при виражених клінічних проявах ІЦН менш ефективно.

Запропоновано наступні методи хірургічної корекції ІЦН:

Метод зашивання шийки матки круговим кісетним швом по MacDonald

В асептичних умовах шийку матки оголюють за допомогою вагінальних дзеркал. Щипцями Мюзо захоплюють передню і задню губи шийки матки і підтягують їх наперед і донизу. На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви на шийку матки накладають кісетний шов, кінці ниток зав'язують вузлом в передньому склепінні піхви. Як шовного матеріалу можна використовувати лавсан, шовк, хромований кетгут. З метою запобігання прорізування тканин при затягувань кисетного шва доцільно ввести в канал шийки матки розширювач Гегара №5.

Замість кисетного шва за методом MacDonald застосовують модифікацію Лисенко В.К. І співавт. (1973). Капронову або лавсанову нитку проводять в підслизовому шарі вагінальної частини шийки матки на рівні склепінь з виколи в передньому і задньому склепіннях. Кінці лігатур пов'язують в передньому склепінні. Подслизистое кругове розташування нитки забезпечує рівномірну зібраність шийки матки по всьому колу і виключає зісковзування ниток.

Круговий шов за методом Любимова А.І.

Сутність даного методу полягає в звуженні істміческой частини шийки матки в області внутрішнього зіву за допомогою нитки з мідного дроту в поліетиленовому чохлі, без розтину і багаторазового проколювання шийки матки. В асептичних умовах шийку матки оголюють в дзеркалах, і захоплюють щипцями Мюзо. Мідний дріт в поліетиленовому чохлі фіксують чотирма лавсановими або шовковими швами на передній, задній і бічних стінках шийки матки ближче до внутрішнього зіву. Дріт поступово закручують затискачем. Щоб не перетягнути дріт і не викликати порушення харчування тканин шийки матки в канал поміщають розширювач Гегара №5. Круговий шов розташовують на поверхні слизової оболонки. Його розслаблення усувають шляхом простого підкручування дроту м'яким затискачем. Круговий шов накладають при достатній довжині шийки матки і відсутності грубої її деформації.

П-подібні шви на шийку матки за методом Любимова А.І. І Мамедалієва Н.М.

В асептичних умовах шийку матки оголюють за допомогою вагінальних дзеркал. Щипцями Мюзо захоплюють передню і задню губи шийки матки і підтягують їх наперед і донизу. На межі переходу слизової оболонки переднього шару піхви на шийку матки, відступивши 0,5 см від середньої лінії праворуч, шийку матки проколюють голкою з лавсанової ниткою через всю товщу, зробивши викол в задньому склепінні. Потім кінець нитки переводять в бічній звід зліва, голкою проколюють слизову оболонку і частина товщі шийки матки з виколи в передньому склепінні на рівні першого вкола. Кінці нитки беруться на затиск. Другу лавсанову нитку проводять також через всю товщу шийки матки, роблячи вкол на 0,5 см зліва від середньої лінії. Кінець другої лавсанової нитки переводять в бічній звід справа, потім проколюють слизову оболонку і частина товщі шийки матки з виколи в передньому склепінні. Кінці нитки затягують і зав'язують трьома вузлами в передньому склепінні. У піхві на 2-3 години вводиться тампон.

Модифікація Орехова Л.Г. І Караханово Г. Метод Теряя

Звуження каналу шийки матки шляхом створення м'язової дуплікатури по бічних стінок шийки матки. Після відповідної обробки шийку матки оголюють в дзеркалах, передню і задню губи захоплюють щипцями Мюзо і підтягують шийку наперед і донизу. На 3-х і 9-ти годинах слизову оболонку вагінальної порції шийки матки поздовжнім розрізом розсікають до склепінь (на 2 см) і отсепаровивают в сторони на 0,5 см. З м'язової тканини з обох сторін шляхом накладення 3-4 кетгутових швів створюють дупликатуру (без висічення тканин). З цією метою голку проводять ближче до краю отсепарованно слизової оболонки із захопленням достатньої частини м'язового шару убік і вглиб. Викол голки виробляють, дещо не доходячи до середньої лінії. Тієї ж голкою з ниткою здійснюють подібний захоплення м'язової тканини на іншій половині від середньої лінії. При зав'язуванні нитки захоплені в глибині м'язові тканини випинаються, створюють дупликатуру, яка сприяє звуженню просвіту каналу шийки матки. Слизову оболонку вшивають окремими кетгутовимі швами. Для оцінки ефективності дуплікатури в момент накладення і зав'язування швів в канал шийки матки вводять розширювач Гегара №5. При успішному виконанні операції стінки каналу шийки матки досить щільно охоплюють розширювач.

Лікування ІЦН при грубих розривах шийки матки з одного або двох сторін (метод лікування, запропонований Сидельникова В.М. Та співавт., 1988).

При бічному (або бічних) розриві шийки матки доцільно створити дупликатуру розірваної частини шийки матки.

Перший кисетний шов накласти за методом MacDonald, починаючи кисет трохи вище розриву шийки матки. Потім другий шов проводиться наступним чином: нижче першого циркулярного шва на 1,5 см, через товщу стінки шийки матки від одного краю розриву до іншого циркулярно по сферичної окружності проводиться нитку. Один кінець нитки вколюється всередині шийки матки в задню губу і, підхопивши бічну стінку шийки матки, викол роблять в передньому склепінні закручуючи як равлика розірвану передню губу шийки матки. Другою частиною нитки проколюють бічну стінку шийки матки, виводять в передній звід. Нитки зв'язуються.

Поряд з операціями, спрямованими на усунення зяяння внутрішнього зіву шляхом накладення кругового шва, можуть бути використані методи лікування ІЦН шляхом зашивання зовнішнього зіву шийки матки.

Найбільш широке поширення отримав метод Czendi В. (1961). Шийку матки оголюють в дзеркалах. За допомогою м'яких кишкових затискачів фіксують передню губу щоки матки і навколо зовнішнього зіву січуть слизову оболонку шириною 0,5 см. Потім фіксують задню губу і в області зовнішнього зіву січуть слизову оболонку шириною 0,5 см. Після цього передню і задню губу шийки матки зшивають між собою окремими кетгутовимі або шовковими швами. У піхві на 2-3 ч вводять тампон.

Операція по Czendi неефективна при деформації шийки матки і Пролабування плодового міхура. Цей вид оперативного втручання недоцільно проводити при ерозіях шийки матки, підозрі на приховану інфекцію і рясному кількості слизу в каналі шийки матки.

Метод ВadenW. І співавт. (1960): після оголення шийки матки в дзеркалах в області передньої і задньої губ січуть клапоть шириною 1-1,5 см. Передню і задню губи шийки матки зшивають в передньо-задньому напрямку окремими швами. Утворився «місток» перешкоджає пролабированию плодового міхура. З боків є отвори для відтоку вмісту каналу шийки матки.

Ведення післяопераційного періоду при ІЦН без пролабирования плодового міхура

При операції на шийці матки за методами Макдоналда, Любимова, накладення П-подібних швів на шийку матки, звуженні каналу за методом Орєхова і Караханова дозволяється вставати і ходити відразу після операції. Протягом перших 2-3 діб з профілактичною метою призначають спазмолітичні засоби: свічки з папаверином, но-шпа по 0.04 г 3 рази на день, Магне-Вб. У разі підвищеної збудливості матки доцільно застосувати бета-миметики (гініпрал, сальгім, партусистен або бриканил) по 2,5 мг (1/2 таблетки) або 1,25 мг (1/4 частина таблетки) 4 рази на добу протягом 10 12 днів. У цьому терміні вагітності матка не завжди відповідає на бета-миметики. При підвищенні тонусу матки в II триместрі доцільніше використовувати індометацин в таблетках по 25 мг 4 рази на день, або в свічках по 100 мг 1 раз на день 5-6 днів. З профілактичною метою можна рекомендувати проведення голкорефлексотерапії, електрофорезу магнію синусоїдальним модульованим струмом.

У перші 2-3 дні після операції проводять огляд шийки за допомогою дзеркал, обробку піхви і шийки матки 3% розчином перекису водню, розчином фурациліну 1: 5000, борогліцеріна або цігерол (5-6 мл), міромістіном, плівосептом.

Антибактеріальну терапію призначають при великій ерозії і появі паличкоядерних зсуву в формулі крові з урахуванням чутливості мікрофлори до антибіотиків. Необхідно враховувати можливість несприятливого впливу лікарських засобів на плід. У такій ситуації препаратами вибору є напівсинтетичні пеніциліни, які знаходять найбільш широке застосування в акушерській практиці. Однак можна використовувати також цефалоспорини і гентаміцин, Вільпрафену. Найбільш часто хворим вводять ампіцилін у дозі 2,0 г на добу протягом 5-7 днів. Одночасно призначають ністатин по 500 000 ОД 4 рази на добу. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду вагітна через 5-7 днів після операції може бути виписана під амбулаторне спостереження. В амбулаторних умовах огляд шийки матки виробляють кожні 2 тижні. Лавсанові шви знімають в 37-38 тижнів вагітності. Після зняття швів на шийці визначається щільне фіброзне кільце.

При операції по методу Czendi або його модифікації вагітної дозволяють вставати на 2-3 добу після операції. Обробку піхви і шийки матки 3% розчином перекису водню, розчином фурациліну (1: 5000), борогліцеріна або цігерол, диоксидином, мирамистином, плівосептом в перші 4-5 днів проводять щодня, потім через день або в залежності від стану шийки матки. Кетгутовие шви відторгаються через 9 днів. Шовкові і лавсанові шви знімають на 9-ту добу. В області зовнішнього зіву при ефективної операції визначається рубець.

Антибактеріальні препарати і бета-миметики призначають в залежності від клінічної ситуації, як при операції з ушиванням внутрішнього зіву шийки матки.

Ведення післяопераційного періоду при ІЦН з пролабированием плодового міхура

При Пролабування плодового міхура методом вибору при хірургічної корекції ІЦН є метод накладення П-подібних швів. Методика операції та ж, що описана вище, але плодовий міхур заправляють вологим тампоном. Дбайливо накладають лавсанові шви і, підтягуючи їх, обережно прибирають тампон. Після операції призначають постільний режим не менш ніж на 10 днів. Для зменшення тиску передлежачої частини і плодового міхура на нижній сегмент матки ніжний кінець ліжка піднімають на 25-30 см.

У зв'язку з тим, що при Пролабування плодового міхура створюються сприятливі умови для інфікування його нижнього полюса, всім вагітним проводять антибактеріальну терапію. Антибіотик вибирають з урахуванням чутливості до нього виділених бактерій. При мікробіологічному дослідженні в момент пролабирования плодового міхура найчастіше виявляються асоціації 2-3 видів мікроорганізмів: ешерихій і ентерококка, мікоплазм і стрептокока групи А чи В, мікоплазм, клебсієл і ентерококів.

В якості антибактеріальних засобів найчастіше призначають ампіцилін у дозі 2,0 г на добу протягом 5-7 днів. Можливе використання цефалоспоринів III покоління, Вільпрафену. Одночасно проводиться профілактика активації вірусної інфекції: імуноглобулін, віферон, імунофан. Арсенал антибактеріальних засобів при вагітності обмежений внаслідок несприятливого впливу деяких з них на плід. Слід зазначити, що антибактеріальна терапія часто дає короткочасний ефект. При повторних дослідженнях нерідко спостерігається зміна одних умовно-патогенних видів бактерій іншими. Мабуть, в умовах тривалої госпіталізації на тлі зниженого імунологічного статусу створюються умови, сприятливі для селекції госпітальних штамів мікроорганізмів. Елімінація одних видів мікроорганізмів за допомогою лікарських засобів створює умови для заселення біотопу не звичайною умовно-патогенною флорою, а стійкими до застосовуваних препаратів госпітальними штамами умовно-патогенних мікроорганізмів. Одночасно з антимікробними засобами слід використовувати імуноглобулін в дозі 25,0 мл внутрішньовенно крапельно №3 через день. При зниженні рівня IgA можуть бути алергічні реакції на імуноглобулін. Для зниження алергічних реакцій можна використовувати імуноглобуліни, такі як Октагам в дозі 2,5 г 2 рази з інтервалом в 2 дні. Для профілактики ускладнень призначають рясне пиття (чай, соки, мінеральну питво). Перед введенням імуноглобуліну доцільно ввести антигістамінні засоби. Для нормалізації імунітету доцільно застосування имунофана по 1,0 мл внутрішньом'язово раз в день 10 днів.

Крім антибактеріальної терапії призначають щоденну санацію піхви, обробку шийки матки 3% розчином перекису водню, розчином фурациліну 1: 5000, диоксидина. Для обробки шийки матки можна використовувати синтомициновую емульсію, цігерол, борогліцеріна, через 5-6 днів - масло шипшини, обліпихи, міромістін, плівосепт. Для профілактики скорочувальної діяльності матки призначають бета-миметики - гініпрал, сальгім, партусистен або бриканил в дозі 0,5 мл в 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно, а в подальшому переходять на таблетований препарат по 5 мг 4 рази на добу, поступово зменшуючи дозу до 5 мг в день. Лікування проводять протягом 10-12 днів, одночасно призначають изоптин по 0,04 г 3-4 рази на день. Після закінчення токолітичної терапії або при необхідності зменшення дози і тривалості застосування бета-миметиков проводять електрофорез магнію, лікування спазмолітиками. При підвищенні тонусу матки доцільно провести лікування індометацином у таблетках або свічках. Хворі з цією патологією повинні перебувати в стаціонарі протягом 1-1,5 місяців залежно від перебігу вагітності та можливих ускладнень. Надалі здійснюють амбулаторне спостереження за перебігом вагітності: кожні 2 тижні проводять огляд шийки матки в дзеркалах. Шви знімають в 37-38 тижнів вагітності.

Найбільш частим ускладненням після хірургічної корекції ІЦН з використанням лавсанових, шовкових, капронових швів є прорізування тканин шийки матки ниткою. Це може наступити, по-перше, в тому випадку, якщо виникає скорочувальна активність матки, а шви не зняті; по-друге, якщо технічно операція виконана неправильно і шийка матки перетягнена швами; по-третє, якщо тканина шийки матки вражена запальним процесом.

У цих випадках при накладенні кругових швів по MacDonald або Любимова можливі утворення пролежнів, а в подальшому свищів, поперечні або кругові відриви шийки матки. При прорізуванні П-подібних швів розрив шийки матки відбувається в основному на задній губі, де шви перетинаються. У разі прорізування шви повинні бути зняті. Лікування рани на шийці матки проводять шляхом промивання рани диоксидином із застосуванням тампонів з цігерол, синтоміциновою емульсією, маслом шипшини, обліпихи.

При наявності патогенної мікрофлори в посівах вмісту каналу шийки матки призначають антибіотики з урахуванням чутливості до них виділених мікроорганізмів. Надалі при загоєнні рани на шийки матки операція може бути проведена повторно. При неможливості повторної хірургічної корекції показана консервативна терапія, яка полягає в тривалому дотриманні постільного режиму в ліжку з піднятим ножним кінцем і призначення медикаментозних засобів, спрямованих на зняття збудливості матки. Піднімати ніжний кінець ліжка не можна при інфікуванні, явищах кольпіту.

Хірургічні методи корекції

В останні роки описані хірургічні методи корекції. З цією метою застосовують різні песарії. Можна використовувати кільце Гольджі.

Хірургічні методи мають ряд переваг: вони безкровні, надзвичайно прості і застосовні в амбулаторних умовах. Обробку піхви і кільця пессарія слід проводити фурацилліном і борогліцеріна кожні 2-3 тижні для профілактики інфекції. Ці методи можуть бути використані при функціональної ІЦН, якщо спостерігається тільки розм'якшення і вкорочення шийки матки, але канал шийки матки закритий, при підозрі на істміко-цервікальної недостатність для профілактики розкриття шийки матки.

При виражених проявах ІЦН ці методи мало ефективні. Разом з тим кільцеподібний пессарий і кільце Гольджі можуть використовуватися після зашивання шийки матки для зменшення тиску на шийку матки і профілактики більш важких наслідків ІЦН (свищі, розриви шийки матки).

У зв'язку з тим, що часто важко провести грань між функціональної та органічної ІЦН, а також у зв'язку з тим, що ця патологія зустрічається у хворих з гіперандрогенією, при якій рівень прогестерону високий, ми не застосовуємо для лікування ІЦН великі дози прогестерону, крім того необхідно враховувати можливість несприятливого вірилізуючий дії на плід великих доз прогестерону.

Таким чином, своєчасна діагностика ІЦН і раціональна етіотропна терапія за допомогою медикаментозних і немедикаментозних засобів, спрямованих на зняття симптомів загрози переривання, сприяють пролонгації вагітності і сприятливим перинатальним наслідків.