Транквілізатори під час пологів

Серед незначних транквілізаторів, що застосовуються під час пологів, є тріоксазин, нозепам, феназепам, сибазон (седуксен, діарепам) тощо.

Тріоксазин

Має помірну транквілізуючу дію, що поєднується з активацією, деяким підвищенням настрою без сонливості та інтелектуальної загальмованості, не має міорелаксуючого ефекту. Тріоксазин не викликає побічних ефектів у вигляді сонливості, м'язової слабкості, зниження рефлекторної збудливості, вегетативних розладів тощо, що часто характерно для інших транквілізаторів. Досліди на тваринах виявили надзвичайно низьку токсичність препарату, у 2,6 рази нижчу, ніж у мепробамату.

Тріоксазин ефективний при станах страху, збудження; краще, ніж андаксин та інші препарати, усуває вегето-функціональні розлади, що призводить до дифузного зниження вегетативної гіперчутливості. Терапевтичний ефект доведено численними клінічними спостереженнями. Після прийому таблеток тріоксазину у пацієнтів з невротичними нашаруваннями спостерігалося зниження напруги, тривоги та страху, нормалізувалася поведінка без порушення вищих психічних процесів та без зниження інтересу до зовнішніх подій. Більшість авторів, які вивчали тріоксазин, не виявили побічних ефектів. Змін показників сечі, крові, функції печінки, нирок та інших систем не спостерігалося навіть при тривалому застосуванні препарату. Протипоказань не виявлено. Для подолання гострого збудження зазвичай достатньо 300-600 мг тріоксазину перорально. В середньому для усунення невротичних нашарувань використовується 1200-1600 мг перорально на добу.

Сібазон

Діаепам, седуксен, реланіум, валіум – похідні діазепіну. Діаепам був синтезований у 1961 році Стембахом і в тому ж році фармакологічно вивчений Рендаллом та його колегами. Діаепам є похідним бензодіазепінового ряду. Токсичність сибазону надзвичайно низька. DL" для мишей становить 100-800 мг/кг при різних способах введення. Тільки у випадках, коли дози сибазону, що вводяться тваринам, еквівалентні людським (15-40 мг/кг) і їх введення було повторним, спостерігалися порушення функції печінки, нирок та крові.

Метаболізм та фармакокінетика седуксену вивчені недостатньо. 75% препарату виводиться з сечею. Період напіввиведення становить 10 годин. При внутрішньовенному введенні (0,1 мг/кг) седуксен зв'язується з білками плазми на 96,8%. Наші дані показали, що найефективніша доза седуксену під час пологів становить 20 мг. Дослідження фармакокінетики реланіуму (діазепаму) у людей при внутрішньовенному, внутрішньом'язовому та пероральному введенні препарату ідентичні, тобто початкова доза 20,3 мг (практично 20 мг) повинна призвести до концентрації 0,4 мг/л, а середня ефективна концентрація діазепаму в крові становить рівно 0,4 мг/л (за Кляйном).

Сибазон проникає через плацентарний бар'єр. Його концентрація в крові матері та плода однакова. При відповідних дозах він не має шкідливого впливу на матір та плід.

Препарат має виражену седативну дію та належить до групи транквілізаторів-релаксантів. Його характерною особливістю є здатність пригнічувати почуття страху, тривоги, напруги та зупиняти психомоторне збудження, тобто блокувати емоційну напругу.

Висока ефективність седуксену як психоседативного засобу була підтверджена дослідженнями шкірно-гальванічного рефлексу.

Залежно від дози, седуксен може викликати седативний ефект, амнезію та, нарешті, сон, що нагадує фізіологічний сон, зі збереженими основними рефлексами, але з різким зниженням реакції на біль. Згідно з дослідженнями, седуксен має гнітючу дію на кору головного мозку, знижує збудливість таламуса, гіпоталамуса, лімбічної системи, ретикулярної формації та полісинаптичних структур. Ці дані підтверджуються електрофізіологічними дослідженнями. Препарат має виражену протисудомну дію, яка пов'язана з його впливом на гіпокамп та скроневу частку. Дослідники дійшли висновку, що седуксен пригнічує передачу збудження як в аферентній, так і в еферентній системах мозку, що дає підстави вважати, що цей препарат здатний створювати надійний нейровегетативний захист у різних стресових ситуаціях. Деякі автори також пояснюють цим стабільність гемодинаміки під дією аналгезії.

Седуксен

Седуксен не впливає на скоротливість міокарда, параметри електрокардіограми або центральну гемодинаміку. Однак Абель та ін. виявили, що седуксен незначно підвищує скоротливість міокарда шляхом покращення коронарного кровотоку та тимчасово знижує загальний периферичний опір. Було виявлено, що препарат значно підвищує поріг збудливості міокарда та посилює антиаритмічний ефект лідокаїну. Антиаритмічний ефект седуксену має центральне походження. Після введення седуксену не відбувається змін легеневої вентиляції, а чутливість дихального центру до CO2 не змінюється _. Седуксен запобігає накопиченню молочної кислоти, усуваючи одну з основних причин ураження мозку при пшоксії, тобто підвищує стійкість мозку до гіпоксії. Седуксен не підвищує тонус блукаючого нерва, не викликає змін ендокринної системи або чутливості адренорецепторів та має значний антигістамінний ефект.

Згідно з дослідженнями, седуксен знижує базальний тонус матки, надаючи регулюючий вплив на скоротливу активність матки. Це пояснюється тим, що однією з точок прикладання дії седуксену є лімбічна область, що відповідає за розв'язання та регуляцію пологової діяльності.

Седуксен значно посилює дію наркотичних та знеболювальних препаратів. Потенціюючий ефект особливо виражений при поєднанні з седуксеном та дипідолором.

Седуксен не впливає на матково-плацентарний кровотік. Ембріотоксичної чи тератогенної дії препарату не виявлено. Препарат викликає пригнічення емоційно-поведінкового компонента больової реакції, але не впливає на периферичну больову чутливість. Це свідчить про те, що діазепам практично не змінює поріг больової чутливості, а лише підвищує толерантність до повторних і тривалих больових подразників, що, безсумнівно, важливо для акушерської практики. Водночас, незалежно від способу введення діазепаму, проявляються однозначні поведінкові реакції. Седуксен, особливо в поєднанні з дипідолором, стабілізує гемодинамічні показники під час індукції анестезії.

У 1977 році дві групи дослідників, майже одночасно та незалежно одна від одної, виявили специфічні рецепторні ділянки для зв'язування бензодіазепінів у мозку людей і тварин і припустили наявність ендогенних лігандів для цих рецепторів в організмі.

Бензодіазепінові транквілізатори знімають емоційну напругу як під час періоду очікування, так і в момент прямого ноцицептивного впливу. Більшість дослідників вважають діазепам цінним препаратом для знеболення при складних пологах.

Великі транквілізатори

Наразі найпоширенішим медикаментозним методом підготовки вагітних до пологів та для знеболення є поєднання психофармакологічних засобів – так званих «великих» та «малих» транквілізаторів із спазмолітиками та антиспазмолітиками.

Ці сполуки речовин є безсумнівно/перспективними, оскільки вони надають можливість вибірково впливати на психосоматичний стан породіллі, мають виражений седативний ефект та спазмолітичну дію при незначній токсичності. Це тим більше важливо, що, згідно з даними досліджень, ми вступили в епоху, коли стрес відіграє вирішальну роль у розвитку захворювань людини. Пеллетьє стверджує, що до 90% усіх захворювань можуть бути пов'язані зі стресом.

Також важливо, що нейротропні засоби не мають негативного впливу на організм породіллі, скоротливу діяльність матки або стан плода, що дозволяє їм залишатися одними з найперспективніших і широко використовуваних речовин в акушерській практиці.

В останні роки психофармакологічні засоби все частіше використовуються для профілактики ускладнень під час вагітності та пологів. Вони допомагають зняти низку негативних емоцій, почуття страху та внутрішньої напруги. Малі транквілізатори (власне транквілізатори) класифікуються як одна з чотирьох самостійних груп психофармакологічних засобів.

Всю різноманітність клінічних ефектів транквілізаторів можна розглядати на основі їхньої психотропної активності, що виражається в універсальному впливі на емоційну збудливість та афективну насиченість. За типом седативної дії транквілізатори відрізняються від снодійних та наркотичних засобів тим, що при їх застосуванні зберігається адекватна реакція на зовнішні подразники та критична оцінка того, що відбувається. Окрім транквілізуючого ефекту, деякі речовини цієї групи мають також адренолітичні та холінолітичні властивості. Важливим є також нейровегетотропний ефект транквілізаторів, що має велике значення для акушерської практики.

При використанні «великих» транквілізаторів з фенотіазинового ряду (аміназин, пропазин, дипразин) не вдається отримати виражений знеболювальний ефект під час пологів. Тому для полегшення болю в пологах доцільно вводити знеболювальні засоби (промедол, морфін тощо) внутрішньом’язово або внутрішньовенно разом із цими речовинами.

У людини аміназин знижує активність ретикулярної формації, її ростральні відділи пригнічуються цим препаратом раніше та сильніше, ніж каудальні, а також блокує пусковий механізм стресових реакцій. Фенотіазини викликають нормалізацію психосоматичного стану під час больової стимуляції, зменшують інтенсивність больових скорочень.

Таким чином, до основних транквілізаторів належать речовини різної хімічної структури та різних механізмів дії. Окрім похідних фенотіазину (хлорпромазин, пропазин, піпольфен, дипразин), до них належать похідні бутирофенону (дроперидол, галоперидол тощо). Похідні фенотіазину переважно мають центральну дію. Седативна дія зумовлена їх пригнічувальним впливом переважно на стовбур мозку (ретикулярна формація, гіпоталамус). Оскільки нейрони, що реагують на катехоламіни, локалізовані в цій ділянці, седативна дія похідних фенотіазину частково пов'язана з їх адренолітичними властивостями. В результаті потік тонічних імпульсів, що надходять до кори через ретикулярну формацію стовбура мозку, послаблюється, а тонус кори знижується. Другою ділянкою мозку, на яку діють фенотіазини, є задній гіпоталамус. Як і в середньому мозку, тут функціонально важливі адреналін і норадреналін.

Аміназин (хлорпромазин)

Один з основних представників нейролептичних речовин. Фармакологічні ефекти, що викликаються аміназином, певною мірою характерні для інших препаратів фенотіазинового ряду. Після введення аміназину спостерігається загальне заспокоєння, що супроводжується зниженням рухової активності та деяким розслабленням скелетних м'язів. Свідомість після введення аміназину зберігається. Препарат пригнічує різні інтероцептивні рефлекси, посилює дію анальгетиків, наркотичних та снодійних засобів, має сильну протиблювотну дію.

Разова доза аміназину для породіль з вираженим психомоторним збудженням становить 25-50 мг внутрішньом'язово. Під час пологів дози аміназину не повинні перевищувати 75 мг. У цих випадках аміназин не має негативного впливу на організм породіллі, серцево-судинну систему, скоротливу діяльність матки, стан плода та новонародженого.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Пропазин (промазин)

За своєю структурою пропазин відрізняється від аміназину відсутністю атома хлору в положенні 2 фенотіазинового ряду і тому має меншу токсичність. За фармакологічними властивостями він близький до аміназину. Як і останній, має седативний ефект, знижує рухову активність, збільшує тривалість та інтенсивність дії наркотичних препаратів. Однак за седативним ефектом пропазин поступається аміназину. Разова доза пропазину для породіль становить 50 мг; під час пологів дози пропазину не повинні перевищувати 100 мг внутрішньом'язово. Препарат протипоказаний породіллям з тяжкими супутніми захворюваннями: ураження печінки (цироз, тяжкий гепатит тощо), нирок (нефрит, гострий пієліт, сечокам'яна хвороба), декомпенсована хвороба серця, тяжка артеріальна гіпотензія.

Дипразин (піпольфен, прометазин)

За своєю дією нейролептик дипразин також близький до аміназину, але відрізняється від нього слабшою симпатолітичною та центральною дією з сильнішим антигістамінним ефектом. Препарат має седативні, спазмолітичні, протиблювотні, знеболювальні властивості, а також здатність пригнічувати інтероцептивні рефлекси. В експерименті на тваринах дипразин у дозі 1/5 мг/кг викликав дуже сильне та стійке (до 2 годин) підвищення тонусу та посилення скорочень матки. Препарат не викликає пригнічення дихання, не змінює артеріальний тиск. Разова доза піпольфену під час пологів становить 50 мг внутрішньом'язово. Під час пологів дози, що перевищують 150 мг внутрішньом'язово, не рекомендуються.

Похідні бутирофенону

Основні препарати групи бутирофенону – сильні антипсихотичні засоби, широко використовуються в медицині, добре всмоктуються та мають швидкий терапевтичний ефект.

З похідних бутирофенону двома найпоширенішими препаратами є дроперидол і галоперидол. Ці препарати мають седативний ефект, типовий для психотропних препаратів («основних» транквілізаторів), і значно сильніші за нейролептики з групи фенотіазинів.

При парентеральному введенні дія препарату розвивається швидко та дозволяє купірувати гостре психічне збудження будь-якого характеру. Механізм транквилізуючої дії бутирофенонів вивчений мало. Загалом картина седативного ефекту бутирофенонів як за локалізацією в центральній нервовій системі, так і зовні нагадує дію фенотіазинів – настає стан повного спокою, рухова активність м’язів відсутня, але їх тонус підвищується завдяки блокаді гальмівних впливів екстрапірамідної системи. Тому породіллі не відчувають зниження сили потуг у другому періоді пологів. Порівняно з фенотіазинами, ці речовини мають відносно слабкий периферичний α-адренолітичний ефект, і їх застосування не створює загрози різкого зниження артеріального тиску. Помірна гіпотензія виникає лише у людей зі зниженим об’ємом циркулюючої крові.

Завдяки центральному пригніченню вегетативних рефлексів та слабкій α-адренолітичній дії на периферії, бутирофенони пригнічують надмірні судинні реакції на біль, мають протишокову дію з особливо вираженою здатністю посилювати дію наркотичних препаратів та анальгетиків у знеболенні. Препарати мають виражену протиблювотну дію, що в 50 разів перевищує дію аміназину; дроперидол має стимулюючу дію на дихальний центр.

Дроперидол порушує проведення імпульсів у таламогіпоталамусі та ретикулярній формації в результаті α-адренергічної блокади та прискорення інактивації катехоламінів. Він може конкурентно захоплювати ГАМК-рецептори, стійко порушуючи проникність мембран рецепторів та проведення імпульсів до центрального апарату мозку.

Препарати малотоксичні, не пригнічують дихання та серцево-судинну систему. Однак дроперидол викликає помірну адренергічну блокаду, яка впливає переважно на α-адренорецептори, тому ця дія лежить в основі гемодинамічних ефектів: вазодилатації, зниження периферичного опору та помірної артеріальної гіпотензії.

Після внутрішньовенного введення в дозі 0,5 мг/кг максимальний ефект настає через 20 хвилин і триває до 3 годин, а після внутрішньом'язового введення – через 30-40 хвилин до 8 годин. Препарат переважно руйнується в печінці, а частина (до 10%) виводиться у незміненому вигляді через нирки.

Дозування препарату під час пологів становить дроперидол – 5-10 мг (2-4 мл) у поєднанні з фентанілом 0,1-0,2 (2-4 мл) внутрішньом’язово в одному шприці. Середня разова доза дроперидолу становить 0,1-0,15 мг/кг маси тіла матері, фентанілу – 0,001-0,003 мг/кг.

При виборі доз дроперидолу слід керуватися станом породіллі: за наявності болісних перейм, але без вираженого психомоторного збудження, дозу дроперидолу можна зменшити до 0,1 мг/кг маси тіла. У разі значного психомоторного збудження та підвищення артеріального тиску до 150/90-160/90 мм рт. ст. дозу дроперидолу слід збільшити до 0,15 мг/кг.

Необхідно враховувати, що найтиповішим ускладненням є розвиток помірної артеріальної гіпотензії внаслідок адренергічного блокуючого ефекту. В акушерській практиці ми успішно використовуємо цю властивість дроперидолу у породіль з високим артеріальним тиском. Основним фактором, що сприяє вираженій гіпотензії під впливом дроперидолу, є некомпенсована крововтрата. Порівняно рідкісним, але дуже специфічним ускладненням при введенні дроперидолу є гіперкінетико-гіпертонічний синдром (синдром Куленкампфа-Тарнова). Частота цього ускладнення, за даними різних авторів, коливається між 0,3 і 10%.

Неврологічні симптоми, що розвиваються під час застосування нейролептиків, пов'язані, перш за все, з екстрапірамідною системою. Клінічно найбільш вираженими є тонічні спазми м'язів очних яблук, обличчя, кругового м'яза рота, м'якого піднебіння, язика та шиї. При судомному випинанні язика він набрякає та набуває ціанотичного відтінку. Рухові ускладнення часто супроводжуються серйозними вегетативними розладами, спричиненими реакціями проміжного мозку: блідість або почервоніння, рясне потовиділення, тахікардія, підвищення артеріального тиску. Патогенез судомних станів після введення дроперидолу складний і не зовсім зрозумілий. Передбачається, що неврологічні ускладнення, що спостерігаються після введення дроперидолу, є результатом складних порушень холінергічних та адренергічних реакцій у ретикулярній формації стовбура мозку.

Лікування неврологічних ускладнень, спричинених дроперидолом, рекомендується починати з введення атропіну. Якщо ефекту немає, можна використовувати засоби, що стимулюють адренергічні структури. Циклодол або його аналоги – артан, ромпаркін, бета-адреноблокатори (обзидан, індерал), седуксен – дають хороші результати. Швидке полегшення екстрапірамідних розладів спостерігається після внутрішньовенного введення кофеїну. Барбітурати (гексенал, тіопентал натрію) ефективні при тяжких розладах.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]