Білково-енергетична недостатність

Білково-енергетична недостатність, або білково-калорійна недостатність, – це дефіцит енергії, спричинений хронічним дефіцитом усіх макронутрієнтів. Зазвичай вона також включає дефіцит багатьох мікронутрієнтів. Білково-енергетична недостатність може бути раптовою та повною (голодування) або поступовою. Тяжкість коливається від субклінічних проявів до явної кахексії (з набряками, випадінням волосся та атрофією шкіри), спостерігається поліорганна та мультисистемна недостатність. Діагностика зазвичай включає лабораторні дослідження, зокрема визначення рівня сироваткового альбуміну. Лікування включає корекцію дефіциту рідини та електролітів за допомогою внутрішньовенних рідин, а потім поступове перорально заповнення поживних речовин, якщо це можливо.

У розвинених країнах білково-енергетична недостатність є поширеним станом серед літніх людей, що перебувають у закладах охорони здоров'я (хоча часто вони про це не усвідомлюють), а також серед пацієнтів із розладами, що знижують апетит або погіршують травлення, засвоєння та метаболізм поживних речовин. У країнах, що розвиваються, білково-енергетична недостатність поширена серед дітей, які не споживають достатньо калорій або білка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Класифікація та причини білково-енергетичної недостатності

Білково-енергетична недостатність може бути легкою, середньою або тяжкою. Стадія визначається шляхом визначення різниці у відсотках між фактичною та розрахунковою (ідеальною) вагою пацієнта, що відповідає його зросту, з використанням міжнародних стандартів (нормальна, 90-110%; легка білково-енергетична недостатність, 85-90%; помірна, 75-85%; тяжка, менше 75%).

Білково-енергетична недостатність може бути первинною або вторинною. Первинна білково-енергетична недостатність спричинена недостатнім споживанням поживних речовин, тоді як вторинна білково-енергетична недостатність є наслідком різних розладів або прийому ліків, які перешкоджають використанню поживних речовин.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми білково-енергетичної недостатності

Симптоми помірної білково-енергетичної недостатності можуть бути загальними (системними) або впливати на окремі органи та системи. Характерні апатія та дратівливість. Пацієнт ослаблений, знижена працездатність. Порушуються когнітивні здібності, а іноді й свідомість. Розвивається тимчасова лактозна недостатність та ахлоргідрія. Часта діарея, яка посилюється дефіцитом кишкових дисахаридаз, особливо лактази. Тканини гонад атрофуються. ПЕМ може спричинити аменорею у жінок та втрату лібідо у чоловіків та жінок.

Втрата жирової та м'язової маси є спільною рисою всіх форм ПЕМ. У дорослих добровольців, які голодували протягом 30-40 днів, втрата ваги була значною (25% від початкової ваги). Якщо голодування триває довше, втрата ваги може сягати 50% у дорослих і, можливо, більше у дітей.

Кахексія у дорослих найбільш помітна в тих ділянках, де зазвичай присутні видимі жирові відкладення. М'язи зменшуються в об'ємі, а кістки виступають. Шкіра стає тонкою, сухою, нееластичною, блідою та холодною. Волосся сухе та легко випадає, стаючи рідким. Порушено загоєння ран. У пацієнтів старшого віку зростає ризик переломів стегна, пролежнів та трофічних виразок.

При гострій або хронічній тяжкій білково-енергетичній недостатності зменшуються розмір серця та серцевий викид; сповільнюється пульс; знижується артеріальний тиск. Знижується частота дихання та життєва ємність легень. Температура тіла падає, що іноді призводить до смерті. Можуть розвинутися набряки, анемія, жовтяниця та петехії. Може виникнути печінкова, ниркова або серцева недостатність.

Клітинний імунітет послаблюється, підвищується сприйнятливість до інфекцій. Бактеріальні інфекції (наприклад, пневмонія, гастроентерит, середній отит, інфекції урогенітального тракту, сепсис) характерні для всіх форм білково-енергетичної недостатності. Інфекції призводять до активації вироблення цитокінів, які посилюють анорексію, що призводить до ще більшої втрати м’язової маси та значного зниження рівня альбуміну в сироватці крові.

У немовлят маразм викликає почуття голоду, втрату ваги, затримку росту, втрату підшкірного жиру та м’язової маси. Ребра та кістки обличчя виступають вперед. Рихла, тонка, «звисаюча» шкіра звисає складками.

Квашіоркор характеризується периферичними набряками. Живіт виступає вперед, але асциту немає. Шкіра суха, тонка та зморшкувата; вона стає гіперпігментованою, потрісканою, а потім гіпопігментованою, в'ялою та атрофічною. Шкіра різних ділянок тіла може уражатися в різний час. Волосся стає тонким, коричневим або сивим. Волосся на шкірі голови легко випадає, зрештою стаючи рідкісним, але волосся на очах може навіть надмірно рости. Чергування недоїдання та адекватного харчування призводить до появи на волоссі «смугастого прапора». Уражені діти можуть бути апатичними, але стають дратівливими, якщо їх розбудити.

Повне голодування смертельне, якщо триває більше 8-12 тижнів. Таким чином, симптоми, характерні для білково-енергетичної недостатності, не встигають розвинутися.

Первинна білково-енергетична недостатність

У всьому світі первинна білково-енергетична недостатність зустрічається переважно у дітей та людей похилого віку, тобто у тих, хто має обмежені можливості для отримання їжі, хоча найпоширенішою причиною у літньому віці є депресія. Вона також може бути наслідком голодування, терапевтичного голодування або анорексії. Вона також може бути спричинена поганим (жорстоким) поводженням з дітьми або людьми похилого віку.

У дітей хронічна первинна білково-енергетична недостатність має три форми: маразм, квашіоркор та форму, що має характеристики обох (маразматичний квашіоркор). Форма білково-енергетичної недостатності залежить від співвідношення небілкових та білкових джерел енергії в раціоні. Голодування є гострою тяжкою формою первинної білково-енергетичної недостатності.

Маразм (також званий сухою білково-енергетичною недостатністю) спричиняє втрату ваги та атрофію м’язових і жирових запасів. У країнах, що розвиваються, маразм є найпоширенішою формою білково-енергетичної недостатності у дітей.

Квашіоркор (також званий вологою, набряклою або набряковою формою) пов'язаний з передчасним відлученням старшої дитини від грудей, що зазвичай відбувається при народженні молодшої дитини, «відштовхуючи» старшу дитину від грудей. Таким чином, діти з квашіоркором зазвичай старші за тих, хто страждає на маразм. Квашіоркор також може бути наслідком гострого захворювання, часто гастроентериту або іншої інфекції (ймовірно, вторинної, через вироблення цитокінів) у дітей, які вже мають білково-енергетичну недостатність. Дієта, яка більше дефіцитна на білок, ніж на енергію, може з більшою ймовірністю викликати квашіоркор, ніж маразм. Менш поширений, ніж маразм, квашіоркор, як правило, обмежується певними регіонами світу, такими як сільська Африка, Карибський басейн та острови Тихого океану. У цих районах основні продукти харчування (наприклад, маніок, солодка картопля, зелені банани) мають низький вміст білка та високий вміст вуглеводів. При квашіоркорі проникність клітинних мембран збільшується, що викликає транссудацію внутрішньосудинної рідини та білка, що призводить до периферичних набряків.

Маразматичний квашіоркор характеризується поєднанням ознак маразму та квашіоркору. Уражені діти мають набряки та більше жиру в тілі, ніж ті, хто страждає на маразм.

Голодування – це повна відсутність поживних речовин. Іноді голодування є добровільним (як під час релігійного голодування або нейрогенної анорексії), але зазвичай воно викликане зовнішніми факторами (наприклад, стихійними лихами, перебуванням у пустелі).

Вторинна білково-енергетична недостатність

Цей тип зазвичай виникає внаслідок розладів, що впливають на функцію шлунково-кишкового тракту, кахектичних розладів та станів, що підвищують метаболічні потреби (наприклад, інфекції, гіпертиреоз, хвороба Аддісона, феохромоцитома, інші ендокринні розлади, опіки, травми, хірургічне втручання). При кахектичних розладах (наприклад, СНІД, рак) та нирковій недостатності катаболічні процеси призводять до утворення надлишку цитокінів, що, у свою чергу, призводить до недоїдання. Термінальна стадія серцевої недостатності може спричинити серцеву кахексію, важку форму недоїдання, яка має особливо високий рівень смертності. Кахектичні розлади можуть знижувати апетит або порушувати метаболізм поживних речовин. Розлади, що впливають на функцію шлунково-кишкового тракту, можуть погіршувати травлення (наприклад, панкреатична недостатність), всмоктування (наприклад, ентерит, ентеропатія) або лімфатичний транспорт поживних речовин (наприклад, ретроперитонеальний фіброз, хвороба Мілроя).

Патофізіологія

Початкова метаболічна реакція – зниження інтенсивності метаболізму. Щоб забезпечити енергією, організм спочатку «розщеплює» жирову тканину. Однак потім починають руйнуватися також внутрішні органи та м’язи, а їхня маса зменшується. Найбільше ваги «втрачають» печінка та кишечник, серце та нирки займають проміжне положення, а найменше – нервова система.

Діагностика білково-енергетичної недостатності

Діагноз ґрунтується на клінічному анамнезі, де чітко встановлено недостатнє споживання їжі. Необхідно визначити причину недостатнього споживання їжі, особливо у дітей. У дітей та підлітків слід враховувати можливість зловживання та нервової анорексії.

Результати фізикального обстеження зазвичай можуть підтвердити діагноз. Для виявлення причини вторинної білково-енергетичної недостатності необхідні лабораторні тести. Вимірювання альбуміну плазми, загальної кількості лімфоцитів, кількості CD4 ⁺ T-лімфоцитів та шкірної антигенної відповіді може допомогти визначити тяжкість білково-енергетичної недостатності або підтвердити діагноз у пограничних станах. Вимірювання рівня С-реактивного білка або розчинного рецептора інтерлейкіну-2 може допомогти виявити причину недостатності, коли вона неясна, та підтвердити аномальне вироблення цитокінів. Багато додаткових параметрів можуть відхилятися від нормальних значень: наприклад, поширеними є зниження рівня гормонів, вітамінів, ліпідів, холестерину, преальбуміну, інсуліноподібного фактора росту-1, фібронектину та ретинол-зв'язуючого білка. Рівень креатиніну та метилгістидину в сечі може бути використаний як критерій для оцінки ступеня втрати м'язів. Зі сповільненням катаболізму білка також знижується рівень сечовини в сечі. Ці дані рідко враховуються при виборі стратегії лікування.

Інші лабораторні дослідження можуть виявити супутні порушення, що потребують лікування. Слід вимірювати електроліти сироватки крові, сечовину та креатинін крові, сечовину крові (БУН), глюкозу та, можливо, Ca, Mg, фосфат та Na. Рівень глюкози та електролітів у крові (особливо K, Ca, Mg, фосфату та іноді Na) зазвичай низький. БУН, сечовина крові та креатинін залишаються низькими у більшості випадків, доки не розвинеться ниркова недостатність. Може бути виявлений метаболічний ацидоз. Проводиться загальний аналіз крові; зазвичай присутня нормоцитарна анемія (переважно через дефіцит білка) або мікроцитарна анемія (через супутній дефіцит заліза).

Показники, що використовуються для оцінки тяжкості білково-енергетичної недостатності

Індикатор	Норма	Легко	Помірний	Важкий
Нормальна вага (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Індекс маси тіла (ІМТ)	19-24	18-18.9	16-17.9	<16
Сироватковий протеїн (г/дл)	3,5-5,0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2,4
Сироватковий трансферин (мг/дл)	220-400	201-219	150-200	< 150
Загальна кількість лімфоцитів (у мм3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Індекс гіперчутливості уповільненого типу	2	2	1	0

У людей похилого віку ІМТ <21 може збільшити ризик смертності.

Індекс гіперчутливості уповільненого типу показує величину індурації, виявленої за допомогою шкірної проби з використанням загального антигену, отриманого з Candida sp. або Trichophyton sp. Ступінь індурації становить 0 - < 0,5 см, 1 - 0,5-0,9 см, 2 - > 1,0 см.

Також проводиться посів калу на наявність яєць глистів та паразитів, якщо діарея сильна та не реагує на лікування. Іноді для діагностики латентних інфекцій проводять аналіз сечі, посів сечі, посів крові, туберкулінову пробу та рентген грудної клітки, оскільки у людей з білково-енергетичною недостатністю може бути затримка реакції на інфекції.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Профілактика та лікування білково-енергетичної недостатності

У світовому масштабі найважливішою стратегією запобігання білково-енергетичній недостатності є зменшення бідності, покращення знань про харчування та покращення охорони здоров'я.

Легкий та помірний ступінь білково-енергетичної недостатності, включаючи короткочасне голодування, лікується шляхом збалансованого харчування, бажано перорально. Рідкі пероральні харчові добавки (зазвичай без лактози) можуть використовуватися, якщо тверда їжа не може бути належним чином перетравлена. Діарея часто ускладнює пероральне годування, оскільки голодування підвищує чутливість шлунково-кишкового тракту та дозволяє бактеріям потрапляти в Пейєрові бляшки, що сприяє інфекційній діареї. Якщо діарея не зникає (ймовірно, через непереносимість лактози), призначають суміші на основі йогурту, а не молока, оскільки люди з непереносимістю лактози можуть переносити йогурт та інші ферментовані молочні продукти. Пацієнтам також потрібні полівітамінні добавки.

Тяжка білково-енергетична недостатність або тривале голодування вимагають стаціонарного лікування з контрольованою дієтою. Основними пріоритетами є корекція водно-електролітного дисбалансу та лікування інфекцій. Наступним кроком є поповнення макронутрієнтів перорально або, за необхідності, через зонд: назогастральний (зазвичай) або шлунковий. Парентеральне харчування призначається у разі тяжкої мальабсорбції.

Для корекції дефіциту певних поживних речовин, який може проявлятися зі збільшенням ваги, можуть знадобитися інші методи лікування. Щоб уникнути дефіциту мікронутрієнтів, пацієнти повинні продовжувати приймати мікронутрієнти в дозах, що приблизно вдвічі перевищують рекомендовану добову норму (RDA), доки не настане одужання.

У дітей

Слід лікувати основні захворювання. У дітей з діареєю годування можна відкласти на 24-48 годин, щоб уникнути погіршення діареї. Годування повинні бути частими (від 6 до 12 разів на день), але малими (<100 мл), щоб уникнути пошкодження вже обмеженої абсорбційної здатності кишечника. Протягом першого тижня суміш зазвичай дають у поступово зростаючих кількостях; через тиждень можна давати повну кількість 175 ккал/кг та 4 г білка/кг. Необхідно подвоїти рекомендовану добову норму споживання мікроелементів, також рекомендуються комерційні полівітамінні добавки. Через 4 тижні суміш можна замінити незбираним молоком, риб'ячим жиром та твердою їжею, включаючи яйця, фрукти, м'ясо та дріжджі.

Розподіл енергії макронутрієнтів має бути приблизно 16% білків, 50% жирів та 34% вуглеводів. Як приклад, ми використовуємо комбінацію сухого знежиреного коров'ячого молока (110 г), сахарози (100 г), рослинної олії (70 г) та води (900 мл). Можна використовувати багато інших молочних сумішей (наприклад, свіже незбиране молоко з кукурудзяною олією та мальтодекстрином). Сухе молоко, яке використовується в молочних сумішах, розбавляється водою.

До молочних сумішей зазвичай додають добавки: Md 0,4 мекв/кг/день внутрішньом'язово протягом 7 днів; вітаміни групи В у подвійній дозі від рекомендованої добової норми, що вводяться парентерально протягом перших 3 днів, зазвичай з вітаміном А, фосфором, цинком, марганцем, міддю, йодом, фтором, молібденом та селеном. Оскільки засвоєння заліза з їжі у дітей з дефіцитом білка групи В та енергії утруднене, його призначають у вигляді добавок перорально або внутрішньом'язово. Батьків інструктують щодо потреб у харчуванні.

У дорослих

Слід лікувати розлади, пов'язані з білково-енергетичною недостатністю. Наприклад, якщо СНІД або рак призводять до надмірного вироблення цитокінів, мегестролу ацетат або гідроксипрогестерон можуть покращити споживання їжі. Однак, оскільки ці препарати різко знижують вироблення тестостерону у чоловіків (що може спричинити втрату м'язової маси), тестостерон слід застосовувати одночасно. Оскільки ці препарати можуть спричинити гіпофункцію надниркових залоз, їх слід використовувати лише протягом коротких періодів (<3 місяців). У пацієнтів з функціональними обмеженнями ключовими факторами лікування є доставка їжі додому та допомога в годуванні.

Стимулятори апетиту (екстракт гашишу - дронабінол) слід призначати пацієнтам з анорексією, коли причина їхнього захворювання не з'ясована, або пацієнтам в останні роки життя, коли анорексія погіршує якість їхнього життя. Анаболічні стероїди мають деякі корисні ефекти (наприклад, збільшення м'язової маси тіла, можливо, функціональне покращення) у пацієнтів з кахексією, спричиненою нирковою недостатністю, та, можливо, у пацієнтів літнього віку.

Принципи корекції білково-енергетичної недостатності у дорослих загалом подібні до принципів у дітей. Для більшості дорослих годування не слід відкладати; рекомендується часте годування невеликими порціями. Можна використовувати комерційні пероральні суміші. Поживні речовини даються з розрахунку 60 ккал/кг та 1,2-2 г білка/кг. Якщо рідкі пероральні добавки використовуються разом із твердою їжею, їх слід приймати принаймні за 1 годину до вживання твердої їжі, щоб не зменшити кількість споживаної твердої їжі.

Лікування пацієнтів з білково-енергетичною недостатністю, госпіталізованих до будинку для людей похилого віку, вимагає багатьох заходів, включаючи зміни навколишнього середовища (наприклад, підвищення привабливості обідньої зони); допомогу з годуванням; зміни в дієті (наприклад, збільшення споживання їжі та додавання калорій між прийомами їжі); лікування депресії або інших основних розладів; та використання стимуляторів апетиту, анаболічних стероїдів або їх комбінації. Для пацієнтів з тяжкою дисфагією тривале використання гастростомічної трубки для годування є важливим; хоча її використання у пацієнтів з деменцією є суперечливим. Уникнення несмачних терапевтичних дієт (наприклад, з низьким вмістом солі, діабетичної, з низьким вмістом холестерину) також корисне, оскільки ці дієти зменшують споживання їжі та можуть спричинити тяжку білково-енергетичну недостатність.

Ускладнення лікування білково-енергетичної недостатності

Лікування білково-енергетичної недостатності може спричинити ускладнення (синдром повторного годування), включаючи перевантаження рідиною, дефіцит електролітів, гіперглікемію, серцеві аритмії та діарею. Діарея зазвичай легка та минає самостійно; проте діарея у пацієнтів з тяжкою ПЕМ іноді призводить до тяжкого зневоднення або смерті. Причини діареї, такі як сорбіт, що використовується при зондовому годуванні, або Clostridium difficile, якщо пацієнт отримував антибіотикотерапію, можна лікувати за допомогою спеціальних втручань. Осмотична діарея, спричинена надлишком калорій, рідко зустрічається у дорослих і її слід розглядати лише тоді, коли інші причини ПЕМ виключені.

Оскільки білково-енергетична недостатність може погіршити функцію серця та нирок, гідратація може спричинити збільшення об'єму внутрішньосудинної рідини. Лікування також знижує концентрацію позаклітинного калію та магнію. Зниження рівня калію або магнію може спричинити аритмії. Активація вуглеводного обміну під час лікування стимулює вивільнення інсуліну, що призводить до надходження фосфату в клітини. Гіпофосфатемія може спричинити м'язову слабкість, парестезію, параліч, аритмії та коматозні стани. Рівень фосфатів у крові під час парентерального харчування слід регулярно вимірювати.

Під час лікування ендогенний інсулін може стати неефективним, що призводить до гіперглікемії. Це може призвести до зневоднення та гіперосмолярності. Можуть розвинутися фатальні шлуночкові аритмії, що характеризуються збільшенням інтервалу QT.

[ 12 ], [ 13 ]

Прогноз білково-енергетичної недостатності

У дітей рівень летальності коливається від 5 до 40%. Рівень летальності нижчий у дітей з легкою білково-енергетичною недостатністю та у тих, хто отримував інтенсивну терапію. Смерть у перші дні лікування зазвичай настає внаслідок електролітного дефіциту, сепсису, гіпотермії або серцевої недостатності. Порушення свідомості, жовтяниця, петехії, гіпонатріємія та стійка діарея є зловісними прогностичними ознаками. Зникнення апатії, набряків та анорексії є сприятливими ознаками. Одужання відбувається швидше при квашиоркорі, ніж при маразмі.

На сьогоднішній день до кінця не встановлено, до чого призводить тривала білково-енергетична недостатність у дітей. У деяких дітей розвивається синдром хронічної мальабсорбції та панкреатична недостатність. У дітей раннього віку може розвинутися помірна розумова відсталість, яка може зберігатися до шкільного віку. Можуть спостерігатися стійкі когнітивні порушення, залежно від тривалості, тяжкості та віку, в якому почалася білково-енергетична недостатність.

У дорослих білково-енергетична недостатність може призвести до захворюваності та смертності (наприклад, прогресуюча втрата ваги збільшує смертність на 10% у літніх людей у будинках для людей похилого віку). Якщо не розвивається недостатність органів або систем, лікування білково-енергетичної недостатності майже завжди успішне. У літніх пацієнтів білково-енергетична недостатність збільшує ризик ускладнень та смертності від хірургічного втручання, інфекцій або інших захворювань.