Гіпервітаміноз Д

Токсична дія високих доз вітаміну D відома з 1929 року. Гіпервітаміноз D може виникнути при необґрунтованому призначенні препарату без урахування індивідуальної чутливості до «ударних» доз. Індивідуальні реакції на введення вітаміну D можуть бути викликані як генетичними факторами, так і змінами, що відбулися в організмі дитини під впливом факторів навколишнього середовища.

Передозування вітаміну D має як прямий, так і непрямий токсичний вплив на організм дитини – через порушення фосфорно-кальцієвого гомеостазу та розвиток гіперкальціємії. Надмірне надходження вітаміну D у кров призводить до різкого збільшення всмоктування кальцію в кишечнику та викликає резорбцію кісток.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми гіпервітамінозу D

Симптоми гіпервітамінозу D добре вивчені та схожі на гострий токсикоз або хронічну інтоксикацію (відмінності залежать від віку дитини, тривалості прийому вітаміну D). Гострий токсикоз найчастіше виникає у дітей у першому півріччі життя, коли призначають великі дози вітаміну D за короткий проміжок часу. У другому півріччі може розвинутися хронічна інтоксикація (при тривалому застосуванні малих доз вітаміну D). Основні симптоми: анорексія, гіпотрофія, астенія, нудота, блювання, затримка розвитку, запор, поліурія, полідипсія, зневоднення та судоми. Ступінь ураження нервової системи варіюється від легкого загальмування до важких коматозних станів.

• Існує три ступені гіперкальціємії:
• перший ступінь – вміст кальцію в крові стабільний на верхній межі норми, він інтенсивно виводиться з сечею (реакція Сулковича +++), клінічна картина – помірний токсикоз, поліурія, полідипсія, втрата ваги;
• другий ступінь – вміст кальцію в крові вищий за норму, але не перевищує 12 мг%, реакція Сулковича +++ або ++++, у клінічній картині – виражений токсикоз, поліурія, дистрофія;
• третій ступінь – вміст кальцію в крові більше 12 мг%, важкий токсикоз та обов’язкове ураження нирок.

Інтенсивність серцево-судинних уражень варіюється від незначних функціональних порушень до тяжкого міокардиту з недостатністю кровообігу. При ураженні печінки може бути підвищена активність сироваткових трансаміназ, можлива диспротеїнемія, підвищений рівень холестерину в крові, порушене співвідношення α- та β-ліпопротеїнів; описані патологічні типи глікемічних кривих. Ураження нирок варіюється від незначних дизуричних явищ до гострої ниркової недостатності; характерні лейкоцитурія, незначна гематурія та протеїнурія; часто виникають вторинні інфекції та розвиток пієлонефриту; нефрокальциноз: оксалат-кальцифікуюча сечокам'яна хвороба. При прогресуванні цих захворювань розвивається хронічна ниркова недостатність.

Пошкодження дихальної системи та шлунково-кишкового тракту трапляються рідко.

Діагностика гіпервітамінозу D

Діагноз гіпервітамінозу D ставиться при виявленні комплексу біохімічних змін (можливі гіперкальціурія, гіперкальціємія, гіпофосфатемія та гіперфосфатурія, ацидоз). Рентгенологічно можна встановити інтенсивне відкладення вапна в епіфізарних зонах трубчастих кісток та підвищену пористість діафізів. Кістки черепа ущільнені. Велике тім'ячко рано закривається. Важливі анамнетичні дані щодо прийому вітаміну D, особливо у високих дозах.

Проба Сулковича широко використовується в діагностиці. При гіперкальціурії суміш реактиву Сулковича з подвійною кількістю сечі негайно викликає значне помутніння, тоді як у здорових дітей легке молочне помутніння виникає одразу або через кілька секунд.

Однак тест недостатньо надійний, тому в сумнівних випадках необхідно одночасно перевіряти рівень кальцію та фосфору в крові.

Після гіпервітамінозу D часто розвивається нефропатія: хронічний пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит, тубулопагія. 

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Тактика ведення дітей з гіпервітамінозом D

Гіпервітаміноз D може мати атиповий перебіг. При підозрі на інтоксикацію, спричинену препаратами вітаміну D, необхідно негайно припинити прийом препарату та припинити прийом солей кальцію. З раціону дитини виключають продукти, багаті на кальцій: незбиране коров'яче молоко, кефір, сир, по можливості замінюючи їх зцідженим грудним молоком (дробове вигодовування). Призначають рясне вживання чаю, 5% розчин глюкози та призначають вітамін А по 5000-10 000 МО (по 2 краплі 2-3 рази на день, вітаміни групи В, Е. Одночасно необхідно зробити пробу Сулковича, дослідити вміст кальцію в сироватці крові пацієнта. Гострий токсикоз вітаміном D лікується в умовах стаціонару; крім вищезазначених заходів, призначається крапельне введення рідини (5% розчин глюкози, 0,9% розчин натрію хлориду) виходячи з добової потреби.

У випадках тяжкої інтоксикації показані глюкокортикоїди для сприяння виведенню кальцію з сечею. Преднізолон призначають по 1,0-1,5 мг на 1 кг маси тіла на добу протягом 8-12 днів.

Важливе значення мають правильно організований загальний гігієнічний режим, аеротерапія, масаж, лікувальна гімнастика, індивідуальний догляд. У міру зникнення ознак інтоксикації раціон хворого можна розширити.

Діти, які постраждали від інтоксикації вітаміном D, повинні спостерігатися в поліклініці протягом 2-3 років. Періодично необхідно досліджувати аналіз сечі та проби функції нирок, звертати увагу на стан серцево-судинної системи, контролювати електрокардіографічні показники.

Як запобігти гіпервітамінозу D?

Профілактика гіпервітамінозу D тісно пов'язана з раціональною профілактикою рахіту. При призначенні будь-яких препаратів вітаміну D важливо пам'ятати про його можливу токсичну дію, тому дозу слід визначати якомога точніше, підсумовуючи всі джерела надходження вітаміну D. Розвиток гіпервітамінозу гальмується одночасним прийомом вітамінів А та групи В.

При проведенні профілактики важливо враховувати індивідуальну чутливість дитини до вітаміну D; для уточнення цього необхідно ретельно збирати анамнез та систематично контролювати стан дитини. Недоношеним та дітям, що знаходяться на штучному та змішаному вигодовуванні, регулярно (один раз на тиждень) проводять пробу Сулковича в період застосування вітаміну D для виявлення перших ознак інтоксикації.