Повне парентеральне харчування: показання, моніторинг, ускладнення

Парентеральная харчування за визначенням проводиться внутрішньовенно. Часткове парентеральне харчування дає тільки частина щоденних потреб у їжі, підкріплюючи її прийом через рот. Багато з госпіталізованих пацієнтів отримують цим методом розчини глюкози або амінокислот. Повне парентеральне харчування (ППП) задовольняє всі щоденні потреби в їжі. Повне парентеральне харчування може здійснюватися в лікарні чи вдома. Оскільки розчини для повного парентерального харчування концентровані і можуть викликати тромбоз периферичних вен, то зазвичай використовується центральний венозний катетер.

[1], [2], [3]

Показання для повного парентерального харчування

Повне парентеральне харчування призначається пацієнтам, у яких не функціонує шлунково-кишкового тракту. Широко поширеним, але ще недостатньо дослідженим показанням є попередження недостатності харчування (менше 50% задоволення метаболічних потреб), що триває більше, ніж 7 днів. Повне парентеральне харчування призначається до і після лікування пацієнтів з тяжкою недостатністю харчування, які не можуть споживати великі обсяги їжі орально і готуються до хірургічного втручання, променевої терапії або хіміотерапії. Повне парентеральне харчування може знизити ризик ускладнень і летальність після великих хірургічних втручань, важких опіків, травм голови, особливо у хворих з сепсисом. Пацієнти з розладами, які вимагають значного зниження функціональної активності кишечника (деякі стадії хвороби Крона, виразковий коліт, важкий панкреатит), або діти з розладами (вроджені вади; тривалий пронос незалежно від його причини) часто також добре реагують на повне парентеральне харчування.

Вміст поживних речовин

Для повного парентерального харчування необхідні вода (30-40 мл / кг / добу), енергія (30-60 ккал / кг / добу залежно від витрат енергії), амінокислоти (1-2,0 г / кг / добу залежно від ступеня катаболізму), незамінні жирні кислоти, вітаміни і мінеральні речовини. У дітей, які потребують повного парентеральномухарчуванні, потреби в рідині можуть відрізнятися, а потреби в енергії (120 ккал / кг / добу) і амінокислотах (2,5-3,5 г / кг / добу) - значно більше.

Основні розчини для повного парентерального харчування готуються в стерильних умовах, в літрових упаковках по стандартних формулах. Зазвичай в день необхідно 2 л стандартного розчину. Розчини можуть бути змінені на підставі даних лабораторних досліджень, наявності основних розладів, гіперметаболізма або інших чинників. Часто додаються комерційно доступні емульсії ліпідів для забезпечення ессенціальними жирними кислотами і тригліцеридами; 20-30% загальної енергії заповнюється ліпідами. Однак відмова від ліпідів і їх енергії може допомогти страждаючим ожирінням пацієнтам мобілізувати ендогенні жирові запаси, збільшуючи тим самим їх чутливість до інсуліну.

Розчини для повного парентерального харчування

Зазвичай використовуються різні розчини. Можуть бути додані електроліти, щоб задовольнити потреби пацієнта в них.

Пацієнтам, у яких є ниркова недостатність і не перебувають на діалізі, або у кого є печінкова недостатність, необхідні розчини зі зменшеним вмістом білка і високим відсотком есенціальних амінокислот. У пацієнтів із серцевою або нирковою недостатністю об'єм, що вводиться (рідини) повинен бути обмежений. Пацієнтам з дихальною недостатністю ліпідна емульсія повинна забезпечити більшість небілкових калорій, для мінімізації продукції СО ₂ при метаболізмі вуглеводів. Новонародженим необхідні більш низькі концентрації глюкози (17-18%).

Початок процедури повного парентерального харчування

Оскільки центральний венозний катетер повинен залишатися на місці протягом тривалого часу, необхідне дотримання суворих заходів стерильності під час установки і обслуговування. Система дляполного парентерального харчування не повинна використовуватися ні з якою іншою метою. Зовнішня трубка повинна замінюватися кожні 24 години з моменту установки першого мішка. Застосування вбудованих фільтрів спірно і, можливо, не допомагає. Білизна повинна зберігатися стерильним і зазвичай замінюватися кожні 48 годин при повній стерильності. Якщо повне парентеральне харчування проводиться поза лікарнею, то пацієнтів потрібно навчити розпізнавати симптоми інфекції, а також їм повинен бути організований хороший домашній догляд.

Введення розчину починають повільно, зі швидкістю 50% розрахункових вимог, використовуючи 5% розчин глюкози для компенсації балансу рідини. Джерела енергії та азот необхідно давати одночасно. Кількість стандартних одиниць інсуліну, який додається безпосередньо до розчину для повного парентерального харчування, залежить від рівня глюкози в крові; якщо рівень нормальний і кінцевий розчин містить звичайну 25% концентрацію глюкози, звичайна стартова доза - 5-10 стандартних одиниць інсуліну / л рідини для повного парентерального харчування.

Моніторинг повного парентерального харчування

Динаміка процедури повинна супроводжуватися блок-схемою. Бригада фахівців-суміжників по харчуванню, якщо така є, повинна постійно контролювати пацієнта. Маса тіла, загальний аналіз крові, електроліти повинні перевірятися неодноразово (для стаціонарних хворих щодня). Глюкоза крові повинна перевірятися кожні 6 годин, поки не стабілізується. Надходження і виведення рідини також повинні постійно перевірятися. Після стабілізації пацієнта аналізи крові можна робити не так часто.

Повинні бути зроблені тести для оцінки функції печінки. Плазмові білки (наприклад, сироватковий альбумін, можливо транстиретин або ретінолсвязи-вающий білок); протромбіновий час; осмолярність плазми і сечі; Са, Мд і фосфат (не в ході інфузії глюкози) повинні вимірюватися двічі в тиждень. Повна оцінка стану харчування (включаючи обчислення ІМТ і антропометричні вимірювання), повинна повторюватися з інтервалом в 2 тижні.

Ускладнення повного парентерального харчування

При ретельному моніторингу бригадою по харчуванню рівень ускладнень може бути менше 5%. Ускладнення можуть бути пов'язані з центральним венозним катетером або із забезпеченням поживними речовинами.

Відхилення від нормального рівня глюкози є досить характерними. Гіперглікемії можна уникнути, постійно контролюючи рівень глюкози крові, регулюючи дозу інсуліну в розчині для повного парентерального харчування і вводячи інсулін підшкірно при необхідності. Гіпоглікемія може бути усунена негайним введенням концентрованої глюкози. Лікування, в залежності від ступеня гіпоглікемії, полягає у внутрішньовенному введенні розчину 50% глюкози або інфузії 5% або 10% розчину глюкози протягом 24 годин перед поновленням повного парентерального харчування через центральний венозний катетер.

Відхилення від нормальних рівнів електролітів і мінеральних речовин в крові повинні бути відкориговані шляхом модифікації наступних інфузії або, якщо терміново потрібна корекція, починаючи відповідні інфузії в периферичні вени. Недостатність вітамінів і мінеральних речовин зустрічається рідко у випадках, якщо розчини вводяться правильно. Дегідратація може бути відкоригована введенням води і 5% глюкози в периферичну вену.

Гиперволемия (її наявність можна припустити, якщо надбавка у вазі більше 1 кг / добу) може зустрічатися, коли великі щоденні потреби в енергії вимагають великих об'ємів рідини.

Метаболічний ураження кісток, або демінералізація кісток (остеопороз або остеомаляція), розвивається у деяких пацієнтів, які отримують повне парентеральне харчування більше 3 місяців. Механізм невідомий. Прогресування захворювання може викликати сильні навколосуглобових болю, болю в нижніх кінцівках та попереку. Тимчасове або постійне припинення повного парентерального харчування - єдиний відомий метод лікування.

Побічні реакції на ліпідні емульсії (в тому числі задишка, шкірні алергічні реакції, нудота, головний біль, болі в попереку, потіння, запаморочення) рідкісні, але можуть швидко з'явитися, особливо якщо ліпіди даються з розрахунку більше 1,0 ккал / кг / год . Може зустрічатися тимчасова гіперліпідемія, особливо у хворих з нирковою або печінковою недостатністю; лікування звичайно не потрібно. Пізні побічні реакції на ліпідні емульсії: гепатомегалія, помірне підвищення в крові печінкових ферментів, спленомегалія, тромбоцитопенія, лейкопенія і, особливо у недоношених дітей з респіраторним дистрес-синдромом, - порушення функції легенів. Тимчасове або постійне уповільнення або зупинка інфузії ліпідної емульсії може запобігти або мінімізувати ці побічні реакції.

Печінкові ускладнення включають дисфункцію печінки, хворобливу гепатомегалию і гіперамоніємія. Вони можуть розвинутися в будь-якому віці, але найбільш часті у немовлят, особливо недоношених, чия печінка функціонально незріла. На початку повне парентеральне харчування буває і минуща дисфункція печінки, при якій спостерігається збільшення рівнів трансаміназ, білірубіну, лужної фосфатази. Пізні або стійкі їх підвищення можуть бути обумовлені зайвими кількостями амінокислот. Патогенез невідомий. Свій внесок вносять, ймовірно, холестаз і запалення. Іноді розвивається прогресуючий фіброз. Зменшення введення білка в таких ситуаціях може виявитися корисним. Хвороблива гепатомегалия свідчить про накопичення жиру; повинен бути знижений введення вуглеводів. У немовлят може розвинутися гипераммониемия. Симптоми включають сонливість, судомні посмикування, загальні паралічі. Корекція полягає в додаванні аргініну в кількості 0,5-1,0 ммоль / кг / сут. У немовлят з печінковими ускладненнями треба обмежити амінокислоти до 1,0 г / кг / сут.

Ускладнення з боку жовчного міхура включають холелітіаз, застій жовчі і холецистит. Ці ускладнення можуть бути викликані або посилені тривалим застоєм жовчі в жовчному міхурі. Допомагає стимуляція його скорочення шляхом забезпечення надходження 20-30% енергії за рахунок жирів і припинення інфузії глюкози на кілька годин на добу. Допомагає також прийом їжі через рот і ентеральне харчування. Деяким пацієнтам з холелітіазом допомагає застосування метронідазолу, урсодезоксихолевої кислоти, фенобарбіталу, холецистокініну.

[4], [5], [6]