Штучне харчування і поживні суміші

Багато пацієнтів з недостатністю харчування потребують штучному харчуванні, яке спрямоване на збільшення м'язової маси тіла. Пероральне харчування важко для пацієнтів з анорексією або мають проблеми з прийомом їжі, її переварюванням і всмоктуванням. Різні поведінкові підходи, включаючи заохочення за їжу, підігрівання або додавання приправ в харчові продукти, приготування улюблених або дуже ароматних страв, підбадьорювання за кожну з'їдену маленьку порцію, спільне складання плану харчування, допомога при годуванні, іноді бувають дуже ефективні.

Якщо поведінкові підходи неефективні, то показано штучне харчування: оральний, ентеральний зонд, парентеральне харчування. Штучне харчування не призначається вмираючим або пацієнтам з вираженою деменцією.

[1], [2], [3], [4], [5],

Прогнозування потреб в їжі

Потреби в їжі можна прогнозувати за формулами або виміряти методом непрямої калориметрії. Загальні витрати енергії (ЗЗЕ) і потреби в білку зазвичай розраховуються. ЗЗЕ зазвичай визначаються на підставі ваги пацієнта, рівня активності і ступеня метаболічної активності (метаболічні вимоги); ЗЗЕ варіює від 25 ккал / кг / сут для людей, які ведуть сидячий спосіб життя і не в умовах стресу, до 40 ккал / кг / сут для людей, які знаходяться в критичному стані. ЗЗЕ складається з базальних (основних) витрат енергії (БЗЕ, зазвичай приблизно 70% ЗЗЕ), енергії, споживаної при метаболізмі поживних речовин (10% ЗЗЕ), енергії, витраченої при фізичної активності (20% ЗЗЕ). Недостатнє харчування може знижувати БЗЕ до 20%. Стану, які збільшують метаболічні потреби (критичні стани, інфекції, запалення, травми, хірургічні втручання) можуть збільшувати БЗЕ, але рідко більш ніж на 50%.

Рівняння Харріса-Бенедикта дає можливість оцінити БЗЕ:

Чоловіки: ккал / сут = 66 + [13,7 вага (кг)] + + [5 зростання (см)] - (6,8 року)

Жінки: ккал / сут = 665 + [9,6 вага (кг)] + + [1,8 ріст (см)] - (4,7 року)

ЗЗЕ також можуть бути оцінені за допомогою додавання до БЗЕ приблизно 10% для провідних сидячий спосіб життя і до 40% - для людей, які перебувають в критичному стані.

Для здорових людей добові потреби в білку складають 0,8 г / кг. Однак для пацієнтів з метаболічним стресом або з нирковою недостатністю, а також для літніх вони можуть бути вищими.

ЗЗЕ можна виміряти непрямий калориметрією, використовуючи метаболічну камеру (закрита система зворотного дихання, яка визначає витрати енергії, засновані на загальній продукції СО ₂ ). Метаболічна камера вимагає спеціальної експертизи і не завжди доступна. Калориметрія може також використовуватися для моніторингу витрати енергії.

Приблизна добове споживання білка дорослими

Стан	Потреба (г / кг ідеальної маси тіла / добу)
Норма	0,8
Вік> 70 років	1,0
Ниркова недостатність без діалізу	0,8-1,0
Ниркова недостатність з діалізом	1,2-1,5
Метаболічний стрес (критичний стан, травма, опіки, хірургічні втручання)	1,0-1,8

Оцінка реакції на штучне харчування

Не існує «золотого стандарту», щоб оцінити цю реакцію. Можуть допомогти такі показники, як м'язова маса тіла, індекс маси тіла (ІМТ), аналіз складу тіла, розподіл жиру тіла. Також можна використовувати дані азотистого балансу, реакції на шкірні антигени, вимірювання м'язової сили і непрямої калориметрії.

Баланс азоту, який відображає баланс між потребами в білку і його доставкою, - це різниця між кількістю вступника і виділяється азоту. Позитивний баланс (т. Е. Коли більше надходить, ніж втрачається) означає адекватне надходження. Точне вимірювання нездійсненно, але допомагає оцінити реакцію на штучне харчування. Передбачувані втрати азоту складаються з втрати азоту з сечею (розраховується за вмістом азоту сечовини в правильно зібраної сечі) плюс втрати з калом (1 г / сут, якщо був стілець, і не плюсуем, якщо стільця не було), плюс інші, що не піддаються визначенню втрати (3 г).

Реакція на шкірні антигени (індекс гіперчутливості уповільненої типу) часто нормалізується, коли пацієнт з недостатністю харчування позитивно «відповідає» на парентеральне харчування (воно йому адекватно). Однак і інші фактори можуть впливати на реакцію на шкірні антигени.

М'язова сила побічно відображає збільшення м'язової маси тіла. Це може бути виміряна кількісно (сила стиснення долоні шляхом динамометрії) або електрофізіологічно (зазвичай шляхом стимуляції ліктьового нерва електродом).

Визначення рівня сироваткових білків, особливо короткоживучих: преальбуміну, ретінолсвязивающего білка і трансферину, допомагає оцінювати реакцію на штучне харчування.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Харчування за допомогою ентерального зонда

Таке харчування призначається тим пацієнтам, у яких функціонує шлунково-кишкового тракту, але які не можуть споживати перорально в достатніх кількостях поживні речовини, тому що вони потребують інтенсивнішого надходження енергії і білків або не хочуть або не бажають приймати їжу через рот. Ентеральне харчування, на відміну від парентерального, допомагає зберігати структуру і функцію шлунково-кишкового тракту; воно також дешевше і, ймовірно, викликає менше ускладнень.

Специфічними показаннями є тривала анорексія, важка Бен, кома, пригнічений свідомість, печінкова недостатність, нездатність приймати їжу перорально через травму голови, шиї, неврологічних розладів, критичні стани (наприклад, опіки), що викликають метаболічний стрес. Інші показання - це підготовка кишечника до операції у важких хворих або пацієнтів з недостатністю харчування, закриття постійної ентеростоми, синдром короткої кишки після масивної кишкової резекції або розлади, які можуть викликати мальабсорбцію (наприклад, хвороба Крона).

Методика і техніка. Якщо харчування за допомогою зонда проводиться в період менш ніж 6 тижнів, то зазвичай використовується зонд малого калібру, м'який назогаст-ральний або назоентеральний (наприклад, назодуоденальний), зроблений з силікону або поліуретану. Якщо пошкодження носа або його деформація ускладнюють постановку зонда в ніс, то ставляться орогастральний або ороентеральний зонди.

Годування через зонд більше 6 тижнів зазвичай вимагає гастростомії або еюностомія для установки зонда. Такий зонд зазвичай ставиться ендоскопічно, хірургічно або рентгенологічно. Вибір залежить від здібностей лікаря і переваги пацієнта. Еюностомние зонди підходять для пацієнтів з протипоказаннями до гастростомії (наприклад, резекції шлунка, кишкової непрохідності вище тонкої кишки). Однак вони піддаються неменшим ризику трахеобронхиальной аспірації (хоча багато хто думає, що меншому), ніж при гастростомії. Еюностомние зонди легко зміщуються і зазвичай використовуються тільки для стаціонарних хворих.

Хірургічна постановка поживного зонда особливо підходить, якщо ендоскопічна і рентгенологічна постановки недоступні, технічно неможливі або небезпечні (наприклад, при завороту кишечника). Можуть використовуватися відкрита лапаротомія або лапароскопія.

Живильні суміші

Зазвичай використовуються рідкі поживні суміші включають поживні модулі (стандартні набори нутрієнтів) і полімерні або інші спеціалізовані живильні суміші.

Живильні модулі - комерційно доступні вироби, які містять тільки одне поживна речовина: білки або жири, або вуглеводи. Живильні модулі можуть використовуватися індивідуально для лікування певного дефіциту або комбіновано з іншими поживними сумішами, щоб повністю задовольнити потреби в їжі.

Полімерні поживні суміші (включаючи гомогенізовані і комерційні молочні суміші без лактози або на основі молока) комерційно доступні і забезпечують повний, збалансований раціон. Вони можуть використовуватися для звичайного годування через рот або зонд. Використовувані для стаціонарних хворих молочні суміші без лактози - це зазвичай полімерні молочні суміші. Однак молочні суміші на основі молока смачніші, ніж молочні суміші без лактози. Пацієнти з відсутністю толерантності до лактози можуть переносити молочні суміші на основі молока при повільному постійному введенні.

Гідролізований білок або іноді суміші амінокислот використовуються для пацієнтів, які важко засвоюють складні білки. Однак ці молочні суміші дороги і зазвичай не є необхідними. Більшість пацієнтів з недостатністю підшлункової залози, якщо їм призначати ферменти, і більшість пацієнтів з мальабсорбцією можуть засвоювати складні білки.

Можуть бути корисними і інші спеціалізовані живильні суміші (наприклад, висококалорійні і високобілкові для пацієнтів, у яких є недостатність рідин; збагачені волокнами поживні суміші для пацієнтів з запорами).

Застосування. Пацієнти під час ентерального годування повинні сидіти з піднятим підголовником ліжка під кутом в 30-45, а потім ще 2 години після годування. Харчування через зонд здійснюється болюсно кілька разів на день або шляхом безперервної інфузії. Болюсное харчування призначається пацієнтам, які не можуть безперервно сидіти вертикально. Безперервна інфузія необхідна, якщо болюсное харчування викликає нудоту; цей метод може зменшити ймовірність проносу і аспірації.

При болюсном харчуванні повний щоденний обсяг поділяють на 4-6 частин, які вводяться через зонд шприцом або інфузійно під дією сили тяжіння з підвішеного пакета. Після годування зонд промивається водою, щоб запобігти закупорювання.

Оскільки харчування через назогастральний або назодуоденальний зонд часто спочатку викликає пронос, годування зазвичай починається з малих кількостей розведеного препарату, які збільшуються до тих пір, поки це витримує пацієнт. Більшість сумішей містять 0,5, 1 або 2 ккал / мл. Годування часто починають з розчину в 0,5 ккал / мл (отримують 50% розведенням комерційно готового розчину в 1 ккал / мл) по 50 мл / год. Як альтернатива використовується розчин з 1 ккал / мл по 25 мл / год. Зазвичай ці розчини не дають достатньої кількості води, особливо якщо блювота, пронос, потіння або лихоманка збільшили водну втрату. Додаткова кількість води вводиться болюсно через зонд або внутрішньовенно. Після кількох днів швидкість введення або концентрація можуть бути збільшені, щоб вводити розчин в 1 ккал / мл по 50 мл / год або більше, щоб задовольняти потреби в енергії і воді. Харчування через зонд при еюностомія вимагає ще більшого розведення препарату і менших обсягів. Годування зазвичай починають з концентрації <0,5 ккал / мл і швидкості 25 мл / год. Після кількох днів концентрації і обсяги можуть бути збільшені, щоб, в кінцевому рахунку, задовольнити потреби в енергії і воді. Зазвичай той максимум, який може переносити пацієнт, - 0,8 ккал / мл в 125 мл / год для 2400 ккал / сут.

Ускладнення

Ускладнення досить поширені і можуть бути серйозними. Зонди, особливо великі, можуть сприяти ерозії тканин носа, глотки або стравоходу. Іноді розвивається синусит. Густі (в'язкі) розчини або таблетки можуть блокувати просвіт зондів, особливо малих. Іноді цю закупорку можна ліквідувати шляхом введення розчину панкреатичних ферментів або інших комерційних продуктів.

Зонди можуть зміщуватися, особливо еюностомние. Замінити зонд набагато важче і виникнення ускладнень більш ймовірно, якщо зонд ставилося инвазивно, ніж неінвазивної.

Назогастральний зонди можуть зміщуватися інтракраніальних, якщо ґратчаста пластина зруйнована при важкої лицьовій травмі. Назогастральний або орогастральние зонди можуть зміщуватися в трахеобронхиальное дерево, викликаючи кашель і блювотний рефлекс у чутливих пацієнтів. Трахеобронхиальное зміщення може майже не викликати симптомів у загальмованих пацієнтів. Якщо трахеобронхиальное зсув не розпізнано, то їжа надходить в легені, викликаючи пневмонію. Усунутий гастрономічний або еюностоміческій зонди можуть потрапити в черевну порожнину, тоді надходження живильної суміші в інтраперітонеальное простір викличе перитоніт.

У 20% пацієнтів і у 50% пацієнтів в критичному стані розвиваються пронос і шлунково-кишковий дискомфорт, обумовлений непереносимістю одного з головних компонентів поживних сумішей, особливо при болюсном годуванні. Сорбіт, часто міститься в рідких лікарських препаратах, що вводяться через зонд, може погіршити понос. Можуть також розвинутися нудота, блювота, біль у животі і іноді брижова ішемія.

Може зустрічатися і аспірація, навіть при тому, що зонди поставлені правильно, через рефлюксу або несумісності ротоглоточного секретів і їжі. Аспірації можна уникнути, якщо верхня частина тулуба пацієнта знаходиться в піднесеному стані.

Можливий розвиток порушень електролітного балансу, гіперглікемії, гиперволемии і гиперосмолярности. Рекомендується постійний моніторинг маси тіла, електролітів крові, глюкози, Мд і фосфату (щодня протягом першого тижня).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]