Штучне харчування та поживні суміші

Багато пацієнтів з виснаженням потребують штучного харчування, спрямованого на збільшення м’язової маси тіла. Пероральне харчування є складним для пацієнтів з анорексією або тих, хто має проблеми зі споживанням їжі, травленням та засвоєнням. Різні поведінкові підходи, включаючи винагороди за їжу, нагрівання або додавання приправ до їжі, приготування улюблених або дуже смачних страв, заохочення до кожної з’їденої невеликої порції, спільне створення плану харчування та допомога з годуванням, іноді є дуже ефективними.

Якщо поведінкові підходи неефективні, то показано штучне харчування: пероральне, ентеральне зондове, парентеральне харчування. Штучне харчування не призначається вмираючим пацієнтам або пацієнтам з тяжкою формою деменції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Прогнозування потреб у продуктах харчування

Потреби в поживних речовинах можна передбачити за формулами або виміряти за допомогою непрямої калориметрії. Зазвичай розраховуються загальні витрати енергії (ЗВЕ) та потреби в білку. ЗВЕ зазвичай визначається на основі ваги пацієнта, рівня активності та ступеня метаболічної активності (метаболічних потреб); ЗВЕ варіюється від 25 ккал/кг/день для малорухомих людей, які не ведуть стрес, до 40 ккал/кг/день для критично хворих осіб. ЗВЕ складається з базальних витрат енергії (БВЕ, зазвичай приблизно 70% ЗВЕ), енергії, споживаної на метаболізм поживних речовин (10% ЗВЕ), та енергії, витраченої на фізичну активність (20% ЗВЕ). Недостатнє харчування може знизити ЗВЕ до 20%. Стан, що підвищує метаболічні потреби (критичні захворювання, інфекція, запалення, травма, хірургічне втручання), може збільшити ЗВЕ, але рідко більше ніж на 50%.

Рівняння Гарріса-Бенедикта дозволяє оцінити BZE:

Чоловіки: ккал/день = 66 + [13,7 ваги (кг)] + + [5 зросту (см)] - (6,8 віку)

Жінки: ккал/день = 665 + [9,6 ваги (кг)] + [1,8 зросту (см)] - (4,7 віку)

РЗЕ також можна оцінити, додавши приблизно 10% до РЗЕ для людей, які ведуть малорухливий спосіб життя, та до 40% для людей у критичному стані.

Для здорових людей добова потреба в білку становить 0,8 г/кг. Однак для пацієнтів з метаболічним стресом або нирковою недостатністю, а також для людей похилого віку вона може бути вищою.

Енергетичний показник (ЕЕР) можна виміряти за допомогою непрямої калориметрії з використанням метаболічної камери (замкнутої системи повторного дихання, яка визначає витрати енергії на основі загального вироблення CO2 ₎. Метаболічна камера вимагає спеціалізованих знань і не завжди доступна. Калориметрію також можна використовувати для моніторингу витрат енергії.

Приблизна добова норма споживання білка для дорослих

Штат	Потреба (г/кг ідеальної маси тіла/день)
Норма	0,8
Вік > 70 років	1.0
Ниркова недостатність без діалізу	0,8-1,0
Ниркова недостатність при діалізі	1,2-1,5
Метаболічний стрес (критичний стан, травма, опіки, хірургічне втручання)	1,0-1,8

Оцінка реакції на штучне харчування

Немає «золотого стандарту» для оцінки цієї реакції. Можуть бути корисними показники м’язової маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ), аналізу складу тіла та розподілу жиру в організмі. Також можуть використовуватися показники азотного балансу, антигенної відповіді шкіри, вимірювання м’язової сили та непрямої калориметрії.

Азотний баланс, який відображає баланс між потребами в білку та його надходженням, – це різниця між споживанням азоту та його виділенням. Позитивний баланс (тобто споживання більше, ніж втрати) вказує на його адекватне споживання. Точне вимірювання неможливе, але корисне для оцінки реакції на штучне харчування. Орієнтовні втрати азоту складаються з втрат азоту з сечею (розрахованих за вмістом азоту сечовини в правильно зібраному 24-годинному зразку сечі) плюс втрати з калом (1 г/день, якщо був присутній кал; пропустити, якщо калу не було), плюс інші невиміряні втрати (3 г).

Реакція на шкірні антигени (індекс гіперчутливості уповільненого типу) часто нормалізується, коли пацієнт з виснаженням позитивно реагує на парентеральне харчування (воно є для нього адекватним). Однак на реакцію на шкірні антигени можуть впливати й інші фактори.

М'язова сила опосередковано відображає збільшення м'язової маси тіла. Її можна виміряти кількісно (сила стискання долоні за допомогою динамометрії) або електрофізіологічно (зазвичай шляхом стимуляції ліктьового нерва електродом).

Визначення рівня білків сироватки крові, особливо короткоживучих: преальбуміну, ретинолзв'язуючого білка та трансферину, допомагає оцінити реакцію на штучне харчування.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ентеральне годування через зонд

Цей тип харчування використовується у пацієнтів з функціонуючим шлунково-кишковим трактом, але які не можуть отримувати достатню кількість поживних речовин перорально, оскільки їм потрібен високий рівень енергії та білка, або вони не бажають чи не бажають приймати їжу перорально. Ентеральне харчування, на відміну від парентерального, допомагає підтримувати структуру та функцію шлунково-кишкового тракту; воно також дешевше та, ймовірно, спричиняє менше ускладнень.

Специфічні показання включають тривалу анорексію, тяжку форму ПЕМ, кому, пригнічену свідомість, печінкову недостатність, нездатність приймати їжу перорально через травму голови, шиї або неврологічну травму, а також критичні стани (наприклад, опіки), що викликають метаболічний стрес. Інші показання включають підготовку кишечника до операції у тяжкохворих або недоїдаючих пацієнтів, закриття постійної ентеростоми, синдром короткої кишки після масивної резекції кишечника або розлади, які можуть спричинити мальабсорбцію (наприклад, хвороба Крона).

Метод і техніка. Якщо зондове годування проводиться протягом періоду менше 6 тижнів, зазвичай використовується зонд малого калібру, м’який назогастральний або назоентеральний (наприклад, назодуоденальний), виготовлений з силікону або поліуретану. Якщо пошкодження носа або його деформація ускладнюють введення зонда в ніс, вводяться орогастральні або ороентеральні зонди.

Для годування через зонд довше 6 тижнів зазвичай потрібна гастростомія або ейюностомія для встановлення зонда. Зонд зазвичай встановлюється ендоскопічно, хірургічно або рентгенологічно. Вибір залежить від можливостей лікаря та уподобань пацієнта. Єюностомічні трубки підходять для пацієнтів з протипоказаннями до гастростомії (наприклад, гастректомія, кишкова непрохідність вище рівня порожньої кишки). Однак вони несуть щонайменше такий самий (хоча багато хто вважає меншим) ризик трахеобронхіальної аспірації, як і гастростомія. Єюностомічні трубки легко зміщуються і зазвичай використовуються лише для стаціонарних пацієнтів.

Хірургічне встановлення зонда для годування особливо доцільне, коли ендоскопічне та рентгенологічне встановлення недоступне, технічно неможливе або небезпечне (наприклад, у разі завороту кишечника). Може бути використана відкрита лапаротомія або лапароскопія.

Суміші поживних речовин

Зазвичай використовувані рідкі поживні формули включають поживні модулі (стандартні пакети поживних речовин) та полімерні або інші спеціалізовані поживні формули.

Модулі поживних речовин – це комерційно доступні продукти, що містять лише одну поживну речовину: білок, жир або вуглевод. Модулі поживних речовин можна використовувати окремо для лікування певного дефіциту або поєднувати з іншими формулами поживних речовин для повного задоволення потреб у харчуванні.

Полімерні суміші (включаючи гомогенізовані та комерційні суміші без лактози або на молочній основі) є комерційно доступними та забезпечують повноцінне збалансоване харчування. Їх можна використовувати для звичайного перорального або зондового харчування. Суміші без лактози, що використовуються для стаціонарних пацієнтів, зазвичай є полімерними сумішами. Однак суміші на молочній основі є більш смачними, ніж суміші без лактози. Пацієнти з непереносимістю лактози можуть переносити суміші на молочній основі, якщо їх давати повільно та безперервно.

Гідролізований білок або іноді суміші амінокислот використовуються для пацієнтів, які мають труднощі з перетравленням складних білків. Однак ці формули є дорогими та зазвичай непотрібними. Більшість пацієнтів з панкреатичною недостатністю, якщо їм дають ферменти, та більшість пацієнтів з мальабсорбцією можуть перетравлювати складні білки.

Інші спеціалізовані суміші (наприклад, висококалорійні суміші з високим вмістом білка для пацієнтів з дефіцитом рідини; суміші, багаті на клітковину, для пацієнтів із запорами) також можуть бути корисними.

Застосування. Пацієнти повинні сидіти з узголів’ям ліжка, піднятим під кутом 30-45, під час ентерального годування, а потім протягом 2 годин після годування. Зондове годування вводиться болюсно кілька разів на день або шляхом безперервної інфузії. Болюсне годування призначається пацієнтам, які не можуть постійно сидіти прямо. Безперервна інфузія необхідна, якщо болюсне годування викликає нудоту; цей метод може зменшити ймовірність діареї та аспірації.

При болюсному харчуванні загальний добовий об'єм поділяють на 4-6 порцій, які вводяться через зонд за допомогою шприца або шляхом самопливної інфузії з підвішеного мішка. Після годування зонд промивають водою, щоб запобігти засміченню.

Оскільки годування через назогастральний або назодуоденальний зонд часто спочатку викликає діарею, годування зазвичай починають з невеликої кількості розведеного препарату, яку збільшують до тих пір, поки пацієнт може його переносити. Більшість сумішей містять 0,5, 1 або 2 ккал/мл. Годування часто починають з розчину 0,5 ккал/мл (приготованого шляхом 50% розведення комерційного розчину 1 ккал/мл) зі швидкістю 50 мл/год. Альтернативою є розчин 1 ккал/мл зі швидкістю 25 мл/год. Ці розчини зазвичай не забезпечують достатньої кількості води, особливо якщо блювота, діарея, пітливість або лихоманка збільшують втрату води. Додаткову воду вводять болюсно через зонд або внутрішньовенно. Через кілька днів швидкість або концентрацію можна збільшити, щоб отримати розчин 1 ккал/мл зі швидкістю 50 мл/год або більше, щоб задовольнити потреби в енергії та воді. Годування через єюностомічний зонд вимагає ще більшого розведення препарату та менших об'ємів. Годування зазвичай починають з концентрації < 0,5 ккал/мл та швидкості 25 мл/год. Через кілька днів концентрації та об’єми можна збільшити, щоб зрештою задовольнити потреби в енергії та воді. Зазвичай максимум, який може переносити пацієнт, становить 0,8 ккал/мл при швидкості 125 мл/год для 2400 ккал/день.

Ускладнення

Ускладнення є поширеними та можуть бути серйозними. Зондові трубки, особливо великі, можуть спричинити ерозію тканин у носі, горлі або стравоході. Іноді розвивається синусит. Густі (в'язкі) розчини або таблетки можуть блокувати просвіт трубок, особливо маленьких. Цю закупорку іноді можна полегшити, вводячи розчин панкреатичних ферментів або інших комерційних продуктів.

Трубки можуть зміщуватися, особливо йєюностомічні. Замінити трубку набагато складніше, і ускладнення частіше виникають, якщо трубку було введено інвазивно, ніж неінвазивно.

Назогастральні трубки можуть зміститися внутрішньочерепно, якщо крибриформна пластинка порушена внаслідок тяжкої травми обличчя. Назогастральні або орогастральні трубки можуть зміститися в трахеобронхіальне дерево, що викликає кашель та блювоту у схильних пацієнтів. Зміщення трахеобронхіа може викликати мало симптомів у пацієнтів, які перебувають у стані пригніченості. Якщо зміщення трахеобронхіа не розпізнати, їжа може потрапити в легені, спричинивши пневмонію. Зміщена гастростомічна або ейюностомічна трубка може потрапити в черевну порожнину, спричинивши перитоніт через годування у внутрішньочеревному просторі.

Діарея та шлунково-кишковий дискомфорт через непереносимість одного з основних компонентів харчових сумішей, особливо при болюсному харчуванні, розвиваються у 20% пацієнтів та у 50% критично хворих пацієнтів. Сорбіт, який часто присутній у рідких препаратах, що вводяться через зонд, може погіршити діарею. Також можуть розвинутися нудота, блювання, біль у животі та іноді мезентеріальна ішемія.

Аспірація також може виникнути, навіть за правильного встановлення зондів, через рефлюкс або несумісність орофарингеального секрету та їжі. Аспірації можна уникнути, тримаючи верхню частину тіла пацієнта піднятим.

Можуть розвинутися електролітний дисбаланс, гіперглікемія, гіперволемія та гіперосмолярність. Рекомендується постійний моніторинг маси тіла, електролітів крові, глюкози, магнію та фосфатів (щодня протягом першого тижня).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]