Загальні принципи або закони фізіологічного харчування дітей

Принцип фізіологічної адекватності харчування – це максимальний ступінь відповідності харчового продукту можливостям кусання, жування, ковтання, травлення, всмоктування та метаболізму, які має дитина певного віку. Дуже важливо спиратися на добре вивчені природні закономірності виникнення певних ферментаційних можливостей, імунологічної толерантності або включення в пластичні процеси. Поняття «адекватність» має включати імунологічні, механічні властивості продукту, його осмотичні та смакові характеристики. На практиці також зустрічається «псевдоадекватність» – удавана добра переносимість певного харчового продукту.

Необхідно наголосити на цьому, оскільки діти мають велику адаптивну пластичність і здатні швидко та ефективно адаптуватися до «перенесення» різноманітних харчових продуктів. Можна також сказати, що така адаптивна пластичність використовується в самій віковій фізіології. Ковтальні рухи плода з заковтуванням навколоплідних вод, що відбуваються на середніх термінах гестації, є новим етапом адаптації шлунково-кишкового тракту з усіма ферментативними системами парієтального травлення до майбутнього ентерального молочного харчування. Таку ж дуже плавну систему реадаптаційних заходів використовують сім'я та педіатр, регулюючи поступове привчання дитини до густої їжі при введенні прикорму. Але часто доводиться констатувати, що діти переносять відносно грубі дієтичні «експерименти» без грубих клінічних зривів. Є спостереження абсолютно спокійної реакції дітей кількох днів або тижнів життя на догодовування простими молочними сумішами, включаючи незбиране молоко або кефір, або на раннє введення прикорму на основі глютенвмісних злаків. Діти змушені слухатися та довіряти дорослим. Однак така адаптація завжди являє собою «зигзаг» на шляху нормального розвитку. Такі явища можна представити як окремі прояви загального феномену «адаптивного розвитку».

Передчасне виникнення або посилення функції внаслідок вимушеної адаптації, з одного боку, призводить до відносного відставання в інших напрямках росту та диференціації, створюючи гетерохронії розвитку, а з іншого боку, до остаточної незавершеності формування функції, що була індукована передчасно. Це один із загальних закономірностей природи розвитку. Штучне вигодовування є нефізіологічним для дитини, воно неминуче породжує значні біологічні характеристики та зміни в спектрі захворюваності в подальшому житті дітей старшого віку, підлітків та дорослих. До них належать такі, як гіперліпідемія, гіперінсулінемія, ожиріння та тучність, ранній атеросклероз, порушення поведінки та здатності до формування стосунків, зниження здатності до навчання.

Наразі немає сумнівів, що грудне вигодовування не можна розглядати як виключно джерело поживних речовин та енергії. Як еквівалент та продовження пуповинного зв'язку внутрішньоутробного періоду, грудне молоко несе найширший спектр регуляторних та інформаційних носіїв – гормонів, біологічно активних речовин та стимуляторів диференціації окремих систем та органів, факторів імунологічної регуляції та толерантності. Велике значення в природному вигодовуванні має унікальна система психологічного та соціального імпринтингу в процесі грудного вигодовування, а також специфічний механізм зусилля та напруги смоктання. Водночас, будучи лише складовою комплексного впливу грудного вигодовування, феномен харчування через материнське молоко сам по собі є «золотим стандартом» дієтології. На «уроках» грудного вигодовування можна розкрити багато основних принципів розвивальної дієтології.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Принцип достатності енергопостачання

Це може здатися дещо штучним, оскільки повторює формулу основної мети харчування для дитини будь-якого віку.

Харчування або його енергетичні характеристики повинні бути достатніми для покриття всіх енергетичних витрат та забезпечення росту. У будь-якій ситуації основні функції дитини – збільшення ваги, ріст та диференціація – повинні виконуватися. Діти (як і вагітні жінки) ніколи не повинні втрачати вагу або переставати набирати вагу. Акцент на енергетичній безпеці харчування дитини необхідний через те, що це вимагає особливої уваги або підтримки з боку лікаря. У загальній структурі енергетичних витрат, яка включає основний обмін, специфічний динамічний вплив їжі, витрати на фізичну активність, стрес, втрати, пов'язані з виділенням, витрати на ріст і розвиток завжди є останніми за порядком. Більше того, можна також сказати, що вони покриваються «за залишковим принципом», після того, як компенсовані всі інші енергетичні борги. Чим більше зростають «інші» витрати, тим вищий ризик недозабезпечення росту та розвитку.

Легко уявити, що в ті періоди дитинства, коли витрати енергії на ріст стають відносно невеликими (5-8% від загального енергетичного балансу), навіть менш виражене зниження апетиту або збільшення конкуруючих витрат енергії може призвести до відставання дитини в рості та розвитку.

Приклади можна знайти в будь-якій ситуації зі збільшенням фізичної активності. Наприклад, форсування режиму тренувань у спортивній секції супроводжується зниженням темпів зростання або навіть його припиненням.

Ілюстрацією цього є вся клінічна картина дитячих хвороб, де зниження темпів росту та збільшення маси тіла може спостерігатися на тлі гарячкових станів та стресу, навіть за збереження апетиту та звичного раціону дитини. Будь-який, включаючи найбільш об'єктивно вимушений, енергетичний дефіцит у харчуванні, що створює обмеження темпів росту, є суттєвою зміною розвитку та створює незворотні зміни в його якісних характеристиках. Педіатр повинен розуміти «систематичний» характер процесів росту. Навряд чи «нестачу» 1-2 см зросту в певному віковому періоді слід вважати драматичною подією. Але це незначне відставання в рості скелета може відображати набагато більш значну «нестачу» маси мозку, лімфоїдної та кровотворної тканини, паренхіматозних органів, репродуктивних органів у підлітків тощо. З точки зору «систематичного росту», будь-який ризик зниження нормальної швидкості розвитку, а особливо її фактичне зниження у дитини, є надзвичайно значним патологічним станом. Він вимагає негайного втручання як у зміст раціону, так і в методи його «доставки» хворій дитині. Всі ці відхилення ще більш суттєві в ті періоди росту, коли інтенсивність, швидкість та систематичність процесів росту-диференціації максимальні, тобто у внутрішньоутробному періоді або постнатальному, що стосується дітей, народжених з низькою масою тіла.

Принцип «багатокомпонентного харчового балансу»

Це продовження та підтвердження концепції збалансованого харчування, введеної в дієтологию А.А. Покровським. Для створення всієї різноманітності органічних молекул або структур необхідно використовувати одразу широкий спектр вихідних речовин. Спрощений підхід до раціону з обмеженим контролем його харчової цінності (типу «енергія та Б:Ж:З») означає наше спрощене та недбале ставлення до розвитку дітей. Не включаючи розрахунки забезпечення йодом чи залізом у контроль раціону, ми не вважаємо за потрібне піклуватися про розвиток інтелекту та пам'яті, нехтуючи аналізом забезпечення цинком у хлопчиків, ми прирікаємо їх на проблеми росту, статевого дозрівання та фертильності, не розраховуючи кальцієвий «раціон», ми формуємо ювенільну остеохондропатію та остеохондроз дорослих.

Існує багато проблем у реалізації принципу багатокомпонентного забезпечення, пов'язаних з доведенням есенціальності певного поживного речовини для дітей. Перш за все, це стосується так званих умовно-незамінних харчових речовин, спектр яких для новонароджених або хворих дітей часто значно ширший, ніж для дорослих. До них можуть належати такі поживні речовини, як довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти (арахідонова, ейкозапентаєнова та докозагексаєнова), карнітин, холін, інозитол, цистеїн, тирозин, аргінін, гліцин та нуклеотиди. У цьому випадку умовність есенціальності визначається стосовно стану повного здоров'я дітей. Однак у будь-якій несприятливій ситуації в житті дитини, особливо при інфекціях, саме забезпечення умовно-незамінними харчовими факторами може бути вирішальним у зменшенні тяжкості або ризику хронізації захворювання. Адекватний підбір поживних речовин для багатокомпонентного харчування зазвичай здійснюється з урахуванням «золотого стандарту», тобто грудного молока.

Значною проблемою є перехід від переліку багатьох стандартизованих поживних речовин до специфічних дієт з урахуванням можливості дробового або періодичного надходження поживної речовини з їжею, її короткострокового або довгострокового відкладення та рівня, що передує відкладенню поживної речовини.

Саме уроки природного вигодовування стали основою для численних розробок «рекомендованих норм споживання», що налічують до 40 стандартизованих поживних речовин. Вони також складають основу для розробки нових продуктів дитячого харчування та відповідних міжнародних вимог або «кодексів» до складу цих продуктів.

Наразі неможливо оцінити раціон вручну за всім спектром поживних речовин. Єдина можливість і перспектива — це автоматизовані системи аналізу на базі сучасних комп'ютерів.

Принцип «постачання поживних речовин»

Будь-яка подія в розвитку, насамперед поділ клітин, цитоплазматичний ріст, диференціація клітинних структур, може адекватно відбуватися лише за наявності всіх хімічних речовин, як тих, що беруть участь у тканинних «новобудовах», так і тих, що беруть участь у регуляції пластичних процесів. Таким чином, забезпечення обов'язково повинно передувати та заздалегідь супроводжувати всі процеси росту та розвитку. Очевидно, що при прикордонному або відносно недостатньому забезпеченні поживними речовинами у дітей завжди буде суперечність між їх спрямованістю на пластичні процеси та необхідним забезпеченням активної життєдіяльності або стресу. У фізіології росту існує система страхування таких надзвичайних ситуацій за рахунок використання різних тканинних депо. За відсутності достатнього депо поживних речовин ця конкуренція найчастіше призводить до дефіциту в забезпеченні розвитку, до його змін. Таким чином, завдання попереднього забезпечення підкреслює важливість процесів відкладення поживних речовин, їх життєво важливе значення для якості розвитку. Принцип попереднього забезпечення особливо яскраво та переконливо можна проілюструвати на прикладах, пов'язаних з харчуванням вагітних жінок. Найбільш вивченим є дефіцит йоду в раціоні вагітних жінок.

Спектр наслідків йододефіциту під час вагітності

• Мертвонародження.
• Вроджені аномалії розвитку.

Неврологічний кретинізм:

• розумова відсталість;
• глухонімота;
• косоокість.

Мікседема-кретинізм (гіпотиреоз, карликовість):

• розумова відсталість;
• низький зріст, гіпотиреоз;
• психомоторні розлади.

У таблиці наведено результати ефективності внутрішньом'язового введення йодних добавок (в олійному або водному розчині) до зачаття або в перші тижні після нього.

Профілактичне введення йоду до зачаття або під час вагітності та частота кретинізму у дітей

Індикатор	Введення йоду
	До зачаття	Після зачаття
Загальна кількість народжень	593	95
Новонароджені з кретинізмом	1	5
Частота на 1000 живонароджених	1.7	52.6

Наведені дані щодо йоду можна доповнити численними іншими прикладами важливості попереднього харчування в дієтології розвитку. Переконливі порушення розвитку та здоров'я також можуть виникати при багатьох, рідше спостережуваних дефіцитах поживних речовин у вагітних жінок, таких як дефіцит міді.

Пренатальний дефіцит міді

Вплив на плід та новонародженого

• Мертвонародження або рання неонатальна смерть.
• Неврологічні розлади:
  • порушення синтезу мієліну;
  • гіпоплазія головного мозку або мозочка.
  • Зміни в серцево-судинній системі:
  • аневризми та варикозне розширення вен;
  • крихкість і ламкість кровоносних судин.
• Зміни скелетного матриксу:
  • аномальна структура колагену;
  • аномалія еластину.
• Порушення енергетичного обміну.
• Порушення метаболізму фосфоліпідів.
• Уповільнення зростання.

Цей принцип певною мірою виходить за межі стереотипів мислення та діяльності лікарів, зосереджених на встановленні патологічного стану та подальшому прийнятті рішень. Попереднє забезпечення, як і вся профілактика шляхом підтримки середовища розвитку, повинні здійснюватися постійно стосовно кожної дитини, як хворої, так і здорової.

Принцип забезпечення немовлят також необхідно тлумачити з точки зору системного розуміння та абсолютної нероздільності проблем годування дитини, харчування матері-годувальниці в період грудного вигодовування, харчування вагітної жінки, харчування жінки (і чоловіка певною мірою) в період підготовки до зачаття, харчування жінок дітородного віку та дівчат-підлітків.