Акушерська тактика ведення передчасних пологів

Проблема охорони здоров'я матері і дитини розглядається як важлива складова частина охорони здоров'я, що має першорядне значення для формування здорового покоління людей з самого раннього періоду їх життя. Передчасні пологи є одним з найбільш важливих питань цієї проблеми. Актуальність передчасних пологів обумовлена тим, що вони визначають рівень перинатальної захворюваності та смертності.

На частку недоношених дітей припадає 60-70% ранньої неонатальної смертності та 65-75% дитячої смертності, мертворождаемость при передчасних пологах спостерігається в 8-13 разів частіше, ніж при своєчасних.

Перинатальна смертність недоношених новонароджених в 33 рази вище, ніж доношених.

Проблема передчасних пологів має і психо-соціальний аспект, так як народження неповноцінної дитини, його хвороба або смерть є важкою психічною травмою. Жінки, що втратили дітей відчувають страх за результат наступної вагітності, почуття власної провини, що в кінцевому підсумку призводить до помітного зменшення їх життєвої активності, конфліктів в сім'ї, а часто і до відмови від вагітності. У зв'язку з цим проблема передчасних пологів має не тільки медичне, а й велике соціальне значення.

У нашій країні прийнято вважати передчасними пологами - пологи, що наступили при терміні вагітності від 28 до 37 тижнів вагітності; маса плода 1000 р За рекомендацією ВООЗ облік перинатальної смертності здійснюється з 22 тижнів вагітності при масі плода 500 г і більше.

[1], [2], [3], [4]

Фактори ризику передчасних пологів

На підставі клінічного та клініко-лабораторного аналізу результату передчасних пологів для матері і плоду в 1000 вагітних жінок нами встановлено, що факторами ризику передчасних пологів є, як соціально-демографічні: невлаштованість сімейного життя, низький соціальний рівень, молодий вік; так і медичні: кожна третя жінка з передчасними пологами - першовагітних, до факторів ризику слід віднести раніше перенесені аборти, передчасні пологи, самовільний викидень, інфекції сечових шляхів, запальні захворювання геніталій. Важливу роль у виникненні передчасних пологів грає і ускладнений перебіг даної вагітності, в структурі ускладнень при цьому переважає загроза переривання вагітності. Особливе місце належить інфекції, перенесеної під час вагітності (ГРВІ та інші вірусні інфекції). Однак ці фактори не прогнозують результат передчасних пологів для плода.

Факторами ризику перинатальної захворюваності і смертності при передчасних пологах є термін гестації і маса плода, особливості перебігу самих передчасних пологів. Цими факторами є неправильне положення і передлежання плоду, в тому числі тазове передлежання, відшарування нормально чи низько розташованої плаценти, швидкі або стрімкі пологи, які в 5 разів збільшують ризик перинатальної смертності у порівнянні з неускладненим перебігом передчасних пологів в головному передлежанні. Передчасне вилиття навколоплідних вод сприяє розвитку передчасних пологів в 25-38% випадків.

Медикаментозне супровід передчасних пологів

В даний час в боротьбі із загрозливими передчасними пологами досягнуті певні успіхи завдяки використанню в акушерській практиці препаратів, що пригнічують скорочувальну активність матки. Найбільше застосування в сучасних умовах отримали бета-миметики ілітоколітікі, група речовин специфічно діють на бета-рецептори і викликають релаксацію матки.

Токолітичні препарати можуть викликати побічні дії та ускладнення: серцебиття, зниження артеріального тиску (особливо діастолічного), пітливість, тремор, неспокій (збудження), нудоту, блювоту, озноб, головний біль, метеоризм. Побічні дії і ускладнення зазвичай пов'язані з передозуванням препарату і дуже рідко з його непереносимістю. Тому з терапевтичною метою слід зменшити дозу або припинити введення токолитики. При лікуванні бета-міметиками необхідний контроль за частотою серцевих скорочень, артеріального тиску, рівнем цукру в крові. Для ліквідації побічних дій бета-миметиков їх поєднують з прийомом феноптіна по 0,04 (1 табл.) 3-4 рази на день. Цей препарат, будучи антагоністом кальцію, не тільки знімає побічні дії бета-миметиков, але і сам знижує скоротливу активність матки, посилюючи їх дію. Зниження дозування медикаментозних засобів вдається досягти при поєднанні лікарської терапії з фізіотерапією - електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом (СМТ). Із сучасних бета-миметиков привертає увагу вітчизняний препарат Сальгім. Особливістю цього препарату є те, що бета-частинки розташована на молекулі янтарної кислоти, важливий компонент «дихання» клітини. Тому побічних ефектів при прийомі препарату Сальгім менше, ніж при інших бета-миметики, а ефективність лікувальної дії однакова. Ефективність застосування бета-миметиков становить 86%.

При загрозі переривання вагітності виявляється підвищеним тонусом матки розроблена схема застосування індометацину - інгібітора синтезу простагландинів. Індометацин призначається в - 200 мг на добу в таблетках або свічках в 1-у добу по 50 мг 4 рази на таблетках (в свічках по 100 мг 2 рази), 2-З добу поб 10 м гчерез 8 годин, 4-6суткі по 50 мг через 12 годин, 7-8 добу по 50 мг на ніч. Загальна доза не повинна перевищувати 1000 мг. Тривалість курсу лікування 5-9 днів. Протипоказання для використання індометацину є шлунково-кишкові захворювання, бронхіальна астма. Гальмування скорочувальної діяльності матки починається через 2-3 години після прийому препарату і виражається в зниженні тонусу, поступовому зниженні амплітуди сутичок. Повна нормалізація стану матки настає через 3-4 дні від початку терапії. Ефективність застосування індометацину становить 72%.

Негативного впливу на стан плода в зазначених дозах препарат не чинить. Ефективність використання індометацину залежить від терміну вагітності та вираженості змін з боку шийки матки. Якщо загроза переривання в стадії, коли вкорочена або згладжена шийка матки, індометацин менш ефективний, ніж бета-миметики. Якщо скорочувальна діяльність матки характеризується високим тонусом матки, а шийка матки збережена, то ефективність індометацину не поступається бета-миметики. Побічні дії індометацину менш виражені ніж у бета-миметиков і можуть бути у вигляді головного болю, алергічного висипу, болі в області шлунково-кишкового тракту.

Для закріплення ефекту доцільно використовувати поєднання індометацину з електрофорезом магнію (СМТ).

Терапію загрозливих викиднів і передчасних пологів внутрішньовенним краплинним введенням 2% розчину сульфату магнію в дозі 200 мл проводиться протягом 1 години курсом лікування 5-7 днів. Токолітична терапія сульфатом магнію не робить негативного впливу на плід, знижує у матері артеріальний тиск, посилює діурез, відзначається сприятливий седативний ефект. Однак ефективність нижче, ніж при використанні бета-миметиков і індометацину, і становить 67%.

Для лікування загрозливих передчасних пологів необхідно ширше використовувати немедикаментозні і фізіотерапевтичні засоби впливу на мускулатуру матки. Проводиться електрорелаксація матки.

При загрозі передчасних пологів невід'ємною частиною терапії є профілактика респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених, шляхом призначення вагітній глюкокортикоїдних препаратів.

Під впливом глюкокортикоїдів, введених вагітної або безпосередньо плоду, спостерігається більш швидке дозрівання легенів, так як відбувається прискорений синтез сурфактанту.

Вагітним на курс лікування призначається 8-12 мг дексаметазону (по 4 мг 2 рази на день внутрішньом'язово 2-3 дня або в таблетках по 2 мг 4 рази в перший день, по 2 мг 3 рази в другий день, по 2 мг 2 рази на третій день). Призначення дексаметазону з метою прискорення дозрівання легенів плода має сенс, коли терапія, спрямована на збереження вагітності, не дає стабільного ефекту і через 2-3 доби наступають передчасні пологи. Так як не завжди вдається передбачити успіх від проведеної терапії при передчасних пологах, то кортикостероїди слід призначати всім вагітним, яким запроваджуються Токолітичні засоби. Протипоказаннями для глюкокортикоидной терапії є: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (можна використовувати внутрішньом'язово шлях введення), недостатність кровообігу III ст., Ендокардит, нефрит, активна форма туберкульозу, важкі форми діабету, остеопороз, важка форма нефропатії.

При поєднаної терапії бета-міметиками і глюкокортикоїдами при їх непереносимості або передозуванні описані випадки розвитку легенево-серцевої недостатності з набряком легкого. Для профілактики цих важких ускладнень необхідний жорсткий контроль стану вагітної і всіх гемодинамічних показників.

Профілактика респіраторного дистрес-синдрому має сенс при термінах гестації 28-33 тижні. У більш ранні терміни гестації антенатальної дозрівання легенів вимагає більш тривалого використання препарату. Хоча великий ефективності від повторних курсів глюкокортикоїдів немає. У тих випадках, коли немає можливості пролонгувати вагітність, необхідно використовувати сурфактантдля лікування респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого. Антенатальна профілактика респіраторного дистрес-синдрому з використанням сурфактанту, що вводиться в амніон, як правило, не ефективна. Після 34 тижнів гестації легені плоду вже мають досить сурфактанта і необхідності в профілактиці респіраторного дистрес-синдрому практично немає.

З метою зменшення родового травматизму в періоді вигнання, посібник виявляється без захисту промежини. Акушерка або лікар, який приймає дитину, вводить пальці в піхву і розтягуючи вульварное кільце сприяють народженню голівки плоду. У породіль з високою ригидной або рубцовоізмененной промежиною обов'язково розсічення промежини для полегшення прорізування голівки плоду. |

Приймається дитина на спеціальну підставку, на рівні промежини матері. Не слід піднімати дитину або опускати нижче рівня матки, щоб не створювати гіпер- або гіповолемію у новонародженого, що може викликати труднощі його серцевої діяльності. Приймати дитини необхідно в теплі пелюшки. Відділення його від матері доцільно проводити протягом першої хвилини після народження і, якщо необхідно, то приступити до реанімаційних заходів (дбайливо, обережно, краще в кювезі). Недоношеній дитині протипоказано призначення препаратів - стимуляторів дихання (лобедіна гідрохлориду, кофеїну), так як вони можуть викликати судоми.

Профілактика кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах проводиться за звичайною методикою (внутрішньовенне введення метілергометріна або окситоцину).

Клінічними проявами швидких передчасних пологів є часті, хворобливі, тривалі перейми. Скорочувальна діяльність матки при швидких передчасних пологах або ускладнених надто сильним родової діяльністю характеризується цілою низкою особливостей: збільшення швидкості розкриття шийки матки, що перевищують 0,8-1 см / год в латентну фазу і 2,5-3 см / год в активну фазу пологів, частота сутичок 5 і більше за 10 хвилин, інтенсивність сутичок більше 5 кПа, маткова активність в Олександрійських одиницях - 2100 АЕ в латентну фазу і 2430 АЕ в активну фазу пологів.

Для прогнозування швидких передчасних пологів при надходженні пацієнток проводять запис токограмма 10-20 хвилин для оцінки частоти сутичок, їх інтенсивності, а також роблять повторне вагінальне дослідження через 1 годину для оцінки швидкості розкриття шийки матки. Якщо параметри оцінки скорочувальної діяльності матки і динаміка відкриття шийки матки укладаються в вище наведені критерії, то можна очікувати швидких або стрімких пологів.

Корекцію порушення скорочувальної діяльності при швидких передчасних пологах проводять внутрішньовенним краплинним введенням партусістен (0,5 мг партусістен в 250-300 мл 0,9% фізіологічного розчину хлориду натрію).

Для попередньої оцінки реакції матки на введення препарату протягом перших 10 хвилин партусистен вводять в дозі 0,8 мкг / хв (10 крапель в 1 хвилину).

При дискоординированной родової діяльності ця доза є достатньою для її нормалізації. При надмірно активної родової діяльності, швидких пологах дозу партусістен збільшують до 1,2-3,0 мкг / хв, тобто до 40 крапель в хвилину, для придушення надмірно високої активності матки, при цьому зниження скорочувальної діяльності матки настає в середньому через 10 хвилин. Потім поступово швидкість введення препарату знижують до появи на моніторі регулярних сутичок з частотою 3-4 перейми за 10 хвилин. Токоліз продовжують не менше 2-3 годин під постійним контролем гістерографіі.так як, нерідко після швидкої відміни препарату знову виникають дискоординированная скорочення або гіперактивність матки. У процесі введення препарату необхідно постійно стежити за пульсом і рівнем артеріального тиску.

Токоліз припиняють при відкритті шийки матки 8-9 см, тобто за 30-40 хвилин до передбачуваних пологів. У послідовно і ранньому післяпологовому періодах слід проводити профілактику кровотечі шляхом введення метілергометріна 1,0 або окситоцину 5 ЕДВ 300 мл фізіологічного розчину.

У процесі пологів стан плода оцінюють на підставі динамічного вивчення кардіограми. При введенні токолитики зі швидкістю 40 крапель за 1 хвилину (1,2-3 мкг / хв) у плода визначається підвищення базального ритму ЧСС - до 160-170 уд в 1 хвилину з одиничними акцелерации, що можна пояснити реакцією плода на введення великих доз токолитики , зниження дози препарату, що вводиться призводило до нормалізації ЧСС плода. Проте при загрозливою гіпоксії введення малих доз партусістен призводило до нормалізації ЧСС. У застосовуваних дозуваннях партусистен не робить негативного впливу на стан внутрішньоутробного плода та новонародженого.

Ведення швидких передчасних пологів під прикриттям токолитики, сприяє зниженню темпу розкриття шийки матки і більш плавному перебігу пологів, нормалізації скорочувальної діяльності матки, що виражається в зниженні частоти сутичок, збільшенні пауз між переймами, зменшенні їх інтенсивності, поряд з відсутністю достовірного зниження тривалості сутичок.

Внутрішньовенне застосування партусістен або інших токолитики, під контролем зовнішньої токографія є ефективним засобом для профілактики і корекції порушень пологової діяльності при передчасних пологах, що створює основу для профілактики травматизації недоношеної плоду і тим самим до зниження перинатальних втрат.

При виникненні слабкості родової діяльності в II періоді пологів можна використовувати Ендоназальні введення окситоцину. Для цього з ампули окситоцину, що містить 5 ОД окситоцину, береться піпеткою препарат і вводиться в дозі 1-2 краплі в кожну половинку носа через 20 хвилин.

Застосування методу Крестеллера, вакуум-екстрактора при недоношеному плоді протипоказано. Використання акушерських щипців можливо при термінах гестації 34-37 тижнів.

При тазовому передлежанні плода ручне посібник слід надавати дуже обережно, використовуючи прийоми класичного посібника. Метод Цовьянова при чисто сідничному передлежанні у глубоконедоношенних дітей використовувати недоцільно, зважаючи на легкої вразливості недоношеної дитини (небезпека крововиливу в шийний відділ спинного мозку).

Питання про пологах шляхом операції кесаревого розтину при недоношеній вагітності вирішується індивідуально. В даний час кесарів розтин до 34 тижнів гестації проводиться за життєвими показаннями з боку матері. В інтересах плода в ці терміни гестації може бути поставлено питання про операцію при ускладненому перебігу пологів в тазовому передлежанні, при поперечному, косому положенні плода у жінок з обтяженим акушерським анамнезом (безпліддя, невиношування) при наявності реанімаційно-інтенсивної неонатальної служби. У разі необхідності оперативного розродження при нерозгорнутому нижньому сегменті матки краще використовувати поздовжній Г розріз на матці, так як витяг плода при поперечному розрізі може бути ускладнене. Одним з найбільш частих ускладнень передчасних пологів є передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО), який спостерігається у 38-51% жінок з передчасними пологами. Можливість інфікування при ПРПО робить вирішальний вплив на ведення вагітності. Ризик інфікування плода при ПРПО вище, ніж у матері, що можна пояснити з точки зреніянезрелих механізмів захисту у плода. В даний час при недоношеній вагітності і ПРПО дотримуються вичікувальної тактики з контролем за можливим розвитком інфекції. Вичікувальна тактика є більш кращою, чим менше термін гестації, так як при подовженні часу безводного проміжку відзначається більш прискорене дозрівання сурфактанту легень плода і зниження частоти хвороби гіалінових мембран.

Необхідний наступний контроль за станом здоров'я матері і плоду: вимірювати окружність живота і висоту дна матки, стежити за кількістю і якістю підтікає вод, вимірювати частоту пульсу, температуру тіла, частоту серцебиття плода кожні 4 години. Визначати вміст лейкоцитів кожні 12 годин, при наростанні лейкоцитозу дивитися лейкоцитарну формулу крові. Посів з цервікального каналу, мазки - кожні п'ять днів. При наявності імунологічної лабораторії можуть бути використані більш чутливі тести виявлення інфекції, що починається: оцінка Т-клітинної ланки імунітету, поява С-реактивного білка, спонтанний тест з нітро-синім тетразолием (з НСТ).

В даний час найбільш інформативними тестами виникнення інфекції у плода є визначення рівнів прозапальних цитокінів в периферичної крові або il-6 в слизу цервікального каналу, які підвищуються за 2-5 тижнів до передчасних пологів. Прогностичну значимість має також визначення фібронектину. Якщо при передчасному розриві вод у виділеннях цервікального каналу рівень фібронектину вище 27%, то це свідчить про внутрішньоутробний інфікування.

При ПРПО необхідно вирішувати питання про застосування токолітичної терапії, профілактики дистрес-синдрому глюкокортикоїдами і про застосування антибіотиків.

Токолітична терапія може бути призначена вагітної з ПРПО в разі загрозливих і починаються передчасних пологах для проведення про профілактику респіраторного дистрес-синдрому на 48-72 години, потім токолітична терапія скасовується і триває спостереження. У разі початку пологової діяльності вона більше не пригнічується.

Використання глюкокортікоідовдля профілактики респіраторного дистрес-синдрому є одним із складних питань при ПРПО і недоношеній вагітності, так як застосування їх може посилити ризик розвитку інфекційних ускладнень у матері і плоду. Досвід показує, що застосування глюкокортикоїдів для профілактики респіраторного дистрес-синдрому необхідно використовувати до терміну вагітності 34 тижні, що сприятливо позначається на показниках перинатальної смертності недоношених новонароджених. Однак збільшується ризик інфекційних ускладнень у матері.

Використання антибіотиків у пацієнток з ПРПО показано у вагітних груп ризику інфекційних ускладнень: приймаючі тривалий час глюкокортикоїди, з істміко-цервікальної недостатністю, вагітні з анемією, пієлонефрит та ін., Хронічними інфекціями, а також пацієнтки, яким в зв'язку з акушерської ситуацією виробляли кілька разів вагінальні дослідження навіть при відсутності ознак інфікування. У всіх інших за найменшої підозри інфекції призначати антибіотики, створювати гормональний фон з подальшим родостимуляції.

Причини передчасних пологів

У зв'язку з особливостями акушерської тактики і різним результатом пологів для плода, ми вважаємо за доцільне поділ передчасних пологів на три періоди з урахуванням строків гестації: передчасні пологи в 22-27 тижнів; передчасні пологи в 28-33 тижнів; передчасні пологи в 34-37 тижнів гестації.

За деякими даними, передчасні пологи в 22-27 тижнів (маса плоду від 500 до 1000 г) найчастіше обумовлені істміко-цервікальної недостатністю, інфікуванням нижнього полюса плодового міхура і передчасним його розривом. Тому в цій групі жінок, як правило, мало первобеременних жінок. Наявність інфекції в статевому тракті виключає можливість пролонгації вагітності у більшості вагітних. Легені плоду незрілі і домогтися прискорення їх дозрівання призначенням медикаментозних засобів матері за короткий період часу не вдається. У зв'язку з цим результат для плода в цій групі найбільш несприятливий. Надзвичайно висока перінтальная смертність і захворюваність.

Передчасні пологи при терміні гестації 28-33 тижні (маса плоду 1000-1800 г) обумовлені більш різноманітними причинами, ніж більш ранні передчасні пологи. Первобеременних жінок в цій категорії пологів було більше 30%. Більш ніж у половини жінок була можлива вичікувальна тактика і пролонгування вагітності. Незважаючи на те, що легені плоду ще незрілі вдається призначенням глюкокортикоїдів домогтися їх прискореного дозрівання через 2-3 доби. Тому результат пологів для плода цього терміну гестації більш сприятливий, ніж в попередній групі.

Передчасні пологи при терміні гестації 34-37 тижнів (маса плоду 1900-2500 г і більше) обумовлені ще більш різноманітними причинами, відсоток інфікованих жінок набагато менше, ніж в попередніх групах і первобеременних більше 50%. У більшості жінок цієї групи можлива вичікувальна тактика ведення пологів. Однак у зв'язку з тим, що легені плоду практично зрілі, не потрібно віданнякоштів для стимуляції дозрівання сурфактанту і пролонгування вагітності не настільки істотно змінює показники перинатальної смертності.

Найбільший відсоток переривання вагітності доводиться на терміни 34-37 тижнів вагітності (55,3%), тоді як в терміни вагітності 22-27 тижнів в 10 разів рідше (5,7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],