Тактика ведення вагітності при надниркової гіперандрогенії

Лікування проводиться протягом всієї вагітності, враховуючи вроджений дефект патології. Якщо припинити прийом дексаметазону, вагітність може не зійти нанівець за рахунок того, що плід візьме на себе постачання глюкокортикоїдами. У зв'язку з цим може бути внутрішньоутробно гіперфункція кори надниркових залоз, а в момент стресу (родовий процес) дитина може загинути. При патологоанатомічному дослідженні знаходять атрофію кори надниркових залоз. Тому, якщо під впливом терапії дексаметазоном рівень 17КС знижується більше, ніж нам би хотілося, доза дексаметазону може бути зменшена до 1/4 таблетки через день, але припиняти прийом недоцільно. Особливу увагу слід приділяти термінів вагітності 13,24 і 28 тижнів. Ці терміни пов'язані з вступом плодових ендокринних органів в активну продукцію, що може провокувати підвищену продукцію андрогенів. На 3-4день після пологів поступово знижують дозу дексаметазону і припиняють терапію на 7-8 день після пологів.

При адреногенитальном синдромі з нормальним рівнем 17КС або 17ОП, але з підвищеним рівнем ДЕАС, терапію дексаметазоном можна проводити тільки до 16 тижнів вагітності (починаючи з овуляції). До цього моменту плацента завершує свій розвиток, і вже стероидогенез забезпечує досить естрогенів, так що частка наднирників в їх продукції не настільки істотна.

Призначення препаратів прогестероновго ряду при гіперандрогенії наднирковозалозної генезу недоцільно, так як у них, як правило, спостерігається гіперпрогестеронемія. Необхідний контроль стану шийки матки, так як можлива істміко-цервікальна недостатність, яка спостерігається у 2/3 вагітних з адреногенітальним синдромом, в тому числі при її стертих проявах. У процесі вагітності проводиться контроль стану плода і профілактика плацентарної недостатності з I триместру. При розробці тактики ведення пологів слід звернути увагу на особливості будови тазу, так як у пацієнток з гіперандрогенією будова таза зі звуженням виходу, що може ускладнити перебіг пологів. При вкрай обтяженому анамнезі, тазовому передлежанні і анатомічні особливості таза доцільно розродження шляхом операції кесаревого розтину. При народженні дитини необхідно повідомити неонаталогії про дозах і тривалості прийому дексаметазону, так каку дитини може бути синдром відміни глюкокортикоїдів.

З огляду на, що пацієнтки з адреногенітальним синдромом можуть передати даний ген плоду, необхідна пренатальна діагностика, яку ми проводимо одночасно з діагностикою у плода хвороби Дауна. У 17-18 тижнів проводиться дослідження крові матері для визначення рівнів альфа фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну і 17ОП. При підвищеному рівні 17ОП необхідно зробити амніоцентез і визначити рівень 17ОП в амніотичної рідини. При високому рівні 17ОП діагностується адреногенітальний синдром у плода. На жаль, за сучасними тестів можна поставити діагноз, але дуже важко визначити ступінь тяжкості адреногенитального синдрому, яка може бути від некласичної легко; форми захворювання до сольтеряющей важкої форми адреногенитального синдрому. Питання про те, чи зберігати вагітність або переривати в зв'язку з адреногенітальним синдромом у плода вирішують батьки

У разі якщо у матері немає адреногенитального синдрому, але чоловік носій гена адреногенитального синдрому і в родині були народження дітей з адреногенітальним синдромом, то у світовій практиці прийнята наступна тактика. Пацієнтка получаетдексаметазон з моменту діагностики вагітності (чим раніше, тим краще) для профілактики вірілізації у плода, в разі якщо він хворий адреногенітальним синдромом.

Тактика ведення вагітності у пацієнток з яєчникової і змішаною формою гіперандрогенії

При настанні вагітності необхідний суворий контроль, так як найбільш частим ускладненням є загроза переривання вагітності, за нашими даними, у 36 % пацієнток. Визначення рівня і динаміки лХГ, ДЕА-С, 17КС, Е2 і Р необхідно для підбору гормональної терапії.

Терапія дексаметазоном повинна бути запропонована для зменшення сукупної дії андрогенів на розвиток ембріона. Гиперандрогения в набагато більшому ступені порушує розвиток ембріона, ніж та доза глюкокорткоідов, яку ми рекомендуємо застосовувати - не більше 0,5 мг дексаметазону. З огляду на в анамнезі НЛФ і тих, кому проводили стимуляцію овуляції, доцільно призначати Дюфастон або Утрожестан в звичайних дозах. При низьких рівнях лХГ можна вводити підтримуючі дози лХГ. Призначення гормональних препаратів має бути під контролем рівня 17КС. Призначення Дюфастона або Утрожестана показано при відносній гіперестрогенії, коли відношення Б і Р більше 1,5. Якщо відношення в нормальнихуровнях, то лікування гестагенами можна не призначати. Гормональну терапію гестагенами ми припиняємо в 16недельбеременності, коли завершується формування плаценти.

При яєчникової формі гіперандрогенії лікування дексаметазоном може бути припинено після 16 тижнів, а при змішаній формі продовжено практично до кінця вагітності - до 35-36 тижнів. Нерідко в кінці вагітності може розвинутися токсикоз другої половини вагітності (за нашими даними, це ускладнення було у 34,2% пацієнток цих груп), в зв'язку, з чим лікування дексаметазоном ми вважаємо непоказаних після 35-36 тижнів. Однак у всіх випадках загрози передчасного переривання вагітності лікування глюкокортикоїдами має бути продовжено.

При веденні другого триместру вагітності необхідний контроль стану шийки матки через можливість ІЦН, яка склала, за нашими даними, 30,8%. У зв'язку з тим, що істміко-цервікальна недостатність функціональна, необхідний не тільки контроль за даними УЗД, але і оцінка стану шийки матки при піхвовому дослідженні.

З перших тижнів вагітності необхідна профілактика плацентарної недостатності, можливої активації вірусно-бактеріальної інфекції.

Незважаючи на підготовку до вагітності, ретельний контроль під час вагітності і раціональну терапію, зберегти вагітність і благополучно родоразрешена живою дитиною вдалося 76,8% жінок з яєчникової гиперандрогенией, у 77,8% при змішаній гіперандрогенії та у 92% з надниркової гиперандрогенией.

В результаті диференційованої реабілітаційної терапії у пацієнток з різними формами гіперандрогенії частота вторинного безпліддя знизилася в 4 рази (з 36,4% до 9,3%) самовільного переривання вагітності в 11 разів (з 63,6% до 5,7%). Найбільш оптимальні результати терапії були досягнуті у жінок з надниркової гиперандрогенией.

За даними багатьох дослідників, після пологів у більшості жінок з гіперандрогенією патологічний симптомокомплекс знову проявляється. В даний час не існує методів терапії, що дозволяють вилікувати пацієнток. У зв'язку з тим, що гіперандрогенія в клініці невиношування носить менш важкий характер, ніж в клініці безпліддя, значний інтерес представляли питання відновлення менструальної та репродуктивної функцій з урахуванням благополучно і неблагополучно завершеною вагітності.

У дослідженнях було показано, що стан менструальної і генеративної функцій у віддалені терміни залежало як від результату вагітності, так і від форми гіперандрогенії. У жінок з перервалася вагітністю в подальшому значно погіршувалася менструальна функція аж до аменореї, прогресував гірсутизм, відзначалося достовірне збільшення ДЕА, пролактину, кортизолу в плазмі крові. У більшості з них (67,7%) настало стійке вторинне безпліддя, яке по частоті в 8 разів перевищувало безпліддя після успішних пологів.

Успішне завершення вагітності сприяло відновленню у більшості жінок, порушеного в минулому менструального циклу, стійкої нормалізації рівнів андрогенів і сприятливому завершенню у 74,5% нормальних повторних пологів без корригирующей гормональної терапії. Рецидив спонтанного переривання вагітності був у 15,7% жінок зі змішаною формою гіперандрогенії.

Благополучне завершення вагітності у хворих з гіперандрогенією з невиношуванням вагітності вказує на функціональний характер порушень або неявно виражену форму патологічного процесу. При оцінці стану органів-мішеней, з урахуванням благополучних пологів і несприятливих наслідків вагітності, були отримані наступні дані: у кожної 3-й пацієнтки (31,4%) виявлені гіперпластичні процеси в матці і молочних залозах. У пацієнток зі змішаною (35,7%) і яєчники (48%) гиперандрогенией патологічні процеси в гормональнозавісімих органах відзначалися в 3-4 рази частіше, ніж у жінок з надниркової гиперандрогенией (11,9%).

Серед пацієнток з надниркової гиперандрогенией переважали фіброзно-кістозні мастопатії і захворювання щитовидної залози, у жінок з яєчникової формою - гіперпластичні захворювання матки, патологія серцево-судинної системи. Ці захворювання в 1,5-4 рази були частіше у жінок, у яких не вдалося відновити репродуктивну функцію. При оцінці стану дітей, народжених жінками з гіперандрогенією, в залежності від виду гіперандрогенії та тривалості лікування глюкокортикоїдами в період становлення їх репродуктивної функції (з моменту народження до 25 років), було виявлено, що всі діти росли і розвивалися нормально, відставань в психічному і фізичному розвитку не відзначено. У структурі захворювання дітей до 4-5 років переважали слабовиражений ексудативний діатез, алергія і простудні захворювання, в старших вікових групах - захворювання шлунково-кишкового тракту і органів дихання, яким найбільш часто було піддано потомство матерів з яєчникової і змішаної формами гіперандрогенії. Однак питома вага цих захворювань не перевищував частоту в загальній популяції. Простежено тісний зв'язок частоти цих захворювань з такими факторами як особливості вигодовування, схильність батьків до такої ж патології, вік матері на момент народження дитини (старше 35 років) і не виявлено залежності від наявності або відсутності, а також тривалості, терапії глюкокортикоїдами у матері при вагітності .

Разом стем, період становлення менструальної і репродуктивної функцій у потомства жінок з яєчникової і змішаної формами гіперандрогенії що не отримували глюкокортикоїди, характеризувалися цілим рядом ускладнень: ранніх і пізніх менархе (25%), олигоменореей (36,6%), ановуляцією (33,3% ), різними ендокринними порушеннями (45,4%), гірсутизм (27,3%), дрібно-кістозними змінами яєчників (18,5%), надмірним рівнем андрогенів (43,7%).