Аналіз D-димеру під час вагітності

Вагітність супроводжується фізіологічним підвищенням згортання крові: організм готується до пологів і природним чином збільшує утворення та розпад фібрину. Тому концентрація D-димеру у здорових вагітних жінок майже завжди поступово зростає з першого до третього триместру і може залишатися підвищеною протягом деякого часу після пологів. Це ключ до правильної інтерпретації: «підвищений» D-димер сам по собі не означає тромбоз. [1]

D-димер – це фрагмент зшитого фібрину, що розщеплюється, коли в кровотоці утворюється згусток і починається фібриноліз. Аналіт визначається за допомогою імунотурбідиметричних або імуноферментних методів аналізу, а результати наводяться в різних одиницях, що ускладнює порівняння між лабораторіями. Універсального міжнародного стандарту калібрування не існує, тому референтні інтервали та пороги прийняття рішень слід розглядати разом з методологією конкретної лабораторії. [2]

Під час вагітності тест на D-димер не є корисним для «підтвердження» тромбозу, а радше як частина алгоритмів для виключення венозної тромбоемболії з низьким клінічним ризиком. Окремо, без клінічної оцінки та цілеспрямованої візуалізації, він не встановлює діагноз. Комбіновані протоколи продемонстрували, що променевої терапії можна безпечно уникнути у деяких вагітних жінок без шкоди для безпеки. [3]

Водночас, D-димер залишається маркером активації гемостазу при небезпечних акушерських станах, таких як дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові. Однак, через його фізіологічне підвищення, його не можна використовувати як єдиний критерій; використовуються спеціальні шкали «вагітності» та враховується комбінація показників. [4]

Що саме вимірює тест і як зчитувати одиниці вимірювання

Лабораторії повідомляють про D-димер в «одиницях фібриногенового еквівалента» або «одиницях D-димера». Це різні калібрування одного й того ж аналіту: значення одиниці фібриногенового еквівалента приблизно вдвічі вище, ніж значення одиниці D-димера для того самого зразка. Тому лікар, який порівнює публікації та лабораторні звіти, повинен враховувати тип одиниці разом з методологією. [5]

На практиці це означає: «0,50 мкг/мл» в одиницях, еквівалентних фібриногену, приблизно дорівнює «0,25 мкг/мл» в одиницях D-димеру. Якщо в направленні або формі не вказано точні одиниці, в яких надається результат, це слід уточнити в лабораторії, оскільки це вплине на порівняння з порогами в алгоритмах виключення тромбоемболії. [6]

Важливо пам’ятати, що різні тест-системи, антитіла та пристрої дають порівнянні, але не ідентичні значення; гармонізація триває і ще не завершена. Саме тому клініки поєднують D-димер з клінічними рекомендаціями та, за необхідності, з візуалізацією, а не покладаються на одне число. [7]

Таблиця 1. D-димер: що ми вимірюємо та як зчитувати одиниці вимірювання

Параметр	Що це означає?
Аналіт	Фрагменти деградації зшитого фібрину
Біологічний контекст	Маркер утворення згустку та подальшого фібринолізу
Основні техніки	Імунотурбідиметрія, імуноферментний аналіз
Тип одиниць	Еквівалентні одиниці фібриногену та одиниці D-димеру
Співвідношення одиниць	Значення в одиницях фібриногенового еквівалента приблизно в 2 рази вище для того самого зразка
Клінічне дослідження	Поріг та інтерпретація залежать від методу та одиниць вимірювання

Джерело розділу: [8]

Як змінюється D-димер по триместрах і після пологів

Фізіологічний ріст починається вже в першому триместрі, посилюється в другому та досягає максимуму в третьому. У великих обсерваційних дослідженнях та оглядах практично всі здорові вагітні жінки мають значення вище класичного «невагітного» порогу 0,50 мкг/мл у одиницях фібриноген-еквівалента до третього триместру. Це нормальна адаптивна реакція. [9]

Після пологів концентрація D-димеру не знижується одразу: у багатьох жінок вона залишається підвищеною протягом кількох тижнів, що необхідно враховувати при інтерпретації результатів післяпологового періоду. Таким чином, час після пологів є критичним контекстом, поряд з клінічною картиною та оцінкою ймовірності тромбозу. [10]

Широкий діапазон цифр між дослідженнями зумовлений відмінностями в методологіях, етнічних вибірках та дизайні. Тому будь-які «референтні інтервали триместрів» слід вважати рекомендаціями, а не універсальними порогами для діагностики тромбозу. Клінічні рішення ґрунтуються на алгоритмах, що враховують симптоми та візуалізацію. [11]

Зрештою, запалення, інфекції, гестаційні ускладнення та навіть попередня антикоагулянтна терапія можуть змінювати значення, іноді знижуючи рівень D-димеру всупереч очікуванням. Це ще одна причина не використовувати окремий результат поза клінічним контекстом. [12]

Таблиця 2. Приблизні інтервали D-димеру при неускладненій вагітності за триместрами

Джерело та метод	1-й триместр	2-й триместр	3-й триместр	Коментар
Еркан С. та ін., імунотурбідиметрія	0,11-0,40 мг на літр	0,14-0,75 мг на літр	0,16-1,30 мг на літр	Інтервали розраховані для здорових вагітних жінок і не є пороговими значеннями для діагностики тромбозу.
García-Izquierdo O. та ін., імунотурбідиметрія	0,169-1,202 мг на літр	0,393-3,258 мг на літр	0,551-3,333 мг на літр	Ширший через різне калібрування та дизайн дослідження
Огляд лабораторної діагностики	Зростання від триместру до триместру	Висота	Пік	Висока міжметодична варіабельність

Джерела для таблиці: [13]

Коли призначають тест під час вагітності?

Цей тест використовується при підозрі на венозну тромбоемболію (ТГВ) — тромбоз глибоких вен кінцівок або легеневу емболію — як частина покрокового алгоритму, який починається з оцінки ймовірності на основі клінічних ознак. За наявності типових симптомів ТГВ, ультразвукове дослідження вен є кращим першим кроком, оскільки підтвердження тромбозу автоматично визначає відповідний курс дій без необхідності використання променевих методів. [14]

Якщо немає очевидних ознак тромбозу глибоких вен, але все ще є підозра на легеневу емболію, безпечнішим підходом є перевірені алгоритми виключення з використанням D-димеру та стандартизованих клінічних критеріїв. Правильно підібраний алгоритм дозволяє значній частині вагітних жінок уникнути КТ-сканування. [15]

З іншого боку, низка старих рекомендацій все ще попереджає, що через фізіологічне підвищення рівня D-димеру самостійне використання тесту без алгоритму у вагітних жінок не рекомендується. Важливо розрізняти старі, універсальні рекомендації «не використовувати» та сучасні дані, де тест «включено» до валідованих протоколів спеціально для виключення діагнозу у жінок з низьким ризиком. [16]

Окрім тромбозу, D-димер призначають при підозрі на дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, пов’язане з акушерськими невідкладними станами. Однак у цій ситуації тест оцінюється лише як частина системи оцінювання «вагітності», зосереджуючись на комбінації показників, а не на одному тесті. [17]

Таблиця 3. Основні показання до проведення тесту на D-димер у вагітних жінок

Клінічне завдання	Роль тесту
Підозра на тромбоз глибоких вен	Додатковим маркером в алгоритмі є первинне УЗД вен у разі виникнення симптомів.
Підозра на тромбоемболію легеневої артерії без явних ознак тромбозу глибоких вен	Крок алгоритму виключення з низькою ймовірністю; якщо результат негативний, можна відмовитися від радіаційних досліджень.
Підозра на дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові	Компонент оцінки вагітності разом із тромбоцитами, протромбіновим часом та фібриногеном
Моніторинг високого ризику венозної тромбоемболії	Допоміжна роль, рішення приймаються на основі клінічних даних та візуалізації

Джерела для таблиці: [18]

Що робити при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії: сучасні алгоритми

Вагітну жінку із задишкою, болем у грудях або непритомністю спочатку оцінюють за клінічними критеріями. Валідованим підходом є «версія алгоритму YEARS для вагітних». Він використовує три питання, що ставляться лікарем: чи є клінічні ознаки тромбозу глибоких вен, чи було кровохаркання та чи вважає лікар тромбоемболію найімовірнішим діагнозом. Відповіді на ці питання, разом із тестуванням на D-димер, визначають наступні кроки. [19]

Якщо жоден із критеріїв не відповідає, використовується вищий поріг D-димеру; якщо відповідає хоча б один критерій, використовується нижчий поріг. У великому проспективному дослідженні цей підхід дозволив безпечно виключити тромбоемболію без КТ у 32–65% пацієнтів, залежно від триместру, з дуже низьким рівнем пропущених подій при 3-місячному спостереженні. [20]

Якщо клінічна підозра висока або D-димер позитивний, наступним кроком є візуалізація. Вибір між вентиляційно-перфузійним скануванням та комп'ютерною томографією легеневих артерій залежить від доступності, якості протоколів та початкової рентгенографії грудної клітки. Обидва методи продемонстрували порівнянну діагностичну безпеку у вагітних жінок. [21]

Радіаційна безпека є важливою: ефективні дози опромінення плода за допомогою обох методів значно нижчі за порогові значення для детермінованих ефектів, але опромінення молочних залоз матері за допомогою комп'ютерної томографічної ангіографії вище, ніж за допомогою вентиляційно-перфузійного сканування. Тому при нормальній рентгенограмі вентиляційно-перфузійне сканування часто використовується першим, тоді як при атиповому зображенні та необхідності широкої диференціальної діагностики обирають комп'ютерну томографічну ангіографію. [22]

Таблиця 4. Версія алгоритму YEARS для вагітних: клінічні моменти та тактика

Компонент	Зміст
Клінічні питання	Ознаки тромбозу глибоких вен; кровохаркання; тромбоемболія як найімовірніший діагноз
Розв'язок за відсутності всіх точок	Використовується вищий поріг D-димеру; негативний результат виключає тромбоемболію без КТ-сканування.
Розв'язок, якщо є хоча б одна точка	Використовується нижчий поріг D-димеру; якщо результат позитивний, проводиться візуалізація.
Перевага підходу	Зменшення частки комп'ютерної томографії без збільшення пропусків у моніторингу результатів

Джерело для таблиці: [23]

D-димер при акушерських коагулопатіях: акцент

Якщо у вагітної жінки підозрюється дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, класичну шкалу «невагітності» не можна механічно змінити: фізіологія вагітності змінює базові рівні фібриногену, тромбоцитів та маркерів фібрину. Було підтверджено шкалу «вагітності», яка враховує тромбоцити, фібриноген та різницю в протромбіновому часі відносно контролю. Поріг у 26 балів продемонстрував чутливість приблизно 88% та специфічність приблизно 96% для акушерського дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. [24]

Важливий клінічний висновок: у невідкладних акушерських станах вирішальним фактором є динаміка та поєднання показників, а не абсолютне значення D-димеру, яке вже підвищене у більшості вагітних жінок на пізніх термінах вагітності. Низький рівень фібриногену, що супроводжується кровотечею та подовженим протромбіновим часом, має набагато більш діагностично значуще значення, ніж саме високе значення D-димеру. [25]

Підвищений рівень D-димеру також спостерігається при прееклампсії, але не є надійним діагностичним інструментом або інструментом стратифікації ризику в рутинній практиці. Наразі клінічна оцінка, артеріальний тиск, протеїнурія та маркери органів є основою для лікування; D-димер відіграє допоміжну роль. [26]

Таким чином, для акушерських коагулопатій D-димер є вторинним маркером. Основою є клінічна картина, гемодинаміка, рівень тромбоцитів, протромбіновий час, фібриноген та своєчасна інтенсивна терапія. [27]

Таблиця 5. Оцінка ризику дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові під час вагітності: що найважливіше

Індикатор	Клінічне значення під час вагітності
Фібриноген	Падіння нижче акушерського порогу переконливо свідчить про дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові.
Тромбоцити	Низхідний тренд важливіший за один пункт
Протромбіновий час	Порівняння з лабораторним контролем включено до розрахунку балів.
D-димер	Майже завжди підвищений, оцінюється вторинно та лише комплексно

Джерела для таблиці: [28]

Обмеження тесту та фактори, що спотворюють результати

Чутливість висока, але специфічність низька: велика кількість нетромботичних станів підвищує рівень D-димеру. Вагітність сприяє фізіологічному зростанню, що різко знижує корисність «універсального» порогу для невагітної популяції. Тому тест без клінічного алгоритму часто призводить до хибних тривог. [29]

Попередній аналіз є важливим. Зразки збирають у пробірки з цитратом натрію; точне заповнення та ретельна венепункція є важливими для отримання точних результатів. Гемоліз, ліпемія, тяжка жовтяниця, парапротеїнемія та гетерофільні антитіла можуть впливати на результати, залежно від використаного методу та пристрою. [30]

Навіть негативний D-димер не завжди усуває підозри, якщо кров взято занадто рано, антикоагулянтну терапію вже розпочато або клінічна ймовірність дуже висока. У таких ситуаціях рішення щодо візуалізації та лікування приймаються переважно на основі клінічної оцінки та життєво важливих ризиків. [31]

Запальні стани, інфекції та важка соматична патологія також підвищують рівень D-димеру. В акушерстві це особливо помітно під час ускладнених вагітностей, тому результати завжди зчитуються разом із загальноклінічними та коагуляційними параметрами. [32]

Таблиця 6. Фактори, що впливають на D-димер до та після аналізу

Сцена	Фактори	Можливий ефект
Перед аналізом	Неповне заповнення пробірки цитратом, травматична венепункція	Штучне збільшення або мінливість
Аналітика	Гемоліз, ліпемія, тяжка жовтяниця, гетерофільні антитіла	Хибне збільшення або зменшення залежно від методу
Біологія	Запалення, інфекція, пухлини, травма, вік, вагітність	Збільшення без тромбозу
Терапія	Розпочато антикоагуляцію	Можливе зниження, ризик хибнонегативний результат

Джерела для таблиці: [33]

Як виглядає покрокова діагностика на практиці?

Якщо виявлені ознаки тромбозу глибоких вен ноги, проводиться ультразвукове дослідження вен. Якщо тромбоз глибоких вен підтверджено, діагноз легеневої емболії часто ставиться без комп'ютерної томографії та розпочинається лікування. Це дозволяє уникнути радіаційного опромінення без шкоди для безпеки. [34]

Якщо ознак тромбозу глибоких вен немає, але залишається підозра на тромбоемболію, використовується «вагітна» версія алгоритму YEARS, яка оцінює 3 клінічні бали та D-димер. Якщо результат негативний у пацієнтів з низькою ймовірністю, подальша візуалізація не потрібна; якщо позитивний, проводиться візуалізація. [35]

Коли необхідна візуалізація, враховуються початкова рентгенограма грудної клітки та місцеві протоколи: якщо зображення нормальне, часто обирається вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія; якщо зображення атипове або потрібна широка диференціальна діагностика, перевагу надають комп'ютерній томографічній ангіографії. Обидва методи продемонстрували порівнянну діагностичну ефективність та низькі дози опромінення плода. [36]

Навіть за умови правильного алгоритму, стратегія завжди персоналізована: враховуються гестаційний вік, супутні захворювання, наявність антикоагулянтної терапії та доступність високоякісної візуалізації. Це зменшує частоту непотрібних обстежень та пришвидшує прийняття безпечних рішень. [37]

Таблиця 7. Візуалізаційні методи при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії у вагітних: як вибрати

Початкова ситуація	Бажаний перший метод	Чому
Існують місцеві ознаки тромбозу глибоких вен	УЗД вен нижніх кінцівок	Підтвердження змінює тактику без опромінення
Нормальна рентгенографія грудної клітки	Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія	Менше опромінення молочної залози при порівнянній діагностиці
Потрібне аномальне зображення або широка диференціальна діагностика	Комп'ютерна томографія легеневих артерій	Висока точність та альтернативні результати
Сцинтиграфія недоступна або протоколи мають сумнівну якість	Комп'ютерна томографія легеневих артерій	Реалістичний компроміс між якістю та доступністю

Джерела для таблиці: [38]

Коротко про лікування підтвердженої венозної тромбоемболії під час вагітності

У випадках підтвердженого тромбозу основою лікування є гепарини. Низькомолекулярні гепарини використовуються протягом усієї вагітності та не проникають через плаценту. Антагоністи вітаміну К є тератогенними та не використовуються під час вагітності, а сучасні прямі пероральні антикоагулянти поки що не рекомендуються вагітним жінкам через брак даних. Конкретні дозування призначає лікар-спеціаліст. [39]

Тривалість антикоагулянтної терапії зазвичай становить щонайменше 3 місяці та щонайменше 6 тижнів після пологів, але рішення завжди індивідуалізовані. Перехід на нефракціонований гепарин ближче до пологів розглядається багатопрофільною командою для управління ризиками анестезії та кровотечі. [40]

План пологів та період лактації потребують узгодження з акушером-гінекологом та анестезіологом. Більшість гепаринів сумісні з грудним вигодовуванням, що дозволяє продовжувати терапію та запобігати післяпологовим ускладненням у жінок з високим ризиком. [41]

Забороняється самостійно починати, припиняти або змінювати антикоагулянтну терапію. Дозування, схеми лікування та моніторинг визначаються лише лікуючою бригадою після підтвердження діагнозу. [42]

Таблиця 8. Препарати та принципи антикоагулянтної терапії під час вагітності та після пологів

Група	Роль	Загальні зауваження
Низькомолекулярні гепарини	Терапія та профілактика	Вони не проникають через плаценту; схему прийому та дозування підбирає лікар.
Нефракціонований гепарин	Альтернатива на пізніх стадіях та в перинатальному періоді	Зручно та швидко контролювати ефект поблизу пологів
Антагоністи вітаміну К	Не застосовувати під час вагітності	Ризик ембріопатії та фетопатії
Прямі пероральні антикоагулянти	Не рекомендується	Недостатньо даних про безпеку

Джерела для таблиці: [43]

Практичні поради щодо підготовки до тесту

Спеціальна підготовка зазвичай не потрібна. Важливо повідомити пацієнта про будь-яке застосування антикоагулянтів, дату та час останньої ін'єкції та будь-які супутні захворювання. Венепункція має бути максимально атравматичною, а пробірку з цитратом слід наповнювати суворо до позначки, щоб підтримувати співвідношення крові та антикоагулянта. [44]

Якщо зразок сильно гемолізований, ліпемічний або має жовтяничну природу, аналіз може бути неточним. У таких випадках лабораторія або повторює збір, або видає попередження. Це особливо важливо для вагітних жінок, оскільки клінічні рішення залежать від надійності медичної допомоги. [45]

Інтерпретацію проводить виключно лікар, враховуючи триместр, клінічну ймовірність тромбозу та весь набір даних. Самостійна інтерпретація числа без контексту може призвести до зайвого занепокоєння або, навпаки, до небезпечної затримки діагностики. [46]

Часті запитання

Чи варто проходити тестування «про всяк випадок» наприкінці вагітності? Ні. Тест є частиною діагностичної стратегії, що базується на конкретних симптомах та клінічному обстеженні. За відсутності підозри на тромбоз цінність рутинного вимірювання обмежена, оскільки рівень у більшості випадків буде фізіологічно підвищеним. [47]

Чи можна виключити тромбоз виключно на основі негативного D-димеру? Тільки в рамках валідованого алгоритму та за низької клінічної ймовірності. Цей підхід довів свою безпеку для вагітних жінок та зменшив потребу в променевих дослідженнях. [48]

Чи небезпечні обстеження легень для дитини, якщо їх проводити? За умови належного протоколу та сучасного обладнання дози опромінення плода низькі. Вибір методу є індивідуальним, враховуючи рентген грудної клітки та клінічну мету, а також опромінення грудей матері. [49]

Чому у звітах різні одиниці вимірювання? Історично склалося так, що було встановлено два калібрування. Для правильної інтерпретації необхідно знати одиниці, в яких повідомляється результат, оскільки від цього залежать номінальні пороги. У разі сумнівів зверніться до лабораторії. [50]

Короткий зміст ключових моментів

1. Під час вагітності рівень D-димер майже завжди підвищується до третього триместру і може залишатися підвищеним після пологів, що є фізіологічним. 2) Тест цінний як частина валідованих алгоритмів для виключення тромбоемболії з низькою ймовірністю, а не як незалежне «підтвердження». 3) При акушерських коагулопатіях вирішальне значення мають тромбоцити, протромбіновий час і фібриноген; D-димер є вторинним маркером. 4) Попередній аналіз та одиниці вимірювання мають вирішальне значення для правильної інтерпретації. [51]