Кривошия у новонародженого: настановна, м'язова, вроджена, нейрогенна

Тортиколіс у новонароджених – це аномальне положення голови дитини, яке супроводжується зміною положення голови та викривленням м’язів шиї. Ця патологія зустрічається у хлопчиків і дівчаток однаково часто і може мати різний ступінь тяжкості. Але враховуючи наслідки патології, своєчасна діагностика та лікування дуже важливі для запобігання ускладненням.

[ 1 ]

Епідеміологія

Статистика тортиколісу свідчить про широку поширеність цієї проблеми серед вроджених патологій опорно-рухового апарату. Тортиколіс посідає третє місце після інших патологій м'язової системи. Понад 75% випадків є вродженими, що свідчить про можливість ранньої діагностики. Понад 89% випадків тортиколісу можна успішно лікувати без наслідків до першого року життя дитини.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини кривошиї у новонародженого

Перш за все, слід сказати, що кривошия може бути вродженою або набутою. Коли йдеться про новонароджених дітей, кривошия частіше буває вродженою. Вроджена кривошия частіше буває м'язовою, що виникає через залучення до процесу м'язів шиї.

Однією з найпоширеніших причин кривошия у новонароджених вважається родова травма або хірургічне втручання, що призводить до пошкодження грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Це може бути проста родова травма або вакуум-екстракція, яка спричиняє пошкодження цього м'яза з утворенням тут гематоми. Згодом на місці гематоми може утворитися рубець зі сполучної тканини, що порушує нормальну функцію цього м'яза. Сьогодні це вважається найпоширенішою причиною такої патології. Але причини кривошия можуть бути зовсім іншими, коли функція м'яза порушується внутрішньоутробно. У виникненні такого кривошия основна роль відводиться вродженому недорозвитку м'язової тканини грудино-ключично-соскоподібного м'яза через численні зовнішні та внутрішні фактори:

1. токсикоз вагітності є фактором ризику розвитку різних патологій, у тому числі пов'язаних з розвитком м'язової системи;
2. нефропатія може спричинити порушення обміну речовин через плаценту дитини з токсичною дією цих продуктів обміну на тканини та органи дитини;
3. інфекційні захворювання матері (тонзиліт, грип, краснуха, ревматизм) – бактерії та віруси можуть спричинити пряме пошкодження м’язів або органів дитини, що призводить до такої патології;
4. авітаміноз знижує активність м’язових клітин та їх нормальний поділ, що може призвести до заміщення м’язових волокон сполучною тканиною;
5. радіація, вібрація, переохолодження – можуть спричинити будь-які внутрішньоутробні пошкодження;
6. спадковість (часто поєднується з вродженим вивихом стегна, клишоногістю та іншими вродженими аномаліями розвитку). Ризик розвитку кривошия у дітей, батьки яких мали подібну проблему в дитинстві, набагато вищий, ніж у нескомпрометованих дітей.

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку кривошия можуть включати наступне:

1. патологія вагітності на ранніх термінах, яка впливає на розвиток органів і тканин дитини;
2. слабкість пологової діяльності з необхідністю активної родової тактики та застосування щипців або інших інвазивних методів;
3. родові травми у новонароджених;
4. наявність інших кісткових аномалій у новонародженого – дисплазія, клишоногість.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенез

Патогенез формування змін при кривошия цілком зрозумілий. При вродженій кривошия спостерігається недорозвинення м'язів усієї половини шиї, але найбільші зміни локалізуються в грудино-ключично-соскоподібному м'язі.

Гістологічні дослідження показали наявність сполучнотканинної дегенерації м'язових волокон, звуження просвіту артерій, зменшення кількості глікогену та глікозаміногліканів. Все це свідчить про пошкодження м'яза, що відбулося під час його формування, коли дитина перебувала в утробі матері. Тобто причиною такої кривошиї міг бути будь-який із зовнішніх або внутрішніх факторів. Травма недорозвиненого та щільного м'яза під час пологів сприяє виникненню гематоми та травматичного набряку в м'язі. Така гематома не може самостійно розсмоктатися і на її місці найчастіше утворюється рубець зі сполучної тканини. Цей процес відбувається після народження, і, найімовірніше, причиною таких змін є саме родова травма. Неправильне положення грудино-ключично-соскоподібного м'яза починається біля основи черепа у соскоподібного відростка.

Цей м'яз має дві ніжки від ключиці (ключичної частини) та одну від грудини (грудинної частини). Через скорочення грудино-ключично-соскоподібного м'яза, порушення його анатомічної будови, він скорочується і це тягне за собою всі м'язи лицевого черепа дитини. На третьому тижні після народження на рівні середньої третини грудино-ключично-соскоподібного м'яза над ущільненням з'являється щільно-еластичне утворення різної величини без ознак запалення тканин. Положення голови може бути правильним або дещо вимушеним через скорочення грудино-ключично-соскоподібного м'яза.
Ця форма кривошия з наявністю обмеженого ущільнення на рівні середньої третини грудино-ключично-соскоподібного м'яза зустрічається досить часто. Іноді вроджена кривошия виникає без локального ущільнення грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Таке ущільнення може бути недіагностованим або незначно вираженим і не пальпуватися через шкіру. За наявності локального ущільнення грудино-ключично-соскоподібного м'яза, воно досягає своїх максимальних розмірів і щільності на 6-му тижні після народження. Потім ущільнення поступово зменшується, розсмоктується безслідно та перероджується в сполучнотканинний тяж. Це визначає всю клінічну картину кривошия.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми кривошиї у новонародженого

Ознаки кривошия у новонародженого можуть проявитися одразу після народження, якщо патологія вроджена. Також перші симптоми можуть проявитися протягом трьох тижнів після народження дитини. Іноді лікар не завжди може побачити симптоми кривошия у новонародженого, тоді першою людиною, яка може помітити клінічну картину цієї патології, може бути мати. Найбільш помітним симптомом є нахил голови дитини в хворий бік. І відповідно, правобічна або лівобічна кривошия у новонароджених призведе до нахилу голови в один або інший бік. Враховуючи, що шия новонароджених досить коротка і ця ознака не завжди помітна, то можна помітити, що дитина, лежачи, завжди повертає голову вбік. При цьому її очі та мочки вух знаходяться не на одному рівні. Це можуть бути перші ознаки кривошия у немовляти. З часом можна побачити асиметрію обличчя дитини, і м'язи з одного боку можуть бути напруженими. У новонародженого, у якого досить великі щоки, це легко помітити.

Часто під час купання дитини мама може помітити симптом ущільнення ураженого м'яза. Це може бути, коли мама робить масаж дитині, вона може помітити, що один м'яз напружений або трохи коротший за інший. Це може бути одним із симптомів, що потребує подальшої діагностики.

Вроджена кривошия у новонароджених представлена також іншими захворюваннями – це синдром Кліппеля-Фейля, хвороба Шпренгеля, а також шийний відділ ребер. Всі ці види кривошия є вродженими, з'являються в перший місяць життя та характеризуються викривленням шиї.

Синдром Кліппеля-Фейля – це вроджене спадкове захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування. Класичні прояви цього захворювання включають:

1. коротка шия у дитини, яку досить легко помітити саме через ступінь вираженості цього симптому – адже підборіддя іноді може навіть торкатися лінії плечей;
2. лінія росту волосся ззаду дуже низька;
3. при обертанні голови спостерігається виражене обмеження поворотів убік.

Вкорочення шиї зазвичай виявляється при народженні, що безпосередньо вказує на діагноз кривошиї. Але іноді цей симптом неможливо помітити, і в міру зростання дитини видно, як змінюється весь її скелет. При цьому грудна клітка коротшає, а нижній отвір розширюється. Плечі знаходяться на різних рівнях, а лопатки дуже маленькі. Діти не можуть повертати голову, тому реагують на будь-які подразники лише поворотом очей. Потім, з віком, наступним симптомом, який може помітити мати, є те, що дитина не тримає голову, коли повинна це робити.

Хвороба Шпренгеля – це вроджене високе положення лопатки. Патологія виникає спорадично, через затримку розвитку лопатки та її опускання на 3-4-му тижні ембріонального розвитку. Характеризується такими основними ознаками:

1. Виражена асиметрія контурів шиї (на боці, де лопатка розташована високо, контур шиї сплющений).
2. Обмежені рухи в шийному відділі хребта та в плечовому суглобі на ураженій стороні.
3. Високе розташування лопатки (на 6-12 см вище протилежної лопатки).
4. Зменшення розміру лопатки.
5. Обертання лопатки навколо сагітальної осі.
6. Атрофія м'язів плечового пояса та плеча на ураженій стороні.
7. Зниження рухливості лопатки, особливо при зрощенні кісток.

Всі ці симптоми виникають саме через малий розмір лопатки, тому кривошия вважається вторинним симптомом.

Набута кривошия у новонароджених розвивається після народження. Вона може бути викликана бактеріальною інфекцією або захворюванням інших органів. І відповідно, існують різні типи кривошия:

1. Міогенний (через пошкодження м'язів). Це може статися при запаленні грудино-ключично-соскоподібного м'яза, пухлині цього м'яза.
2. Кістковий – розвивається при вроджених переломах або вивихах хребців, а також при рахіті, спондилоартрозі.
3. Нейрогенні (при патологіях нервової системи). У дітей з вродженим дитячим паралічем з порушенням іннервації м'язів та їх паралічем або парезом.
4. Десмо-дерматогенний (при патології шкіри та зв'язкового апарату). Цей вид кривошия може розвиватися при великих шкірних рубцях, які можуть тягнути м'язи, а також при захворюваннях очей, як компенсаторний механізм.

Найпоширенішим типом набутої кривошия, який може виникнути у новонароджених, є так звана хвороба Грізеля. Вона характеризується виникненням викривлення шиї на тлі запальних процесів між I-II шийними хребцями.

Причиною такої кривошия є запальні процеси носоглотки та вух. У новонароджених тривалий недіагностований отит може швидко призвести до ретрофарингеального абсцесу, що призводить до контрактури м'язів поблизу шийного відділу хребта. Спочатку у дитини підвищується температура тіла, що свідчить про гостре запальне захворювання носоглотки або вуха. Грудино-ключично-соскоподібний м'яз з боку кривошия не напружений, не скорочений. Потім дитина нахиляє голову набік, що можна помітити через деякий час після симптомів гіпертермії.

Позиційна кривошия у новонароджених вважається одним із найпростіших варіантів захворювання. Вона розвивається протягом першого місяця життя, коли дитина неправильно лежить у ліжечку. Це може призвести до того, що м'язи з одного боку можуть бути напруженими, а з іншого, навпаки, розслабленими. Це трапляється, якщо дитина неправильно спить або весь час повертається на звук чи світло і лежить у такому положенні. Коли малюк вже починає тримати голівку, то з одного боку м'язи розвинені більше і тому шия вигнута в цьому напрямку.

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечна кривошия у новонароджених? Якщо це позиційна кривошия, то при лікуванні ускладнень не спостерігається. Але у випадку вроджених видів кривошия наслідки можуть бути дуже серйозними:

1. вторинні зміни кісток і м'язів за відсутності тривалого лікування;
2. компенсаторний сколіоз;
3. ослаблення легеневої вентиляції з вираженими змінами кісткової системи та порушенням анатомії дихальних шляхів;
4. утруднене дихання та ковтання;
5. неврологічні симптоми (парез, параліч, сенсорні порушення).

Але враховуючи найнеприємніше ускладнення – косметичний дефект, який тим складніше виправити, чим більше часу минуло з моменту його виявлення, то діагностика та своєчасна корекція дуже важливі.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика кривошиї у новонародженого

Вроджена кривошия повинна бути діагностована ще в пологовому будинку неонатологом. Якщо м'язова кривошия починає проявлятися на третьому тижні життя дитини, дуже важливо помітити її саме в цей період.

Для діагностики необхідно враховувати, що при патологічних пологах з неправильним положенням плода, особливо при тазовому передлежанні, переломах ключиці, акушерському брахіоплекситі, навіть за відсутності ознак кривошия на ранніх термінах, цей діагноз не можна виключати в майбутньому. Характерною діагностичною ознакою є те, що на 3-му тижні після народження на рівні середньої третини грудино-ключично-соскоподібного м'яза з'являється щільно-еластичне утворення різної величини без ознак запалення м'яких тканин над ущільненням. За наявності локального ущільнення грудино-ключично-соскоподібного м'яза воно досягає максимальних розмірів і щільності на 6-му тижні після народження. Потім ущільнення поступово зменшується, розсмоктується безслідно та перероджується в сполучнотканинний тяж.
Велику групу симптомів складають ознаки, які видно під час простого огляду.

У дитини дещо незвичне положення голови: голова нахилена в уражену сторону, і її важко повернути в здорову. Обличчя також нахилене, а мімічні м'язи можуть бути напруженими. Під час огляду відзначається асиметричне розташування плечей – на ураженій стороні плечі вище, ніж на здоровій. Часто спостерігається зміна контурів шиї – на боці кривошипи контур шиї загострений, на здоровій стороні – плоский.

Також визначаються різні ступені асиметрії обличчя. Через ріст черепа вертикальний розмір обличчя зменшується, а горизонтальний збільшується. Тяга грудино-ключично-соскоподібного м'яза деформує соскоподібний відросток; викривляються носова перегородка та слуховий прохід, деформуються верхня та нижня щелепи, пазухи носа. Також через кривошия відбувається компенсаторне викривлення майже всіх відділів хребта. Так, спочатку шийний відділ викривляється в бік, протилежний кривошия. Спочатку викривлення носять компенсаторний характер, але з часом розвивається сколіоз.
При пальпації грудино-ключично-соскоподібного м'яза він різко вкорочений, напружений, але без ознак запалення (набряк, місцеве та загальне підвищення температури, болючість, зміни крові). Обов'язковою є порівняльна пальпація обох грудино-ключично-соскоподібних м'язів (з боку кривошия та зі здорового боку).

Для більш точної діагностики проводиться метричне вимірювання.

При вимірюванні довжини грудино-ключично-соскоподібного м'яза з боку кривошия рулеткою можна визначити його вкорочення різної величини. Довжину грудино-ключично-соскоподібного м'яза вимірюють від основи соскоподібного відростка до місця прикріплення однієї з ділянок грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Різниця в метричних даних здорового та ураженого грудино-ключично-соскоподібного м'яза з боку кривошия є величиною вкорочення цього м'яза. Вимірювання кута голови у фронтальній площині також вказує на величину кривошия. Розрізняють три ступені кривошия:

1. Різке вкорочення грудино-ключично-соскоподібного м'яза - до 2 см, кут нахилу голови - до 5-8;
2. Артеріальне вкорочення грудино-ключично-соскоподібного м'яза - до 3 см, кут нахилу голови - до 12;
3. Різке вкорочення грудино-ключично-соскоподібного м'яза - більше 3 см, кут нахилу голови - більше 12.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику різних видів кривошия слід проводити з іншими спадковими захворюваннями, що мають подібні симптоми.

Синдром Тернера-Шерешевського – одна з хромосомних патологій, що супроводжуються симптомами кривошия. Але крім цього, він характеризується такими основними ознаками:

1. наявність шкірних складок з боків шиї;
2. низький або карликовий пропорційний ріст;
3. різні форми деформації грудної клітки;
4. глухота, катаракта;
5. екзофтальм, пігментна дегенерація сітківки;
6. аортальний стеноз, дефект міжшлуночкової перегородки.

Часто для диференціальної діагностики кривошиї та різних вроджених захворювань потрібна консультація генетика.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування кривошиї у новонародженого

Підхід до лікування кривошия залежить від тривалості захворювання та ступеня вираженості змін. Лікування м'язової кривошия у новонароджених може бути консервативним та хірургічним. Консервативне лікування полягає у використанні вправ, фізіотерапії та масажу.

Масаж при кривошкірій у новонароджених можна вважати одним з перших етапів реабілітації та дуже ефективним методом лікування. Як робити масаж новонародженому при кривошкірій? Техніка масажу може бути наступною:

Дитина лежить обличчям догори на столі, а мати тримає його плечі на місці.

• Перша вправа. Погладжування болючого грудино-ключично-соскоподібного м'яза (одночасно голову слід легкими рухами закинути назад).
• Друга вправа. Пальцями помасажуйте уражений м’яз у поперечному напрямку.
• Третя вправа. М'яз на ураженій стороні масажується, як би розправляючи його волокна, пальці поступово рухаються вздовж усієї шиї.
• Вправа 4. Масаж обличчя та надолонькової області, що запобігає вторинним змінам мімічних м'язів.
• П'ята вправа. Одну руку кладуть на плечовий суглоб, іншу – в область нижньої щелепи. Повільними масажними рухами намагаються нахилити голову в протилежний бік.
• Вправа 6. Голову дитини захоплюють рукою і плавно повертають обличчя до кривошипи, до ураженого грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Тривалість масажу та кількість рухів поступово збільшують від 5 до 30 щодня.

Вправи при тортиколісі у новонароджених повинні доповнювати масаж і вже можуть виконуватися мамою самостійно після кількох занять.

Кривошипний бандаж відіграє важливу роль у подальшому закріпленні результатів, оскільки він коригує та підтримує результати, отримані під час масажу. Для гіперкорекції положення шиї можна використовувати ортопедичну подушку та ортопедичний комір для новонароджених з кривошипним синдромом. Дітям до 6 місяців голову можна фіксувати ватно-марлевим «пончиком», шапочкою. Також широко використовується комір Шанца для новонароджених з кривошипним синдромом. У цьому випадку висота коміра зі здорового боку на 1-2 сантиметри менша.

Хірургічне лікування може бути проведене, якщо консервативні методи неефективні у дітей віком до двох років. Існують також інші показання до хірургічного втручання:

1. Вимушене положення голови.
2. Негативні результати активних та пасивних тестів.
3. Компенсаторні зміни в черепі та хребті.
4. Різке вкорочення та потовщення грудино-ключично-соскоподібного м'яза.

Операцію проводять дітям старше двох років. Техніка хірургічного втручання полягає в розтині ураженого м'яза. Потім, після зашивання рани, накладається ватно-марлева пов'язка в положенні гіперкорекції голови. Це дозволяє м'язу сформувати сполучнотканинний рубець вже при правильному положенні шиї та голови. Після зняття швів (7-8 днів) накладається торако-краніальна гіпсова пов'язка в положенні гіперкорекції, тобто голову слід нахилити в бік, протилежний оперованій ділянці, повернутий в бік операційної рани. Фіксація гіпсовою пов'язкою триває 5-6 тижнів. Потім гіпсову пов'язку знімають і одягають комір типу Шанца, який носять 6 місяців.

Профілактика

Профілактика вродженої кривошия складається з наступних заходів:

1. Профілактика патологій вагітності (токсикоз, нефропатія, анемія вагітних, авітаміноз, інфекційні захворювання).
2. Профілактика родової травми.
3. Спеціальний догляд за дітьми групи ризику (великий плід; тазове передлежання; поперечне положення плода; важкі пологи; акушерський перелом ключиці; акушерський брахіоплексит).
4. Рання діагностика патології.
5. Етапи обстеження дітей (пологовий будинок, поліклініка, дитячий садок, школа).
6. Поетапне, поступове лікування пацієнта від моменту постановки діагнозу до періоду завершення росту.

[ 26 ]

Прогноз

Прогноз на повне одужання дитини часто сприятливий, за умови своєчасно застосованої тактики лікування. Якщо не вдається усунути проблему консервативними методами, то
косметичний ефект від хірургічного лікування також часто сприятливий. Вторинні дегенеративні зміни хребта іноді викликають важкі неврологічні порушення. Тому важлива своєчасна діагностика та комплексне лікування.

Тортиколіс у новонароджених, коли його симптоми проявляються в цей період, частіше носить м'язовий характер. Його можна виправити, і дитина може жити повноцінним життям після масажу та курсів фізичних вправ. Важливо лише вчасно розпочати лікування та диференціювати різні види тортиколісу для правильного лікування. У цьому випадку прогноз на одужання сприятливий.

[ 27 ]