Обстеження голови, шиї, кісток і м'язів

Дослідження голови може мати значення перш за все у зв'язку з наявністю змін з боку органів чуття. Можлива зміна форми голови (зазвичай вроджене) у вигляді микроцефалии і Макроцефалія. При різних захворюваннях відзначається тремтіння голови, наприклад при паркінсонізмі, у людей похилого віку. Звертається увага на рухливість шийного відділу хребта, яка може бути обмежена через запальних змін міжхребцевих з'єднань, але частіше внаслідок остеохондрозу.

Огляд лиця

Лице, вираз обличчя, як уже згадувалося, часто відображають душевний стан людини, різні больові відчуття. Страдницький вираз обличчя можливо у хворих з сильними важче переносяться болями. Лице Гіппократа - сіре, з заостпівшіміся рисами, запалими очима, краплями холодного поту на лобі - спостерігається у хворих з так званим «гострим животом» (наприклад, перитоніт, перш за все пов'язаний з проривом виразки шлунка). Значно змінюється обличчя при різних ендокринних захворюваннях ( синдром Кушинга, мікседема, акромегалія ), хворобах нирок (типова набряклість, перш за все століття, на тлі блідої забарвлення шкіри). Своєрідне обличчя у хворих з дерматомиозитом (параорбітального набряки з гіперемією), склеродермією (характерне маскообразное лице описано І. С. Тургенєвим в «Записках мисливця»), системний червоний вовчак (симптом «метелики»).

Своєрідні зміни лиця, перш за все очей, відзначаються при тиреотоксикозі ( екзофтальм, або витрішкуватість; зміщення очного яблука вперед). Виявлення деяких очних ознак має діагностичне значення. Наприклад, розширення зіниць (мідріаз) спостерігається при отруєнні атропіном, нерівномірність діаметрів зіниць ( анізокорія ) - при ураженні центральної нервової системи, опущення верхньої повіки (птоз) - при порушенні функції м'яза, що піднімає віко. В області століття можлива поява жовтуватих, злегка піднімаються плям - ксантом.

Важливо оцінити стан рогівки та кон'юнктиви, виявити ознаки вираженої сухості, відчуття піску в очах (ксерофтальмія), що нерідко поєднується з порушенням процесу утворення сліз і іншими ознаками «сухого синдрому» ( синдром Шегрена ). При звичайному огляді кон'юнктиви можна виявити її блідість (виражена анемія), наявність мережі капілярів (зловживання алкоголем), точкові геморагії (плями Ослера - Лукіна при підгострому інфекційному ендокардиті ), гранулематозні висипання ( саркоїдоз ) і ін.

Велике значення має спеціальне офтальмологічне дослідження, необхідне для виявлення ряду важливих діагностичних ознак, таких як катаракта кришталика при цукровому діабеті, увеїт і іридоцикліт при деяких варіантах важкого ревматоїдного артриту, кільце Кайзера - Флейшера при гепатоцеребральной дистрофії ( хвороба Вільсона - Коновалова ), а також різноманітні зміни очного дна (сітківки) - осередки крововиливів, дистрофії, стан диска зорового нерва ( набряк і нечіткість меж останнього - вельми характерний п різнака злоякісної артеріальної гіпертензії ), кровоносних судин (ступінь спазму артерій і розширення вен).

Старі майстри живопису нерідко на своїх картинах зображували людей з тими чи іншими відхиленнями в зовнішньому вигляді, що відображають вроджену чи набуту патологію. Незважаючи на важке ураження суглобів, великий майстер продовжував до кінця життя успішно займатися живописом, користуючись пензлем, яка прив'язувалася родичами до руки художника.

[1]

Огляд губ і порожнини рота

Дозволяє виявити особливу «бульбашкову» висип на них (herpes labialis). Бульбашки завбільшки з шпилькову головку, частіше з прозорим вмістом, можуть з'являтися також біля основи носа, зрідка на лобі. Герпетичний висип характерна для вірусного ураження, нерідко супутнього важких захворювань (досить типово його виникнення при крупозної пневмонії; до герпетическим ускладнень дуже схильні хворі з захворюванням нирок).

При огляді порожнини рота можна виявити зміни зубів, їх відсутність, поширений карієс. Схильність до ураження ясен і розхитування зубів спостерігаються іноді при цукровому діабеті. При подальшому огляді можна відзначити підвищену сухість слизової оболонки ( «сухий синдром»), наявність виразок ( афтознийстоматит при грибковому ураженні, авітаміноз), різні висипання (гострі інфекційні захворювання). Вид язика, обкладений, згладжена малюнка мають значення для діагностики хвороб шлунково-кишкового тракту, крові. Значне збільшення язика (макроглоссия) спостерігається при амілоїдозі і може ускладнювати жування і ковтання, хоча частіше останнім змінено у зв'язку з ураженням м'язів глотки і верхньої частини стравоходу (дерматоміозит, склеродермія).

Величина мигдалин, їх вид, наявність гнійних пробок дозволяють зробити висновок про хронічному тонзиліті, можливе загострення осередкової інфекції в цій галузі.

[2], [3], [4], [5]

Огляд вух, носа і шиї

Вельми доступний огляд вушних раковин, шкіра яких може бути синюшної ( ціаноз при важкої застійної серцевої недостатності), можна також виявити білуваті, покриті тонкою шкірою вузлики - тофуси - своєрідні скупчення мас крейдоподібні консистенції, що складаються з аморфних солей сечової кислоти, що є надійним ознакою подагри.

При огляді носа звертається увага на його деформацію, в тому числі в результаті великих некротичних процесів - в минулому при сифілісі, в даний час частіше при некротизуючу васкулите Вегенера, наявність і характер виділень (сукровичні з неприємним запахом при некрозі слизової оболонки, наприклад при гранулематозі Вегенера , пухлини). Як і на губах, на крилах носа можуть з'явитися герпетичні висипання.

При огляді і обмацуванні шиї можна виявити перш за все збільшення щитовидної залози і лімфатичних вузлів. Пальпаторно уточнюється їх консистенція і болючість. Крім того, при огляді шиї можна виявити повнокровні набряклі вени (утруднений відтік крові в праве передсердя при перикардиті ), посилену пульсацію сонних артерій (синхронну з роботою серця), а також пульсацію вен, що має значення для оцінки функції серцево-судинної системи.

Іноді аналогічно пульсу на променевих артеріях визначають пульс на сонних артеріях, що, зокрема, використовують при проведенні реанімаційних заходів.

Дослідження кісток, м'язів і суглобів

При дослідженні кінцівок можуть бути відзначені зміни шкіри, суглобів, м'язів, порушення пропорційності по відношенню до тулуба, деформації, як це спостерігається при акромегалії, синдромі Марфана і інших, переважно спадкових захворюваннях. Підвищена схильність кісток до спонтанних переломів зустрічається при порушеннях кальцієвого обміну в результаті пухлин, при множинної мієломі.

Огляд і обмацування суглобів доцільно проводити в певній послідовності, починаючи з симетричних суглобів верхніх кінцівок, потім нижніх кінцівок, після чого обстежуються суглоби голови, шиї, тулуба.

Зміни кожного суглоба повинні бути описані із зазначенням загального вигляду (наявність припухлості, деформації, дефігураціі), наявності гіперемії і гіпертермії шкірних покривів над ним, висипань (в тому числі вузликового характеру), хворобливості при пальпації і рухах, обсягу рухів.

При деяких типах артритів зазвичай уражаються певні суглоби: так, при подагрі найбільш частим і типовим є гостре запалення суглобів великого пальця стопи.

Припухлість суглобів проявляється за рахунок запального набряку в синовіальній оболонці і м'яких тканинах, що оточують суглоб, іноді внаслідок випоту в порожнині суглоба. При хронічному перебігу артриту грубі зміни синовіальної оболонки і періартикулярних тканин призводять до змін форми суглоба (до так званої дефігураціі суглоба). Припухлість в області суглоба може пояснюватися і ураженням м'яких навколосуглобових тканин ( періартрит, бурсит ) без залучення структур самого суглоба.

Під деформацією суглоба на відміну від дефігураціі розуміють стійке зміна його форми за рахунок кісткових розростань, деструкції суглобових кінців кісток, розвитку анкилозов, наприклад вузли Гебердена (ізольоване ураження дистальних міжфалангових суглобів, виражені деформації кисті при ревматоїдному артриті).

Гіпертермія шкіри над ураженими суглобами супроводжує гострий запальний процес. Поряд з гіпертермією часто відзначається гіперемія шкірних покривів над ураженим суглобом. Поширена з чіткими контурами яскраво-червоне забарвлення шкірних покривів при артриті великих пальців стоп у хворих на подагру може стати причиною помилкової діагностики бешихи або флегмони підшкірної жирової клітковини: малиново-червоний, практично безболісний набряк суглобів пальців характерний для псоріатичного артриту, гіперпігментація шкіри над ураженими суглобами з'являється при несприятливому перебігу ревматоїдного артриту.

Якщо мати на увазі кістково-м'язову систему в цілому, то, крім зазначених явищ, слід назвати ознаки судомного синдрому : ригідність потиличних м'язів (симптом Керніга), тонічні і клонічні судоми в області скелетних м'язів, різного роду гіперкінези та інші ознаки, в основному детально розглядаються в курсі неврології, хоча причиною їх виникнення можуть бути і різні порушення гомеостазу (перш за все електролітні, а також ендогенні інтоксикації) при захворюваннях нирок, печінки, при гіпоксії. Окремо слід звертати увагу на болі в хребті, які можуть бути проявом остеопорозу, метастазів, пухлин, а також запального процесу (наприклад, болю в нижніх відділах при хворобі Бехтерева ). Особливо потрібно відзначити пальці у вигляді так званих барабанних паличок, які можуть бути виявлені і на руках, і на ногах. Можливо побіління пальців рук з відчуттям оніміння в зв'язку зі спазмом судин, що спостерігається при хворобі Рейно.

На гомілках часто виявляють варикозне розширення вен, яке може ускладнюватися утворенням виразок. Набряки найчастіше виявляють також на гомілках. При пальпації виявляють не тільки хворобливість в різних ділянках, але також особливості пульсації великих (магістральних) судин: асиметрію і відсутність її над однією з артерій (наприклад, a. Dorsalis pedis при атеросклеротіческоі оклюзії), наявність вузликових потовщень (ознака важкого васкуліту - вузликового периартериита ). Звертають увагу на силу і розвиток м'язової системи. При обмацуванні м'язів іноді констатують їх болючість. Важливо оцінити також силу м'язів, особливо на симетричних ділянках. Для оцінки сили м'язів корисно попросити хворого присісти: труднощі при вставанні, як і при підйомі по сходах, дуже характерні для дерматоміозиту. Різні порушення чутливості, що супроводжуються болями, а також сили м'язів зустрічаються при ураженні периферичної та центральної нервової системи, що виявляється за допомогою спеціальних прийомів. На долонях іноді видно яскраво-червона еритема в області підвищень хворого пальця і мізинця, що зустрічається при хронічних захворюваннях печінки, системних васкулітах.

Спеціально слід звернути увагу на важливість виявлення вже при загальному огляді ряду ознак, які традиційно розглядаються як маркери зловживання алкоголем. До них відносять своєрідний багряно-синюшний колір обличчя, особливо носа, ін'ецірованние склери, значне збільшення привушних слинних залоз (гігантський паротит ), надлишкова маса тіла або, навпаки, її значний дефіцит, контрактура Дюпюітрена (ущільнення долонно апоневрозу з обмеженням розгинання пальців рук), рясний судинно-капілярний малюнок шкіри верхньої частини тулуба. Оскільки алкогольна етіологія ряду внутрішніх захворювань вельми реальна (хронічний гепатит і цироз печінки, хронічний панкреатит з синдромом порушеного всмоктування, хронічний гломерулонефрит, ураження міокарда з аритміями і застійною серцевою недостатністю і т.п.), виявлення зазначених ознак зловживання алкоголем важливо для більш повного розуміння хвороби і перспектив лікування.