Порушення рівності зіниць (анізокорія)

Дослідження зіниць має особливе значення для діагностики великої кількості патологічних станів.

Невелика різниця в величині зіниць зустрічається у 15 - 20% здорових людей і носить вроджений характер. Виражена анизокория може мати двояке походження:

• I. «Офтальмологічна»: структурний дефект м'язів райдужної оболонки, наслідки ирита, увеїту, травми, порушення рефракції і т.д. При цьому часто виявляється різна гострота зору в лівому і правому оці.
• II. «Неврологічна» анизокория:
  • анизокория більше виражена в темряві
  • анизокория більше виражена на яскравому світлі.

Для дослідження зіниць в темноті (затемненому приміщенні) вимикають всі джерела світла і тримають ліхтарик близько підборіддя пацієнта, даючи таку кількість розсіяного світла, щоб можна було виміряти величину зіниці.

Яскраве світло забезпечують включенням джерел світла та напрямком променя ліхтарика прямо в зіницю.

[1], [2], [3]

I. Анізокорія більше виражена в темряві

У цій ситуації анормальним є зіниця меншого розміру, так як у нього утруднена дилатація. Тут необхідно диференціювати чотири можливих ситуації.

Проста (фізіологічна) анизокория спостерігається у 20% здорових людей. Зіниці правильної форми з живою реакцією на світло. Іноді вона набуває вигляду «гойдалок» ( «альтернирующая» анизокория). Розмір анизокории зазвичай менше 1 мм.

Синдром Горнера (птоз, міоз і ангидроз). Міоз невеликий, так що анизокория в середньому становить близько 1 мм в освітленому приміщенні, вона стає меншою при яскравому світлі і більш помітною в темряві. Найбільш специфічним знаком синдрому Горнера є запізнювання розширення миотического зіниці в порівнянні з нормальним зіницею при спостереженні за ними протягом 15-20 секунд в темряві.

Аберрантним регенерація. При неішемічної пошкодженні окорухового нерва (травма, компресія) регенерують аксони останнього (наприклад до нижньої прямої м'язі) можуть рости аберрантним шляхом, досягаючи m. Sphincter iris. У такому випадку при спробі поглянути вниз зіницю також буде звужуватися. Це звуження зіниці є синкинезий. Хоча анизокория при аберрантной регенерації більше виражена в темряві, анормальний зіницю є більш вузьким у темряві і більш широким на яскравому світлі.

Стійкий тонічний (широкий) зіницю Еді (Adie) є результатом тривалої денервации (пупілотонія). Він може стати і менше нормального зіниці. При пупіллотоніі зіниця не розширюється на світло або спостерігається млява реакція на світло. Його причина остаточно не відома.

II. Анізокорія більше виражена на яскравому світлі

У цій ситуації анормальним тут є зіниця більшого розміру, так як у нього утруднена констрикція. Така ситуація можлива в трьох наступних випадках.

Тонічний зіницю Еді. Механізм тонічного зіниці двоякий. Спочатку пошкодження циліарного тіла призводить до постгангліонарний парасимпатичної денервації сфінктера і циліарного м'яза. Якщо ці м'язи денервіровани вражений зіницю стає широким і погано реагує на свет.Кроме того через порушення акомодації ускладнюється читання.

Через кілька днів після денервації розвивається холинергическая гіперчутливість і аберрантним регенерація парасимпатических волокон, що призводить до сегментарному паралічу і скорочення сфінктера з червоподібними рухами і повільними тонічними скороченнями сфінктера при спробі акомодації. Через місяці або роки розмір тонічного зіниці стає менше і при цьому має місце сегментарний параліч сфінктера з поганою реакцією на світло, тонической реакцією зіниці на акомодацію і холінергічної гіперчутливістю.

Параліч окорухового (III) нерва. Окоруховий нерв включає в себе прегангліонарних парасимпатичні волокна до сфінктера і циліарного м'яза, іннервує m. Levator palpebrae, m. Rectus superior, m. Rectus medialis і m. Obliqus inferior. Клінічні прояви його ураження включають птоз, мідріаз і офтальмоплегію. Зіниця розширена більше норми і погано реагує на світло.

Фармакологічний мідріаз. Розширення зіниці може бути результатом застосування симпатоміметиків, що стимулюють дилататор, або холінолітиків, які блокують констріктор (кокаїн, амфетамін, атропін, скопаламін і ін.)

Ізольований фіксований розширений зіницю. При відсутності ознак офтальмопарез ймовірність пошкодження III нерва, як причини ізольованого фіксованого розширеного зіниці, стає дуже незначною. Слід розглядати варіанти тонічного зіниці або фармакологічний мідріаз.