Карієс зубів

Карієс зубів – це гострий або хронічний патологічний процес, що проявляється зміною кольору, демінералізацією та руйнуванням твердих тканин зуба та відбувається за активної участі мікроорганізмів.

За багатовікову історію спеціальності було запропоновано понад 414 теорій, поглядів та концепцій захворювання. У 1898 році Міллер представив загальноприйняту та підтверджену багатьма вченими хіміко-паразитарну теорію розвитку карієсу. Суть теорії полягає в тому, що мікроорганізми ротової порожнини, що викликають карієс зубів, за наявності спеціальних низькомолекулярних вуглеводів виробляють органічні кислоти. При їх тривалій дії на зубну емаль відбувається її демінералізація та утворення каріозної порожнини. Водночас існують вторинні фактори, що викликають карієс зубів. До них належать швидкість секреції та склад ротової рідини, pH, буферна ємність слини, частота та тривалість дії вуглеводів, порушення прикусу та патологія формування зубів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає карієс зубів?

Одним з провідних факторів, що спричиняють карієс зубів, є зубний наліт. Зубний наліт – це структурований в’язкий відкладення на зубі, що складається з компонентів слини, бактерій, продуктів метаболізму бактерій та залишків їжі.

Процес починається з утворення надясенного нальоту на важкодоступних для очищення ділянках зубів (фісури, апроксимальні поверхні, пришийкові ділянки коронки). Зубний наліт формується в кілька етапів. Спочатку на поверхні зуба утворюється неструктурована плівка товщиною 0,1 - 1 мкм, що складається з білків слини. Вона включає кислі, багаті на пролін білки, глікопротеїни, білки сироватки крові, ферменти, імуноглобуліни. Ці включення пов'язані один з одним електростатично. Ацелюлярна плівка діє як напівнепроникна мембрана, що контролює процеси обміну між середовищем ротової порожнини, нальотом і зубом.

На другому етапі до утвореної плівки прикріплюються грампозитивні коки (Streptococcus sanguis), актиноміцети, вейлонели та нитки. Наліт збільшується в об'ємі шляхом поділу та подальшого накопичення бактерій. Зрілий наліт складається з щільного шару бактерій на 60-70% свого об'єму. Він не змивається слиною та стійкий до полоскання рота. Склад матриксу нальоту залежить від складу слини, характеру живлення та продуктів життєдіяльності бактерій. Утворений мікробний наліт є ключовим фактором, що викликає карієс зубів. Провідну роль у процесі утворення карієсу відіграє Str. mutans, який знаходиться в мікробному нальоті та має значну продуктивність у метаболізмі. У присутності цукру Str. mutans, використовуючи глюкозилтрансферази, забезпечує щільне прилягання мікроорганізмів до поверхні зуба. Завдяки анаеробному гліколізу стрептококи утворюють органічні кислоти (лактат, піруват), які, контактуючи з емаллю зуба, демінералізують тверді тканини. Str. mutans, поряд з утворенням органічних кислот, стійкий до кислого середовища. Він може існувати при кислотності нижче 5,5. За цих умов інші мікроорганізми гинуть. Іншими мікроорганізмами ротової порожнини, що відіграють роль у патогенезі карієсу, є лактобактерії та актиноміцети. Лактобактерії проявляють метаболічну активність у кислому середовищі. Актиноміцети дещо підвищують кислотність зубного нальоту, але вони сприяють розвитку карієсу. Зокрема, Орландер і Блейнер у 1954 році в експериментах на тваринах довели, що при їх утриманні в стерильних умовах та годуванні карієсогенною дієтою карієс не виникає. Як тільки з'явився Str. mutans, у тварин розвинувся карієс. Карієсогенна інфекція також може передаватися від однієї тварини до іншої. Таким чином, була продемонстрована можливість зараження карієсом у людей, зокрема від матері до немовляти через пустушку.

Якість харчування та частота споживання вуглеводів (сахарози, глюкози, фруктози, лактози та крохмалю), що утворюють живильне середовище для мікроорганізмів, є основними факторами, що викликають карієс зубів. Ротова рідина має велике значення в системі захисту порожнини рота. Вона містить 0,58% мінеральних компонентів (кальцій, фосфор, фтор тощо). pH становить 6,8 fi4. За добу виділяється до 1,5-2 літрів. Функції ротової рідини численні. До них належать: полоскання органів порожнини рота, нейтралізація кислот (бікарбонати, фосфати, білки), ремінералізація емалі (фториди, фосфати, кальцій), створення захисної оболонки на поверхні зуба (глікопротеїн, муцин), антибактеріальна дія (антитіла, лізоцим, лактоферин, лактопероксидаза), участь у травленні (амілази, протеази). Зміни об'єму ротового секрету (гіпосалівація) та його біохімічних властивостей сприяють розвитку карієсу.

Карієс зубів у стадії плями (початковий карієс)

Скарг на біль немає. Косметичний дефект: біла або пігментована пляма. Можливе відчуття болю.

Анамнез: пляма з'явилася нещодавно (дні, тижні, пігментована - місяці). Розмір та інтенсивність кольору плями збільшуються. Біла пляма може пігментуватися.

При огляді виявляється біляста ділянка емалі або пігментація емалі. Білий колір більш характерний для дитячих зубів, тоді як пігментні плями – для дорослих. Локалізація: пришийкові ділянки зуба, ямки, фісури, проксимальні поверхні. Сувора симетрія уражень нетипова; можливий множинний карієс. Підсихання збільшує матовість і білизну плями.

Об'єктивні дані. Зондування: поверхня емалі клінічно не змінена, зонд не затримується, ковзає по поверхні; шорсткості немає. Больових відчуттів не відзначається. Термометрія: фізіологічна чутливість не змінена (зуб не реагує на холод). Перкусія - реакція негативна. Уражена ділянка емалі забарвлена метиленовим синім. При просвічуванні виявляється ділянка згасання люмінесценції. Електрична збудливість зуба в межах норми (2-5 мкА). На рентгенограмі змін твердих тканин та пародонту немає. Диференціальну діагностику проводять з некаріозними ураженнями емалі.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Які види карієсу зубів існують?

Для запису стану зубів у клінічних документах запропоновано понад 20 систем. У нашій країні використовується система цифрового позначення зубів верхньої та нижньої щелеп, запропонована Зігмоноїді у 1876 році.

У 1970 році в Будапешті Міжнародна стоматологічна федерація (FDI), Міжнародна організація зі стандартизації (ISO) та Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) затвердили міжнародну систему позначення зубів, де кожна половина верхньої та нижньої щелеп позначається номером.

Номер зуба позначається від вимірювального різця до третього моляра цифрами від 1 до 8 відповідно.

У Сполучених Штатах прийнята універсальна числова система Американської стоматологічної асоціації.

Постійний прикус:

• 1-8 9-16
• 32-25 24-17

Тимчасовий прикус:

• ABCDE FYHI
• TSRQP ONMLK

ISO пропонує позначати назву поверхні зуба, прийнятої в клініці, літерами:

• оклюзійний - О (О),
• мезіальний - M (M),
• дистальний - D (D),
• вестибулярний (губний або щічний) - B (V),
• лінгвальний - Л,
• корінцевий (кореневий) - P (G).

Класифікацію каріозного процесу можна представити за такими ознаками.

Топографічний:

• карієс зубів у точковій стадії;
• поверхневий карієс зубів;
• карієс зубів середньої тяжкості;
• глибокий карієс зубів.

Анатомічні:

• карієс емалі;
• карієс дентину;
• карієс цементу.

За локалізацією:

• фісурний карієс зубів;
• апроксимальний карієс зубів;
• пришийковий карієс зубів.

За Блеком (1914), залежно від локалізації каріозних уражень виділяють п'ять класів.

• Клас 1 – порожнини, розташовані в ямках і фісурах молярів і премолярів, язичної поверхні верхніх різців та вестибулярних і язичних борозенках молярів.
• Клас 2 – порожнини на апроксимальних (контактних) поверхнях молярів та премолярів.
• Клас 3 – карієс на апроксимальних поверхнях різців та іклів без пошкодження ріжучих країв.
• 4 клас – карієс на апроксимальних поверхнях різців та іклів з пошкодженням ріжучого краю.
• 5 клас – порожнини в шийній ділянці на вестибулярній та язичних поверхнях.

Американські стоматологи також виділяють 6-й клас.

Клас 6 – порожнини на ріжучому краї різців та на верхівках горбків.

За тривалістю курсу:

• швидко прогресуючий карієс зубів;
• повільно прогресуючий карієс зубів;
• стабілізований карієс зубів.

За інтенсивністю розвитку карієсу:

• компенсований карієс зубів;
• субкомпенсований карієс зубів;
• декомпенсований карієс зубів (у дітей).

Низка авторів запропонувала класифікації, що враховують вищезазначені властивості каріозного процесу. Так, Є. В. Боровський та П. А. Лейс (1979) запропонували наступну класифікацію.

Клінічна форма:

• а) точкова стадія (каріозна демінералізація);
• б) прогресуючі (білі та світлі плями);
• в) переривчасті (коричневі плями);
• г) підвішені (темно-коричневі плями).

Каріозний дефект (розпад):

• емаль (поверхневий карієс зубів);
• дентин;
• карієс зубів середньої тяжкості;
• глибокий карієс зубів;
• цемент.

За локалізацією:

• фісурний карієс, карієс зубів;
• карієс пришийкової області.

Нижче за течією:

• швидко прогресуючий карієс зубів;
• повільно прогресуючий карієс карієс зубів;
• стабілізований процес.

За інтенсивністю пошкоджень:

• ізольовані ураження;
• множинні ураження;
• системні ураження.

Карієс

Карієс зубів характеризується зубним болем, який має суто причинний характер і зникає одразу після усунення подразнюючого фактора. Наявність дефекту твердих тканин зуба.

Анамнез. Динаміка відчуттів: на ранніх стадіях – відчуття болю, потім – біль від солодкого, далі – біль від термічних та механічних подразників. Дефект зуба з’являється після прорізування (зуб прорізується цілим).

Огляд. Локалізація поза імунними зонами (ясна, проксимальні поверхні, ямкові та фісурні ділянки). Суворої симетрії уражень немає. Можливі поодинокі дефекти окремих зубів або множинний карієс. Під час огляду визначається пляма або порожнина.

Об'єктивні дані. Шорсткість при зондуванні дна та стінок порожнини. Перкусія безболісна. Електрозбудливість пульпи в межах фізіологічної чутливості (2-10 мкА). На рентгенограмі змін у пародонтальному просторі немає.

[ 11 ], [ 12 ]

Поверхневий карієс зубів

Скарги: біль від хімічних подразників (від солодощів). Визначається косметичний дефект у вигляді неглибокої порожнини, порушення кольору. Виявляється шорсткість емалі.

В анамнезі: відчуття з'явилися нещодавно (тижні). Раніше спостерігалася зміна кольору емалі на окремій ділянці зуба. При появі пігментації на зміненій ділянці біль від солодкого може зникнути.

Огляд: дефект всередині емалі – стінки білуваті або пігментовані. Локалізація – ділянки низького опору емалі (пришийкові, проксимальні ділянки, ямки, фісури).

Об'єктивні дані. Зондування виявляє шорсткість поверхні. Болю немає. Термометрія та перкусія безболісні. Емаль навколо дефекту забарвлена метиленовим синім. При просвічуванні виявляється згасання світіння. Електрична збудливість пульпи в межах норми (2-5 мкА). На рентгенограмі змін у періодонтальній щілині немає.

Зондування надає додаткову інформацію. При карієсі та кислотному некрозі поверхня шорстка, кінчик зонда затримується в мікродефектах. При гіпоплазії, флюорозі, ерозії, клиноподібному дефекті кінчик зонда ковзає по поверхні, шорсткості не виявляється, поверхня дефекту гладка та блискуча.

Помірний гострий карієс зубів

Скарги на біль від хімічного, термічного та механічного впливу, який зникає одразу після усунення подразника. Наявність порожнини, застрягання їжі.

Анамнез: Карієс може існувати кілька тижнів або місяців. Раніше спостерігалася зміна кольору емалі на окремій ділянці зуба, шорсткість емалі, біль від солодкого.

При обстеженні виявлено порожнину в плащовому дентині (середньої глибини), дентин світлий, без пігментації. Локалізація є улюбленою для карієсу (пришийкова ділянка, проксимальні, оклюзійні поверхні, фісури, ямки). Можливі як поодинокі, так і множинні ураження.

Об'єктивні дані. Зондування виявляє шорсткість дна та стінок порожнини, болючість у ділянці з'єднання емалі та дентину. Препарування цієї ділянки бором викликає біль. Термометрія болісна: спрямований струмінь охолоджувальної рідини викликає короткочасну больову реакцію. Перкусія безболісна. Емаль навколо дефекту забарвлена метиленовим синім. Електрична збудливість пульпи не змінена (2-5 мкА). На рентгенограмі змін у періодонтальній щілині немає, в області каріозної порожнини визначається ділянка просвітлення.

Хронічний карієс зубів середньої тяжкості

Скарги на наявність порожнини (застрягання їжі). Дно та стінки порожнини пігментовані. Біль відсутній або суто причинний (від холоду), низької інтенсивності.

В анамнезі: карієс може існувати кілька тижнів або місяців. Раніше спостерігалася зміна кольору емалі на окремій ділянці зуба, шорсткість емалі. При появі пігментації на зміненій ділянці біль міг зникнути.

Огляд: порожнина розташована в межах плащового дентину (середньої глибини та розміру), дно та стінки пігментовані. Локалізація є улюбленою для карієсу (пришийкова ділянка, проксимальні, оклюзійні поверхні). Можливі симетричні ураження, але частіше бувають ізольованими.

Об'єктивні дані. Зондування виявляє шорсткість поверхні дефекту, зондування може бути безболісним або слабочутливим у ділянці з'єднання емалі та дентину. Препарування бором EDS болісне. Термометрія: спрямований струмінь охолоджувальної рідини може викликати короткочасну больову реакцію низької інтенсивності. Перкусія безболісна. Емаль навколо дефекту не забарвлена метиленовим синім. Електрична збудливість пульпи збережена. На рентгенограмі змін періодонта немає, в області каріозної порожнини виявляється ділянка просвітлення.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Глибокий гострий карієс зубів

Скарги: гострий біль від хімічних, термічних та механічних подразників, зникає одразу після усунення причинного фактора. Можлива зміна кольору зуба, дефект коронки, значний розмір порожнини, застрягання їжі.

В анамнезі зазначено біль від хімічних подразників (солодкого), наявність невеликої порожнини, яка поступово збільшувалася в розмірах.

При обстеженні виявлено глибоку каріозну порожнину (значних розмірів). Вхідний отвір менший за ширину порожнини, що легко визначається зондуванням. Емаль/дентин на стінках порожнини може бути світлою або крейдяною.

Об'єктивні дані. Зондування дна каріозної порожнини болісне, розм'якшений дентин податливий і видаляється шарами. Термічні подразники викликають інтенсивну, але короткочасну больову реакцію. Перкусія зуба безболісна. Електрична збудливість пульпи в межах норми або дещо знижена (до 10-12 мкА). На рентгенограмі видно ділянку просвітлення в області каріозної порожнини. Сполучення з пульповою камерою відсутнє. Зміни в періодонті на рентгенограмі відсутні.

Глибокий хронічний карієс зубів

Скарги на причинний біль виражені слабо або можуть бути відсутніми. Викликає занепокоєння наявність карієсу, куди потрапляє їжа, та зміна кольору зуба.

В анамнезі: біль від хімічних, термічних, механічних подразників – суворо причинний, короткочасний. При хронічному перебігу – симптоми слабо виражені, періодичні.

При огляді визначається каріозна порожнина значної глибини, що поширюється в перипульпарний дентин. Характерний широкий вхідний отвір. Дно та стінки порожнини вкриті пігментованим дентином.

Об'єктивні дані. При зондуванні біль відсутній або виражений слабо в ділянці дна порожнини. Дентин щільний. Сполучення з пульпою відсутнє. Термометрія безболісна або слабочутлива. Електрична збудливість пульпи іноді дещо знижена (10-12 мкА). На рентгенограмі розміри каріозної порожнини можна визначити за зоною просвітлення. Змін у періодонті не виявляється.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Проксимальний карієс зубів

Скарги: типовим є застрягання їжі між зубами. Зміна кольору проксимальної частини зуба. Можливий біль від холоду.

Анамнез надає мало інформації.

При огляді порожнину не виявлено. Можуть бути виявлені ділянки зміни кольору емалі: крейдяні або пігментовані.

Об'єктивні дані. Звичайне зондування доступних поверхонь зубів не виявляє порожнин. Ретельне зондування проксимальної ділянки гострим інструментом виявляє шорсткість – кінчик зонда затримується в дентині. Полоскання рота холодною водою може не викликати болю. Спрямований струмінь охолоджувальної рідини провокує короткочасний напад болю. Перкусія зуба безболісна. Просвітлення виявляє ділянку згасання люмінесценції в проксимальному відділі. Електрична збудливість зуба в межах норми або дещо знижена (2-12 мкА). Велике значення має рентгенодіагностика: рентгенівський знімок виявляє ділянку просвітлення в області каріозної порожнини.

Карієс цементу

Початкова стадія карієсу характеризується розм'якшенням цементу. Дефект не виявляється, але поверхня характеризується зміною кольору: вона стає світлішою або, навпаки, пігментованою, набуваючи світло-коричневого, червонуватого відтінку. Визначається схильність до зондування. Поява каріозної порожнини супроводжується руйнуванням дентину. В результаті кінчик зонда легко занурюється в тканину кореня. Термометрія та зондування стають болючими, що відповідає клінічній картині карієсу дентину (середнього або глибокого).

Карієс цементу може поширюватися по колу зуба, циркулярно, до верхівки кореня або, навпаки, до з'єднання емалі та дентину. Розвиток дефекту на проксимальній поверхні може протікати безсимптомно аж до виникнення пульпіту.

Видалення зубного нальоту полегшує візуальне виявлення прихованих цементних уражень. Використання гострого зонда дозволяє визначити розм'якшення дентину та рівень тактильної чутливості.

Рентгенографічне дослідження – для діагностики карієсу проксимальних зубів.

Розвиток карієсу можливий під штучною коронкою. Ураження, обмежене емаллю, трапляється рідко, якщо зуб перебував під штучною коронкою короткий проміжок часу. Якщо період довший, каріозне ураження дентину трапляється вдвічі частіше. Розвиток цементного карієсу також залежить від терміну використання штучної коронки. Поєднане ураження коронки та кореня зуба безпосередньо пов'язане з тривалістю носіння конструкції. Кількість каріозних порожнин у ясенній ділянці значно збільшується, а циркулярний карієс зубів виявляється у пацієнтів старшого віку.

Руйнування коронки зуба горизонтально, без чітко вираженої каріозної порожнини, фіксується при тривалому знаходженні зуба під штучною коронкою. Щілиноподібний дефект у ділянці ясен зустрічається в кожному четвертому випадку. Зі збільшенням терміну носіння коронки зростає частота карієсу ясен. Порушення крайового прилягання пломби, розвиток вторинного карієсу відбуваються незалежно від тривалості перебування зуба під штучною коронкою.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Як розпізнати карієс зубів?

Діагностика карієсу зуба, покритого штучною коронкою, вимагає ретельного зондування шийки зуба. Реакція на термометрію проводиться за допомогою охолоджувальної рідини зі спрямованим струменем (Coolan). Діагностика значно полегшується після видалення штучної коронки.

Ретельне обстеження виявляє втрату природного блиску ураженої ділянки емалі. Вона стає матовою, а пізніше, коли досягає хронічної стадії з відкладенням пігменту меланіну та інших барвників, набуває коричневого або навіть чорного кольору. Пацієнт не реагує на вплив температурних подразників. Перкусія цього зуба безболісна. Електроодонтометрична діагностика вказує на наявність показників, рівних 3-6 мкА, що відповідає нормі.

На рентгенівському знімку, особливо на апроксимальних поверхнях зубів, можна виявити вогнища демінералізації, визначити уражену ділянку, подальший перебіг та результати ремінералізуючої терапії.

У клінічній практиці використовуються основні та додаткові методи діагностики карієсу; до основних методів належать:

1. Стоматоскопія. Опромінення зубів ультрафіолетовою лампою. За відсутності карієсу зубна емаль флуоресціюватиме жовтуватим світлом, а у разі пошкодження структури зуба (демінералізації) відзначатиметься зниження флуоресценції.
2. Метод трансілюмінації. Метод передбачає просвічування тканин зуба галогенною лампою для полімеризації композитних матеріалів або спеціальною лампою з волоконною оптикою. Пошкодження структури зуба буде відзначено як потемніння уражень. Метод використовується для виявлення вторинного карієсу навколо пломбувального матеріалу, тріщин в зубній емалі, а також для контролю повноти видалення зміненого дентину під час лікування каріозної порожнини.
3. Вітальне забарвлення. Метод заснований на факті збільшення проникності емалевого бар'єру барвниками та зони демінералізації або протравлення емалі кислотою. Очищений від зубного нальоту та висушений зуб забарвлюється протягом 3 хвилин тампонами з 2% водним розчином метиленового синього. Потім барвник змивається водою і залишається забарвлена протравлена ділянка емалі. Інтенсивність кольору має діапазон від блідо-блакитного до яскраво-блакитного з інтенсивністю кольору від 0 до 100%, а у відносних числах від 0 до 10 або 12 залежно від різниці шкал. Контроль проводиться через 24 години, нормальна емаль до цього часу відновлюється і не забарвлюється або, у разі зміни кислотостійкості, залишається забарвленою ще кілька днів. За тривалістю збереження кольору можна судити про стан демінералізації емалі.
4. Колориметричний тест. Метод передбачає послідовне полоскання ротової порожнини 0,1% розчином глюкози та 0,15% розчином метиленового червоного. На ділянках емалі, де pH змінюється в кислу сторону при 4,4-6,0 і нижче, колір змінюється з червоного на жовтий. Показник виявлення карієсу становить 74,8% (за методом Хардвіка).
5. Відбиття. Виявлення каріозного процесу в пришийковій ділянці зуба за допомогою відбитого світла від лампи освітлення стоматологічної установки.
6. У приладі KAVO Diagnodent лазерний діод створює імпульсні світлові хвилі, які потрапляють на поверхню зуба. Як тільки змінена зубна тканина збуджується цим світлом, вона починає флуоресціювати світловими хвилями різної довжини. Довжина відбитих хвиль аналізується приладом. Рівень змін тканин відображається на дисплеї приладу у вигляді цифрових індикаторів або звукового сигналу. Прилад дозволяє виявити важкодоступні ділянки демінералізації, фісурний карієс зубів апроксимальних поверхонь або змінені тканини під час лікування каріозної порожнини. Робота приладу не викликає жодних неприємних відчуттів у пацієнта.

Обстеження стоматологічних пацієнтів дозволяє оцінити схильність пацієнта до карієсогенного процесу. Схильність зубів до каріозного руйнування характеризується такими ознаками: карієс зубів переднього ряду, швидка втрата пломб та поява нових каріозних порожнин протягом одного року після санації, наявність кількох каріозних порожнин на одному зубі, наявність депульпованих зубів та велика кількість зубного нальоту на зубах.