Синдром Шегрена

Синдром Шегрена - відносно часте аутоімунне захворювання сполучної тканини, переважно вражає жінок середнього віку і розвивається приблизно у 30% хворих з такою аутоімунної патологією, як РА, ВКВ, склеродермія, васкуліт, змішане захворювання сполучної тканини, тиреоїдит Хашимото, первинний біліарний цироз і аутоімунний гепатит . Ідентифіковано генетичнідетермінанти захворювання (зокрема, антигени HLA-DR3 у представників європеоїдної раси при первинному синдромі Шегрена).

Синдром Шегрена може бути первинним або вторинним, обумовлений іншими аутоімунними захворюваннями; в той же час на тлі синдрому Шегрена можливий розвиток артриту, що нагадує ревматоїдний, а також ураження різних екзокринних залоз і інших органів. Специфічні симптоми синдрому Шегрена: ураження очей, порожнини рота і слинних залоз, виявленні аутоантитіл і результатах гістопатологічного дослідження - основа для розпізнавання хвороби. Лікування - симптоматичне.

[1], [2], [3]

Причини синдрому Шегрена

Відбувається інфільтрація паренхіми слинних, слізних та інших екзокринних залоз СD4 ⁺ Т-лімфоцитами з невеликою кількістю В-лімфоцитів. Т-лімфоцити продукують запальні цитокіни (в тому числі інтерлейкін-2, гамма-інтерферон). Клітини слинних проток також здатні продукувати цитокіни, які пошкоджують екскреторні шляху. Атрофія епітелію слізних залоз призводить до сухості рогівки і кон'юнктиви (сухому кератокон'юнктивітом). Лімфоцитарна інфільтрація і проліферація клітин проток привушної залози викликають звуження їх просвіту, а в деяких випадках - формування компактних клітинних структур, званих міоепітеліальние острівцями. Сухість, атрофія слизової оболонки і підслизового шару шлунково-кишкового тракту і їх дифузна інфільтрація плазматичними клітинами і лімфоцитами можуть призводити до розвитку відповідних симптомів (наприклад, дисфагії).

[4], [5]

Симптоми синдрому Шегрена

Часто при даному захворюванні спочатку відзначається ураження очей і порожнини рота; іноді ці симптоми синдрому Шегнрена є єдиними. У важких випадках розвивається важке ураження рогівки з відшаруванням фрагментів її епітелію (keratitis filiformis), що може призводити до погіршення зору. Зниження слиновиділення (ксеростомія) призводить до порушення жування, ковтання, вторинної кандидозної інфекції, ураження зубів і утворення конкрементів слинних проток. Крім того, можливі такі симптоми синдрому Шегрена, як: зниження здатності до сприйняття запаху і смаку. Можливо також розвиток сухості шкіри, слизових носа, гортані, глотки, бронхів і піхви. Сухість дихальних шляхів може призводити до розвитку кашлю і інфекцій легенів. Відзначається також розвиток алопеції. У третини хворих реєструється збільшення привушної слинної залози, яка зазвичай має щільну консистенцію, рівний контур і кілька болюча. При хронічному паротиті хворобливість привушної залози зменшується.

Артрити розвиваються приблизно у третини пацієнтів і нагадують такі у хворих на ревматоїдний артрит.

Також можуть спостерігатися й інші симптоми синдрому Шегрена: генералізована лімфаденопатія, феномен Рейно, ураження паренхіми легких (часто, але лише в рідкісних випадках серйозне), васкуліт (в окремих випадках з ураженням периферичних нервів і ЦНС або з розвитком шкірних висипань, включаючи пурпуру), гломерулонефрит або множинний мононеврит. При ураженні нирок можливий розвиток канальцевого ацидозу, порушення концентраційної функції, інтерстиціального нефриту і утворення конкрементів нирок. Частота псевдолімфом, злоякісних, в тому числі неходжкінскіхлімфом і макроглобулінемії Вальденстрема, у хворих синдромом Шегрена в 40 разів вище, ніж у здорових. Дана обставина вимагає проведення ретельного моніторингу цих станів. Можливо також розвиток хронічних захворювань гепатобіліарної системи, панкреатиту (тканина екзокринної частини підшлункової залози має схожість зі слинних залоз), фібринозного перикардиту.

Діагностика синдрому Шегрена

Синдром Шегрена повинен бути запідозрений у хворого, що має екскоріації, сухість очей і порожнини рота, збільшення слинних залоз, пурпуру та канальцевий ацидоз. Такі пацієнти потребують додаткового обстеження, що включає дослідження очей, слинних залоз і серологічні тести. Діагностика грунтується на 6 критеріях: наявність змін з боку очей, порожнини рота, зміни при офтальмологічному дослідженні, ураження слинних залоз, наявність аутоантитіл і характерних гістологічних змін. Діагностика імовірний при відповідно 3 і більше критеріям (включаючи об'єктивні) і достовірний при відповідно 4 і більше критеріям.

Ознаками ксерофтальмии є: сухість очей протягом мінімум 3 місяців або використання штучних сліз мінімум 3 рази в день. Можливо також підтвердження сухості очей при обстеженні в світлі щілинної лампи. Ксоростомію діагностують при наявності збільшення слинних залоз, щоденних епізодів сухості в роті протягом мінімум 3 місяців, необхідність щоденного використання рідини з метою полегшення ковтання.

Для оцінки вираженості сухості очей використовується тест Ширмера, в якому оцінюють кількість слізної рідини, що виділяється протягом 5 хвилин після роздратування шляхом приміщення смужки фільтрувального паперу під нижню повіку. У молодому віці довжина зволоженою частини смужки в нормі становить 15 мм. У більшості хворих синдромом Шегрена цей показник не перевищує 5 мм, хоча приблизно у 15% можуть мати місце хибнопозитивні і ще у 15% - хибнонегативні реакції. Високоспецифічний тестом є забарвлення очей при закапуванні очних крапель, що містять розчин бенгальського рожевого або ліссаміна зеленого. При дослідженні в світлі щілинної лампи на користь даного діагнозу свідчить час розриву флуоресціює слізної плівки менше 10 секунд.

Ураження слинної залози підтверджується аномально низькою продукцією слини (менше 1,5 мл протягом 15 хвилин), що оцінюється шляхом безпосередньої реєстрації, сіалографії або сцинтиграфії слинних залоз, хоча ці дослідження використовуються менш часто.

Серологічні критерії мають обмежені чутливість і специфічність і включають визначення антитіл до антигену синдрому Шегрена (Ro / SS-A) або до ядерних антигенів (позначається як La або SS-B), антиядерні антитіл або антитіл проти гамма-глобуліну. Ревматоїдний фактор присутній в сироватці більш ніж 70% хворих, у 70% відзначається збільшення ШОЕ, у 33% - анемія і у більш ніж 25% - лейкопенія.

При неясному діагнозі необхідно виконання біопсії малих слинних залоз слизової щоки. Гістологічні зміни включають великі скупчення лімфоцитів з атрофією ацинарной тканини.

[6], [7], [8], [9], [10]

Лікування синдрому Шегрена

Патогенетичного лікування синдрому Шегрена на сьогоднішній день не розроблено. При сухості очей слід використовувати спеціальні очні краплі - штучні сльози, які відпускаються без рецепта і закопуються 4 рази на добу або за потребою. При сухості шкіри і піхви застосовуються лубриканти.

При сухості слизової порожнини рота корисно постійне протягом дня пиття рідини маленькими ковтками, жування що не містять цукор жувальних гумок і використання штучних замінників слини, що містять карбоксиметилцеллюлозу у вигляді рідини для полоскання рота. Крім того, повинні бути виключені лікарські препарати, що знижують слиновиділення (антигістамінні, антидепресанти, антихолінергічні засоби). Необхідні ретельна гігієна порожнини рота і регулярне спостереження у стоматолога. Утворилися конкременти повинні відразу віддалятися без пошкодження тканини слинної залози. Больовий синдром, обумовлений раптовим збільшенням слинної залози, найкращим чином купірується теплими компресами і анальгетиками. Лікування синдрому Шегрена пілокарпіном (всередину 5 мг 3-4 рази на добу) або цевімеліном гідрохлориду (30 мг) може стимулювати слиновиділення, але ці ліки протипоказані при бронхоспазмі і закритокутовійглаукомі.

У деяких випадках при появі ознак залучення в процес сполучної тканини (наприклад, при розвитку вираженого васкуліту або ураження внутрішніх органів) лікування синдрому Шегрена полягає в призначенні глюкокортикоїдів (наприклад, преднізолону, 1 мг / кг перорально 1 раз на добу) або циклофосфаміду (перорально 5 мг / кг 1 раз на добу). Артралгії добре відповідають на лікування гідроксихлорохіном (перорально 200-400 мг 1 раз на добу).

Який прогноз має синдром Шегрена?

Хвороба синдром Шегрена характеризується хронічним перебігом, смерть може наступити в результаті інфекції легенів і, що відбувається частіше, внаслідок ниркової недостатності або лімфоми. Асоціація його з іншою патологією сполучної тканини погіршує прогноз.