Синдром Шегрена

Синдром Шегрена — це відносно поширене аутоімунне захворювання сполучної тканини, яке переважно вражає жінок середнього віку та розвивається приблизно у 30% пацієнтів з такими аутоімунними патологіями, як ревматоїдний артрит, системний вчений черевний вчений, склеродермія, васкуліт, змішане захворювання сполучної тканини, тиреоїдит Хашимото, первинний біліарний цироз та аутоімунний гепатит. Були виявлені генетичні детермінанти захворювання (зокрема, антигени HLA-DR3 у європеоїдів з первинним синдромом Шегрена).

Синдром Шегрена може бути первинним або вторинним, спричиненим іншими аутоімунними захворюваннями; водночас на тлі синдрому Шегрена може розвиватися артрит, що нагадує ревматоїдний артрит, а також ураження різних екзокринних залоз та інших органів. Специфічні симптоми синдрому Шегрена: ураження очей, ротової порожнини та слинних залоз, виявлення аутоантитіл та результати гістопатологічного дослідження є основою для розпізнавання захворювання. Лікування симптоматичне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини синдрому Шегрена

Відбувається інфільтрація паренхіми слинних, слізних та інших екзокринних залоз CD4 ⁺ Т-лімфоцитами з невеликою кількістю В-лімфоцитів. Т-лімфоцити продукують запальні цитокіни (включаючи інтерлейкін-2, гамма-інтерферон). Клітини слинних проток також здатні продукувати цитокіни, що пошкоджують вивідні протоки. Атрофія епітелію слізних залоз призводить до сухості рогівки та кон'юнктиви (сикований кератокон'юнктивіт). Лімфоцитарна інфільтрація та проліферація клітин проток привушної залози спричиняють звуження їх просвіту, а в деяких випадках утворення компактних клітинних структур, які називаються міоепітеліальними острівцями. Сухість, атрофія слизової оболонки та підслизового шару шлунково-кишкового тракту та їх дифузна інфільтрація плазматичними клітинами та лімфоцитами можуть призвести до розвитку відповідних симптомів (наприклад, дисфагії).

[ 4 ], [ 5 ]

Симптоми синдрому Шегрена

Часто це захворювання спочатку вражає очі та ротову порожнину; іноді ці симптоми синдрому Шегрена є єдиними. У важких випадках розвивається важке ураження рогівки з відшаруванням фрагментів її епітелію (ниткоподібний кератит), що може призвести до погіршення зору. Зниження слиновиділення (ксеростомія) призводить до порушення жування, ковтання, вторинної кандидозної інфекції, пошкодження зубів та утворення каменів у слинних протоках. Крім того, можуть спостерігатися такі симптоми синдрому Шегрена, як: зниження здатності сприймати запахи та смак. Також може розвинутися сухість шкіри, слизових оболонок носа, гортані, глотки, бронхів та піхви. Сухість дихальних шляхів може призвести до розвитку кашлю та легеневих інфекцій. Також відзначається розвиток алопеції. У третини пацієнтів спостерігається збільшення привушної слинної залози, яка зазвичай має щільну консистенцію, рівний контур та дещо болюча. При хронічному паротиті біль у привушній залозі зменшується.

Артрит розвивається приблизно у третини пацієнтів і подібний до того, що спостерігається у пацієнтів з ревматоїдним артритом.

Також можуть спостерігатися інші симптоми синдрому Шегрена: генералізована лімфаденопатія, феномен Рейно, ураження паренхіми легень (часто, але рідко серйозно), васкуліт (рідко з ураженням периферичних нервів та ЦНС або з розвитком шкірних висипань, включаючи пурпуру), гломерулонефрит або множинний мононеврит. Якщо уражені нирки, можуть розвинутися тубулярний ацидоз, порушення концентрації уваги, інтерстиціальний нефрит та утворення каменів у нирках. Частота псевдолімфом, злоякісних, включаючи неходжкінські лімфоми та макроглобулінемію Вальденстрема, у пацієнтів із синдромом Шегрена в 40 разів вища, ніж у здорових осіб. Ця обставина вимагає ретельного спостереження за цими станами. Також можливий розвиток хронічних захворювань гепатобіліарної системи, панкреатиту (тканина екзокринної частини підшлункової залози подібна до слинних залоз) та фібринозного перикардиту.

Діагностика синдрому Шегрена

Синдром Шегрена слід запідозрити у пацієнта з екскоріаціями, сухістю очей та рота, збільшеними слинними залозами, пурпурою та тубулярним ацидозом. Таким пацієнтам потрібне додаткове обстеження, включаючи обстеження очей, слинних залоз та серологічні тести. Діагноз ґрунтується на 6 критеріях: зміни в очах, роті, зміни при офтальмологічному дослідженні, пошкодження слинних залоз, наявність аутоантитіл та характерні гістологічні зміни. Діагноз є ймовірним, якщо дотримано 3 або більше критеріїв (включаючи об'єктивні), і достовірним, якщо дотримано 4 або більше критеріїв.

Ознаками ксерофтальмії є сухість очей протягом щонайменше 3 місяців або використання штучних сліз щонайменше 3 рази на день. Сухість очей також може бути підтверджена обстеженням за допомогою щілинної лампи. Ксеростомія діагностується за наявністю збільшених слинних залоз, щоденних епізодів сухості в роті протягом щонайменше 3 місяців та потребою в щоденному вживанні рідини для полегшення ковтання.

Для оцінки ступеня сухості очей використовується тест Ширмера. Він вимірює кількість слізної рідини, що виділяється протягом 5 хвилин після подразнення, шляхом розміщення смужки фільтрувального паперу під нижньою повікою. У молодих людей довжина зволоженої частини смужки зазвичай становить 15 мм. У більшості пацієнтів із синдромом Шегрена цей показник менше 5 мм, хоча приблизно у 15% можуть бути хибнопозитивні реакції, а ще у 15% – хибнонегативні. Високоспецифічним тестом є забарвлення очей при закапуванні очних крапель, що містять розчин бенгальського рожевого або ліссамінового зеленого. При дослідженні під щілинною лампою час розпаду флуоресцентної слізної плівки менше 10 секунд підтверджує цей діагноз.

Ураження слинних залоз підтверджується аномально низьким виробленням слини (менше 1,5 мл протягом 15 хвилин), що оцінюється за допомогою прямої реєстрації, сіалографії або сцинтиграфії слинних залоз, хоча ці дослідження використовуються рідше.

Серологічні критерії мають обмежену чутливість та специфічність і включають антитіла до антигену синдрому Шегрена (Ro/SS-A) або до ядерних антигенів (позначених як La або SS-B), антинуклеарні антитіла або антитіла проти гамма-глобуліну. Ревматоїдний фактор присутній у сироватці крові понад 70% пацієнтів, у 70% спостерігається підвищена ШОЕ, у 33% - анемія, а у понад 25% - лейкопенія.

Якщо діагноз незрозумілий, необхідна біопсія малих слинних залоз слизової оболонки щоки. Гістологічні зміни включають великі скупчення лімфоцитів з атрофією ацинарної тканини.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування синдрому Шегрена

Патогенетичне лікування синдрому Шегрена на сьогоднішній день не розроблено. При сухих очах слід використовувати спеціальні очні краплі – штучні сльози, які продаються без рецепта та закапуються 4 рази на день або за потреби. При сухій шкірі та піхві використовуються лубриканти.

У разі сухості слизової оболонки рота корисно постійно пити невеликі ковтки рідини протягом дня, жувати жуйку без цукру та використовувати штучні замінники слини, що містять карбоксиметилцелюлозу, у вигляді рідини для полоскання рота. Крім того, слід виключити прийом ліків, що зменшують слиновиділення (антигістамінні препарати, антидепресанти, антихолінергічні засоби). Необхідна ретельна гігієна порожнини рота та регулярні огляди у стоматолога. Будь-які камені, що утворюються, слід негайно видаляти, не пошкоджуючи тканини слинних залоз. Біль, спричинений раптовим збільшенням слинних залоз, найкраще полегшується теплими компресами та знеболювальними засобами. Лікування синдрому Шегрена пілокарпіном (перорально 5 мг 3-4 рази на день) або цевімеліну гідрохлоридом (30 мг) може стимулювати слиновиділення, але ці препарати протипоказані при бронхоспазмі та закритокутовій глаукомі.

У деяких випадках, коли з'являються ознаки ураження сполучної тканини (наприклад, при розвитку тяжкого васкуліту або ураження внутрішніх органів), лікування синдрому Шегрена включає глюкокортикоїди (наприклад, преднізолон, 1 мг/кг перорально один раз на день) або циклофосфамід (перорально 5 мг/кг один раз на день). Артралгії добре реагують на лікування гідроксихлорохіном (перорально 200-400 мг один раз на день).

Який прогноз при синдромі Шегрена?

Синдром Шегрена – це хронічне захворювання, смерть може настати внаслідок легеневої інфекції та, частіше, внаслідок ниркової недостатності або лімфоми. Його поєднання з іншою патологією сполучної тканини погіршує прогноз.