Сухі очі (синдром сухих очей)

Сухі очі (синдром Сьегрена) - хронічне захворювання з первинним ураженням слізних і слинних залоз. Синдром "сухих очей" розвивається повільно і протікає хронічно з періодами ремісії і загострення при нестачі слізної рідини, що надходить в кон'юнктавальний мішок для зволоження передньої стінки очного яблука. В результаті виникають періодичне підсихання кон'юнктиви і рогівки, що призводить до виникнення неприємного відчуття сухості, різі, свербіння і відчуття чужорідного тіла під повіками, світлобоязнь, погана переносимість вітру, диму. Всі ці симптоми сухих очей погіршуються до вечора.

[1], [2], [3], [4]

Причини сухих очей

Причини розвитку сухих очей невідомі. У частини хворих виявляються ознаки ревматоїдного артриту або інші симптоми ураження сполучної тканини. Хворіють частіше жінки (90%) у віці старше 40 років, зазвичай з настанням клімаксу.

Що викликає сухі очі?

Симптоми сухих очей

Сухі очі мають такі симптоми - роздратування, відчуття стороннього тіла, печіння, слизової нитчасті виділення і періодичне «затуманення». Менш часті симптоми сухих очей - свербіж, світлобоязнь і втома або відчуття тяжкості в очах. Хворі з нитчатим кератином можуть скаржитися на сильний біль при мерехтінні. Хворі рідко скаржаться на сухість очей, хоча деякі можуть відзначати недолік емоційних сліз або неадекватну реакцію слезевиделенія на подразник (наприклад, цибуля). Симптоми сухих очей часто посилюються під дією зовнішніх факторів, пов'язаних з підвищенням випаровування сльози (наприклад, вітер, кондиціонування, центральне опалення), або при дуже тривалому читанні, коли частота мігательних рухів істотно зменшується. Симптоми сухих очей також зменшуються при закритих очах.

Порушення слізної плівки

Рання ознака сухих очей - нитки муцина. У нормі при розриві слізної плівки муціновий шар перемішується з ліпідним, але швидко змивається. В «сухому» оці змішаний з ліпідним шаром муцин починає накапліватся в слізної плівці і зміщується при мерехтінні. Забавна особливість муцина - він дуже швидко висихає і дуже повільно Регідратірующее.

Маргінальний слізний меніск - одиниця виміру обсягу водного шару в слізної плівці. У нормі обсяг меніска коливається по висоті від 0,1 до 0,5 мм і формує опуклу смужку з правильним верхнім краєм. При сухих очах меніск може придбати увігнуту форму, стати нерівномірним, тонким або бути відсутнім.

Пінисте виділення в слізної плівці або по краю століття спостерігається при порушенні функції мейбомієвих залоз.

[5], [6],

Кератопатія

Точкова епітеліопатія захоплює нижню половину рогівки.

Рогівкові нитки складаються з невеликих, що мають форму коми грудочок слизу на рівні епітелію. Прикріплених одним кінцем до поверхні рогівки; вільний кінець рухається при мерехтінні.

Нитчасті інфільтрати - напівпрозорі, біло-сірі, трохи виступаючі утворення різних розмірів і форм. Вони складаються з слизу, епітеліоїдних клітин і білково-ліпідних компонентів. Їх зазвичай виявляють разом зі слизовими нитками при фарбуванні бенгальським рожевим.

Необхідно пам'ятати, що «сухий» очей сприяє розвитку бактеріального кератиту і частого виразки, яке може привести до перфорації.

Стадії

Розрізняють 3 стадії ураження очей: гіпосекренія слізної рідини сухий кон'юнктивіт, сухий кератокон'юнктивіт. У зв'язку з роздратуванням очі нa перших етапах захворювання слезеобразованіе рефлекторно посилюється, що може супроводжуватися клінічною картиною гиперсекреции сльози - застоєм сльози і навіть сльозотечею. У дал'нейшем виділення сліз при подразненні очей різко знижується, при плачі сльози відсутні. В кон'юнктивальний мішку виявляють тягучий нитчастий секрет, що складається з сльози і слущивающихся епітеліальних клітин. Кон'юнктива гіперемована помірно, нерідко спостерігається сосочковая гіпертрофія по верхньому краю хряща. Поверхневі, дрібні різної величини і форми помутніння, забарвлюються флюорсцеіном, виникають спочатку в нижній половині рогівки, а пізніше - по всій рогівці. "Сухі очі" схильні до прогресування, можливе ураження інших органів і систем організму: сухість слизової оболонки ротової порожнини, носоглотки, статевих органів, хронічний поліартрит, а пізніше - порушення з боку печінки, кишечника, серцево-судинної системи і органів сечостатевої сфери.

[7]

Діагностика сухих очей

При проведенні діагностики "сухих очей" необхідно враховувати характерні скарги пацієнта, результати биомикроскопического дослідженні країв повік, кон'юнктиви і рогівки, а також специфічних тестів.

Спеціальні дослідження при сухих очах

• Проба по Норму - проба, яка оцінює стабільність слізної плівки. При погляді вниз при відтягнутому столітті закопують 0,1-0,2% -ний розчин флюоресцеіна на область лімба на 12 годин. Після включення щілинної лампи хворий не повинен блимати. Діагностичне значення має час розриву слізної плівки менше 10 секунд.
• Проба Ширмера зі стандартною смужкою фільтрувального паперу, одним кінцем введеної за нижню повіку. Через 5 хвилин смужку витягають і вимірюють довжину зволоженою частини: її величина менше 10 мм може свідчити про невеликому зменшенні секреції слізної рідини, а менше 5 мм - про значне.
• Проба з 1% -ним розчином бенгальського рожевого особливо інформативна, так як дозволяє визначити загиблі (пофарбовані) клітини епітелію, які покривають рогівку і кон'юнктиву.

Діагностика "сухих очей" супроводжується певними труднощами і ґрунтується лише на результаті комплексної оцінки скарг хворого і симптомів, а також результати функціональних тестів.

[8], [9], [10], [11]

Час розриву слізної плівки

Час розриву слізної плівки - показник її стабільності. Його вимірюють наступним чином:

• флуоресцеин закопують в нижній кон'юнктивальний звід;
• хворого просять моргнути кілька разів і потім не блимати;
• слізну плівку обстежують в широкому зрізі щілинної лампи з кобальтові синім фільтром. Через деякий час можна побачити розриви слізної плівки, що вказують на формування сухих ділянок.

Враховують час між останнім миготінням і появою перших безладно розташованих сухих ділянок. Їх поява завжди н одному місці не слід брати до уваги, так як це не викликано нестабільністю слізної плівки, а є місцевою особливістю рельєфу рогівки. Час появи сухих ділянок менше ніж через 10 секунд - відхилення від норми.

Бенгальська рожевий

Використовують для фарбування нежиттєздатних епітеліальних клітин і муцину. Бенгальська рожевий фарбує змінену бульбарних кон'юнктиву у вигляді двох трикутників з їх підставами до лімбу. Рогівкові нитки і інфільтрати також забарвлюються, але більш інтенсивно. Недоліком бенгальського рожевого є те, що він може викликати тривале подразнення ока, особливо при вираженому «сухому» оці. Для зменшення подразнення можна використовувати невелику кількість крапель, однак місцеві анестетики перед інстиляцією краще не застосовувати, тому що вони можуть викликати хибнопозитивний результат.

[12], [13], [14], [15]

Тест Ширмер

Застосовують у разі, коли припускають недолік слізної рідини без биомикроскопического ознак сухого ока. Тест полягає в вимірі зволоженою частини спеціальних паперових фільтрів шириною 5 мм і довжиною 35 мм (№ 41 Whatman). Тест може бути виконаний з місцевою анестезією або без неї. При проведенні тесту без анестезії (Schirmer 1) вимірюють загальну, основну і рефлекторну сльозопродукції, а із застосуванням анестетика (Schirmer 2) - обидві секрецію. На практиці місцева анестезія зменшує рефлекторну секрецію, але не усуває її повністю. Тест проводять у такий спосіб:

• акуратно прибирають наявну сльозу;
• паперовий фільтр, зігнутий на відстані 5 мм від одного кінця, поміщають в кон'юнктивальну порожнину між середньою третиною і зовнішньої третю нижньої повіки, не торкаючись рогівки;
• пацієнта просять тримати очі відкритими і блимати, як зазвичай;
• через 5 хв фільтри видаляють і оцінюють кількість зволоження.

Нормальний результат - більше 15 мм без анестезії і трохи менше - з анестезією. Діапазон між 6 і 10 мм - межа норми, а результат менше 6 мм вказує на зниження секреції.

Лікування сухих очей

Лікування сухих очей представляє великі труднощі. Необхідний індивідуальний підбір лікарських засобів.

Рекомендують:

• постійне закопування штучних сліз;
• на ніч призначати дезинфицирующая мазь або очної гель солкосерил або актовегін;
• усунути причину, яка викликала "сухі очі" (лікування основного захворювання);
• уникати тривалого перебування в сухих і жарких приміщеннях;

При необхідності вводять спеціальні обтурати в слізні канальці або виробляють окклюзию слізних точок хірургічними методами.

Лікування сухих очей