Реактивний артрит у дорослих

Реактивний артрит суглобів - негнійне «стерильне» запальне захворювання опорно-рухового апарату, індуковані інфекціями внесуставной локалізації, перш за все сечостатевого або кишкового тракту. Поряд з анкілозивний спондилоартрит та псоріатичний ураженням суглобів реактивний артрит входить в групу серонегативного спондилоартрит, що пов'язано з ураженням клубово-крижових зчленувань і хребта.

ICD-10 код

М02 Реактивні артропатії.

Епідеміологія

Епідеміологічні дослідження реактивних артритів обмежені, що пов'язано з відсутністю уніфікованих діагностичних критеріїв, труднощами обстеження цієї групи хворих і можливістю субклинического течії інфекцій, асоційованих з реактивним артритом. Захворюваність на реактивний артрит становить 4,6-5,0 на 100 000 населення. Пік їх розвитку відзначається в третій декаді життя. Ставлення чоловіків до жінок становить від 25: 1 до 6: 1. Сечостатеву форму значно частіше зустрічають у чоловіків, однак постентероколітіческіе - однаково часто у чоловіків і жінок.

[1], [2], [3], [4], [5],

Що викликає реактивний артрит?

Етіологічними агентами вважають Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Обговорюють артрітогенние властивості деяких штамів Chlamydia pneumoniae і Chlamydia psittaci. Етіологічна роль Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae в розвитку реактивного артриту не доведена.

Етіологічним фактором мочеполового варіанту захворювання вважають Chlamydia trachomatis. Цей мікроорганізм ідентифікують у 35-69% хворих на реактивний артрит. Хламідійна інфекція є однією з найбільш поширених. У Європі її виявляють приблизно у 30% сексуально активних людей. Захворюваність на хламідіоз в три рази перевищує захворюваність гонореєю. Відзначено чітка кореляція рівня інфікованості цим мікроорганізмом з такими ознаками, як вік молодше 25 років, ризикована сексуальна поведінка зі зміною партнерів, застосування оральних контрацептивів.

Хламідії - етіологічний фактор не тільки реактивного артриту, але і трахоми, венеричної лімфогранулёми, орнітозу, інтерстиціальної пневмонії. Chlamydia trachomatis, що сприяє розвитку сечостатевого варіанту захворювання, має п'ять серотипів (D, E, F, G, H, I, K), її розглядають як облігатний внутрішньоклітинний мікроорганізм, що передається статевим шляхом. Хламідійна інфекція часто протікає зі стертою клінічною картиною, зустрічається в 2-6 разів частіше, ніж гонорея, і нерідко активізується під впливом іншої сечостатевої або кишкової інфекції.

У чоловіків вона проявляється швидко минущим переднім або тотальним уретритом з убогими слизовими виділеннями з сечовипускального каналу, сверблячкою, дизурією. Рідше зустрічають епідидиміт і орхіт, вкрай рідко простатит У жінок спостерігають цервіцит, вагініт, зндометрія, сальпінгіт, сальпінгоофорит. Для хламідійної інфекції у жінок характерні дискомфорт в області зовнішніх статевих органів, болі в нижній частині живота, слизисто-гнійні виділення з каналу шийки матки, підвищена контактна кровоточивість слизової оболонки. Ускладненнями хронічного перебігу хламідійної інфекції у жінок вважають безпліддя або позаматкову вагітність. У новонародженого, народженого від інфікованої хламідіями матері, можливий розвиток хламідійної кон'юнктивіту, фарингіту, пневмонії або сепсису. Крім того, зазначені серотипи Chlamydia trachomatis можуть викликати фолікулярний кон'юнктивіт, ураження аноректальної області, перигепатит. Сечостатеві симптоми однаково часто зустрічаються при урогенітальному та постентероколітіческіе варіантах хвороби і не залежать від особливостей триггерного фактора.

Як розвивається реактивний артрит?

Реактивний артрит супроводжується міграцією етіологічного агента з вогнищ первинної інфекції в суглоби або інші органи і тканини організму шляхом фагоцитозу мікроорганізмів макрофагами і дендритними клітинами. У синовіальній оболонці і лікворі виявляють живі мікроорганізми, здатні до поділу. Персистирование тригерних мікроорганізмів і їх антигенів в тканинах суглоба призводить до розвитку хронічного запального процесу. Участь інфекції в розвитку захворювання знаходить своє підтвердження у виявленні антитіл до хламідійної і кишкової інфекцій, асоціації розвитку або загострення суглобового синдрому з інфекційними захворюваннями кишкового і сечостатевого трактів, а також і позитивному, хоча і не завжди чітко ефекті антибіотиків в лікуванні реактивного артриту.

Одним з основних факторів розвитку реактивного артриту вважають носійство HLA-B27, який виявляють у 50-80% хворих. Його наявність підвищує ймовірність урогенний варіанту хвороби в 50 разів. Вважають, що білок, що продукується цим геном, бере участь в клітинних імунних реакціях, є рецептором для бактерій і цим сприяє персистенції інфекції в організмі, а також має спільні антигенні детермінанти з пептидами мікробів і тканинами організму, і внаслідок чого імунна відповідь спрямований не тільки проти інфекційного агента, але і проти власних тканин. З інших привертають факторії мають значення неадекватний, генетично обумовлену відповідь CD4 Т-клітин па інфекцію, особливо продукції цитокінів, недостатня елімінація мікробів і їх антигенів з порожнини суглоба (неефективний імунний відспівати), попередня експозиція мікробних антигенів і микротравматизация суглобів.

Реактивний артрит: симптоми

Загальні симптоми реактивного артриту включають гострий початок, обмежене число запалених пих суглобів, переважно нижніх кінцівок, асиметричність ураження суглобів і осьового скелета, залучення сухожильно-зв'язкових структур наявність позасуглобових проявів (афтозний стоматит, кератодермія, цірцінарний баланит, вузлувата еритема, запальне ураження очей), серонегатівнкость по РФ, відносно доброякісний перебіг з повним зворотним розвитком запалення, можливість рецидивів захворювання, а в деяких випадках і хр цію запального процесу з локалізацією в периферичних суглобах і хребті.

Реактивний артрит симптоми проявляє після кишкової або сечостатевої інфекції, при цьому період від її почали до появи перших симптомів становить від 3 днів до 1,5-2 місяці. Приблизно 25% чоловіків і жінок не акцентують увагу на ранні симптоми цього захворювання.

Дли ураження суглобів характерні гострий перебіг і обмежену кількість уражених суглобів. У 85% хворих спостерігають моно- і олігоартріт. Типовим вважають асиметричний характер ураження суглобів. У всіх випадках спостерігають ураження суглобів нижніх кінцівок, за винятком тазостегнових суглобів. На самому початку захворювання розвивається запалення колінних, гомілковостопних і плюснофалангових суглобів. Пізніше може розвиватися ураження суглобів верхніх кінцівок і хребта. Улюбленою локалізацією патологічного процесу вважають плюснефаланговие суглоби великих пальців стоп, що спостерігають в половині випадків. Рідше виявляють ураження інших плюснефалангових суглобів і міжфалангових суглобів пальців стоп, суглобів Передплесно, гомілковостопних і колінних суглобів. При цьому захворюванні нерідко розвиваються дактіліти одного або декількох пальців стоп, найчастіше перше, з формуванням сосиськообразний деформації, які є результатом запальних змін е періартикулярних структурах і периостальною кістки.

Зацікавленість суглобів Передплесно і запальний процес в зв'язках стоп швидко призводять до розвитку вираженого плоскостопості ( «гонорейна стопа»). Значно рідше спостерігають локалізацію запального процесу в суглобах верхніх кінцівок з зацікавленістю міжфалангових, п'ястно-фалангових і променезап'ясткових суглобів. Однак стійкого процесу цієї локалізації і тим більше деструкції суглобових поверхонь не спостерігають.

Одним з характерних симптомів реактивного артриту вважають ентезопатії, які спостерігаються у кожного четвертого-п'ятого хворого. Ця ознака типовий для всієї групи спондилоартритов, але найбільш яскраво представлений саме при цій хворобі. Клінічні ентезопатія супроводжується болем при активних рухах в області уражених ентезісов з локальної припухлістю або без такої.

В якості найбільш характерних її варіантів розглядають підошовний апоневроз (біль в області прикріплення підошовного апоневроза до нижньої поверхні п'яткової кістки), ахиллобурсит, сосиськообразний Дефигурация пальців стоп, трохантеріт (біль в області великих крутився стегнової кістки при відведенні стегна). Ентезопатія дає клініку сімфізіта, трохантеріта, синдрому передньої грудної клітини через зaінтересованності грудино-реберних зчленувань.

Представлена клінічна картина ураження суглобів характерна для гострого перебігу реактивного артриту, вона спостерігається в перші 6 міс захворювання. Особливостями хронічного перебігу захворювання, який триває більше 12 місяців, вважають переважну локалізацію ураження а суглобах нижніх кінцівок і тенденцію і зменшення їх чисельності, наростання вираженості сакроилеита, стійкі і резистентні до лікування ентезопатії.

У дебюті хвороби симптоми реактивного артриту і ураження осьового скелета, які виявляються у 50% хворих, виявляються болями в області проекції крижово-клубових зчленуванні і / або нижньої частини хребта, обмеженням його рухливості. Болі в хребті супроводжують ранкову скутість і спазм паравертебральних м'язів. Однак рентгенологічні зміни в осьовому скелеті нетипові, їх зустрічають тільки в 20% випадків.

Одно- і двосторонній сакроілеіт виявляють у 35-45% хворих, частота його виявлення прямо корелює з тривалістю хвороби. Хоча характерно двостороннє ураження крижово-клубових суглобів, нерідко спостерігають і одностороннє, особливо в ранній стадії захворювання. У 10-15% випадків вітрі сподіваються спондиліт, для якого характерні рентгенологічні ознаки у вигляді «перескакувати» типу розташування асиметричних синдесмофитов і параспінальних оссіфікати.

Бленоррагіческая кератодермія - найбільш характерні шкірні симптоми реактивного артриту; для нього характерні безболісні папулосквамозних висипання, частіше на долонях і підошвах, хоча вони можуть локалізуватися на тулуб, проксимальних відділах кінцівок, волосистої частини голови. Гістологічно цей вид ураження шкіри не відрізняється від пустульозного псоріазу. Ониходистрофия характерна для хронічного перебігу і включає піднігтьового гіперкератоз, зміна кольору нігтьових пластинок, онихолизис і оніхогріфоза.

Спостерігають і інші системні симптоми реактивного артриту. Лихоманка - одна з характерних проявів цього захворювання. Іноді вона носить гектический характер, нагадуючи септичний процес. Можуть бути анорексія, зниження маси села, підвищена стомлюваність. Ураження серця зустрічають приблизно у 6-10% хворих, протікає воно з мізерною клінічної симптоматикою, і виявляють його, як правило, за допомогою інструментальних методів обстеження. На ЕКГ знаходять порушення атріовентрикулярної провідності аж до розвитку повної атріовентрикулярної блокади девіації сегмента ST. Можливий розвиток аортита, кардита, вальвулита з формуванням аортальної недостатності. Рідко зустрічають апікальний фіброз легенів, адгезивний плеврит, гломерулонефрит з протеїнурією і мікрогематурією, амілоїдоз нирок, тромбофлебіт нижніх кінцівок, периферичний неврит, причому ці зміни частіше виявляють у хворих з хронічним перебігом.

Ураження очей зустрічають у більшості хворих. Кон'юнктивіт виявляють у 70-75% хворих. Його вважають одним з найбільш ранніх ознак реактивного артриту і включають поряд з уретритом і суглобовим синдромом в класичну тріаду цього захворювання. Кон'юнктивіт буває одно- і двостороннім і може супроводжуватися болем і палінням в очах, ін'єкцією судин склер. Кон'юнктивіт, як і уретрит, може протікати з стертою клінічною картиною і тривати не більше 1-2 днів.

Але нерідко він носить затяжний характер і триває від декількох днів до декількох тижнів. Гострий передній увеїт - типовий прояв спондилоартропатий - зустрічають і при реактивному артриті, причому частіше, ніж при хворобі Бехтерева. Як правило, гострий передній увеїт носить односторонній характер, його асоціюють з носійство HLA-B27 і вважають відображенням рецидивуючого або хронічного перебігу захворювання, що призводить до значного зниження гостроти зору. Можливо розвинутися кератит, виразок рогівки і заднього увеїту.

Класифікація

Виділяють дві основні фірми реактивного артриту: сечостатеву і постентероколітіческіе. Для урогенітальної форми хвороби характерні спорадичні випадки захворювання. Навпаки, постентероколітіческіе реактивний артрит виявляють одночасно у кількох осіб, які перебувають в закритих колективах, молодіжних таборах; вона пов'язана з несприятливими санітарними умовами. Істотних відмінностей в клінічних проявах цих форм не спостерігають.

[6], [7], [8], [9], [10]

Як розпізнати реактивний артрит?

Для діагностики хвороби використовують класифікаційні критерії, прийняті на IV Міжнародному робочій нараді з діагностики реактивного артриту. Виділяють два великих критерію.

1. асиметричність суглобового ураження, залучення 1-4 суглобів і локалізація патологічного процесу в суглобах на нижніх кінцівках (необхідна наявність двох з трьох таких ознак);
2. клінічно манифестная інфекція кишкового і сечостатевого трактів (ентерит або уретрит 1-3 дні - 6 тижнів до розвитку захворювання).

Малі критерії включають:

1. лабораторне підтвердження сечостатевої або кишкової інфекції (виявлення Chlamydia trachomatis в соскобе з уретри і каналу шийки матки або виявлення ентеробактерій в калі);
2. виявлення інфекційного агента в синовіальній оболонці або лікворі за допомогою полімеразної ланцюгової реакції.

«Певний» реактивний артрит діагностують при наявності двох великих критеріїв і відповідних малих, а «можливий» реактивний артрит - при наявності двох великих критеріїв без відповідних малих або одного великого і одного з малих критеріїв.

Лабораторна діагностика реактивного артриту

Для виявлення хламідійної інфекції застосовують реакцію прямої імунофлюоресценції, яку розглядають як скринінговий метол. Чутливість цього методу становить 50-90% в залежності від досвіду лікаря і кількості елементарних тілець в досліджуваному зразку. Крім того, використовують полімеразну ланцюгову реакцію, серологічне дослідження з видоспецифічними антисироватками трьох класів імуноглобулінів, а також культуральний метод, який вважають найбільш специфічним. При позитивному результаті культурального методу інші дослідження, які свідчать про інфікованість організму, не використовують. При відсутності культурального методу необхідно отримання позитивного результату в двох будь-яких реакціях.

Інші лабораторні дослідження мають невелику діагностичне значення, хоча характеризують активність запального процесу. СРБ більш адекватно, ніж ШОЕ, відображає активність запального процесу. Можлива наявність лейкоцитозу і тромбоцитоза, помірної анемії. Діагностичне і прогностичне значення має носійство HLA-B27. Цей ген привертає не тільки до локалізації запального процесу в осьовому скелеті, але і асоційований з багатьма системними проявами реактивного артриту. Дослідження HLA-B27 доцільно в діагностиці ранньої стадії захворювання і в осіб з неповним синдромом Рейтера.

Приклад формулювання діагнозу

При формулюванні діагнозу реактивний артрит у кожному конкретному випадку слід виділяти форму (урогенитальная, постентероколітіческіе), характер процесу (первинний, поворотний); варіант перебігу (гострий, затяжний, хронічний); клініко-морфологічну характеристику ураження сечостатевих органів (уретрит, епідидиміт, простатит, баланопостит, цервіцит, ендометрит, сальпінгіт), органу зору (кон'юнктивіт, гострий передній увеїт), опорно-рухового апарату (моно-, оліго-, поліартрит, сакроілеіт, спондиліт, ентезопатії); рентгенологічну характеристику (по Штейнброкеру), сакроилеита (по Келлгрену або Дейл), спондиліту (сіндесмофіти, параспінальних оссіфікати, анкілоз міжхребцевих суглобів), ступінь активності і функціональну здатність локомо апарату.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Лікування реактивного артриту

Лікування реактивного артриту передбачає санацію вогнища інфекції в сечостатевому тракті або кишечнику, придушення запального процесу в суглобах і інших органах, реабілітаційні заходи. Раціональна антибактеріальна терапія включає використання оптимальних доз препаратів і їх тривале (близько 4 тижнів) застосування, що пояснюють внутрішньоклітинним персістіровапіем тригерних мікроорганізмів і наявністю їх стійких штамів. Своєчасно призначені антибіотики при урогенний формі хвороби вкорочують тривалість суглобової атаки і можуть попередити рецидив хвороби в разі загострення уретриту в меншій мірі антибіотики впливають на перебіг хронічного урогенний запалення суглобів. Слід мати на увазі, що лікування негонококкового уретриту у хворих на реактивний артрит також запобігаємо рецидиви артриту. При постентероколітіческіе варіанті антибіотики не впливають на тривалість і прогноз захворювання в цілому, що, ймовірно, пов'язано з швидкою елімінацією збудника. Позитивний ефект деяких антибіотиків, зокрема доксицикліну, пов'язаний з впливом на експресію матричних металопротеїназ і з колагенолітичні властивостями.

Хламідійний реактивний артрит лікування передбачає призначення макролідів, тетрацикліну і, в меншій мірі, фторхінолонів, які мають порівняно низькою активністю щодо Chlamidia trachomatis.

Оптимальні добові дози

• Makrolidи: азитроміцин 0,5-1.0 г, roksitro канамицину 0, 1 г, кларитроміцин 0,5 г,
• Тетрацикліни: доксициклін 0,3 м
• Фгорхінолони: ціпрофлоксаціі 1.5 г, офлоксацин 0.6 г, ломефлоксацин 0.8 г, пефлоксацин 0,8 м

Статеві партнери хворого на урогенний (хламідійний) реактивний артрит також повинні пройти двотижневий курс антибактеріальної терапії, навіть при наявності у них негативних результатів обстеження на хламідіоз. Лікування реактивного артриту слід проводити під мікробіологічними контролем. При неефективності першого курсу терапії повторний курс слід проводити антибактеріальним препаратом іншої групи.

Для придушення запального процесу в суглобах, ентезісов і хребта призначають НПЗП, які вважають препаратами першої лінії терапії. При наполегливому перебігу хвороби та неефективності НПЗП вдаються до призначення глюкокортикостероїдів (преднізолон per оs не більше 10 мг / добу). Більш виражений терапевтичний ефект спостерігають при внутрішньосуглобове і періартікулярно введення ГК. Можливо введення ГК в крижово-клубові суглоби під контролем КТ. При затяжному і хронічному перебігу захворювання доцільно призначення БПВП і, перш за все, сульфасалазина 2,0 г / сут, який дає позитивний результат в 62% випадків при піврічної тривалості такого лікування. При неефективності сульфасалазина доцільно застосування метотрексату, при цьому починають терапію з 7,5 мг / тиждень і поступово збільшують дозу до 15-20 мг / тиждень.

Останнім часом при резистентних до терапії варіантах реактивного артриту використовують щі мантри ФНО-а інфліксімаб. Біологічні агенти сприяють вирішенню не тільки реактивного артриту периферичних суглобів і спондилита, але також ентезітамі, дактілітов і гострого переднього увеїту.

Який прогноз має реактивний артрит?

Реактивний артрит з читають сприятливим у переважної більшості хворих. У 35% випадків його тривалість не перевищує 6 місяців, рецидивів захворювання в подальшому не спостерігають. Ще у 35% хворих відзначають рецидивуючий перебіг, причому рецидив захворювання може проявлятися тільки суглобовим синдромом, ентезітамі або, значно рідше, системними проявами. Приблизно у 25% хворих на реактивний артрит первинно хронічний перебіг захворювання з повільним прогресом.

В інших випадках відзначають важкий перебіг хвороби протягом багатьох років з розвитком деструктивного процесу в суглобах або анкілозуючого спондилоартриту, важко відмітні від ідіопатичного АС. Факторами ризику несприятливого прогнозу і можливої хронізації захворювання вважають низьку ефективність НПЗП, запалення тазостегнових суглобів, обмеження рухливості хребта, кішкообразную Дефигурация пальців стоп, олігоартріт, початок захворювання до 16 річного віку, високу лабораторну активність протягом трьох місяців н більш, а також чоловіча стать, наявність позасуглобових проявів, носійство HLA-B27, урогенний форму захворювання. Індивідуальні особливості тригерних мікроорганізмів, мабуть, відіграють визначальну роль в перебігу хвороби. Найбільш рідко рецидивуючий перебіг спостерігають при таких захворюваннях, як іерсініозной (до 5%), частіше (до 25%) сальмонельозної і ще частіше (до 68%) реактивний артрит, індукований хламідійною інфекцією.