Реактивний артрит у дорослих

Реактивний артрит суглобів – це негнійне «стерильне» запальне захворювання опорно-рухового апарату, індуковане інфекціями позасуглобової локалізації, переважно сечостатевого або кишкового тракту. Поряд з анкілозуючим спондилітом та псоріатичним ураженням суглобів, реактивний артрит входить до групи серонегативних спондилоартритів, які пов'язані з ураженням крижово-клубових суглобів та хребта.

Код МКХ-10

M02 Реактивні артропатії.

Епідеміологія

Епідеміологічні дослідження реактивного артриту обмежені через відсутність єдиних діагностичних критеріїв, складність обстеження цієї групи пацієнтів та можливість субклінічних інфекцій, пов'язаних з реактивним артритом. Захворюваність на реактивний артрит становить 4,6-5,0 на 100 000 населення. Пік їх розвитку спостерігається на третьому десятилітті життя. Співвідношення чоловіків і жінок становить від 25:1 до 6:1. Генітуринарна форма значно частіше зустрічається у чоловіків, але постентероколітична форма однаково поширена як у чоловіків, так і у жінок.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає реактивний артрит?

Етіологічними агентами вважаються Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Обговорюються артритоутворюючі властивості деяких штамів Chlamydia pneumoniae та Chlamydia psittaci. Етіологічна роль Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae у розвитку реактивного артриту не доведена.

Етіологічним фактором урогенітального варіанту захворювання вважається Chlamydia trachomatis. Цей мікроорганізм виявляється у 35-69% пацієнтів з реактивним артритом. Хламідійна інфекція є однією з найпоширеніших. У Європі вона виявляється приблизно у 30% сексуально активних людей. Захворюваність на хламідіоз утричі вища, ніж на гонорею. Відзначено чітку кореляцію між рівнем інфікування цим мікроорганізмом та такими ознаками, як вік до 25 років, ризикована сексуальна поведінка зі зміною партнерів та використання оральних контрацептивів.

Хламідіоз є етіологічним фактором не лише реактивного артриту, а й трахоми, венеричної лімфогранульоми, орнітозу та інтерстиціальної пневмонії. Chlamydia trachomatis, що сприяє розвитку урогенітального варіанту захворювання, має п'ять серотипів (D, E, F, G, H, I, K) і вважається облігатним внутрішньоклітинним мікроорганізмом, що передається статевим шляхом. Хламідійна інфекція часто протікає зі стертою клінічною картиною, виявляється в 2-6 разів частіше, ніж гонорея, і нерідко активується під впливом іншої урогенітальної або кишкової інфекції.

У чоловіків проявляється як швидкоплинний передній або тотальний уретрит з мізерними слизовими виділеннями з уретри, свербінням та дизурією. Рідше зустрічаються епідидиміт та орхіт, а простатит – вкрай рідко. У жінок спостерігаються цервіцит, вагініт, ендометрит, сальпінгіт та сальпінгоофорит. Хламідійна інфекція у жінок характеризується дискомфортом у зовнішніх статевих органах, болем внизу живота, слизисто-гнійними виділеннями з цервікального каналу та підвищеною контактною кровоточивістю слизової оболонки. Ускладненнями хронічної хламідійної інфекції у жінок є безпліддя або позаматкова вагітність. У новонародженого, народженого від матері, інфікованої хламідіозом, може розвинутися хламідійний кон'юнктивіт, фарингіт, пневмонія або сепсис. Крім того, вищезгадані серотипи Chlamydia trachomatis можуть спричиняти фолікулярний кон'юнктивіт, аноректальні ураження та перигепатит. Урогенітальні симптоми однаково часто зустрічаються при урогенітальному та постентероколітичному варіантах захворювання та не залежать від характеристик тригерного фактора.

Як розвивається реактивний артрит?

Реактивний артрит супроводжується міграцією етіологічного агента з вогнищ первинної інфекції до суглобів або інших органів і тканин організму шляхом фагоцитозу мікроорганізмів макрофагами та дендритними клітинами. Живі мікроорганізми, здатні до поділу, виявляються в синовіальній оболонці та спинномозковій рідині. Персистенція тригерних мікроорганізмів та їх антигенів у тканинах суглобів призводить до розвитку хронічного запального процесу. Участь інфекції у розвитку захворювання підтверджується виявленням антитіл до хламідійної та кишкової інфекцій, зв'язком розвитку або загострення суглобового синдрому з інфекційними захворюваннями кишкового та сечостатевого трактів, а також позитивним, хоча й не завжди очевидним, ефектом антибіотиків у лікуванні реактивного артриту.

Одним з основних факторів, що сприяють розвитку реактивного артриту, вважається носійство HLA-B27, яке виявляється у 50-80% пацієнтів. Його наявність збільшує ймовірність урогенного варіанту захворювання у 50 разів. Вважається, що білок, що виробляється цим геном, бере участь у клітинних імунних реакціях, є рецептором для бактерій і таким чином сприяє персистенції інфекції в організмі, а також має спільні антигенні детермінанти з мікробними пептидами та тканинами організму, і в результаті імунна відповідь спрямована не тільки проти інфекційного агента, але й проти власних тканин організму. До інших факторів, що сприяють розвитку, належать неадекватна, генетично зумовлена відповідь CD4 Т-клітин на інфекцію, особливості продукування цитокінів, недостатня елімінація мікробів та їх антигенів із порожнини суглоба (неефективна імунна відповідь), попередній контакт з мікробними антигенами та мікротравматизація суглобів.

Реактивний артрит: симптоми

До поширених симптомів реактивного артриту належать гострий початок, обмежена кількість запалених суглобів, переважно нижніх кінцівок, асиметрія уражень суглобів та осьового скелета, ураження сухожильно-зв'язкових структур, наявність позасуглобових проявів (афтозний стоматит, кератодермія, кільцевий баланіт, вузлувата еритема, запальні ураження очей), серонегативність за даними Російської Федерації, відносно доброякісний перебіг з повною регресією запалення, можливість рецидивів захворювання, а в деяких випадках і хронізація запального процесу з локалізацією в периферичних суглобах та хребті.

Симптоми реактивного артриту з'являються після кишкової або сечостатевої інфекції, а період від її початку до появи перших симптомів становить від 3 днів до 1,5-2 місяців. Близько 25% чоловіків і жінок не звертають уваги на ранні симптоми цього захворювання.

Ураження суглобів характеризуються гострим перебігом та обмеженою кількістю уражених суглобів. Моно- та олігоартрити спостерігаються у 85% пацієнтів. Типовим вважається асиметричний характер ураження суглобів. У всіх випадках спостерігаються ураження суглобів нижніх кінцівок, за винятком кульшових. На самому початку захворювання розвивається запалення колінного, гомілковостопного та плюснефалангових суглобів. Пізніше можуть розвиватися ураження суглобів верхніх кінцівок та хребта. Улюбленою локалізацією патологічного процесу є плюснефалангові суглоби великих пальців стопи, які спостерігаються у половині випадків. Рідше виявляються ураження інших плюснефалангових суглобів та міжфалангових суглобів пальців стопи, передплеснових суглобів, гомілковостопних та колінних суглобів. При цьому захворюванні часто розвивається дактиліт одного або кількох пальців стопи, найчастіше першого, з утворенням ковбасоподібної деформації, що є результатом запальних змін у періартикулярних структурах та періостальній кістці.

Залучення суглобів передплесна та запальний процес у зв'язковому апараті стоп швидко призводять до розвитку вираженої плоскостопості («гонорейна стопа»). Значно рідше спостерігається локалізація запального процесу в суглобах верхніх кінцівок із залученням міжфалангових, п'ястнофалангових та променево-зап'ясткових суглобів. Однак стійкого процесу цієї локалізації та особливо руйнування суглобових поверхонь не спостерігається.

Одним із характерних симптомів реактивного артриту є ентезопатії, що спостерігаються у кожного четвертого-п'ятого пацієнта. Цей симптом типовий для всієї групи спондилоартритів, але найбільш чітко представлений при цьому захворюванні. Клінічна ентезопатія супроводжується болем під час активних рухів в області уражених ентезів з локальним набряком або без нього.

До найтиповіших варіантів належать підошовний апоневроз (біль у ділянці прикріплення підошовного апоневрозу до нижньої поверхні п'яткової кістки), ахіллов бурсит, ковбасоподібна дефігурація пальців стопи, трохантерит (біль у ділянці великих вертелів стегнової кістки при відведенні стегна). Ентезопатія дає клінічну картину симфізиту, трохантерититу, передньогрудного синдрому внаслідок ураження грудино-реберних суглобів.

Представлена клінічна картина ураження суглобів характерна для гострого перебігу реактивного артриту, вона спостерігається в перші 6 місяців захворювання. Особливостями хронічного перебігу захворювання, яке триває більше 12 місяців, вважаються переважна локалізація ураження в суглобах нижніх кінцівок та тенденція до зменшення їх кількості, наростання тяжкості сакроілеїту, стійкі та резистентні до лікування ентезопатії.

На початку захворювання симптоми реактивного артриту та ураження осьового скелета, що виявляються у 50% пацієнтів, проявляються болем у ділянці проекції крижово-клубових суглобів та/або нижньої частини хребта, обмеженням його рухливості. Біль у хребті супроводжує ранкову скутість та спазм паравертебральних м'язів. Однак рентгенологічні зміни осьового скелета є нетиповими, вони виявляються лише у 20% випадків.

Односторонній та двосторонній сакроілеїт виявляється у 35-45% пацієнтів, частота його виявлення прямо корелює з тривалістю захворювання. Хоча двостороннє ураження крижово-клубових суглобів є типовим, одностороннє ураження також спостерігається часто, особливо на ранніх стадіях захворювання. У 10-15% випадків спостерігається спондиліт, який характеризується рентгенологічними ознаками у вигляді «стрибкового» типу розташування асиметричних синдесмофітів та параспінальних осифікатів.

Бленорагічна кератодермія є найхарактернішим шкірним симптомом реактивного артриту; вона характеризується безболісними папуло-сквомозними висипаннями, найчастіше на долонях і підошвах, хоча вони можуть локалізуватися на тулубі, проксимальних відділах кінцівок та шкірі голови. Гістологічно цей тип ураження шкіри не відрізняється від пустульозного псоріазу. Оніходистрофія характерна для хронічного перебігу та включає піднігтьовий гіперкератоз, зміну кольору нігтьових пластинок, оніхолізис та оніхогріфоз.

Спостерігаються й інші системні симптоми реактивного артриту. Лихоманка є одним із характерних проявів цього захворювання. Іноді вона носить гектичний характер, нагадуючи септичний процес. Можуть спостерігатися анорексія, втрата ваги, підвищена стомлюваність. Ураження серця зустрічається приблизно у 6-10% пацієнтів, протікає з мізерними клінічними симптомами та зазвичай виявляється за допомогою інструментальних методів обстеження. На ЕКГ виявляється порушення атріовентрикулярної провідності аж до розвитку повної атріовентрикулярної блокади з відхиленням сегмента ST. Можливі аортит, кардит, вальвуліт з формуванням аортальної недостатності. Рідко зустрічаються верхівковий легеневий фіброз, адгезивний плеврит, гломерулонефрит з протеїнурією та мікрогематурією, амілоїдоз нирок, тромбофлебіт нижніх кінцівок, периферичний неврит, причому ці зміни частіше виявляються у пацієнтів з хронічним перебігом.

Ураження очей виявляється у більшості пацієнтів. Кон'юнктивіт виявляється у 70-75% пацієнтів. Він вважається однією з найперших ознак реактивного артриту та входить до класичної тріади цього захворювання поряд з уретритом та суглобовим синдромом. Кон'юнктивіт може бути одностороннім або двостороннім і може супроводжуватися болем і печінням в очах, ін'єкцією склеральних судин. Кон'юнктивіт, як і уретрит, може протікати зі стертою клінічною картиною та тривати не більше 1-2 днів.

Але часто він буває затяжним і триває від кількох днів до кількох тижнів. Гострий передній увеїт є типовим проявом спондилоартропатій і зустрічається також при реактивному артриті, причому частіше, ніж при хворобі Бехтерева. Як правило, гострий передній увеїт є одностороннім, він пов'язаний з носійством HLA-B27 і вважається відображенням рецидивуючого або хронічного перебігу захворювання, що призводить до значного зниження гостроти зору. Можуть розвинутися кератит, виразки рогівки та задній увеїт.

Класифікація

Існує два основних типи реактивного артриту: урогенітальний та постентероколітичний. Урогенітальна форма захворювання характеризується спорадичними випадками захворювання. Навпаки, постентероколітичний реактивний артрит виявляється одночасно у кількох осіб у замкнутих колективах, молодіжних таборах; він пов'язаний з несприятливими санітарними умовами. Істотних відмінностей у клінічних проявах цих форм немає.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Як розпізнати реактивний артрит?

Для діагностики захворювання використовуються критерії класифікації, прийняті на IV Міжнародній робочій конференції з діагностики реактивного артриту. Виділяють два основні критерії.

1. асиметрія ураження суглобів, залучення 1-4 суглобів та локалізація патологічного процесу в суглобах нижніх кінцівок (наявність двох із цих трьох ознак обов'язкова);
2. клінічно маніфестна інфекція кишкового та сечостатевого тракту (ентерит або уретрит за 1-3 дні - 6 тижнів до розвитку захворювання).

До другорядних критеріїв належать:

1. лабораторне підтвердження сечостатевої або кишкової інфекції (виявлення Chlamydia trachomatis у зішкрібках з уретри та цервікального каналу або виявлення ентеробактерій у калі);
2. виявлення інфекційного агента в синовіальній оболонці або спинномозковій рідині за допомогою полімеразної ланцюгової реакції.

«Певний» реактивний артрит діагностується за наявності двох основних критеріїв та відповідних другорядних критеріїв, а «можливий» реактивний артрит діагностується за наявності двох основних критеріїв без відповідних другорядних критеріїв або одного основного та одного з другорядних критеріїв.

Лабораторна діагностика реактивного артриту

Для виявлення хламідійної інфекції використовується реакція прямої імунофлуоресценції, яка вважається методом скринінгу. Чутливість цього методу становить 50-90% залежно від досвіду лікаря та кількості елементарних тілець у досліджуваному зразку. Крім того, використовуються полімеразна ланцюгова реакція, серологічне дослідження з видоспецифічними антисироватками трьох класів імуноглобулінів та метод культивування, який вважається найбільш специфічним. Якщо метод культивування позитивний, інші дослідження, що вказують на інфікування організму, не використовуються. За відсутності методу культивування позитивний результат має бути отриманий у будь-яких двох реакціях.

Інші лабораторні дослідження мають невелику діагностичну цінність, хоча й характеризують активність запального процесу. СРБ відображає активність запального процесу адекватніше, ніж ШОЕ. Можливі лейкоцитоз і тромбоцитоз, помірна анемія. Носійство HLA-B27 має діагностичне та прогностичне значення. Цей ген сприяє не тільки локалізації запального процесу в осьовому скелеті, але й пов'язаний з багатьма системними проявами реактивного артриту. Дослідження HLA-B27 доцільне в діагностиці ранньої стадії захворювання та у осіб з неповним синдромом Рейтера.

Приклад формулювання діагнозу

При формулюванні діагнозу реактивного артриту в кожному конкретному випадку необхідно виділити форму (урогенітальну, постентероколітичну), характер процесу (первинний, рецидивуючий); варіант перебігу (гострий, затяжний, хронічний); клініко-морфологічну характеристику ураження сечостатевих органів (уретрит, епідидиміт, простатит, баланопостит, цервіцит, ендометрит, сальпінгіт), органу зору (кон'юнктивіт, гострий передній увеїт), опорно-рухового апарату (моно-, оліго-, поліартрит, сакроілеїт, спондиліт, ентезопатії); рентгенологічну характеристику (за Штейнброкером), сакроілеїт (за Келлгреном або Дейлом), спондиліт (синдесмофіти, параспінальні осифікації, анкілоз міжхребцевих суглобів), ступінь активності та функціональну здатність опорно-рухового апарату.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування реактивного артриту

Лікування реактивного артриту передбачає санацію вогнища інфекції в сечостатевих шляхах або кишечнику, придушення запального процесу в суглобах та інших органах, а також реабілітаційні заходи. Раціональна антибактеріальна терапія включає використання оптимальних доз препаратів та їх тривале (близько 4 тижнів) застосування, що пояснюється внутрішньоклітинною персистенцією тригерних мікроорганізмів та наявністю їх резистентних штамів. Своєчасно призначені антибіотики при урогенній формі захворювання скорочують тривалість суглобової атаки та можуть запобігти рецидиву захворювання у разі загострення уретриту; антибіотики мають менший вплив на перебіг хронічного урогенного запалення суглобів. Слід враховувати, що лікування негонококового уретриту у пацієнтів з реактивним артритом також запобігає рецидивам артриту. При постентероколітичному варіанті антибіотики не впливають на тривалість та прогноз захворювання в цілому, що, ймовірно, пов'язано зі швидкою елімінацією збудника. Позитивний ефект деяких антибіотиків, зокрема доксицикліну, пов'язаний з впливом на експресію матриксних металопротеїназ та з колагенолітичними властивостями.

Лікування хламідійного реактивного артриту передбачає використання макролідів, тетрациклінів та, меншою мірою, фторхінолонів, які мають відносно низьку активність проти Chlamidia trachomatis.

Оптимальні добові дози

• Макроліди: азитроміцин 0,5-1,0 г, рокситроміцин 0,1 г, кларитроміцин 0,5 г,
• Тетрацикліни: доксициклін 0,3 г.
• Форхінолони: ципрофлоксацин 1,5 г, офлоксацин 0,6 г, ломефлоксацин 0,8 г, пефлоксацин 0,8 г.

Статеві партнери пацієнта з урогенітальним (хламідійним) реактивним артритом також повинні пройти двотижневий курс антибактеріальної терапії, навіть якщо у них негативні результати обстеження на хламідіоз. Лікування реактивного артриту слід проводити під мікробіологічним контролем. Якщо перший курс терапії неефективний, слід провести другий курс антибактеріальним препаратом іншої групи.

Для придушення запального процесу в суглобах, ентезах та хребті призначають НПЗЗ, які вважаються препаратами першої лінії. При завзятому перебігу захворювання та неефективності НПЗЗ вдаються до призначення глюкокортикостероїдів (преднізолон per os не більше 10 мг/добу). Більш виражений терапевтичний ефект спостерігається при внутрішньосуглобовому та періартикулярному введенні ГК. Можливе введення ГК у крижово-клубові суглоби під контролем КТ. При затяжному та хронічному перебігу захворювання доцільно призначати ХМАРП і, перш за все, сульфасалазин 2,0 г/добу, який дає позитивний результат у 62% випадків при шестимісячній тривалості такого лікування. Якщо сульфасалазин неефективний, доцільно застосовувати метотрексат, при цьому терапію починають з 7,5 мг/тиждень і поступово збільшують дозу до 15-20 мг/тиждень.

Останнім часом при резистентних до терапії варіантах реактивного артриту використовується мантра TNF-α інфліксімаб. Біологічні агенти сприяють вирішенню не лише реактивного артриту периферичних суглобів та спондиліту, але й ентезиту, дактиліту та гострого переднього увеїту.

Який прогноз при реактивному артриті?

Реактивний артрит вважається сприятливим у переважної більшості пацієнтів. У 35% випадків його тривалість не перевищує 6 місяців, а рецидиви захворювання в майбутньому не спостерігаються. Ще у 35% пацієнтів спостерігається рецидивуючий перебіг, причому рецидив захворювання може проявлятися лише суглобовим синдромом, ентезит або, значно рідше, системними проявами. Приблизно у 25% пацієнтів з реактивним артритом спостерігається переважно хронічний перебіг захворювання з повільним прогресуванням.

В інших випадках спостерігається тяжкий перебіг захворювання протягом багатьох років з розвитком деструктивного процесу в суглобах або анкілозуючого спондиліту, який важко відрізнити від ідіопатичного АС. Факторами ризику несприятливого прогнозу та можливої хронізації захворювання вважаються низька ефективність НПЗЗ, запалення кульшових суглобів, обмежена рухливість хребта, кишкова дефігурація пальців стоп, олігоартрит, початок захворювання до 16 років, висока лабораторна активність протягом трьох місяців і більше, а також чоловіча стать, наявність позасуглобових проявів, носійство HLA-B27, урогенна форма захворювання. Індивідуальні особливості мікроорганізмів-тригерів, очевидно, відіграють вирішальну роль у перебігу захворювання. Найрідкісніший рецидивуючий перебіг спостерігається при таких захворюваннях, як ієрсиніоз (до 5%), частіше (до 25%) сальмонельоз, і ще частіше (до 68%) реактивний артрит, індукований хламідійною інфекцією.