Флегмона стопи

Флегмона стопи – це гнійний процес, гнійне запалення тканин пальців традиційно називають абсцесом.

Код МКХ-10

L.03.0. Флегмона стопи

Що викликає флегмону стопи?

Вхідними воротами інфекції є дефекти шкіри, які зазвичай виникають після різних механічних пошкоджень шкіри. Це можуть бути уколи та порізи, садна (тривалий травматичний вплив тісного взуття в поєднанні з підвищеною вологістю від поту), а також пошкодження епідермісу в глибоких складках між пальцями ніг, спричинені грибковою інфекцією. Подальший розвиток та поширення інфекції залежить від патогенності мікрофлори, опірності організму та анатомічних особливостей пошкодженої ділянки.

Найчастіше флегмону стопи викликають стафілококи, значно рідше – стрептококи, синьогнійна та кишкова палички, а також протей. Змішана мікрофлора виявляється у 15% спостережень. Патоморфологія та патофізіологія процесу безпосередньо пов'язані з анатомією ділянки та характером поширення інфекції на сусідні анатомічні зони.

Анатомія

Анатомічно стопа поділяється на три відділи: заплесна, плюснева кістка та фаланги пальців. У клінічній практиці її також умовно поділяють на три відділи: передній, середній та задній.

Передній відділ об'єднує фаланги пальців і плеснові кістки; середній відділ об'єднує човноподібну, кубоподібну та клиноподібну кістки; задній відділ об'єднує таранну та п'яткову кістки.

Кістки середнього відділу беруть участь в утворенні трьох функціонально важливих суглобів: таранно-п'ятково-ладьевидного, п'ятково-кубоподібного та ладьевидно-клиноподібного. Суглобові лінії таранно-п'ятково-ладьевидного та п'ятково-кубоподібного суглобів мають вигляд горизонтально перевернутої вісімки. Порожнини цих суглобів повністю ізольовані, але в хірургії, під час операцій з дезартикуляції, їх умовно приймають за один суглоб і називають Шопаровими. Ключем до суглоба Шопарта є потужна біфуркаційна зв'язка, розташована між його двома компонентами.

Трохи дистальніше розташована човноподібна кістка разом із трьома клиноподібними кістками утворює суглоб, що сполучається з клиноподібним та предплюсневим суглобами. Межею між переднім та середнім відділами є предплюсневий або суглоб Лісфранка. Ключем суглоба Лісфранка є міцна зв'язка, розташована між медіальною клиноподібною та другою плюсневими кістками. Перетин ключових зв'язок є визначальним моментом операцій дезартикуляції.

Дорсальна фасція розташована під шкірою тильної сторони. Вона продовжує фасцію гомілки та прикріплюється до першої та п'ятої плеснових кісток. Глибока фасція покриває плеснові кістки та тильні міжкісткові м'язи. Між дорсальною та глибокою фасціями знаходиться фасціальний простір тильної поверхні, який містить сухожилля м'язів-розгиначів, судини та нерви. Сухожилля м'язів-розгиначів мають власні сухожильні піхви, покриті верхнім та нижнім утримувачами м'язів-розгиначів. Фасціальний простір тильної поверхні сполучається з передньою фіброзною кістковою піхвою гомілки.

Під шкірою підошовної області від бугра п'яткової кістки до головок плеснових кісток залягає підошовний апоневроз, який має спайкові отвори в дистальних відділах. Через них підшкірна клітковина підошви та пальців стопи сполучається із серединним фасціальним простором. Від апоневрозу апоневротичні перегородки прямують углиб. Дві перегородки та міжкісткова фасція ділять весь підапоневротичний простір на три відділи.

Медіальний фасціальний простір підошви, що містить короткі м'язи великого пальця стопи. Зовні він обмежений медіальною міжм'язовою апоневротичною перегородкою (прикріплюється до п'яткової, човноподібної, першої клиноподібної та першої плеснової кісток), а в проксимальному напрямку закінчується сліпо, не сполучаючись з фасціальними просторами гомілки.

Латеральний фасціальний простір підошви, що містить м'язи п'ятого пальця стопи. З внутрішнього боку обмежений латеральною міжм'язовою апоневротичною перегородкою (прикріплюється до п'ятої плеснової кістки та сухожильної піхви довгого малогомілкового м'яза). У проксимальному напрямку, а також медіальному напрямку, закінчується сліпо.

Медіальний фасціальний простір підошви, що містить сухожилля короткого та довгого згиначів пальців, а також судини та нерви. З внутрішньої та зовнішньої сторін обмежений відповідно медіальною та латеральною міжм'язовими перегородками; з боку підошви - підошовним апоневрозом, а в глибині - міжкістковими м'язами та глибокою фасцією, що їх покриває. У проксимальному напрямку сполучається з глибоким фасціальним простором гомілки через три канали: підошовний, п'ятковий та кісточковий.

[ 1 ], [ 2 ]

Шляхи поширення інфекції

При виборі правильного хірургічного підходу важливо чітко розуміти можливі шляхи поширення інфекції від первинного вогнища до сусідніх анатомічних ділянок.

Флегмона стопи може поширюватися:

• у дистальному напрямку – до пальців та фасціальних проміжків підошовної області;
• у проксимальному напрямку – до передньої фіброзної кісткової піхви гомілки.

Медіальний фасціальний простір підошви (найпоширеніша локалізація інфекції) повідомляється з кількома суміжними анатомічними ділянками.

У дистальному напрямку: через спайкові отвори - з підшкірною клітковиною підошви; по каналах поперекових м'язів - з міжкістковими та фасціальними проміжками спини.

У проксимальному напрямку: через підошовний, п'ятковий та гомілковостопний канали - з глибоким фасціальним простором гомілки.

У медіальному напрямку: по ходу сухожилля довгого згинача великого пальця стопи - з медіальним фасціальним простором підошви.

У латеральному напрямку: по ходу сухожилля згинача - з латеральним фасціальним простором підошви.

Як проявляється флегмона стопи та абсцес пальців?

Абсцеси пальців супроводжуються місцевою гіперемією та набряком і зазвичай легко діагностуються. Дистальні абсцеси пальців не мають тенденції до поширення проксимально.

Флегмона тильної сторони стопи

Інфекція може проникати безпосередньо через пошкоджену шкіру в цій ділянці або поширюватися з підошви через канали червоподібних м'язів чи безпосередньо через міжплюстові проміжки (відмінність від флегмони кисті). Флегмона стопи характеризується яскравою гіперемією шкіри з чіткими краями, дуже схожою на бешиху. Шкіра набуває характерного блиску, набряк посилюється та поширюється за межі зони гіперемії. Можливе поширення процесу на передній фасціальний простір гомілки.

Підшкірна (епіфасціальна) флегмона стопи

Поверхнева флегмона стопи (абсцес) підошви, як правило, має сліди пошкодження шкіри та незначний місцевий набряк і біль. Зазвичай не виникає труднощів з розпізнаванням та диференціальною діагностикою з іншими флегмонами. Спонтанний біль при епіфасціальних гнійних процесах виникає лише при приєднанні лімфангіту або тромбофлебіту. Гіперемія шкіри при всіх підошовних флегмонах не виражена через товщину епідермального шару. Як правило, немає тенденції до поширення на інші анатомічні зони.

Флегмона стопи медіального клітковикового простору

Така ізольована флегмона стопи рідко розпізнається, лише на найперших стадіях її розвитку. Пізніше, через отвори в медіальній міжм'язовій апоневротичній перегородці вздовж сухожиль, що її пронизують, або при її розплавленні, гній може поширюватися в медіанний клітковинний простір і дуже рідко - в проксимальному напрямку.

Флегмона стопи медіального клітковикового простору, на відміну від інших субапоневротичних флегмон підошви, характеризується виникненням набряку (у цій частині апоневроз найтонший), але гіперемія шкіри не виражена. Біль при пальпації в будь-якій точці підошви є ознакою поширення процесу в медіальний клітковиковий простір.

Флегмона стопи латерального клітковикового простору

Така флегмона, за своєю первинною природою, як і медіальна, може бути виявлена лише на досить ранніх стадіях розвитку. Флегмона стопи швидко поширюється на серединний клітковиковий простір.

Диференціювати флегмону стопи від інших видів тієї ж ділянки надзвичайно складно через її мізерну симптоматику. Набряк, гіперемія та флюктуація відсутні. Біль при пальпації ґудзикоподібним зондом у латеральній ділянці підошви може бути єдиним симптомом захворювання.

Флегмона стопи серединного клітковинного простору є найпоширенішою з усіх флегмон підошовної області. Характеризується швидким розплавленням міжм'язової апоневротичної перегородки. Найчастіше виникає внаслідок поширення флегмони медіального та латерального фасціальних просторів на серединний. Характерний пульсуючий біль, що різко посилюється при пальпації будь-якої частини підошви. Шкіра підошви, як правило, не змінена в кольорі, набряку та флюктуації немає. Мізерні симптоми запального процесу пояснюються наявністю потужного підошовного апоневрозу та великою товщиною шкіри в цій ділянці. Зміни можна виявити лише при ретельному порівнянні ураженої та здорової стоп. Загальний стан важкий, з високою температурою. Характерні значний набряк та гіперемія тильної поверхні (запалення поширюється між основами першої та другої плеснових кісток). Типовим є поширення по кісточковому каналу в глибокий фасціальний простір гомілки. У цьому випадку в просторі між ахілловим сухожиллям та медіальною кісточкою (область гомілковостопного каналу) з'являються гіперемія, набряк та різкий біль при пальпації, а пізніше розвивається набряк гомілки в поєднанні з різким болем.

Комбінована флегмона стопи

Найпоширеніший варіант перебігу флегмони. Флегмона стопи медіального та латерального просторів підошви найчастіше поєднується з флегмоною медіанного простору (через сполучення між просторами), яка має тенденцію поширюватися на тильну сторону.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Тендиніт

Гострий гнійний тендовагініт спини зустрічається рідко, він виникає при прямому пошкодженні, якщо рана розташована вздовж сухожиль м'язів-розгиначів. Зазвичай процес не обмежується сухожильними піхвами та вражає весь міжфасціальний простір; утворюється флегмона стопи. Інфекція може поширюватися на передній фасціальний простір гомілки.

Найчастіше виникає тендиніт сухожиль згиначів у підошовній ділянці. Причиною є безпосереднє пошкодження сухожильних піхв, які розташовані близько до шкіри підошовної поверхні пальців стопи та є найбільш доступними для інфекції. У місці пошкодження палець стопи різко набрякає та гіперемується. Характерний гострий пульсуючий біль, що посилюється при пальпації ґудзикоподібним зондом, локалізованим по ходу відповідних м'язів-згиначів. Особливе значення має тендиніт згинача великого пальця стопи, оскільки гнійний процес швидко руйнує проксимальний кінець піхви та проникає в медіальний клітковиковий простір, а звідти - в медіанний клітковиковий простір з розвитком поєднаної субапоневротичної флегмони підошви.

Хронічний тендовагініт менш агресивний, виникає набагато частіше, ніж гострий (при повторних травмах), а лікування в більшості випадків консервативне.

Гнійний артрит

Гнійні запальні процеси в дрібних суглобах трапляються рідко, і в більшості випадків важко визначити первинний характер ураження. У літературі є вказівки на можливість розвитку гнійного артриту як ускладнення інфекційних захворювань (гонореї, сифілісу та бруцельозу). Іноді гнійний артрит дрібних суглобів виникає після забитих місць.

Спочатку виникає біль у стопі, який посилюється при статичних та динамічних навантаженнях. Через значний проміжок часу з'являються набряк та гіперемія, переважно на спині. На рентгенограмі спостерігається виражений остеопороз кісток передплесна та проксимальних головок плеснових кісток, різке розширення суглобових щілин. Найбільші деструктивні зміни зазвичай визначаються в ділянці човноподібно-клиноподібного та клиноподібно-плюснових суглобів.

Остеомієліт

Остеомієліт кісток може розвинутися як ускладнення відкритих переломів або в результаті поширення гнійного процесу на кістку з м'яких тканин. При гематогенному остеомієліті уражаються переважно великі кістки - п'яткова та таранна кістки. Захворювання характеризується гострим початком, підвищенням температури до 39-40°C та локальним болем під час пальпації. На рентгенограмі зміни відбуваються на 10-14-й день: потовщення, остеопороз. Зрідка на рентгенограмах у цей період можна виявити секвестри, але губчаста структура найчастіше уражаних кісток ускладнює їх діагностику.

Класифікація гнійно-запальних захворювань

Клінічна класифікація гнійно-запальних процесів (побудована відповідно до анатомічних принципів).

• Абсцес пальця.
• Флегмона тильної сторони стопи.
• Флегмона підошовної сторони стопи:
  • підшкірна (епіфасціальна) флегмона стопи;
  • медіальний, латеральний та серединний клітковинні простори;
  • комбінована флегмона стопи;
• Тендиніт.
• Гнійний артрит.
• Остеомієліт кісток.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Як лікується флегмона стопи?

Цілі лікування абсцесів та флегмон пальців:

• забезпечити адекватне відведення гнійного ексудату;
• запобігти поширенню інфекції (за допомогою радикальної некректомії);
• створити сприятливі умови для загоєння з мінімальними функціональними та естетичними порушеннями.

Хірургічне лікування проводиться на тлі антибактеріальної терапії (з урахуванням чутливості збудників інфекції до антибіотиків). Анестезія та детоксикація є необхідними умовами успішного лікування на ранніх стадіях. Операції на стопі проводяться під провідниковою анестезією. Стопу обов'язково ішемізують, накладаючи манжету тонометра на нижню третину гомілки та швидко накачуючи повітря до 150-200 мм рт. ст. У гострий період також необхідна іммобілізація гомілковостопного суглоба.

При абсцесах пальців та флегмонах спини можливе амбулаторне лікування. При субапоневротичних процесах, артриті та остеомієліті необхідна термінова госпіталізація через загрозу поширення гнійного процесу в проксимальному напрямку та на глибші анатомічні структури.

Розрізи при абсцесах пальців роблять над місцем найбільшого болю, що виявляється пальпацією ґудзикоподібним зондом. Для широкого розкриття гнійного вогнища роблять дугоподібні або булавоподібні розрізи, що дозволяють повністю видалити некротичну тканину. Лікування продовжують відповідно до загальних принципів ведення гнійних ран. При локалізації абсцесів на основних фалангах слід пам'ятати про можливість поширення інфекції в область міжпалладіальних проміжків та серединного фасціального простору підошви вздовж каналів червоподібних м'язів, тому за необхідності розрізи розширюють у проксимальному напрямку. Для розкриття тильної флегмони роблять поздовжні розрізи в напрямку від тильної артерії. У цьому випадку розсікають шкіру та тильну фасцію, видаляють гній та некротичну тканину, а утворену порожнину дренують. Після адекватної некректомії операцію можна завершити накладанням дренажно-ірражної системи та первинних швів.

Поширена підфасціальна флегмона тильного плантарного фасціїту лікується розрізом по всій довжині, а якщо в процес залучені сухожильні піхви, то пересікають хрестоподібну зв'язку.

Якщо в гнійний процес втягнутий передній фасціальний простір гомілки, розріз роблять по передній поверхні її середньої третини, на 2 см назовні від гребеня великогомілкової кістки. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини та щільної фасції проводять проникнення в периваскулярну тканину через м'язи (між переднім великогомілковим м'язом та довгим розгиначем пальців). У разі поширеного процесу проводять зустрічні розрізи через всю м'язову масу цієї ділянки для повного дренування. Під час ревізії гнійної порожнини обов'язково оглядають міжкісткову перегородку: якщо гній проникає через отвори або дефекти в ній, необхідно розкрити та дренувати задній фасціальний простір гомілки.

При епіфасціальній флегмоні підошви достатньо зробити невеликий розріз над місцем найбільшого набряку та болю, радикально санувати абсцес та завершити операцію накладенням дренажно-промивної системи (кінці перфорованої полівінілхлоридної трубки виводяться через проколи у здоровій шкірі) та первинних швів на шкіру.

Для розкриття медіального простору найчастіше використовується розріз Делорма в дистальній половині, що відповідає проекції першої плеснової кістки. Оскільки інфекція цього простору має тенденцію до швидкого поширення, при потраплянні гною через дефекти медіальної міжм'язової перегородки хірургічне втручання доповнюється розкриттям медіанного клітковинного простору.

При розтині флегмони латерального простору розріз Делорма виконують у дистальній половині відповідно до проекції IV плеснової кістки. Після евакуації гною, некректомії та санації рани оглядають латеровальну міжм'язову перегородку. Якщо гній потрапляє через дефекти в ній, слід додатково розкрити серединний клітковиковий простір.

Одного серединного розрізу на стопі в проекції третьої плеснової кістки може бути недостатньо, оскільки змикання країв розрізу підошовного апоневрозу та м'язів призводить до порушення відтоку гною. Для адекватного розкриття та дренування доцільно виконати два латеральних розрізи в проекції вертикальних кістково-фасціальних перемичок підошви, потім висікти некротичні ділянки перемичок, створюючи умови для кращого відтоку гною, та провести дренажну трубку в найглибшу частину серединного простору.

При виявленні гнійних витоків у міжпальцевих проміжках розтин абсцесів доповнюють поперечним розрізом у дистальній частині підошви, в ділянці дистальних головок плеснових кісток (рис. 33-6), а при переході процесу на спину - зустрічними розрізами на спині, найчастіше між другою та третьою плесновими кістками.

Якщо гній поширюється в глибокий фасціальний простір гомілки (уздовж сухожиль згиначів та заднього великогомілкового судинно-нервового пучка через кісточковий канал), його необхідно розкрити. Очевидною та частою ознакою проксимального поширення інфекції є поява гною в субапоневротичному просторі підошви при натисканні на нижню третину гомілки та внутрішню (медіальну) ретромалеолярну область. У цьому випадку необхідно розкрити глибокий фасціальний простір гомілки розрізом уздовж внутрішньої поверхні в її нижній третині, відступивши на 1 см від внутрішнього краю великогомілкової кістки. Після розтину поверхневої фасції сухожилля m. soleus зміщується назад і вбік, оголюється та препарується внутрішня фасція, а потім розкривається глибока флегмона. На жаль, таке роздільне розкриття глибокого фасціального простору гомілки та субгалеолярного простору може призвести до некрозу сухожиль м'язів-згиначів кісточкового каналу. У цих випадках кращим є один розріз, що відкриває доступ до підгалеолярного простору, внутрішнього кісточкового каналу та глибокого фасціального простору гомілки. Вищеописані розрізи об'єднують шляхом препарування передньої стінки кісточкового каналу.

Хірургічне лікування комбінованої флегмони включає елементи та особливості техніки втручань на кожному з її компонентів.

При гострому гнійному тендовагініті розгиначів хірургічне лікування, за необхідності, полягає у розкритті фасціального простору спини. У разі пошкодження сухожиль згиначів негайно розкривають уражену сухожильну піхву, оскільки в цих випадках швидко розвивається некроз сухожилля та гнійний процес поширюється на сусідні анатомічні ділянки.

Хірургічне лікування гнійного артриту залежить від локалізації та ступеня ураження м’яких тканин. Найчастіше розкривають флегмону тильної поверхні стопи. Розкривши глибоку фасцію тильної поверхні стопи та забезпечивши хороший доступ до суглобів, уражені кісткові структури обробляють ложкою Фолькмана та встановлюють проточну дренажно-промивальну систему з накладанням первинних швів на шкіру. Через 8-12 днів дренажі видаляють, а іммобілізацію стопи підтримують ще 10-12 тижнів.

У лікуванні гострого гематогенного остеомієліту кісток пріоритет наразі надається антибактеріальній терапії. За умови дотримання принципу деескалації антибіотикотерапії температура тіла нормалізується, біль припиняється, а процес секвестрації зупиняється до 2-3-го дня. Наявність секвестрів та фістул є показанням до хірургічного лікування (радикальної секвестректомії) відповідно до загальних принципів лікування остеомієліту. При остеомієліті п'яткової кістки проводять розріз від ахіллового сухожилля до переднього краю кістки через всю товщу м'яких тканин. Кістку трепанують та очищають зсередини, намагаючись не пошкодити кортикальний шар. Вільно лежачі кортикальні секвестри видаляють, вискоблюючи залишкову порожнину гострою ложкою, а м'які тканини вшивають поверх дренажу, розміщеного в утвореному дефекті кістки. При остеомієліті таранної кістки виконують передню або задню артротомію із санацією патологічно зміненої кісткової структури. У разі повного пошкодження таранної кістки проводиться астрагалектомія.

Вторинні форми остеомієліту, на відміну від гематогенного остеомієліту, протікають менш гостро, розвиваються повільно та не супроводжуються значним руйнуванням кісткових структур.

У післяопераційному періоді показана антибіотикотерапія в поєднанні з знеболювальними засобами. Обов'язкова іммобілізація підошовною гіпсовою шинкою протягом 4-5 днів до стихання гострого запалення в м'яких тканинах.

Який прогноз при флегмоні стопи?

Після розтину гнійних вогнищ на пальцях ніг флегмона стопи має сприятливий прогноз. Після операцій на кістках з приводу остеомієліту показана консультація ортопеда для вирішення питання про доцільність носіння спеціального взуття.