Лікування флегмони кисті

Діагноз «флегмона кисті» є абсолютним показанням до екстреного або термінового хірургічного лікування. Завдання збереження функції кисті має бути поставлене перед хірургом з самого початку. Ще до того, як зробити розріз на кисті, слід подумати про площу та тип рубця, наскільки він вплине на функцію кисті. Розрізи роблять з урахуванням ліній Лангера, що відповідають природним складкам шкіри. Слід особливо зазначити, що робити великі поздовжні розрізи неприпустимо. Хірургічні доступи повинні бути максимально короткими та щадними. Створення широкого доступу можливе шляхом модифікації розрізу як S-подібного, дугоподібного або ламаного, пам’ятаючи, що рубець скорочує тканини по довжині. Розрізи «через усі шари» неприпустимі для розтину гнійного вогнища. Скальпелем розрізається лише шкіра. Всі подальші маніпуляції на тканинах виконуються за допомогою затискачів та гачків, що дозволяє візуалізувати та зберегти всі функціонально важливі структури (судини, нерви, сухожилля). Присутність асистента під час операції на кисті обов’язкова.

Наступним етапом операції є ретельна некректомія, при якій гнійне вогнище слід вирізати відповідно до виду первинної хірургічної обробки. Під час некректомії фактично скелетують судини та нерви. Уражене сухожилля не слід резектувати, якщо є можливість обмежитися видаленням окремих некротичних волокон. Некректомія на кісткових та суглобових структурах повинна включати видалення лише секвестрованих ділянок. Втручання на суглобах при гнійному артриті чи остеоартрозі слід проводити в післяопераційному періоді в режимі дистракції, що найчастіше забезпечується тракцією модифікованим дротом Кіршнера або за допомогою спеціального апарату.

Після некректомії та гемостазу кожен клітковиковий простір дренується окремою перфорованою полівінілхлоридною трубкою, яку фіксують до шкіри окремим швом. Після втручань на суглобах та сухожильних піхвах ці структури потребують додаткового дренування. Рани обробляють антисептиком, вакуумують та обробляють низькочастотним ультразвуком у розчині антибіотика.

Виконання радикальної некректомії та адекватне дренування залишкової гнійної порожнини дозволяє завершити операцію накладанням первинних швів на рану. Ушивання рани виконується атравматичними нитками 3/0-5/0. У разі тяжкого пошкодження кисті використання мікроіригаторів та часткове ушивання рани доповнюється накладанням марлевих пов'язок, просочених маззю на гідрофільній основі.

Якщо неможливо одразу ушити дефект шкіри, необхідно ширше використовувати різні види шкірної пластики. У випадках оголення сухожилля або кістки можливе використання невільної шкірної пластики італійського типу, перехрещеної з пальця на палець, або клаптя на судинно-нервовій ніжці. Гранулюючі дефекти бажано закривати вільним розщепленим шкірним трансплантатом. Всі пластичні операції проводяться після купірування гострого гнійного запалення, але якомога раніше.

Важливим моментом після операції на кисті є правильна іммобілізація з дотриманням заходів щодо запобігання мацерації шкіри. Період іммобілізації кисті, прооперованої з приводу гнійного процесу, має бути обмежений купіруванням гострих запальних явищ.

У післяопераційному періоді, поряд із регулярною санацією рани, проводять антибактеріальну та протизапальну терапію, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК на перев'язках. Ранній активний розвиток рухів пальців і кисті (після зняття дренажів і швів) сприяє більш повному відновленню функції кисті.

Лікування флегмони в міжпальцевому просторі

Якщо один міжпальцевий простір уражений гнійним процесом на долонній поверхні кисті, виконують дугоподібний розріз Буннелля на рівні головок п'ясткових кісток. На тилі кисті роблять зустрічний розріз у проекції відповідного простору. Рани з'єднують між собою та дренують наскрізним перфорованим мікроіригатором з накладанням первинних швів. Якщо уражено два або три міжпальцеві проміжки, виконують один дугоподібний розріз шкіри на долонній стороні кисті паралельно дистальній поперечній складці. На тилі кисті роблять окремі розрізи, як і при ураженні одного міжпальцевого простору, але в кількості, що відповідає кількості проміжків, залучених до гнійного процесу. Всі тильні рани з'єднують з розрізом на долонній поверхні. Через кожен міжпальцевий простір проводять мікроіригатор, а на дно долонної рани в поперечному напрямку розміщують іншу трубку.

Лікування флегмони області тенару

Хірургічний доступ – дугоподібний розріз довжиною до 4 см, виконаний паралельно шкірній складці тенара та трохи назовні від неї. Слід бути обережним при виконанні проксимальної частини розрізу, в так званій «забороненій зоні», де рухова гілка серединного нерва проходить до м’язів великого пальця. Її пошкодження призводить до іммобілізації пальця. Контрапаралельний дугоподібний розріз виконують на тильній стороні кисті в 1 зоні міжпальцевого проміжку. Після проведення некректомії та санації рани порожнину дренують двома перфорованими трубками, одну з яких проводять по внутрішньому краю ділянки тенара, а другу – по основному розрізу на долонній стороні кисті. Лікування флегмони ділянки гіпотенара. Лінійно-дугоподібний розріз проводять по внутрішньому краю піднесення м’яза гіпотенара. Дорсальний контрапаралельний розріз відповідає зовнішньому краю 5-ї п’ясткової кістки. Завершивши основні маніпуляції в гнійному вогнищі, рани з’єднують між собою. Дренаж здійснюється двома трубками, одна з яких проводиться по внутрішньому краю фасціального ложа гіпотенара, а друга - по основному розрізу.

Лікування флегмони в супрапоневротичній ділянці

Оптимальними є такі підходи:

• Дугоподібний розріз Баннелла, проведений від 2-го міжпальцевого проміжку долоні на рівні дистальної поперечної складки паралельно та медіально до складки тенару до дистального краю променевозап'ястного суглоба (можливе використання фрагмента цього доступу);
• дугоподібні розрізи, паралельні дистальним або проксимальним поперечним долонним борознам (за Золтаном).

Підтвердження супраапоневротичної локалізації ураження робить непотрібним препарування долонного апоневрозу з введенням наскрізних дренажів через контр-апертурні розрізи на тилі кисті. Етап некректомії та санації ураження проводиться стандартним способом з використанням перевірених методів, після чого встановлюються два перфоровані мікроіригатори у Y- або Т-подібній формі.

Лікування флегмони медіального долонного простору

Для розтину флегмон серединного долонного простору методом вибору слід вважати модифікований доступ Золтана. Розріз починається від IV міжпальцевого проміжку паралельно дистальній поперечній складці шкіри до II міжпальцевого простору, потім продовжується до проксимальної поперечної складки, від якої також дугоподібно направляється в проксимальному напрямку вздовж тенарної складки до «забороненої зони». Мобілізація сформованого клаптя разом з клітковиною (для підтримки його кровопостачання) забезпечує доступ майже до всіх клітковинок долонної поверхні кисті, що створює умови для проведення повної та широкої некректомії.

Якщо в області основи планованого розрізу є рана значних розмірів (після первинної травми або операцій в інших медичних закладах), ризик ішемії та подальшого некрозу клаптя значно зростає. У цих випадках доцільно виконати розріз, подібний до описаного вище, але як би дзеркально відносно поздовжньої осі кисті.

У разі значного пошкодження шкіри в центральній частині долоні небажано виконувати будь-який з цих розрізів. У цих випадках доцільно виконати дугоподібний серединний розріз по осьовій лінії кисті, починаючи від другого міжпальцевого проміжку та закінчуючи проксимальним краєм проекції утримувача згиначів.

Незалежно від обраного підходу, розсічення долонного апоневрозу виконується в поздовжньому напрямку, а некректомія – у міру його просування вглиб тканини. Ревізія самих сухожиль згиначів та підсухожильного (глибокого) простору необхідна для оцінки їх стану та виявлення можливих гнійних витоків.

Після некректомії проводять дренаж. Зазвичай достатньо трьох або чотирьох мікроіригаторів: дві або три трубки (залежно від поширеності процесу) розміщують під долонним апоневрозом, потім під поперечною зв'язкою долоні та виводять через додаткові проколи на рівні дистальної складки зап'ястної ділянки та у двох або трьох (відповідно до кількості дренажів) міжпальцевих проміжках. Ще один мікроіригатор розміщують під сухожиллями згиначів у поперечному напрямку та виводять через додаткові проколи. Після встановлення дренажів відновлюють цілісність долонного апоневрозу (атравматичний шовний матеріал 3/0-4/0).

Всупереч часто згадуваній техніці виконання зустрічних розрізів на тилі кисті та через долонно-дорсальний дренаж при цій патології, якщо є впевненість у відсутності протікань на тилі кисті (через міжп'ясткові проміжки), немає підстав завершувати операцію таким чином.

Лікування флегмони тильної сторони кисті

Розтин флегмони тилу кисті здійснюється кількома невеликими дугоподібними (до 3,0 см) розрізами по лініях Лангера по периметру гнійної порожнини. Вхідні ворота підлягають хірургічному лікуванню та можуть бути використані як один із доступів.

Для дренування утвореної порожнини поздовжньо вздовж її латерального та медіального країв розміщують два мікроіригатори, виведені через додаткові проколи. Слід наголосити, що первинні шви показані лише за умови повної впевненості в життєздатності тканин тилу кисті. При дефектах шкіри після некректомії або явній ішемії шкіри тилу кисті бажано пухко заповнювати рани марлевими смужками з водорозчинною маззю.

Лікування флегмони кисті та простору Пирогова-Парона

Хірургічне втручання при U-подібній флегмоні починається з односторонніх поздовжніх бічних розрізів по «неробочих» поверхнях середньої фаланги 5-го пальця та проксимальної фаланги 1-го пальця, з яких відкриваються відповідні сухожильні піхви. Поздовжніми бічними розрізами в нижній третині передпліччя відкривають простір Пирогова-Паронія. За допомогою напрямної лінії з набору для катетеризації підключичних вен через відкритий просвіт сухожильних піхв 1-го та 5-го пальців у проксимальному напрямку проводять перфоровані мікроіригатори з внутрішнім діаметром 1,0 мм, кінці яких встановлюють у клітковинний простір Пирогова-Паронія.

Наступний етап операції – виконання розрізів у ділянках тенару та гіпотенара, подібних до тих, що виконуються при ізольованих флегмонах вищезгаданих клітковинних просторів. У цьому випадку можлива ревізія сухожиль згиначів I та V пальців та їх піхв майже по всій їх довжині.

Після промивання піхви розчином антисептика, некректомії всіх ран, вакуумування та ультразвукової санації кожен із клітковинавих просторів, залучених до гнійного процесу (тенар, гіпотенар та Пирогова-Парона), дренують полівінілхлоридними дренажними трубками, перфорованими в середній частині.

Лікування комбінованої флегмони кисті

Модифікований доступ Золтана вважається оптимальним для розкриття кількох клітковинних проміжків на долонній поверхні кисті. При пошкодженні серединного долонного простору та області тенару розріз роблять паралельно або вздовж дистальної шкірної складки долоні з дугоподібним продовженням вздовж краю тенару в проксимальні відділи кисті до рівня зап'ястя. При пошкодженні серединного долонного простору та області гіпотенара використовується аналогічний доступ, але повернутий навколо поздовжньої осі долоні на 180°. Одночасне пошкодження одного або кількох міжпальцевих проміжків гнійним процесом не потребує додаткових розрізів і не впливає на вибір запропонованих доступів, оскільки будь-який з них забезпечує достатній доступ для ревізії міжпальцевих клітковинних проміжків. Більше того, після мобілізації шкірно-підшкірних клаптів з цих доступів можлива ревізія та некректомія на більшій частині долоні. Існуючі гнійні абсцеси на тилі кисті розкривають кількома дугоподібними розрізами відповідно до ліній Лангера.

Ці підходи протипоказані у випадках значних ранових дефектів у ділянці серединного долонного простору через ризик розвитку некрозу мобілізованого шкірно-підшкірного клаптя. У цих випадках перевага надається Т-подібному розрізу, поперечну частину якого проводять паралельно або вздовж дистальної складки долоні, а поздовжню – від її середини по дузі через існуючу рану до рівня зап'ястя. Цей підхід, завдяки своїй поздовжній частині, є менш фізіологічним, ніж описані вище, але при використанні у пацієнтів з первинними ранами в центрі долонної поверхні ризик розвитку некрозу шкіри практично зводиться до нуля.

Якщо в гнійний процес втягнутий простір Пирогова-Парона, будь-який з вищеописаних доступів слід продовжити до рівня дистальної шкірної складки променевозап'ястного суглоба, потім вздовж складки до променевого краю нижньої третини передпліччя та завершити поздовжнім розрізом для розтину флегмони простору Пирогова.

При флегмоні кисті з поширенням гною на тканини передпліччя над квадратним пронатором кращим є дугоподібний доступ Канавела, продовжений на передпліччя.

Некректомію, особливо в запущених випадках, необхідно проводити при порушенні топографічних співвідношень та анатомічної цілісності структурних елементів кисті, і вона вимагає значно більше часу та терпіння, ніж хірургічне лікування будь-якої ізольованої флегмони.

Для адекватного дренування післяопераційних залишкових порожнин на долоні зазвичай достатньо двох або трьох перфорованих трубок, розміщених по краях відповідних клітковинок. Міжпальцеві проміжки та тильна сторона кисті, що беруть участь у процесі, завжди дренуються окремо.

Якщо некректомія, що виконується, обов'язково буде радикальною, на шкіру накладають первинні шви. Залишки тканин у ранах, дифузно просочені гноєм (як стільники), ділянки шкіри сумнівної життєздатності вважаються протипоказанням до ушивання рани. У цих випадках бажано пухко заповнити їх марлевими смужками, рясно змоченими водорозчинною маззю.

Гнійний процес на кисті протікає найважче, коли одночасно уражаються всі клітковинні простори (тотальна флегмона). У цьому випадку використовуються вищеописані підходи. Однак однією з особливостей їх перебігу є досить швидкий розвиток некрозу шкіри на тилі кисті, який діагностується вже при надходженні пацієнтів до стаціонару. У цих випадках виправданим є виконання дугоподібного розрізу через зону некрозу з видаленням останньої.

Особливістю хірургічного лікування тотальних флегмон (через обширність ураження, дифузне гнійне просочування клітковини за відсутності чітких меж некрозу та несприятливого терапевтичного фону) є те, що практично неможливо виконати радикальну некректомію за один раз під час першої операції. Це визначає завершеність хірургічного втручання – на рани ні в якому разі не можна накладати первинні шви. Всі клітковинні простори підлягають пухкій тампонаді марлевими смужками, змоченими водорозчинною маззю. У наступні дні таким пацієнтам показана щоденна поетапна некректомія під наркозом в операційній. Така тактика повністю виправдана і зазвичай до 10-14 дня вдається зупинити гостре запалення та розпочати закриття ран шляхом накладання ранніх вторинних швів або шкірної пластики.

Лікування комбінованої флегмони кисті

Хірургічні підходи при комбінованих флегмонах кисті повинні забезпечувати ревізію не тільки структур пальця, а й просторів кисті, залучених до процесу, без порушення цілісності судинно-нервових пучків та мінімізації можливих функціональних пошкоджень. Саме тому при комбінованих флегмонах кисті незалежно від виду панарицію використовуються два варіанти доступу. При локалізації процесу на тильних поверхнях пальців та кисті розріз роблять по латеральній нейтральній лінії ураженого пальця з дугоподібним переходом на тильну сторону кисті. При ураженні долонної поверхні пальця та кисті оптимальним вважається розріз по латеральній нейтральній лінії ураженого пальця, але з дугоподібним переходом на ділянку відповідного долонного піднесення, а уражені клітковинні простори на долоні оголюються S-подібним продовженням існуючого долонного розрізу в проксимальному напрямку. Гнійні заноси на тильній стороні кисті розкривають дугоподібними розрізами по лініях Лангера. Існуючі гнійні рани (вхідних воріт або після попередніх операцій) січуть щадно за Кошем, по можливості залучаючи їх до основного доступу.

Принципи проведення некректомії були висвітлені при описі лікування глибоких форм панарицію та ізольованої флегмони кисті. Після завершення санації ураження всі анатомічні структури та клітковинні простори, залучені до запального процесу, дренуються тонкими перфорованими полівінілхлоридними трубками. Принцип застосування дренажно-промивної системи залишається незмінним: мінімальна кількість дренажів повинна забезпечити дренування залишкових порожнин як на пальцях, так і на кисті. Синовіальні сумки та сухожильні піхви, якщо вони збережені, необхідно дренувати окремо. У випадках руйнування піхви або синовіальної сумки достатньо одного або двох дренажів у підшкірній клітковині, прокладених вздовж «оголених» сухожиль. Також суглобові порожнини потребують окремого дренування після втручань з приводу артриту або остеоартриту, при цьому мікроіригатори встановлюються поперечно в міжфалангових суглобах та сагітально в п'ястно-фалангових суглобах.

При поєднаних флегмонах з гнійним процесом, що вражає суглоби, надзвичайно важливим є післяопераційне ведення в режимі дистракції. Оскільки застосування дистракційного апарату в умовах флегмонозного запалення м’яких тканин неможливе, оптимальним для цієї мети є використання спицевої конструкції або апарату для дистракції п’ястно-фалангових суглобів.

Якщо неможливо накласти первинні шви на всі рани, доцільно накладати їх на окремі дефекти, які є явно життєздатними. Згодом невеликі відкриті рани (до 1,5 см завдовжки та до 0,5 см завширшки) швидко гояться вторинним натягом. Ранні вторинні шви накладають на більші рани (до 1,5 см завширшки). При великих дефектах рани, після купірування запалення, застосовують різні види шкірної пластики.

Тотальні флегмони кисті, будучи найважчими формами комбінованих або поєднаних флегмон, потребують підходів, подібних до описаних вище. Слід зазначити, що лікування відкритих ран при тотальних флегмонах вважається методом вибору.

Найбільш злоякісний гнійний процес виникає на пальцях і кисті на тлі захворювань, що супроводжуються вираженими порушеннями мікроциркуляції. У цих випадках повністю виправдана обробка відкритих ран, що створює кращі умови для санації та дренування та дозволяє візуально контролювати перебіг ранового процесу.