Лікування флегмони кисті

Діагноз «флегмона кисті» - абсолютне показання до екстреного або термінового оперативного лікування. Завдання збереження функції кисті повинна стояти перед хірургом з самого початку. Ще до виконання розрізу на кисті слід думати про те, в якій зоні і яким буде рубець, в якій мірі він відіб'ється на функції кисті. Розрізи проводять з урахуванням ліній Лангера, відповідних природним шкірним складкам. Слід особливо відзначити, що виконання великих поздовжніх розрізів неприпустимо. Оперативні доступи повинні бути по можливості короткими і щадними. Створення широкого доступу можливо, модифікувавши розріз по типу S-образного, дугообразного або ламаного, пам'ятаючи про те, що рубець стягує тканини по довжині. Неприпустимі для розтину гнійного вогнища розрізи «через всі шари». Скальпелем розсікають тільки шкіру. Всі подальші маніпуляції на тканинах виконують із застосуванням затискачів і гачків, що дозволяє візуалізувати і зберегти всі важливі у функціональному відношенні структури (судини, нерви, сухожилля). Наявність асистента при операції на кисті обов'язково.

Наступний етап операції - ретельна некректомія, при якій гнійний вогнище слід сікти по типу первинної хірургічної обробки. Під час виконання некректомії судини і нерви фактично скелетують. Не слід резецировать уражене сухожилля, якщо можна обмежитися видаленням окремих некротизованих волокон. Некректомія на кісткових і суглобових структурах повинна включати видалення лише секвеструвати ділянок. Втручання на суглобах при гнійних артритах або остеоартриту слід вести в післяопераційному періоді в режимі дистракции, що найчастіше забезпечують тракцией модифікованої спицею Кіршнера або за допомогою спеціального пристрою.

Після некректомії і гемостазу кожне клетчаточное простір дренують окремої перфорованої поліхлорвінілової трубочкою, яку фіксують до шкіри окремим швом. Після втручання на суглобах і сухожильних піхвах зазначені структури вимагають додаткового дренування. Рани обробляють антисептиком, вакуумируют і обробляють ультразвуком низької частоти в розчині антибіотика.

Виконання радикальної некректомії і адекватного дренування залишкової гнійної порожнини дозволяє завершити операцію накладенням первинних швів на рану. Ушивання ран виконують атравматичними нитками 3 / 0-5 / 0. При важкому ураженні кисті застосування мікроіррігатор і часткового ушивання ран доповнюють накладання марлевих пов'язок, просочених маззю на гідрофільній основі.

При відсутності можливості одномоментного ушивання шкірного дефекту необхідно ширше застосовувати різні типи шкірної пластики. У випадках оголеного сухожилля або кістки можливе використання невільною шкірної пластики по типу італійської, перехресної з пальця на палець або клаптем на судинно-нервової ніжці. Гранулюючі дефекти краще закривати вільним розщепленим шкірним трансплантатом. Всі пластичні операції виконують після купірування гострого гнійного запалення, але в максимально ранні терміни.

Важливий момент після операції на кисті - правильна іммобілізація з дотриманням заходів профілактики мацерації шкіри. Терміни іммобілізації оперованої з приводу гнійного процесу кисті слід обмежувати ліквідацією гострих запальних явищ.

В післяопераційному періоді поряд з регулярною санацією ран на перев'язках проводять антибактеріальну та протизапальну терапію, фізіотерапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру. Рання активна розробка рухів пальців і кисті (після видалення дренажів і швів) сприяє більш повноцінному відновленню функції кисті.

Лікування флегмони в міжпальцевих проміжку

При ураженні гнійним процесом одного межпальцевого проміжку на долонній поверхні кисті виконують дугоподібний розріз по Баннелл на рівні головок п'ясткових кісток. На тильному боці кисті в проекції відповідного проміжку проводять контрапертурний розріз. Рани з'єднують між собою і дренують наскрізним перфорованим мікроіррігатор з накладенням первинних швів. При ураженні двох або трьох міжпальцевих проміжків виконують один дугоподібний розріз шкіри на долонній стороні кисті паралельно дистальної поперечної складки. На тильному боці кисті виконують окремі розрізи, як при ураженні одного межпальцевого проміжку, але в кількості, що відповідає числу залучених в гнійний процес проміжків. Все тильні рани з'єднують з розрізом на долонній поверхні. Через кожен межпальцевой проміжок проводять мікроіррігатор, а ще одну трубочку укладають на дно долонній рани в поперечному напрямку.

Лікування флегмони області тенара

Оперативний доступ - дугоподібний розріз завдовжки до 4 см, проведений паралельно шкірній складці тенара і кілька назовні від неї. Слід дотримуватися обережності при виконанні проксимальної частини розрізу, в так званій «забороненій зоні», де проходить рухова гілка серединного нерва до м'язів великого пальця. Пошкодження його призводить до знерухомлення пальця. На тильному боці кисті в зоні I межпальцевого проміжку виконують контрапертурний дугоподібний розріз. Після виконання некректомії і санації рани порожнину дренують двома перфорованими трубками, одну з яких проводять по внутрішньому краю області тенара, а другу - уздовж основного розрізу на долонній стороні кісті.Леченіе флегмони області гіпотенара. Лінійно-дугоподібний розріз проводять по внутрішньому краю піднесення м'язів гіпотенара. Тил контрапертурний розріз відповідає зовнішньому краю V п'ясткової кістки. Завершивши основні маніпуляції в гнійному вогнищі, рани з'єднують між собою. Дренування здійснюють двома трубками, одну з яких проводять по внутрішньому краю фасциального ложа гіпотенара, а другу - уздовж основного розрізу.

Лікування флегмони в надапоневротіческая області

Оптимальні наступні доступи:

• дугоподібний розріз по Баннелл, проведений від II межпальцевого проміжку долоні на рівні дистальної поперечної складки паралельно і медіальніше складки тенара до дистальної межі області лучезапястного суглоба (можливе застосування фрагмента даного доступу);
• дугоподібні розрізи, паралельні дистальної або проксимальної поперечним долонним борознах (по Золтана).

Підтвердження надапоневротіческая локалізації вогнища робить зайвим розсічення пальмарная апоневроза з виведенням наскрізних дренажів через контр-апертурні розрізи на тильному боці кисті. Етап некректомії і санації вогнища проводять стандартно по відпрацьованим методикам, після чого встановлюють два перфорованих микроирригатора У-або Т-образно.

Лікування флегмони серединного долонно простору

Для розтину флегмони серединного долонно простору методом вибору слід вважати модифікований доступ Золтана. Розріз починають від IV межпальцевого проміжку паралельно дистальної поперечної шкірної складці до II межпальцевого проміжку, далі продовжують до проксимальної поперечної складки, від якої направляють також дугоподібно в проксимальному напрямку вздовж складки тенара до «забороненої зони». Мобілізація утвореного клаптя разом з клітковиною (для збереження його кровопостачання) забезпечує доступ практично до всіх клетчаточним просторів долонній поверхні кисті, що створює умови для виконання повноцінної і широкої некректомія.

При наявності в зоні підстави планованого розрізу значних розмірів рани (після первинної травми або операцій в інших лікувальних установах) надзвичайно зростає ризик ішемії та подальшого некрозу клаптя. У цих випадках доцільно виконати розріз, аналогічний описаному вище, але як би дзеркально відбитий щодо поздовжньої осі кисті.

При значних ушкодженнях шкіри в центральній частині долоні виконання будь-якого з цих розрізів небажано. У цих випадках доцільно виконувати дугоподібний серединний розріз по ходу осьової лінії кисті, починаючи його від II межпальцевого проміжку і закінчуючи проксимальним краєм проекції удержівателя м'язів згиначів.

Незалежно від обраного доступу розсічення долонно апоневрозу проводять в поздовжньому напрямку і виконують некректомія в міру просування вглиб тканин. Ревізія самих сухожиль згиначів і подсухожільная (глибокого) простору необхідна для оцінки їх стану та виявлення можливих гнійних затекло.

Після некректомії проводять дренування. Зазвичай буває достатньо трьох або чотирьох мікроіррігатор: дві або три трубочки (в залежності від поширеності процесу) укладають під долонею апоневрозів, далі - під поперечної зв'язкою долоні і виводять через додаткові проколи на рівні дистальної складки області лучезапястного суглоба і в двох або трьох (відповідно до кількості дренажів) міжпальцевих проміжках. Ще один мікроіррігатор проводять під сухожиллями згиначів в поперечному напрямку і виводять через додаткові проколи. Після установки дренажів відновлюють цілісність долонно апоневрозу (атравматичний шовний матеріал 3 / 0-4 / 0).

Всупереч часто згадуваною методикою виконання контрапертурних розрізів на тильному боці кисті і наскрізного долонно-тильного дренування при даній патології, при впевненості у відсутності затекло на тил кисті (через межпястние проміжки) підстав для такого завершення операції немає.

Лікування флегмони тилу кисті

Розтин флегмони тилу кисті здійснюють декількома дугоподібними невеликими (до 3,0 см) розрізами по ходу ліній Лангера по периметру гнійної порожнини. Вхідні ворота підлягають хірургічній обробці і можуть бути використані як один з доступів.

Для дренування утворилася порожнини по латерального і медіального краях її в поздовжньому напрямку укладають два микроирригатора, виведені через додаткові проколи. Слід підкреслити, що первинні шви показані тільки при повній впевненості в життєздатності тканин тилу кисті. При шкірних дефектах після некректомії або ж при явній ішемії шкіри тилу кисті переважно пухко виконати рани марлевими смужками з маззю на водорозчинній основі.

Лікування флегмони кисті і простору Пирогова-паронім

Оперативне втручання при U-подібної флегмони починають з односторонніх поздовжніх бічних розрізів по «неробочим» поверхнях середньої фаланги V пальця і основної фаланги I пальця, з яких розкривають відповідні сухожильні піхви. Поздовжніми бічними розрізами в нижній третині передпліччя розкривають простір Пирогова-паронім. За допомогою волосіні-провідника з набору для катетеризації підключичної вени через розкритий просвіт сухожильних піхв I і V пальців в проксимальному напрямку проводять перфоровані мікроіррігатор з внутрішнім діаметром 1,0 мм і їх кінці встановлюють в клетчаточном просторі Пирогова-паронім.

Наступний етап операції - виконання розрізів в області тенара і гіпотенара, аналогічних таким при ізольованих флегмонах зазначених клітинних просторів. При цьому можлива ревізія сухожиль згиначів I і V пальців і їх піхв практично на всьому протязі.

Після промивання піхви розчином антисептика, некректомії у всіх ранах, вакуумування і ультразвукової санації кожне із залучених в гнійний процес клітинних просторів (тенара, гіпотенара і Пирогова-паронім) дренируют перфорованими в середній частині поліхлорвініловими дренажними трубками.

Лікування флегмон кисті поєднаного характеру

Оптимальним для розтину кількох клітинних просторів на долонній поверхні кисті вважають модифікований доступ Золтана. При ураженні серединного долонно простору і області тенара розріз проводять паралельно або по ходу дистальної шкірної складки долоні з дугоподібним продовженням його по межі тенара в проксимальні відділи кисті до рівня зап'ястя. При ураженні серединного долонно простору і області гіпотенара застосовують аналогічний доступ, але перевернутий навколо поздовжньої осі долоні на 180 °. Одночасне ураження гнійним процесом одного або декількох міжпальцевих проміжків не вимагає додаткових розрізів і не впливає на вибір пропонованих доступів, так як будь-який з них забезпечує достатню експозицію для ревізії міжпальцевих клітинних просторів. Більш того, після мобілізації шкірно-підшкірних клаптів з цих доступів можливі ревізія і виконання некректомії на більшій частині долоні. Наявні гнійні затекло на тильному боці кисті розкривають декількома дугоподібними розрізами відповідно до ліній Лангера.

Виконання цих доступів протипоказано при значних ранових дефектах в зоні серединного долонно простору через ризик розвитку некрозу мобілізованого шкірно-підшкірного клаптя. У цих випадках кращий Т-подібний розріз, поперечну частину якого проводять паралельно або по ходу дистальної складки долоні, а подовжню - від його середини дугоподібно через наявну рану до рівня зап'ястя. Цей доступ за рахунок його поздовжньої частини менш фізіологічний, ніж описані вище, але при використанні його у пацієнтів з первинними ранами в центрі долоннійповерхні ризик розвитку некрозів шкіри практично зведений до нуля.

При залученні в гнійний процес простору Пирогова-паронім будь-який з вищеописаних доступів повинен бути продовжений до рівня дистальної шкірної складки області лучезапястного суглоба, далі - по складці до променевого краю нижньої третини передпліччя, і завершують його поздовжнім розрізом для розтину флегмони пироговського простору.

При флегмонах кисті з поширенням гною на клітковину передпліччя над квадратним пронатором кращий дугоподібний доступ Канавела, продовжений на передпліччя.

Некректомія, особливо в запущених випадках, неоходімо виконувати при порушенні топографічних взаємовідносин і анатомічної цілісності структурних елементів кисті, і вона вимагає значно більшого часу і терпіння, ніж оперативне лікування будь-якої з ізольованих флегмон.

Для адекватного дренування післяопераційних залишкових порожнин на долоні зазвичай достатньо двох або трьох перфорованих трубочок, проведених по краях відповідних клітинних просторів. Залучені в процес міжпальцеву і тил кисті завжди дренують окремо.

При впевненості в радикальності виконаної некректомії на шкіру накладають первинні шви. Що залишилися в ранах тканини, дифузно просочені гноєм (типу бджолиних сот), ділянки шкіри сумнівною життєздатності вважають протипоказанням до ушивання ран. У цих випадках переважно пухко виконати їх марлевими смужками, рясно просоченими маззю на водорозчинній основі.

Найбільш важкий перебіг гнійний процес на кисті при одночасному ураженні всіх клітинних просторів (тотальні флегмони). При цьому використовують доступи, описані вище. Проте одна з особливостей їх перебігу - досить швидкий розвиток некрозу шкіри на тильному боці кисті, який діагностують уже під час вступу пацієнтів в стаціонар. У цих випадках виправдано виконання дугообразного розрізу через зону некрозу з видаленням останнього.

Особливість хірургічного лікування тотальних флегмон (через просторості ураження, дифузного гнійного імбібірованія клітковини при відсутності чітких меж некрозів і неблагополучного терапевтичного фону) полягає в тому, що одномоментно радикально виконати некректомія під час першої операції практично неможливо. Це визначає завершення оперативного втручання - ніколи не слід накладати на рани первинних швів. Все клетчаточние простору підлягають пухкому тампонування марлевими смужками, просоченими маззю на водорозчинній основі. У наступні дні таким хворим щодня показані етапні некректомії під анестезією в умовах операційної. Ця тактика повністю себе виправдовує і зазвичай до 10-14 діб вдається купірувати гостре запалення і приступити до закриття ран накладенням ранніх вторинних швів або шкірною пластикою.

Лікування флегмон кисті комбінованого характеру

Оперативні доступи при комбінованих флегмонах кисті повинні забезпечувати ревізію не тільки структур пальця, але і залучених в процес просторів кисті, не порушуючи при цьому цілісності судинно-нервових пучків і зводячи до мінімуму можливий функціональний збиток. Ось чому при комбінованих флегмонах кисті застосовують два способи отримати доступ, незалежно від виду панариция. При локалізації процесу на тильних поверхнях пальців і кисті виконують розріз по боковій нейтральної лінії ураженого пальця з дугоподібним переходом на тил кисті. При ураженні долонній поверхні пальця і кисті оптимальним вважають розріз по боковій нейтральної лінії зацікавленого пальця, але з дугоподібним переходом на область відповідного пальцеладонного піднесення, а уражені клетчаточние простору на долоні оголюють S-образним продовженням наявного ладонного розрізу в проксимальному напрямку. Гнійні затекло на тильному боці кисті розкривають дугоподібними розрізами по лініях Лангера. Наявні гнійні рани (вхідні ворота або після перенесених раніше операцій) економно січуть по Коша, по можливості залучаючи в основний доступ.

Принципи виконання некректомії були висвітлені при описі лікування глибоких форм панарицію та ізольованих флегмон кисті. Завершивши санацію вогнища, всі залучені в запальний процес анатомічні утворення і клетчаточние простору дренують тонкими перфорованими поліхлорвініловими трубочками. Принцип накладення дренажно-промивної системи залишається тим самим: мінімальна кількість дренажів повинна забезпечувати дренування залишкових порожнин як на пальцях, так і на кисті. Синовіальні сумки і сухожильні піхви при їх збереження необхідно дренувати окремо. У випадках руйнування піхви або синовіальної сумки досить одного або двох дренажів в підшкірній клітковині, покладених уздовж «оголених» сухожиль. Також окремого дренування вимагають порожнини суглобів після втручання з приводу артриту або остеоартриту, причому в міжфалангових суглобах мікроіррігатор встановлюють поперечно, а в п'ястково-фалангових - саггитальной.

При комбінованих флегмонах з ураженням гнійним процесом суглобів ведення післяопераційного періоду в режимі дистракции надзвичайно важливо. Оскільки накладення дистракційного апарату в умовах флегмонозного запалення м'яких тканин неможливо, оптимально використовувати з цією метою спиць конструкцію або пристрій для дистракції п'ястно-фалангових суглобів.

Якщо неможливо накласти первинні шви на всі рани, доцільно накласти їх на окремі дефекти, які явно життєздатні. Надалі невеликі відкриті рани (до 1,5 см в довжину і до 0,5 см в ширину) швидко загоюються вторинним натягом. На рани великих розмірів (до 1,5 см в ширину) накладають ранні вторинні шви. При великих ранових дефектах після купірування запалення застосовують різні варіанти шкірної пластики.

Тотальні флегмони кисті, будучи найбільш важкими формами поєднаних або комбінованих флегмон, вимагають підходів, аналогічних описаним вище. Слід зазначити, що відкрите ведення ран при тотальних флегмонах вважають методом вибору.

Найбільш злоякісно протікає гнійний процес на пальцях і кисті на тлі захворювань, що супроводжуються вираженими порушеннями мікроциркуляції. У цих випадках повністю виправдано відкрите ведення ран, що створює кращі умови для санації і дренування і дозволяє візуально контролювати перебіг ранового процесу.