Застійний диск зорового нерва

Застійний диск зорового нерва - незапальний набряк, який є ознакою підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Застійний диск - це набряк диска зорового нерва, розвивається вдруге по відношенню до підвищеного внутрішньочерепного тиску. У більшості випадків він є двостороннім, хоча може бути і одностороннім. Всі інші причини набряку диска при відсутності підвищеного внутрішньочерепного тиску стосуються власне набряку і зазвичай викликають зорові порушення. У всіх пацієнтів з застійним диском слід підозрювати внутрішньочерепний новоутворення, поки не доведена інша причина. Однак не у всіх пацієнтів з підвищеним внутрішньочерепним тиском розвивається застійний диск. Пухлини півкуль схильні викликати застійний диск пізніше, ніж пухлини задньої черепної ямки. У пацієнтів, що мали застійний диск в минулому, внутрішньочерепний тиск може істотно підвищитися без повторного розвитку застійного диска через глиального рубцювання диска зорового нерва.

[1], [2], [3], [4], [5]

Що викликає застійний диск зорового нерва?

Процесів, які призводять до підвищеного внутрішньочерепного тиску, досить багато. Перше місце серед них займають внутрішньочерепні пухлини: вони є причиною виникнення застійних дисків зорових нервів в 2/3 випадків. Серед інших, менш значущих, причин підвищення внутрішньочерепного тиску, а отже, і розвитку застійних дисків зорових нервів слід назвати черепно-мозкову травму, посттравматичних субдуральну гематому, запальне ураження головного мозку і його оболонок, об'ємні утворення непухлинної природи, ураження судин і синусів головного мозку , гідроцефалію, внутричерепную гіпертензію неясного генезу, пухлина спинного мозку. Виразність застійних дисків зорових нервів відображає ступінь підвищення внутрішньочерепного тиску, але не залежить від величини об'ємного утворення в порожнині черепа. Швидкість розвитку застійного диска більшою мірою обумовлена локалізацією новоутворення по відношенню до лікворної системі головного мозку і венозних колекторів, зокрема до синусів головного мозку: чим ближче пухлина розташовується до шляхів ликворооттока і синусів, тим швидше розвивається застійний диск зорового нерва.

Симптоми застійного диска зорового нерва

Клінічно застійний диск проявляється його набряком, який обумовлює нечіткість малюнка і кордонів диска, а також гіперемію його тканини. Як правило, процес двосторонній, але в рідкісних випадках застійний диск може розвинутися тільки на одному оці. Іноді односторонній застійний диск зорового нерва поєднується з атрофією диска і низькими зоровими функціями на іншому оці (симптом Фостера-Кеннеді).

Набряк виникає спочатку по нижній межі диска, потім по верхній, потім послідовно набрякають носова і скронева половини диска. Розрізняють початкову стадію розвитку застійного диска, стадію максимального набряку і стадію зворотного розвитку набряку.

У міру наростання набряку диск зорового нерва починає промініровать в склоподібне тіло, набряк поширюється на навколишнє періпапіллярную сітківку. Диск збільшується в розмірах, відбувається розширення сліпої плями, що виявляється при дослідженні поля зору.

Зорові функції можуть зберігатися нормальними протягом досить тривалого періоду часу, що є характерним симптомом застійного диска зорового нерва і важливим диференційно-діагностичною ознакою. Таких пацієнтів до окуліста направляють терапевти і невропатологи для дослідження очного дна в зв'язку зі скаргами на головний біль.

Інший симптом застійного диска - раптове короткочасне різке погіршення зору аж до сліпоти. Цей симптом пов'язують з тимчасовим спазмом артерій, що живлять зоровий нерв. Частота виникнення таких нападів залежить від декількох факторів, у тому числі від ступеня вираженості набряку диска, і може становити до декількох нападів протягом 1 ч.

У міру розвитку застійного диска збільшується калібр вен сітківки, бо свідчить про утруднення венозного відтоку. У певних випадках виникають крововиливи, характерною локалізацією яких є область диска і навколишнє його сітківка. Крововиливи можуть з'являтися при вираженому набряку диска і свідчити про значне порушення венозного відтоку. Однак можливі крововиливи і при початковому або неявно вираженому набряку. Причиною їх розвитку в подібних випадках може бути швидке, часом блискавичне, розвиток внутрішньочерепної гіпертензії, наприклад, при розриві артеріальної аневризми і субарахноїдальний крововилив, а також при злоякісної пухлини і токсичний вплив на судинну стінку.

В стадії розвиненого набряку, крім описаних вище симптомів, можуть з'являтися ватообразние білуваті вогнища і дрібні крововиливи в парамакулярной області на тлі набряку тканини, які можуть стати причиною зниження гостроти зору.

Виражене зниження гостроти зору відзначається в разі розвитку атрофічного процесу в зоровому нерві і переходу застійного диска зорового нерва у вторинну (постзастойную) атрофію зорового нерва, при якій офтальмоскопическая картина характеризується блідим диском зорового нерва з нечітким малюнком і кордонами, без набряку або зі слідами набряку. Відня зберігають своє повнокров'я і звивистість, артерії звужені. Крововиливів і білястих вогнищ на цьому етапі розвитку процесу, як правило, вже не буває. Як і всякий атрофічний процес, вторинна атрофія зорового нерва супроводжується втратою зорових функцій. Крім зниження гостроти зору, виявляють дефекти в полі зору різного характеру, які можуть бути обумовлені і безпосередньо внутрішньочерепних вогнищем ураження, але частіше починаються в ніжненосовом квадраті.

Оскільки застійний диск зорового нерва є ознакою внутрішньочерепної гіпертензії, дуже важливі його своєчасне розпізнання та диференціальна діагностика з іншими подібними процесами в оці. В першу чергу слід розрізняти істинний набряк диска зорового нерва і псевдозастійним диск, при якому офтальмоскопическая картина нагадує таку при застійному диску зорового нерва, але обумовлена дана патологія вродженою аномалією будови диска, наявністю друз диска, часто поєднується з аномалією рефракції і виявляється вже в дитячому віці . Не можна повністю покладатися на такий симптом, як наявність або відсутність венного пульсу, особливо у випадках аномального розвитку диска. Одним з основних симптомів, що полегшують диференціальну діагностику, є стабільна офтальмоскопическая картина в процесі динамічного спостереження за пацієнтом при псевдозастійним диску зорового нерва. Проведення флюоресцирующей ангіографії очного дна також допомагає уточнити діагноз.

Однак в деяких випадках дуже складно диференціювати застійний диск зорового нерва від таких захворювань, як неврит зорового нерва, що починається тромбоз центральної вени сітківки, передня ішемічна нейропатія, менінгіома зорового нерва. При цих захворюваннях також виникає набряк диска зорового нерва, але природа його інша. Він обумовлений патологічними процесами, що розвиваються безпосередньо в зоровому нерві, і супроводжується зниженням зорових функцій різного ступеня вираженості.

У деяких випадках в зв'язку з труднощами, що виникають при встановленні діагнозу, неминуче проведення пункції спинного мозку з вимірюванням тиску цереброспинальной рідини і дослідженням її складу.

При виявленні ознак застійного диска зорового нерва необхідно негайно направити пацієнта на консультацію до нейрохірурга або невропатолога. Для уточнення причини виникнення внутрішньочерепної гіпертензії проводять комп'ютерну (КТ) або магнітно-резонансну (МРТ) томографію головного мозку.

Клінічні особливості застійного диска зорового нерва

Початковий застійний диск може бути важкий для діагностики. Його основні особливості:

• Суб'єктивні зорові порушення відсутні, гострота зору нормальна.
• Диски гіперемійовані і трохи проминирует.
• Краї дисків (спочатку носової, потім верхній, нижній і скроневий) здаються нечіткими, розвивається парапапіллярная набряк шару нервових волокон сітківки.
• Зникнення спонтанного венного пульсу. Однак у 20% здорових людей спонтанний венний пульс не виражений, тому його відсутність не обов'язково має на увазі підвищений внутрішньочерепний тиск. Збережена венозна пульсація робить діагноз застійного диска малоймовірним.

Розвиненою застійний диск

• Минущі зорові порушення можуть з'являтися в одному або обох очах, часто при вставанні, і тривати кілька секунд.
• Гострота зору нормальна або зниження.
• Диски зорових нервів сильно гіперемована і помірно проминирует, з нечіткими межами, спочатку можуть виглядати асиметрично.
• Екскавація і малі судини на диску невидимі.
• Венозний застій, паранапіллярние крововиливи у вигляді «язиків полум'я», часто виявляють ватообразние вогнища.
• Оскільки набряк посилюється, диск зорового нерва виглядає збільшеним; у височного краю можуть з'являтися кругові складки.
• Відкладення твердого ексудату можуть утворити розходиться з центру фовеа «макулярної віяло»: неповна «фігура зірки» з якої бракує скроневої частиною.
• Сліпе пляма збільшено.

Хронічний застійний диск

• Гострота зору варіює, поля зору починають звужуватися.
• Диски проминирует, як «пробка від шампанського».
• Ватообразние вогнища і крововиливи відсутні.
• На поверхні диска можуть бути оптікоціліарние шунти і друзоподобние відкладення кристалів (corpora amylacea).

Атрофічний застійний диск (вторинна оптична атрофія)

• Гострота зору різко знижена.
• Диски брудно-сірого кольору, злегка проминирует, з декількома судинами і нечіткими межами.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Диференціальна діагностика застійного диска зорового нерва

Глибокі друзи можуть бути невірно прийняті за початковий застійний диск.

Двосторонній набряк диска може бути викликаний:

• Злоякісною гіпертензією.
• Двостороннім папіллітом.
• Двосторонньої компресійної ендокринної офтальмопатія.
• Двосторонньої одночасної передньої ішемічної оптичної нейропатією.
• Двостороннім порушенням венозного відтоку в центральній вені сітківки або каротидного-кавернозних соустя.

[13]

Лікування застійного диска зорового нерва

Лікування при застійному диску направлено головним чином на основне захворювання, тому що застійний сосок - це тільки симптом захворювання. При новоутвореннях в порожнині черепа показана хірургічна операція - видалення пухлини. Застійні соски при менінгітах лікуються консервативно в залежності від основного захворювання. Пізня діагностика і тривале існування застійного соска призводять до атрофії волокон зорового нерва.

Після усунення причини, що викликає застій дисків зорового нерва, якщо ще не встигла розвинутися атрофія диска, картина очного дна нормалізується в період від 2-3 тижнів до 1-2 місяців.