Застійний диск зорового нерва

Застійний набряк диска зорового нерва – це не запальне набрякання, яке є ознакою підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Застійний диск – це набряк диска зорового нерва, спричинений підвищеним внутрішньочерепним тиском. Він майже завжди двосторонній, хоча може бути й одностороннім. Усі інші причини набряку диска за відсутності підвищеного внутрішньочерепного тиску пов'язані з самим набряком і зазвичай викликають порушення зору. У всіх пацієнтів із застійним диском слід підозрювати внутрішньочерепне новоутворення, доки не буде доведено іншу причину. Однак не у всіх пацієнтів з підвищеним внутрішньочерепним тиском розвивається застійний диск. Пухлини півкуль, як правило, викликають застійний диск пізніше, ніж пухлини задньої черепної ямки. У пацієнтів із застійним диском в анамнезі може бути значно підвищений внутрішньочерепний тиск без повторного розвитку застійного диска через гліальне рубцювання диска зорового нерва.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає набряк диска зорового нерва?

Існує багато процесів, що призводять до підвищення внутрішньочерепного тиску. Перше місце серед них займають внутрішньочерепні пухлини: вони є причиною виникнення застійних дисків зорового нерва у 2/3 випадків. Серед інших, менш значущих, причин підвищення внутрішньочерепного тиску, а отже, і розвитку застійних дисків зорового нерва, слід назвати черепно-мозкову травму, посттравматичну субдуральну гематому, запальні ураження мозку та його оболонок, непухлинні маси, ураження судин та синусів мозку, гідроцефалію, внутрішньочерепну гіпертензію невідомого генезу та пухлину спинного мозку. Ступінь тяжкості застійних дисків зорового нерва відображає ступінь підвищення внутрішньочерепного тиску, але не залежить від розміру масового утворення в порожнині черепа. Швидкість розвитку застійного диска значною мірою визначається локалізацією новоутворення стосовно системи спинномозкової рідини мозку та венозних колекторів, зокрема до синусів мозку: чим ближче пухлина розташована до шляхів відтоку спинномозкової рідини та синусів, тим швидше розвивається застійний диск зорового нерва.

Симптоми застійного стану зорового нерва

Клінічно застійний диск проявляється його набряком, що викликає розмиття малюнка та меж диска, а також гіперемію його тканини. Як правило, процес двосторонній, але в рідкісних випадках застійний диск може розвиватися лише в одному оці. Іноді односторонній застійний диск зорового нерва поєднується з атрофією диска та низькими зоровими функціями в іншому оці (симптом Фостера-Кеннеді).

Набряк виникає спочатку вздовж нижнього краю диска, потім вздовж верхньої, а потім послідовно набрякають носова та скронева половини диска. Розрізняють початкову стадію розвитку застійного диска, стадію максимального набряку та стадію зворотного розвитку набряку.

У міру збільшення набряку диск зорового нерва починає виступати у склоподібне тіло, і набряк поширюється на навколишню перипапілярну сітківку. Диск збільшується в розмірах, а сліпа пляма розширюється, що виявляється при дослідженні поля зору.

Зорові функції можуть залишатися нормальними протягом досить тривалого періоду часу, що є характерним симптомом застійного стану зорового нерва та важливою диференційно-діагностичною ознакою. Таких пацієнтів терапевти та неврологи направляють до офтальмолога для обстеження очного дна через скарги на головний біль.

Ще одним симптомом застійного диска є раптове, короткочасне, різке погіршення зору, аж до сліпоти. Цей симптом пов'язаний з тимчасовим спазмом артерій, що живлять зоровий нерв. Частота таких нападів залежить від кількох факторів, зокрема від ступеня набряку диска, і може сягати кількох нападів протягом 1 години.

У міру розвитку застійного диска калібр вен сітківки збільшується, що свідчить про утруднення венозного відтоку. У певних випадках виникають крововиливи, типовою локалізацією яких є область диска та сітківка, що його оточує. Крововиливи можуть з'являтися при вираженому набряку диска та свідчити про значне порушення венозного відтоку. Однак можливі крововиливи й при початковому або легкому набряку. Причиною їх розвитку в таких випадках може бути швидкий, іноді блискавичний, розвиток внутрішньочерепної гіпертензії, наприклад, при розриві артеріальної аневризми та субарахноїдальному крововиливу, а також при злоякісній пухлині та токсичному впливі на судинну стінку.

У стадії розвиненого набряку, крім описаних вище симптомів, у парамакулярній області на тлі набряклої тканини можуть з'являтися ватоподібні білуваті вогнища та дрібні крововиливи, що може спричинити зниження гостроти зору.

Виражене зниження гостроти зору спостерігається у разі розвитку атрофічного процесу в зоровому нерві та переходу застійного диска зорового нерва у вторинну (постзастійну) атрофію зорового нерва, при якій офтальмоскопічна картина характеризується блідим диском зорового нерва з нечітким малюнком та межами, без набряку або зі слідами набряку. Вени зберігають повнокров'я та звивистість, артерії звужені. Крововиливи та білуваті вогнища на цій стадії процесу, як правило, вже не виникають. Як і будь-який атрофічний процес, вторинна атрофія зорового нерва супроводжується втратою зорових функцій. Окрім зниження гостроти зору, виявляються дефекти поля зору різного характеру, які можуть бути викликані безпосередньо внутрішньочерепним ураженням, але частіше починаються в нижньому носовому квадранті.

Оскільки застій зорового нерва є ознакою внутрішньочерепної гіпертензії, дуже важливими є її своєчасне розпізнавання та диференціальна діагностика з іншими подібними процесами в оці. Перш за все, необхідно розрізняти справжній набряк зорового нерва та псевдозастій зорового нерва, при якому офтальмоскопічна картина нагадує картину застій зорового нерва, але ця патологія зумовлена вродженою аномалією будови диска, наявністю друз диска, часто поєднується з рефракційною помилкою та виявляється вже в дитинстві. Не можна повністю покладатися на такий симптом, як наявність або відсутність венозного пульсу, особливо у випадках аномального розвитку диска. Одним з основних симптомів, що полегшує диференціальну діагностику, є стабільна офтальмоскопічна картина під час динамічного спостереження за пацієнтом з псевдозастійом зорового нерва. Флуоресцеїнова ангіографія очного дна також допомагає уточнити діагноз.

Однак у деяких випадках дуже важко диференціювати застій зорового нерва від таких захворювань, як неврит зорового нерва, початковий тромбоз центральної вени сітківки, передня ішемічна нейропатія, менінгіома зорового нерва. Ці захворювання також викликають набряк зорового нерва, але його природа інша. Він спричинений патологічними процесами, що розвиваються безпосередньо в зоровому нерві, і супроводжується зниженням зорових функцій різного ступеня тяжкості.

У деяких випадках, через труднощі у встановленні діагнозу, неминуче проведення спинномозкової пункції з вимірюванням тиску спинномозкової рідини та дослідженням її складу.

Якщо виявлено ознаки застійного стану зорового нерва, пацієнта слід негайно направити на консультацію до нейрохірурга або невролога. Для уточнення причини внутрішньочерепної гіпертензії проводиться комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку.

Клінічні особливості застійного стану зорового нерва

Початковий застій диска може бути важко діагностувати. Його основні ознаки:

• Суб'єктивних порушень зору немає, гострота зору нормальна.
• Диски гіперемовані та трохи виступають.
• Краї дисків (спочатку носові, потім верхні, нижні та скроневі) стають нечіткими, розвивається парапапілярний набряк шару нервових волокон сітківки.
• Зникнення спонтанного венозного пульсу. Однак у 20% здорових людей немає спонтанного венозного пульсу, тому його відсутність не обов'язково означає підвищений внутрішньочерепний тиск. Збережена венозна пульсація робить діагноз застійного захворювання міжхребцевих дисків малоймовірним.

Запущений застійний диск

• Минущі порушення зору можуть виникати в одному або обох очах, часто після стояння, та тривати кілька секунд.
• Гострота зору нормальна або знижена.
• Диски зорового нерва сильно гіперемовані та помірно виступаючі, з нечіткими межами, і спочатку можуть здаватися асиметричними.
• Розкопки та дрібні судини на диску невидимі.
• Венозна закупорка, навколоносові крововиливи у вигляді «полум’яних язиків», часто виявляють ватаподібні вогнища.
• Зі збільшенням набряку диск зорового нерва виглядає збільшеним; на скроневих краях можуть з'являтися круглі складки.
• Відкладення твердого ексудату можуть утворювати «макулярний віяло», що розходиться від центру фовеа: неповну «зіркову фігуру» з відсутньою скроневою частиною.
• Сліпа пляма збільшена.

Хронічний застій диска

• Гострота зору змінюється, а поля зору починають звужуватися.
• Диски видобуваються як «пробка від шампанського».
• Немає ватних плям або крововиливів.
• На поверхні диска можуть бути присутні оптициліарні шунти та друзеноподібні кристалічні відкладення (corpora amylacea).

Атрофічний застій диска (вторинна атрофія зорового нерва)

• Гострота зору різко знижена.
• Диски брудно-сірого кольору, трохи виступаючі, з кількома судинами та нечіткими межами.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диференціальна діагностика застійного стану зорового нерва

Глибокі друзи можуть бути помилково прийняті за початковий статичний диск.

Двосторонній набряк диска може бути спричинений:

• Злоякісна гіпертензія.
• Двосторонній папіліт.
• Двостороння компресійна ендокринна офтальмопатія.
• Двостороння одночасна передня ішемічна оптична нейропатія.
• Двостороння обструкція венозного відтоку в центральній вені сітківки або каротидно-кавернозна фістула.

[ 13 ]

Лікування застійного стану зорового нерва

Лікування застійного диска в основному спрямоване на основне захворювання, оскільки застійний сосочок є лише симптомом захворювання. У разі новоутворень у порожнині черепа показано хірургічне втручання – видалення пухлини. Застійні сосочки при менінгіті лікуються консервативно залежно від основного захворювання. Пізня діагностика та тривале існування застійного сосочка призводять до атрофії волокон зорового нерва.

Після усунення причини застійного стану зорового нерва, якщо атрофія диска ще не розвинулася, картина очного дна нормалізується протягом 2-3 тижнів - 1-2 місяців.