Зоровий нерв

Зоровий нерв (n. opticus) – це товстий нервовий стовбур, що складається з аксонів гангліозних нейронів сітківки очного яблука.

Зоровий нерв є черепним периферичним нервом, але він не є периферичним нервом за своїм походженням, структурою чи функцією. Зоровий нерв — це біла речовина мозку, шляхи, що з'єднують та передають зорові відчуття від сітківки до кори головного мозку.

Аксони гангліозних нейронів збираються разом в області сліпої плями сітківки та утворюють єдиний пучок – зоровий нерв. Цей нерв проходить через судинну оболонку та склеру (внутрішньоочну частину нерва). Після виходу з очного яблука зоровий нерв йде позаду та трохи медіально до зорового каналу клиноподібної кістки. Ця частина зорового нерва називається внутрішньоочною частиною. Вона оточена до білої оболонки ока продовженням твердої, павутинної та м’якої мозкових оболонок головного мозку. Ці оболонки утворюють оболонку зорового нерва (vagina nervi optici). Коли зоровий нерв виходить з очниці в порожнину черепа, тверда мозкова оболонка цієї оболонки переходить в окістя орбіти. По ходу внутрішньоочночної частини зорового нерва до нього примикає центральна артерія сітківки (гілка очної артерії), яка проникає глибоко в зоровий нерв на відстані близько 1 см від очного яблука. Зовні зорового нерва розташовані довга та коротка задні війчасті артерії. У куті, утвореному зоровим нервом та латеральним прямим м'язом ока, лежить війчастий ганглій. Біля виходу з орбіти поблизу латеральної поверхні зорового нерва знаходиться очна артерія.

Внутрішньоканальна частина зорового нерва розташована в зоровому каналі, довжиною 0,5-0,7 см. У каналі нерв проходить над очною артерією. Вийшовши з зорового каналу в середню черепну ямку, нерв (його внутрішньочерепна частина) розташовується в підпавутинному просторі над діафрагмою турецького сідла. Тут обидва зорові нерви - правий і лівий - зближуються один з одним і утворюють неповний зоровий хіазму над борозною перехрещення клиноподібної кістки. Позаду хіазми обидва зорові нерви переходять відповідно в правий і лівий зорові тракти.

Патологічні процеси зорового нерва близькі до тих, що розвиваються в нервовій тканині мозку, особливо чітко це виражено в структурах новоутворень зорового нерва.

Гістологічна будова зорового нерва

1. Аферентні волокна. Зоровий нерв містить близько 1,2 мільйона аферентних нервових волокон, що походять від гангліозних клітин сітківки. Більшість волокон синапсуються в латеральному колінчастому тілі, хоча деякі потрапляють в інші центри, головним чином у претектальні ядра середнього мозку. Близько третини волокон відповідають центральним 5 полям зору. Фіброзні перегородки, що походять від м'якої мозкової оболонки, поділяють волокна зорового нерва приблизно на 600 пучків (кожен з 2000 волокон).
2. Олігодендроцити забезпечують мієлінізацію аксонів. Вроджена мієлінізація нервових волокон сітківки пояснюється аномальним внутрішньоочним розподілом цих клітин.
3. Мікроглія – це імунокомпетентні фагоцитарні клітини, які можуть регулювати апоптоз (запрограмовану загибель) гангліозних клітин сітківки.
4. Астроцити вистилають простір між аксонами та іншими структурами. Коли аксони гинуть при атрофії зорового нерва, астроцити заповнюють проміжки, що залишилися.
5. Навколишні оболонки
   • м’яка мозкова оболонка – м’яка (внутрішня) оболонка мозку, що містить кровоносні судини;
   • Підпавутинний простір є продовженням підпавутинного простору головного мозку та містить спинномозкову рідину;
   • Зовнішня оболонка поділяється на павутинну та тверду мозкову оболонки, остання з яких продовжується в склеру. Хірургічна фенестрація зорового нерва передбачає розрізи зовнішньої оболонки.

Аксоплазматичний транспорт

Аксоплазматичний транспорт – це переміщення цитоплазматичних органел у нейроні між тілом клітини та синаптичним закінченням. Ортоградний транспорт – це рух від тіла клітини до синапсу, а ретроградний транспорт – у протилежному напрямку. Швидкий аксоплазматичний транспорт – це активний процес, який потребує енергії кисню та АТФ. Аксоплазматичний потік може бути зупинений з різних причин, включаючи гіпоксію та токсини, що впливають на утворення АТФ. Ватні плями на сітківці є результатом накопичення органел, коли аксоплазматичний потік між гангліозними клітинами сітківки та їх синаптичними закінченнями припиняється. Застійний диск також розвивається, коли аксоплазматичний потік зупиняється на рівні крибриформної пластинки.

Зоровий нерв покритий трьома оболонками мозку: твердою мозковою оболонкою, павутинною оболонкою та м’якою мозковою оболонкою. У центрі зорового нерва, в ділянці, найближчій до ока, знаходиться судинний пучок центральних судин сітківки. Уздовж осі нерва видно сполучнотканинний тяж, що оточує центральну артерію та вену. Сам зоровий нерв не отримує жодної з центральних судин гілки.

Зоровий нерв подібний до троса. Він складається з осьових відростків усіх гангліозних клітин краю сітківки. Їх кількість сягає приблизно одного мільйона. Усі волокна зорового нерва виходять з ока в орбіту через отвір у ґратчастій пластинці склери. У місці виходу вони заповнюють отвір у склері, утворюючи так званий зоровий сосочок, або диск зорового нерва, оскільки в нормальному стані диск зорового нерва лежить на одному рівні зі сітківкою. Над рівнем сітківки виступає лише гіпертрофований зоровий сосочок, що є патологічним станом – ознакою підвищеного внутрішньочерепного тиску. У центрі диска зорового нерва видно вихід та гілки центральних судин сітківки. Колір диска блідіший за навколишній фон (під час офтальмоскопії), оскільки судинна оболонка та пігментний епітелій у цьому місці відсутні. Диск має живий блідо-рожевий колір, більш рожевий з носового боку, звідки часто виходить судинний пучок. Патологічні процеси, що розвиваються в зоровому нерві, як і у всіх органах, тісно пов'язані з його будовою:

1. безліч капілярів у перегородках, що оточують пучки зорового нерва, та його особлива чутливість до токсинів створюють умови для впливу інфекції (наприклад, грипу) та низки токсичних речовин (метилового спирту, нікотину, іноді плазмоциду тощо) на волокна зорового нерва;
2. Коли внутрішньоочний тиск підвищується, найслабшим місцем є диск зорового нерва (він, як пухка пробка, закриває отвори в щільній склері), тому при глаукомі диск зорового нерва «вдавлюється», утворюючи ямку.
3. екскавація диска зорового нерва з його атрофією від тиску;
4. підвищений внутрішньочерепний тиск, навпаки, затримуючи відтік рідини через міжмембранний простір, викликає здавлення зорового нерва, застій рідини та набряк проміжної речовини зорового нерва, що дає картину застійного сосочка.

Гемо- та гідродинамічні зрушення також негативно впливають на диск зорового нерва. Вони призводять до зниження внутрішньоочного тиску. Діагностика захворювань зорового нерва базується на даних офтальмоскопії очного дна, периметрії, флуоресцентної ангіографії та електроенцефалографічних досліджень.

Зміни в зоровому нерві обов'язково супроводжуються порушенням центрального та периферичного зору, обмеженням поля зору для кольорів та зниженням сутінкового зору. Захворювання зорового нерва дуже численні та різноманітні. Вони мають запальну, дегенеративну та алергічну природу. Також існують аномалії розвитку зорового нерва та пухлини.

Симптоми ураження зорового нерва

1. Часто спостерігається зниження гостроти зору при фіксації близьких і віддалених об'єктів (може виникати і при інших захворюваннях).
2. Дефект аферентної зіниці.
3. Дисхроматопсія (порушення кольорового зору, переважно червоного та зеленого кольорів). Простий спосіб виявлення одностороннього порушення кольорового зору – попросити пацієнта порівняти колір червоного об’єкта, який бачиться кожним оком. Для більш точної оцінки потрібне використання псевдоізохроматичних таблиць Ісіхари, тесту Міського університету або 100-відтінкового тесту Фарнсворта-Манскла.
4. Зниження світлочутливості, яке може зберігатися після відновлення нормальної гостроти зору (наприклад, після невриту зорового нерва). Найкраще це визначити наступним чином:
   • світло від непрямого офтальмоскопа спочатку спрямовується на здорове око, а потім на око з підозрою на пошкодження зорового нерва;
   • Пацієнта запитують, чи світло симетрично яскраве в обох очах;
   • пацієнт повідомляє, що світло в ураженому оці здається менш яскравим;
   • Пацієнта просять визначити відносну яскравість світла, яке бачить хворе око, порівняно зі здоровим оком.
5. Знижену контрастну чутливість визначають, просячи пацієнта ідентифікувати решітки поступово зростаючого контрасту різних просторових частот (таблиці Ардена). Це дуже чутливий, але не специфічний для патології зорового нерва показник зниження зору. Контрастну чутливість також можна перевірити за допомогою таблиць Пеллі-Робсона, в яких зчитуються літери поступово зростаючого контрасту (згруповані по три).
6. Дефекти поля зору, які варіюються залежно від захворювання, включають дифузне пригнічення центрального поля зору, центральні та центроцекальні скотоми, дефект ніжок пучка Гіса та висотний дефект.

Зміни в диску зорового нерва

Немає прямої кореляції між типом диска зорового нерва та зоровими функціями. При набутих захворюваннях зорового нерва спостерігаються 4 основні стани.

1. Нормальний вигляд диска часто характерний для ретробульбарного невриту, ранніх стадій оптичної нейропатії Лебера та компресії.
2. Набряк диска є ознакою «застійного захворювання диска», що виникає при передній ішемічній оптичній нейропатії, папіліті та гострій оптичній нейропатії Лебера. Набряк диска також може виникати при компресійних ураженнях до розвитку атрофії зорового нерва.
3. Оптикоциліарні шунти – це ретинохориоїдальні венозні колатералі вздовж зорового нерва, що розвиваються як компенсаторний механізм хронічного венозного стиснення. Причиною часто є менінгіома, а іноді й гліома зорового нерва.
4. Атрофія зорового нерва є наслідком майже будь-якого з вищезгаданих клінічних станів.

Спеціальні дослідження

1. Мануальна кінетична периметрія за Гольдманом корисна для діагностики нейроофтальмологічних захворювань, оскільки дозволяє визначити стан периферичного поля зору.
2. Автоматична периметрія визначає порогову чутливість сітківки до статичного об'єкта. Найбільш корисними є програми, які тестують центральний 30', з об'єктами, що охоплюють вертикальний меридіан (наприклад, Humphrey 30-2).
3. МРТ є методом вибору для візуалізації зорових нервів. Орбітальна частина зорового нерва краще візуалізується, коли яскравий сигнал від жирової тканини виключається на Т1-зважених томограмах. Внутрішньоканальцева та внутрішньочерепна частини візуалізуються краще на МРТ, ніж на КТ, оскільки кісткові артефакти відсутні.
4. Зорові викликані потенціали (ЗВП) – це записи електричної активності зорової кори, спричиненої стимуляцією сітківки. Подразниками є або спалах світла (спалах ЗВП), або чорно-білий шаховий візерунок, що змінюється на екрані (патерн ЗВП). Отримують кілька електричних реакцій, усереднюють їх за допомогою комп'ютера, і оцінюють як латентність (збільшення), так і амплітуду ЗВП. При оптичній нейропатії обидва параметри змінюються (латентність збільшується, амплітуда ЗВП зменшується).
5. Флуоресцеїнова ангіографія може бути корисною для диференціації застійного стану диска, коли відбувається витік барвника в диск, від друз диска, де спостерігається аутофлуоресценція.