Зоровий нерв

Зоровий нерв (n. Opticus) являє собою товстий нервовий стовбур, який складається з аксонів гангліозних нейроцитів сітківки очного яблука.

Зоровий нерв відноситься до черепно-мозкових периферичних нервах, але по суті він не є периферичним нервом ні за походженням, ні за будовою, ні по функції. Зоровий нерв - це біла речовина великого мозку, провідні шляхи, які з'єднують і передають зорові відчуття з сітчастої оболонки в кору великого мозку.

Аксони гангліозних нейроцитів збираються разом в області сліпої плями сітківки і утворюють єдиний пучок - зоровий нерв. Цей нерв проходить крізь судинну оболонку і склеру (внутриглазная частина нерва). Вийшовши з очного яблука, зоровий нерв йде назад і трохи медіально до зорового каналу клиноподібної кістки. Цю частину зорового нерва називають внутріглазнічной частиною. Вона оточена аж до білкової оболонки ока продовженням твердої, павутинної і м'якої оболонок мозку. Ці оболонки утворюють піхву зорового нерва (vagina nervi optici). При виході зорового нерва з очниці в порожнину черепа тверда оболонка цього піхви переходить в окістя очної ямки. По ходу внутріглазнічной частини зорового нерва до нього прилягає центральна артерія сітківки (гілка очної артерії), яка на відстані близько 1 см від очного яблука проникає в глиб зорового нерва. Назовні від зорового нерва розташовуються довгі і короткі задні війчасті артерії. В кутку, утвореному зоровим нервом і латеральної прямий м'язом очі, лежить ресничний вузол (ганглій). Після виходу з очниці біля латеральної поверхні зорового нерва знаходиться очна артерія.

У зоровому каналі розташовується внутріканальная частина зорового нерва довжиною 0,5-0,7 см. В каналі нерв проходить над очної артерією. Вийшовши з зорового каналу в середню черепну ямку, нерв (його внутрішньочерепна частина) знаходиться в подпаутинном просторі над діафрагмою турецького сідла. Тут обидва зорових нерва - правий і лівий - зближуються один з одним і над борозною перехрещення клиноподібної кістки утворюють неповний зорове перехрещення (хіазма). Ззаду від хіазми обидва зорових нерва переходять відповідно в правий і лівий зорові тракти.

Патологічні процеси зорового нерва близькі до тих, які розвиваються в нервовій тканині великого мозку, особливо чітко це виражається в структурах новоутворень зорового нерва.

Гістологічне будова зорового нерва

1. Аферентні волокна. Зоровий нерв містить близько 1,2 млн аферентних нервових волокон, що йдуть від гангліозних клітин сітківки. Велика частина волокон утворює синапси в латеральному колінчастому тілі, хоча деякі з них надходять в інші центри, в основному в претектальние ядра середнього мозку. Близько 1/3 волокон відповідають центральним 5 поля зору. Фіброзні перегородки, що йдуть від pia mater, поділяють волокна зорового нерва приблизно на 600 пучків (кожен по 2000 волокон).
2. Олігодендроціти забезпечують мієлінізацію аксонів. Вроджену мієлінізацію нервових волокон сітківки пояснюють аномальним ІНТРАОКУЛЯРНОЇ поширенням цих клітин.
3. Мікроглія - імунокомпетентні фагоцитирующие клітини, можливо, що регулюють апоптоз ( «запрограмована» смерть) гангліозних клітин сітківки.
4. Астроцити вистилають простір між аксонами і іншими структурами. Коли при атрофії зорового нерва аксони гинуть, астроцити заповнюють утворилися простору.
5. навколишні оболонки
   • pia mater - м'яка (внутрішня) мозкова оболонка, яка містить кровоносні судини;
   • субарахноїдальний простір є продовженням субарахноїдального простору мозку і містить цереброспінальну рідину;
   • зовнішня оболонка ділиться на павутинну і тверду оболонки, остання триває в склеру. Хірургічна фенестрація зорового нерва включає надрізи зовнішньої оболонки.

Аксоплазматіческого транспорт

Аксоплазматіческого транспорт - рух цитоплазми органел в нейроні між клітинним тілом і синаптическим закінченням. Ортоградне транспорт полягає в русі від клітинного тіла до синапси »а ретроградний - в протилежному напрямку. Швидкий аксоплазматіческого транспорт є активним процесом, що вимагає витрат кисню і енергії АТФ. Аксоплазматіческого ток може припинятися під дією різних причин, включаючи гіпоксію і токсини, що впливають на утворення АТФ. Ватообразние осередки сітківки є наслідком скупчення органел при припиненні аксоплазматіческого струму між гангліозними клітинами сітківки і їх синаптическими закінченнями. Застійний диск також розвивається при зупинці аксоплазматіческого струму на рівні гратчастої пластинки.

Зоровий нерв покривають три мозкові оболонки: тверда, павутинна і м'яка. У центрі зорового нерва, в найближчому відрізку до ока, проходить судинний пучок центральних судин сітківки. По осі нерва видно сполучнотканинний тяж, що оточує центральну артерію і вену. Сам зоровий нерв НЕ получастот центральних судин жодної гілки.

Зоровий нерв подібний кабелю. Він складається з осьових відростків всіх гангліозних клітин сітчастої ободочки. Число їх сягає приблизно одного мільйона. Всі волокна зорового нерва через отвір в гратчастої платівці склери виходять з ока в орбіту. У місці виходу вони заповнюють отвір склери, утворюючи так званий сосок зорового нерва, або диск зорового нерва, тому що в нормальному стані диск зорового нерва лежить на одному рівні з сітківкою, Над рівнем сітківки виступає тільки застійний сосок зорового нерва, що є патологічним станом - ознакою підвищеного внутрішньочерепного тиску. У центрі диска зорового нерва видно вихід і розгалуження центральних судин сітківки. Колір диска блідіше навколишнього фону (при офтальмоскопії), так як в цьому місці відсутні хоріоідея і пігментний епітелій. Диск має живий блідо-рожевий колір, більш рожевий з носової сторони, звідки частіше виходить судинний пучок. Патологічні процеси, що розвиваються в зоровому нерві, як і у всіх органах, тісно пов'язані з його структурою:

1. безліч капілярів в перегородках, що оточують пучки зорового нерва, і особлива чутливість його до токсинів створюють умови для впливу на волокна зорового нерва інфекції (наприклад, грипу) і ряду токсичних речовин (метилового спирту, нікотину, іноді плазмоцід і ін.);
2. при підвищеннях внутрішньоочного тиску найслабшим місцем виявляється диск зорового нерва (він, як пухка пробка, закриває отвори в щільній склери), тому при глаукомі диск зорового нерва «вдавлюється», утворюється ямка.
3. екскавація диска зорового нерва з атрофією його від тиску;
4. підвищений внутрішньочерепний тиск, навпаки, затримуючи відтік рідини по міжоболочним простору, викликає здавлення зорового нерва, застій рідини і набухання проміжної речовини зорового нерва, що дає картину застійного соска.

Несприятливий вплив на диск зорового нерва багатодітній родині і гемо- та гідродинамічні зрушення. Вони призводять до зниження внутрішньоочного тиску. Діагностика захворювань зорового нерва заснована на даних офтальмоскопії очного дна, периметрии, флюоресцентной ангіографії, електроенцефалографічні досліджень.

Зміна зорового нерва обов'язково супроводжується порушенням функції центрального і периферичного зору, обмеженням поля зору на кольори і зниженням сутінкового зору. Захворювання зорового нерва досить численні і різноманітні. Вони носять запальний, дегенеративний і алергічний характер. Зустрічаються також аномалії розвитку зорового нерва і пухлини.

Симптоми пошкодження зорового нерва

1. Зниження гостроти зору при фіксації близького і далекого об'єктів відзначається часто (може зустрічатися при інших захворюваннях).
2. Аферентний зіничний дефект.
3. Дісхроматопсія (порушення колірного зору, головним чином, на червоний і зелений колір). Простий спосіб виявлення одностороннього порушення колірного зору: пацієнта просять порівняти колір червоного об'єкта, побаченого кожним оком. Більш точна оцінка вимагає використання псевдоізохроматіческіх таблиць Ishihara, тесту City University або 100-оттеночного тесту Farnsworth-Munscll.
4. Зниження світловий чутливості, яке може зберігатися після відновлення нормальної гостроти зору (наприклад, після перенесеного невриту зорового нерва). Це найкраще визначається наступним чином:
   • світлом від непрямого офтальмоскопа висвітлюють спочатку здоровий очей, а потім - очей з підозрою на ураження зорового нерва;
   • пацієнта запитують, чи є світло симетрично яскравим для обох очей;
   • пацієнт повідомляє, що світло здається йому менш яскравим в хворому оці;
   • пацієнта просять визначити відносну яскравість світла, видимого хворим оком, в порівнянні зі здоровим
5. Зниження контрастної чутливості визначають так: пацієнта просять впізнати решітки поступово збільшується контрасту різних просторових частот (таблиці Arden). Це дуже чутливий, але не специфічний для патології зорового нерва показник зниження зору. Контрастну чутливість також можна досліджувати за допомогою таблиць Pelli-Robson, в яких читають букви поступово збільшується контрасту (згруповані по три).
6. Дефекти поля зору, які варіюють в залежності від захворювання, включають диффузную депресію в центрі поля зору, центральні і центроцекальной скотоми, дефект пучка нервових волокон і альтітудінальний дефект.

Зміни диска зорового нерва

Прямої кореляції між видом диска зорового нерва і зоровими функціями немає. При хронічних захворюваннях зорового нерва спостерігають 4 основні стани.

1. Нормальний вид диска часто характерний для ретробульбарного невриту, початковій стадії оптичної нейропатії Leber і компресії.
2. Набряк диска - ознака застійного диска »передньої ішемічної оптичної нейропатії, папиллита і гострої стадії оптичної нейропатії Leber. Набряк диска також може з'являтися при компресійних ураженнях до розвитку атрофії зорового нерва.
3. Оптікоціліарние шунти - ретино-хоріоідальние венозні колатералі па Ліске зорового нерва, які розвиваються як компенсаторний механізм при хронічної венозної компресії. Причиною цього часто буває менінгіома і іноді - гліома зорового нерва.
4. Атрофія зорового нерва - результат майже будь-якого з вищезазначених клінічних станів.

Спеціальні дослідження

1. Ручна кінетична периметрія по Goldmann корисна для діагностики нейроофтальмологічної захворювань, тому що дозволяє визначити стан периферичного поля зору.
2. Автоматична периметрия визначає граничну чутливість сітківки на статичний об'єкт. Найбільш корисні програми, тестуючі центральні 30 ', з об'єктами, які охоплюють вертикальний меридіан (наприклад, Humphrey 30-2).
3. MPT є методом вибору для візуалізації зорових нервів. Орбітальна частина зорового нерва краще видно при усуненні на Т1-зважених томограмах яскравого сигналу від жирової тканини. Інтраканалікулярна і інтракраніальна частини на МРТ візуалізуються краще, ніж на КТ, так як відсутні кісткові артефакти.
4. Зорові викликані потенціали - реєстрація електричної активності зорової кори, викликаної стимуляцією сітківки. Стимулами служать або спалах світла (спалахову ЗВП), або чорно-білий шаховий патерн, реверсують на екрані (патерн ЗВП). Отримують кілька електричних відповідей, які усредняет комп'ютер, оцінюють як латентність (збільшення), так і амплітуду ЗВП. При оптичної нейропатії обидва параметри змінені (латентність збільшується, амплітуда ЗВП зменшується).
5. Флуоресцентна ангіографія може бути корисна для диференціації застійного диска, при якому є просочування барвника на диску від друз диска, коли спостерігається аутофлуоресценція.