Простий герпес (герпетична інфекція)

Герпетична інфекція (простий герпес, herpes simplex) - широко поширена антропонозная вірусна хвороба з переважно контактним механізмом передачі збудника, що характеризується ураженням зовнішніх покривів, нервової системи і хронічним рецидивуючим перебігом.

Вірус простого герпесу (тип 1 і 2) призводить до розвитку рецидивуючої інфекції, що характеризується ураженням шкіри, рота, губ, очей, геніталій. При важкій інфекції розвиваються енцефаліт, менінгіт, герпес новонароджених, а у іммуноскомпрометірованних хворих - дисемінована форма. На шкірі або слизових з'являються поодинокі або множинні скупчення дрібних бульбашок, заповнених прозорою рідиною, на злегка піднесеному запаленому підставі. Діагностика простого герпесу (герпетичної інфекції) клінічна; лабораторне підтвердження діагнозу включає культивування, ПЛР, прямої імунофлуоресценції або серологічні методи. Лікування простого герпесу (герпетичної інфекції) симптоматичне; при тяжкій інфекції корисно застосування ацикловіру, валацикловіру і фамцикловіру, особливо якщо вона починається досить рано, при рецидиві або первинної інфекції.

Коди за МКХ-10

• В00.0. Герпетична екзема.
• В00.1. Герпетичний везикулярний дерматит.
• B00.2. Герпетичний вірусний гінгівостоматит і фарінгостоматіт.
• В00.3. Герпетичний вірусний менінгіт (G02.0).
• В00.4. Герпетичний вірусний енцефаліт (G05.1).
• В00.5. Герпетична вірусна хвороба очей.
• В00.7. Дисемінована герпетична вірусна хвороба.
• В00.8. Інші форми герпетичної вірусної інфекції.
• В00.9. Герпетична вірусна інфекція неуточнена.

Що викликає простий герпес (герпетична інфекція)?

Захворювання простий герпес (герпетична інфекція) викликається вірусом простого герпесу (ВПГ). Існують два імунологічних типу. ВПГ-1 зазвичай викликає герпес губ і кератит. ВПГ-2 вражає, як правило, геніталії, а також шкіру. Зараження відбувається головним чином при безпосередньому зіткненні з ураженими ділянками, переважно під час тісних контактів.

Вірус простого герпесу персистує в латентному стані в нервових гангліях; рецидиви герпетичних висипань провокуються надмірною дією сонячного випромінювання, захворюваннями з підвищеною температурою, фізичним або емоційним стресом, ослабленням імунної системи. Часто провокуючий фактор залишається невідомим. Рецидиви зазвичай менш сильні і в загальному згодом стають менш частими.

Які симптоми має простий герпес (герпетична інфекція)?

Симптоми простого герпесу (герпетичної інфекції) і перебіг захворювання залежать від локалізації процесу, віку хворого, імунного статусу і антигенного варіанту вірусу.

Найбільш часті прораженія шкіри і слизових. Ураження очей (герпетичний кератит), інфекції ЦНС, герпес новонароджених рідкісні, але мають дуже важку клініку. ВПГ при відсутності шкірних проявів рідко викликає фульмінантний гепатит. Особливо сильною герпетична інфекція буває у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. Можуть зустрічатися прогресуючий і персистирующий езофагіт, коліт, періанальні виразки, пневмонія, енцефаліт, менінгіт. Початок ВПГ може бути при многоформной еритеми, можливо в результаті імунної реакції на вірус. Герпетична екзема є ускладненням ВПГ-інфекції у пацієнтів з екземою при ураженні герпесом екзематозних областей.

Ураження шкіри і слизових. Висипання можуть з'явитися в будь-якому місці шкіри і слизових, але частіше за все навколо рота, на губах, коньюнктиве і рогівці, на статевих органах. Після короткого продромального періоду (типово менше 6 годин при рецидиві ВПГ-1), коли відчуваються поколювання і свербіж, з'являються невеликі напружені бульбашки на еритематозному підставі. Поодинокі скупчення пухирців варіюють від 0,5 до 1,5 см в діаметрі, іноді групи їх зливаються. Шкірні ураження, міцно зрощені з підлеглими тканинами (наприклад, на носі, вухах, пальцях), бувають болючими. Через кілька днів пухирці починають підсихати з утворенням тонкої жовтуватою скоринки. Загоєння настає через 8-12 діб від початку захворювання. Окремі герпетичні ураження зазвичай гояться повністю, проте в результаті рецидивирования висипань на одних і тих же ділянках можливі атрофія і утворення рубців. Іноді може приєднатися вторинна бактеріальна інфекція. У хворих зі зниженням клітинного імунітету в результаті ВІЛ-інфекції або інших причин шкірні ураження можуть персистувати тижнями або більше. Локалізована інфекція може дисемінований часто і драматично у іммуноскомпрометірованних пацієнтів.

Гострий герпетичний гінгівостоматит часто розвивається в результаті первинної інфекції ВПГ-1 і типовий для дітей. Випадково при орально-генітальний контакті хвороба може викликати ВПГ-2. Бульбашки всередині порожнини рота і на яснах розкриваються протягом кількох годин або днів, утворюючи виразки. Часто є лихоманка і біль. Утруднення при їжі і пиття може призвести до дегідратації. Після дозволу вірус залишається сплячим в напівмісячних гангліях.

Герпес-лабіаліс зазвичай є рецидивом вірусу простого герпесу. Він розвивається як виразки на червоній облямівці губ або менш часто як виразки слизової на твердому небі.
Герпетичний панарицій - набряклість, болючість, еритематозне ураження дистальної фаланги в результаті проникнення вірусу простого герпесу через шкіру і найбільш часто зустрічається у медичних працівників.

Генітальний герпес - найбільш часте виразкові захворювання в розвинених країнах передане при сексуальних контактах. Зазвичай викликається ВПГ-2, хоча у 10-30% ВПГ-1. Первинне ураження развівівается через 4-7 днів після контакту. Бульбашки зазвичай розкриваються з утворенням виразок, які можуть зливатися. У чоловіків уражаються вуздечка, головка і тіло статевого члена, у жінок - статеві губи, клітор, піхва, шийка матки, піренеум. Вони можуть локалізуватися навколо ануса і в прямій кишці при анальному сексі. Генітальний герпес може викликати сечові розлади, дизурию, затримку сечі, запори. Може мати місце виражена крижовий невралгія. Після одужання можуть формуватися рубці, рецидив спостерігається у 80% з ВПГ-2 і 50% з ВПГ-1. Первинні генітальні ураження зазвичай більш болючі (в порівнянні з рецидивом), тривалі і розповсюджені. Зазвичай білатеральні, втягують регіональні лімфатичні вузли з розвитком загальних симптомів. Рецидиви можуть мати виражені продромальний симптоми і можуть залучати сідниці, пах і стегно.

Герпетичний кератит. ВПГ-інфекція рогівки епітелію викликає біль, сльозотеча, фотофобія, виразки рогівки, які часто мають гіллясте малюнок (деревовидний кератит).

Герпес новонароджених. Інфекція розвивається у новонароджених, включаючи тих з них, чиї матері не знали про перенесеної раніше герпетичної інфекції. Зараження часто відбувається під час пологів, вірусом типу 2. Хвороба зазвичай розвивається на 1-4-му тижні життя, приводячи до появи на шкірі і слизових бульбашок або залучення ЦНС. Хвороба служить серйозною причиною захворюваності та смертності.

Герпетична інфекція ЦНС. Спорадично зустрічається герпетичний енцефаліт і може бути важким. Характерні численні судомні напади. В результаті інфікування ВПГ-2 можуть зустрічатися асептичні менінгіти. Вони зазвичай саморазрешаются, при цьому можуть розвиватися попереково-крижовий радикуліти, які можуть призводити до затримки сечі і вираженим запорів.

Як діагностується простий герпес (герпетична інфекція)?

Простий герпес (герпетична інфекція) підтверджується на підставі типових симптомів. Лабораторне підтвердження корисно при важкої інфекції, у іммуноскомпрометірованних хворих, вагітних або при атипових висипаннях. Для підтвердження діагнозу здійснюють тест Тцанка - підстава передбачуваного герпетичного ураження злегка зіскоблюється, і отримані клітини шкіри або слизової поміщають на тонке скло. Клітини фарбуються (по Райту-Гімзою) і досліджуються під мікроскопом на наявність цитологічних змін, викликаних вірусом, включаючи характерні багатоядерні гігантські клітини. Діагноз стає певним при його підтвердженні культуральними методами, наростаючим збільшенням титру антитіл до відповідного серотипу (при первинній інфекції) і біопсією. Матеріал для культивування отримують з вмісту везикул або зі свіжих виразок. ВПГ іноді може бути ідентифікований методом імунофлуоресценції матеріалу, отриманого при соскобе з уражених ділянок. Для діагностики герпетичного енцефаліту застосовують метод ПЛР в спинномозковій рідині і МРТ.

Простий герпес можна сплутати з оперізувальний лишай (herpes zoster), проте останній рідко рецидивує і характеризується більшою хворобливістю і більш великими ураженнями, які розташовуються по ходу чутливих нервів. Диференціальна діагностика простого герпесу (герпетичної інфекції) включає також виразки статевих органів іншої етіології.

У пацієнтів, які страждають частими рецидивами, погано піддаються лікуванню антивірусними препаратами, слід запідозрити імунну недостатність, можливо, ВІЛ-інфекцію.

Як лікується простий герпес (герпетична інфекція)?

Лікування простого герпесу (герпетичної інфекції) призначають з урахуванням клінічної форми хвороби.

Ураження шкіри і слизових. Ізольовані ураження часто залишаються не лікувалися без всяких наслідків. Ацикловір, валацикловір або фамцикловір застосовують для лікування герпесу (особливо первинного). Ацікловіррезістентная інфекція зустрічається рідко і майже завжди у іммуноскомпрометірованних осіб; при цьому ефективний фоскарнет. Вторинна бактеріальна інфекція лікується місцевим застосуванням антибіотиків (наприклад, мупірацін або неоміцин-бацитрацин) або, при важких ураженнях, системними антибіотиками (наприклад, пеніцілліназоустойчівимі бета-лактамами). Будь-які форми герпетичного ураження шкіри і слизових лікуються симптоматично. Можуть бути корисні системні анапьгетікі.

Гінгівостоматит в типових випадках вимагає застосування місцевих анестеті¬ков у вигляді тампонів (наприклад, 0,5% розчин діклоніна або 2-20% мазь бензокаїну кожні 2 години). При ураженні великих областей застосовують 5% розчин в'язкого лідокаїну для змазування навколо рота за 5 хвилин до прийому їжі (Примітка: лідокаїн не можна заковтувати, оскільки він анестезує ротоглотку, гортань і надгортанник. У дітей потрібен нагляд в зв'язку з небезпекою аспірації). У важких випадках застосовують ацикловір, валацикловір і фамцикловір.

Герпес-лабіаліс лікується місцевим і системним застосуванням ацикловіру. Тривалість висипань може бути зменшена при застосуванні 1% крему пенцикловіру кожні 2 години після пробудження протягом 4 днів, починаючи з продромального періоду і відразу після появи перших висипань. Токсичність мінімальна. Є перехресна резистентність з ацикловіром. Крем з 10% докозанол ефективний при застосуванні 5 раз в день.

Генітальний герпес лікується антивірусними препаратами. При первинних висипаннях застосовують ацикловір в дозі 200 мг всередину 5 разів на день протягом 10 днів, валацикловір по 1 г всередину 2 рази на день протягом 10 днів, фамцикловір по 250 мг всередину 3 рази на день протягом 7-10 днів. Ці препарати корисні при важкої інфекції. Проте, навіть раннє призначення препаратів не запобігає рецидивам.

При рецидивуючому герпесі тривалість висипань і їх тяжкість критично знижуються при застосуванні антивірусних препаратів. Застосовують ацикловір в дозі 200 мг всередину кожні 4 години протягом 5 днів, валацикловір по 500 мг всередину 2 рази на день протягом 3 днів, фамцикловір по 125 мг всередину 2 рази на день протягом 5 днів. Спочатку при появі перших симптомів рецидиву хворі з частими загостреннями (тобто більше 6 на рік) повинні отримувати ацикловір в дозі 400 мг всередину 2 рази на день, валацикловір по 500-1000 мг всередину 1 раз в день, фамцикловір по 250 мг всередину 2 рази в день. Доза повинна залежати від збереження функції нирок. Побічні ефекти при прийомі всередину зустрічаються нечасто, але можуть включати нудоту, блювоту, діарею, головний біль, висип.

Герпетичний кератит. При лікуванні застосовують місцеві антивірусні препарати, такі як ідоксуридин або тріфлурідін під наглядом офтальмолога.
Герпес новонароджених. Застосовують ацикловір 20 мг / кг внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 14-21 днів. Інфекція ЦНС і дисеміновані форми лікуються в таких же дозах протягом 21 дня.

Герпетична нфекція ЦНС. Для лікування енцефаліту застосовують ацикловір 10 мг / кг внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 14-21 днів. Асептичні менінгіти лікують внутрішньовенним застосуванням ацикловіру. Серед побічних ефектів спостерігають флебіти, висип, нейротоксичність (сонливість, сплутаність свідомості, судоми, кому).