Простий герпес (герпетична інфекція)

Герпетична інфекція (простий герпес) – поширене антропонозне вірусне захворювання з переважно контактним механізмом передачі збудника, що характеризується ураженням зовнішнього шару шкіри, нервової системи та хронічним рецидивуючим перебігом.

Вірус простого герпесу (типи 1 та 2) викликає рецидивуючу інфекцію, що характеризується ураженням шкіри, рота, губ, очей та статевих органів. Важка інфекція може призвести до енцефаліту, менінгіту, неонатального герпесу та, у пацієнтів з ослабленим імунітетом, до дисемінованого герпесу. На шкірі або слизових оболонках на злегка піднятій, запаленій основі з'являються поодинокі або множинні скупчення дрібних везикул, заповнених прозорою рідиною. Діагностика простого герпесу (герпетичної інфекції) є клінічною; лабораторне підтвердження діагнозу включає культивування, ПЛР, пряму імунофлуоресценцію або серологічні методи. Лікування простого герпесу (герпетичної інфекції) є симптоматичним; при тяжкій інфекції корисні ацикловір, валацикловір та фамцикловір, особливо якщо інфекція починається досить рано, або при рецидивах чи первинних інфекціях.

Коди МКХ-10

• B00.0. Герпетична екзема.
• B00.1. Герпетичний везикулярний дерматит.
• B00.2. Герпетичний вірусний гінгівостоматит та фарингостоматит.
• B00.3. Герпесвірусний менінгіт (G02.0).
• B00.4. Герпесвірусний енцефаліт (G05.1).
• B00.5. Герпесвірусне захворювання очей.
• B00.7. Дисемінована герпесвірусна хвороба.
• B00.8. Інші форми герпесвірусної інфекції.
• B00.9. Герпесвірусна інфекція, неуточнена.

Що викликає простий герпес (герпетичну інфекцію)?

Захворювання простий герпес (герпетична інфекція) викликається вірусом простого герпесу (ВПГ). Існує два імунологічних типи. ВПГ-1 зазвичай викликає герпес губ та кератит. ВПГ-2 зазвичай вражає статеві органи та шкіру. Інфікування відбувається переважно через прямий контакт з ураженими ділянками, переважно під час тісного контакту.

Вірус простого герпесу персистує в латентному стані в нервових гангліях; рецидиви герпесних висипань провокуються надмірним перебуванням на сонці, захворюваннями з підвищеною температурою, фізичним або емоційним стресом, ослабленням імунної системи. Часто провокуючий фактор залишається невідомим. Рецидиви зазвичай менш тяжкі та з часом, як правило, стають рідшими.

Які симптоми простого герпесу (герпетичної інфекції)?

Симптоми простого герпесу (герпетичної інфекції) та перебіг захворювання залежать від локалізації процесу, віку пацієнта, імунного статусу та антигенного варіанту вірусу.

Найпоширенішими ураженнями є шкіра та слизові оболонки. Ураження очей (герпетичний кератит), інфекції ЦНС та неонатальний герпес зустрічаються рідко, але мають дуже тяжкі клінічні прояви. ВПГ за відсутності шкірних проявів рідко викликає фульмінантний гепатит. Герпетична інфекція особливо тяжка у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. Можуть виникнути прогресуючий та персистуючий езофагіт, коліт, періанальні виразки, пневмонія, енцефаліт та менінгіт. ВПГ може починатися з багатоформної еритеми, можливо, в результаті імунної відповіді на вірус. Герпетична екзема є ускладненням ВПГ-інфекції у пацієнтів з екземою, коли герпес вражає екзематозні ділянки.

Ураження шкіри та слизових оболонок. Висип може з'являтися на будь-якій ділянці шкіри та слизових оболонок, але найчастіше навколо рота, на губах, кон'юнктиві та рогівці, а також на статевих органах. Після короткого продромального періоду (зазвичай менше 6 годин при рецидиві ВПГ-1), коли відчувається поколювання та свербіж, на еритематозній основі з'являються дрібні напружені везикули. Поодинокі скупчення везикул варіюються від 0,5 до 1,5 см у діаметрі, іноді групи їх зливаються. Ураження шкіри, міцно зрощені з підлеглими тканинами (наприклад, на носі, вухах, пальцях рук), можуть бути болючими. Через кілька днів везикули починають підсихати, утворюючи тонку жовтувату скоринку. Загоєння відбувається через 8-12 днів після початку захворювання. Окремі герпетичні ураження зазвичай повністю гояться, але в результаті рецидиву висипань на тих самих ділянках можлива атрофія та рубцювання. Зрідка може виникнути вторинна бактеріальна інфекція. У пацієнтів зі зниженим клітинним імунітетом внаслідок ВІЛ-інфекції або інших причин ураження шкіри можуть зберігатися тижнями або більше. Локалізована інфекція може часто та різко поширюватися у пацієнтів з ослабленим імунітетом.

Гострий герпетичний гінгівостоматит часто є наслідком первинної інфекції HSV-1 і типовий для дітей. Іноді HSV-2 може спричинити захворювання через орально-генітальний контакт. Пухирі всередині рота та на яснах розкриваються протягом годин або днів, утворюючи виразки. Лихоманка та біль є поширеними явищами. Труднощі з їжею та питтям можуть призвести до зневоднення. Після одужання вірус залишається в сплячому стані в півмісяцевих гангліях.

Герпес на губах (Herpes labialis) зазвичай є рецидивом вірусу простого герпесу. Він розвивається у вигляді виразок на червоній облямівці губ або, рідше, у вигляді виразок слизової оболонки твердого піднебіння.
Герпетичний панарицій – це набрякле, болюче, еритематозне ураження дистальної фаланги пальців, що виникає внаслідок проникнення вірусу простого герпесу через шкіру, і найчастіше зустрічається у медичних працівників.

Генітальний герпес є найпоширенішим виразковим захворюванням у розвинених країнах, що передається статевим шляхом. Зазвичай його викликає ВПГ-2, хоча у 10-30% випадків виявлено ВПГ-1. Первинне ураження розвивається через 4-7 днів після контакту. Пухирі зазвичай розкриваються, утворюючи виразки, які можуть зливатися. У чоловіків уражаються вуздечка, головка та тіло статевого члена, у жінок - статеві губи, клітор, піхва, шийка матки, піреней. Вони можуть локалізуватися навколо ануса та в прямій кишці під час анального сексу. Генітальний герпес може спричиняти розлади сечовипускання, дизурію, затримку сечі, запор. Може виникнути важка крижова невралгія. Після одужання можуть утворюватися рубці, рецидив спостерігається у 80% випадків при ВПГ-2 та у 50% при ВПГ-1. Первинні генітальні ураження зазвичай більш болючі (порівняно з рецидивом), тривалі та поширені. Вони зазвичай двосторонні, зачіпають регіональні лімфатичні вузли з розвитком системних симптомів. Рецидиви можуть мати виражені продромальні симптоми та можуть вражати сідниці, пах та стегна.

Герпетичний кератит. Інфекція рогівкового епітелію, спричинена вірусом простого герпесу (HSV), викликає біль, сльозотечу, світлобоязнь, виразки рогівки, які часто мають розгалужений візерунок (дендритний кератит).

Неонатальний герпес. Інфекція розвивається у новонароджених, зокрема у тих, чиї матері не знали про попередню герпетичну інфекцію. Інфікування часто відбувається під час пологів вірусом 2 типу. Захворювання зазвичай розвивається на 1-4 тижні життя, викликаючи пухирі на шкірі та слизових оболонках або ураження ЦНС. Захворювання є значною причиною захворюваності та смертності.

Герпетична інфекція центральної нервової системи. Герпетичний енцефаліт виникає спорадично та може бути важким. Типовими є множинні судоми. Асептичний менінгіт може виникнути внаслідок інфекції HSV-2. Зазвичай вони проходять самостійно, але може розвинутися попереково-крижовий радикуліт, який може призвести до затримки сечі та сильного запору.

Як діагностується простий герпес (герпетична інфекція)?

Простий герпес (герпетична інфекція) підтверджується типовими симптомами. Лабораторне підтвердження корисне при тяжкій інфекції, у пацієнтів з ослабленим імунітетом, у вагітних жінок або при атипових ураженнях. Для підтвердження діагнозу проводиться проба Цанка - основа підозрюваного герпетичного ураження злегка зішкрібається, а отримані клітини шкіри або слизової оболонки поміщаються на тонке скло. Клітини забарвлюються (за Райтом-Гімзою) та досліджуються мікроскопічно на наявність цитологічних змін, спричинених вірусом, включаючи характерні багатоядерні гігантські клітини. Діагноз є остаточним, коли він підтверджений методами культивування, зростаючим титром антитіл до відповідного серотипу (при первинній інфекції) та біопсією. Матеріал для культивування отримують з вмісту везикул або зі свіжих виразок. ВПГ іноді можна ідентифікувати за допомогою імунофлуоресценції матеріалу, отриманого шляхом зішкрібання з уражень. Для діагностики герпетичного енцефаліту використовується метод ПЛР у спинномозковій рідині та МРТ.

Простий герпес можна сплутати з оперізувальним лишаєм (herpes zoster), але останній рідко рецидивує та характеризується сильнішим болем і більш обширними ураженнями, розташованими вздовж чутливих нервів. Диференціальна діагностика простого герпесу (герпетичної інфекції) також включає генітальні виразки іншої етіології.

У пацієнтів з частими рецидивами, які погано реагують на противірусні препарати, слід підозрювати імунодефіцит, можливо, ВІЛ-інфекцію.

Як лікується простий герпес (герпетична інфекція)?

Лікування простого герпесу (герпетичної інфекції) призначається з урахуванням клінічної форми захворювання.

Ураження шкіри та слизових оболонок. Ізольовані ураження часто залишаються нелікованими без наслідків. Для лікування герпесу (особливо первинного) використовуються ацикловір, валацикловір або фамцикловір. Інфекція, резистентна до ацикловіру, зустрічається рідко і майже завжди виникає у людей з ослабленим імунітетом; фоскарнет ефективний. Вторинну бактеріальну інфекцію лікують місцевими антибіотиками (наприклад, мупірацином або неоміцин-бацитрацином) або, при тяжких ураженнях, системними антибіотиками (наприклад, пеніциліназо-резистентними бета-лактамами). Будь-яку форму герпетичних уражень шкіри та слизових оболонок лікують симптоматично. Можуть бути корисними системні анальгетики.

Гінгівостоматит зазвичай вимагає місцевих анестетиків у вигляді тампонів (наприклад, 0,5% диклонін або 2-20% бензокаїнова мазь кожні 2 години). Якщо уражені великі ділянки, навколо рота за 5 хвилин до їди наносять 5% в'язкий лідокаїн (Примітка: Лідокаїн не слід ковтати, оскільки він знеболює ротоглотку, гортань та надгортанник. Діти потребують спостереження через ризик аспірації). У важких випадках використовуються ацикловір, валацикловір та фамцикловір.

Герпес на губах лікується місцево та системно ацикловіром. Тривалість висипу можна зменшити, застосовуючи 1% крем з пенцикловіром кожні 2 години після пробудження протягом 4 днів, починаючи з продромального періоду та одразу після появи першого висипу. Токсичність мінімальна. Існує перехресна резистентність з ацикловіром. Крем з 10% докозанолом ефективний при застосуванні 5 разів на день.

Генітальний герпес лікують противірусними препаратами. При первинних висипаннях застосовують ацикловір у дозі 200 мг перорально 5 разів на день протягом 10 днів, валацикловір по 1 г перорально 2 рази на день протягом 10 днів, фамцикловір по 250 мг перорально 3 рази на день протягом 7-10 днів. Ці препарати корисні при важких інфекціях. Однак навіть раннє призначення ліків не запобігає рецидивам.

При рецидивуючому герпесі тривалість висипу та його тяжкість критично скорочуються за допомогою противірусних препаратів. Ацикловір застосовується в дозі 200 мг перорально кожні 4 години протягом 5 днів, валацикловір по 500 мг перорально 2 рази на день протягом 3 днів, фамцикловір по 125 мг перорально 2 рази на день протягом 5 днів. Спочатку, при появі перших симптомів рецидиву, пацієнти з частими загостреннями (тобто більше 6 на рік) повинні отримувати ацикловір у дозі 400 мг перорально 2 рази на день, валацикловір по 500-1000 мг перорально один раз на день, фамцикловір по 250 мг перорально 2 рази на день. Доза повинна залежати від збереження функції нирок. Побічні ефекти при пероральному прийомі трапляються рідко, але можуть включати нудоту, блювання, діарею, головний біль, висип.

Герпетичний кератит. Лікування включає місцеве застосування противірусних препаратів, таких як ідоксуридин або трифлуридин, під наглядом офтальмолога.
Неонатальний герпес. Використовується ацикловір 20 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 14-21 дня. Інфекцію ЦНС та дисеміновані форми лікують у тих самих дозах протягом 21 дня.

Герпетична інфекція центральної нервової системи. Для лікування енцефаліту ацикловір застосовується в дозі 10 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 14-21 дня. Асептичний менінгіт лікується внутрішньовенним введенням ацикловіру. Побічні ефекти включають флебіт, висип, нейротоксичність (сонливість, сплутаність свідомості, судоми, кому).