Тофуси при подагрі

Інтерстиціальні вогнища ущільнення у вигляді меловідних вузлів різних розмірів з відкладенням в них кристалізованої сечової кислоти і її солей в ревматології визначаються як тофуси при подагрі. Вони є одним із клінічних проявів хронічно протікає подагри і виникають на будь-яких стадіях захворювання з частотою до 25%.

Патології присвоєно код за МКХ 10 - М10, клас XIII (хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини).

Причини тофусів при подагрі

Патогенез тофусів, як і власне подагри, має системний обмінний характер і пов'язаний з гіперурикемією - надмірним вмістом в крові постійно утворюється в ході метаболізму азотистих основ сечової кислоти. Коли тривалий час рівні вільної сечової кислоти в плазмі крові занадто високі (при нормі 1-1,2 мг / дл), і при цьому підвищена і кислотність (pH) крові, утворення кристалів відбувається не тільки в синовіальній рідині суглобів, суглобових сумках (бурсах ) і оточуючих суглоби фібрилярних тканинах хрящів і сухожиль, а й в інших тканинах, в першу чергу, шкірних.

Тобто ключові причини тофусів при подагрі - локальне скупчення принесених кровотоком продуктів аномального зміненого циклу сечової кислоти в організмі. Найдрібніші нерозчинні кристали сечової кислоти і моноурата натрію шляхом інфільтрації або диффундирования (остаточно поки не з'ясовано) потрапляють у міжклітинний простір периферичних тканин і порушують їх структуру на окремих ділянках, де з часом з'являються об'ємні патологічні кластери. Механізм утворення тофусів нагадує епітеліоідноклеточние гранулематоз, оскільки крім сконцентрованих уратних кристалів у тофусах присутній гранулематозная тканину з гігантськими багатоядерними клітинами і загиблими макрофагами.

Тофуси при подагрі бувають різних розмірів і різними на дотик (найчастіше тугі і досить щільні); мають чіткі межі, так як від непошкоджених тканин відділені шаром фіброзних волокон. Вони мають вигляд виступаючих над поверхнею шкіри «шишок». Згодом можуть відзначатися їх звапніння (кальцифікація) або гетеротопічна осифікація (окостеніння).

До найбільш характерних місцях появи тофусів відносяться пальці рук і ніг, стопи, лікті (близько ліктьового відростка), коліна, вушні раковини - тобто більш холодні ділянки тіла, де відсутні великі кровоносні судини, а перепади температури в бік зниження сприяють процесу випадання кристалів. Однак тофуси можуть виникати і в кісткових тканинах, і в тканинах внутрішніх органів (найчастіше нирок).

[1], [2], [3], [4]

Симптоми тофусів при подагрі

Хворі на подагру можуть не помітити перші ознаки появи тофусной форми захворювання, так як на початковій стадії скупчення кристалів може проходити в більш глибоких шарах підшкірної клітковини. Якщо придивитися, то білуваті плями помітити можна - коли тофус зростає ближче до поверхні шкіри, яка поступово стає більш блідою в даному місці.

Очевидні симптоми тофусів при подагрі виражаються в дрібних, середніх або досить великих жовтуватих або білих вузлах під шкірою - на пальцях рук, ніг, сгибательной частини ліктів, близько п'ят (в зоні ахіллового сухожилля) або щиколоток і навколо зовнішнього краю вуха. У більшості клінічних випадків тофуси не викликають больових відчуттів, або ці відчуття незначні. Але в міру збільшення розмірів тофуси починають надавати механічний тиск, чому болю можуть посилюватися.

Тофуси можуть проривати епітелій і субепітеліальний шар шкіри, і утворюється фістула (свищ). Вміст тофуса пастообразной або зернистої консистенції виходить назовні, а на місці фістули на шкірі залишається виразка.

Рідкий вміст тофуса говорить про запальний процес, однак, як зазначають ревматологи, запалення всередині нерозкриті тофуса, як правило, не розвивається.

Тофуси при подагрі, особливо великих розмірів, викликають ускладнення, деформуючи суглоби. А найбільш серйозні наслідки відкладення сечокислих кристалів в тканинах - руйнування хрящів і ерозійні дефекти кісток.

Діагностичний тофу при топінні

Починається діагностика тофусів при подагрі з їх візуального огляду ревматологом. Потім потрібно здати аналізи:

• клінічний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові з встановленням рівня сечової кислоти;
• добовий аналіз сечі.

Інструментальна діагностика проводиться з використанням рентгена або, при необхідності, УЗД.

Подагричні тофуси можуть помилково прийматися за пухлинний кальциноз при базально-клітинної карциноми або саркоїдозі, псевдоподагру (з кристалізацією пірофосфату кальцію), спондилоартрит або остеартроза, а також саркому Капоші, нейрофібросаркому, дермоїдна кісту або - при локалізації на вушній раковині - за вузловий ходродерматіт хрящового завитка вуха. Тому повинна проводитися диференціальна діагностика. Остаточний діагноз подагричних тофусів встановлюється шляхом виявлення кристалізованих мононатріевий уратів в тофусах або прилеглих суглобах, для чого проводиться їх тонкоигольная аспірація і вивчення зразка за допомогою поляризаційної мікроскопії, що дозволяє побачити кристали сечової кислоти або її солей. А щоб виключити новоутворення, лікар призначає біопсію з гістологією.

[5], [6]

Лікування тофу при топінні

Як видалити тофуси при подагрі? Необхідно тривале, але досить ефективне медикаментозне лікування тофусів при подагрі з використанням урикозуричних засобів, що знижують вміст в крові сечової кислоти.

Зменшити розміри тофусів допомагають ліки, що впливають на цикл сечової кислоти - за рахунок більш інтенсивного виведення її через нирки:

• Бензіодарон призначають в добовій дозі від 100 до 300 мг.
• Бензбромарон (аналог Бензіодарона, відрізняється наявністю брому в складі); приймається раз на добу, мінімальна доза - 0,05 г, максимальна - 2 м
• Пробенецид (інші торгові назви - бенемід, Сантур), призначається по 0,25-0,5 г двічі протягом доби.
• Етамід (Етабенецід) - засіб, аналогічне пробенециду. Стандартна добова доза становить 1-1,4 г (в чотири прийоми); приймається курсами по 10 днів з тижневими перервами.
• Сульфінпіразон (Сульфазон, Антуран, Ентуран) - слід приймати по одній таблетці (0,1 г) тричі на день (після прийому їжі, запиваючи молоком).

А ось дія ліків Аллопуринол (Аллопрім, Аллогексал, Зілопрім, Зілорік, мілуріт, пурінола) засновано на максимальному зниженні участь в метаболізмі сечової кислоти ферменту ксантиноксидази. В результаті зменшується синтез сечової кислоти і, відповідно, її надходження в кров. Звичайна доза становить 1-3 г на добу (індивідуальна дозування визначається лікарем за результатами аналізу крові). Застосування даного лікарського засобу вимагає збільшення добового обсягу споживаної рідини до двох літрів.

Оперативне лікування подагричних тофусів фахівці вважають виправданим, якщо тофуси: руйнують суглоби або негативно впливають на функції сухожиль; загрожують викликати некроз шкіри і виразки; супроводжуються нагноєнням; здавлюють нерви і болять; мають непривабливий вигляд. Хірургічне втручання проводиться і в тих випадках, коли загальний обсяг уратів в організмі може бути знижений видаленням легкодоступних тофусів великих розмірів.

Народне лікування тофусів при подагрі складається в змазуванні шишок спиртовим розчином йоду, в який рекомендується додати кілька подрібнених в порошок таблеток ацетилсаліцилової кислоти. Можуть допомогти теплі ванночки з англійською сіллю (столова ложка на склянку води).

Можна спробувати і лікування травами: приймати всередину водні настої таких лікарських рослин, як кропива дводомна, бузина чорна (квітки), рильця кукурудзяні, брусниця (листя) і ін.

Серед засобів, які рекомендує при тофусах гомеопатія, відзначаються препарат з багном Ledum Palustre і засіб Lycopodium clavatum (з плавун булавовидний).

Профілактика є ключовою умовою зниження ризику виникнення подагричних шишок. І для зниження рівня сечової кислоти є спеціальна дієта, докладніше див. - Дієта при подагрі. Обов'язково слід пити достатньо чистої води (не менше 5-6 склянок на день).

Прогноз за відсутності лікування: тофуси є джерелом сечової кислоти, яка може повернутися в кровотік, що підвищить її концентрацію і збільшить шанси подальших нападів подагричного ревматизму. Крім того, тофуси при подагрі можуть зруйнувати шкіру, сухожилля, зв'язки і скелетні структури, а це, в кінцевому рахунку, обмежує можливості опорно-рухового апарату і призводить до інвалідності.