Тофуси при подагрі

Інтерстиціальні вогнища ущільнення у вигляді крейдоподібних вузлів різного розміру з відкладеннями в них кристалізованої сечової кислоти та її солей визначаються в ревматології як тофуси при подагрі. Вони є одним із клінічних проявів хронічної подагри та зустрічаються на будь-якій стадії захворювання з частотою до 25%.

Патології присвоєно код за МКХ-10 M10, клас XIII (захворювання опорно-рухового апарату та сполучної тканини).

Причини тофусів при подагрі

Патогенез тофусів, як і власне подагри, має системний метаболічний характер і пов'язаний з гіперурикемією - надмірним вмістом у крові сечової кислоти, яка постійно утворюється в процесі метаболізму азотистих основ. Коли рівні вільної сечової кислоти в плазмі крові тривалий час занадто високі (при нормі 1-1,2 мг/дл), і одночасно підвищена кислотність (pH) крові, кристали утворюються не тільки в синовіальній рідині суглобів, суглобових сумках (бурсах) і фібрилярних тканинах хрящів і сухожиль, що оточують суглоби, але й в інших тканинах, насамперед шкірі.

Тобто, ключовими причинами тофусів при подагрі є локальне накопичення в організмі продуктів аномально зміненого циклу сечової кислоти, що приносяться кровотоком. Найдрібніші нерозчинні кристали сечової кислоти та моноурату натрію шляхом інфільтрації або дифузії (це ще не повністю з'ясовано) потрапляють у міжклітинний простір периферичних тканин і порушують їх структуру в певних ділянках, де з часом виникають об'ємні патологічні скупчення. Механізм утворення тофусів нагадує епітеліоїдно-клітинний гранулематоз, оскільки крім концентрованих кристалів уратів, у тофусах присутня гранулематозна тканина з гігантськими багатоядерними клітинами та мертвими макрофагами.

Тофуси при подагрі бувають різних розмірів і по-різному відчуваються (найчастіше щільні та тугі); вони мають чіткі межі, оскільки відокремлені від неушкодженої тканини шаром фіброзних волокон. Вони виглядають як «горби», що виступають над поверхнею шкіри. З часом може відзначатися їх кальцифікація або гетеротопічне окостеніння.

Найтиповіші місця появи тофусів – це пальці рук і ніг, стопи, лікті (біля ліктьового відростка), коліна та вушні раковини – тобто холодніші ділянки тіла, де немає великих кровоносних судин, а перепади температури сприяють процесу втрати кристалів. Однак тофуси також можуть з’являтися в кістковій тканині та тканинах внутрішніх органів (найчастіше нирок).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми тофусів при подагрі

Хворі на подагру можуть не помічати перших ознак тофусної форми захворювання, оскільки на початковій стадії накопичення кристалів може відбуватися в глибших шарах підшкірної клітковини. Якщо придивитися уважніше, можна помітити білясті плями – коли тофус зростає ближче до поверхні шкіри, яка поступово стає блідішою в цьому місці.

Очевидні симптоми тофусів при подагрі виражаються в дрібних, середніх або досить великих жовтуватих або білих вузлах під шкірою – на пальцях рук, ніг, згинальній частині ліктів, біля п’ят (в області ахіллового сухожилля) або щиколоток та навколо зовнішнього краю вуха. У більшості клінічних випадків тофуси не викликають болю, або ці відчуття незначні. Але зі збільшенням розміру тофусів вони починають чинити механічний тиск, що може спричинити посилення болю.

Тофуси можуть прорватися крізь епітелій та субепітеліальний шар шкіри, і утворюється фістула. Вміст тофуса, який має пастоподібну або зернисту консистенцію, виходить назовні, а на місці фістули на шкірі залишається виразка.

Рідкий вміст тофуса свідчить про запальний процес, проте, як зазначають ревматологи, запалення всередині нерозкритого тофуса, як правило, не розвивається.

Тофуси при подагрі, особливо великі, викликають ускладнення, деформуючи суглоби. А найсерйознішими наслідками відкладення кристалів сечової кислоти в тканинах є руйнування хряща та ерозивні дефекти кісток.

Діагностика тофусів при подагрі

Діагностика тофусів при подагрі починається з їх візуального огляду ревматологом. Потім потрібно здати аналізи:

• клінічний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові для визначення рівня сечової кислоти;
• добовий аналіз сечі.

Інструментальна діагностика проводиться за допомогою рентгена або, за необхідності, ультразвукового дослідження.

Подагричні тофуси можуть бути помилково прийняті за неопластичний кальциноз при базальноклітинній карциномі або саркоїдозі, псевдоподагру (з кристалізацією пірофосфату кальцію), спондилоартрит або остеоартрит, а також за саркому Капоші, нейрофібросаркому, дермоїдну кісту або, якщо локалізуються на вушній раковині, за вузлуватий хондродерматит хрящової спіралі вуха. Тому необхідно проводити диференціальну діагностику. Остаточний діагноз подагричних тофусів встановлюється шляхом виявлення кристалізованих мононатрію уратів у тофусах або сусідніх суглобах, для чого їх аспірують тонкими голками та досліджують за допомогою поляризованої мікроскопії, яка дозволяє побачити кристали сечової кислоти або її солей. А для виключення новоутворень лікар призначає біопсію з гістологією.

[ 5 ], [ 6 ]

Лікування тофусів при подагрі

Як видалити тофуси при подагрі? Необхідно тривале, але досить ефективне медикаментозне лікування тофусів при подагрі з використанням урикозуричних засобів, що знижують рівень сечової кислоти в крові.

Ліки, що впливають на цикл сечової кислоти, допомагають зменшити розмір тофусів, збільшуючи їх виведення через нирки:

• Бензіодарон призначають у добовій дозі від 100 до 300 мг.
• Бензбромарон (аналог бензіодарону, відрізняється наявністю брому у складі); приймається один раз на день, мінімальна доза – 0,05 г, максимальна – 2 г.
• Пробенецид (інші торгові назви: Бенемід, Сантурил) призначають по 0,25-0,5 г двічі на день.
• Етамід (Етабенецид) – препарат, подібний до Пробенециду. Стандартна добова доза становить 1-1,4 г (у чотири прийоми); приймається 10-денними курсами з тижневими перервами.
• Сульфінпіразон (Сульфазон, Антуран, Ентуран) – приймати по одній таблетці (0,1 г) тричі на день (після їжі, запиваючи молоком).

Але дія препарату Алопуринол (Алоприм, Аллогексал, Зілоприм, Зілорик, Мілурит, Пуринол) базується на максимальному зменшенні участі ферменту ксантиноксидази в метаболізмі сечової кислоти. В результаті зменшується синтез сечової кислоти та, відповідно, її надходження в кров. Звичайна доза становить 1-3 г на добу (індивідуальне дозування визначається лікарем на основі результатів аналізу крові). Застосування цього препарату вимагає збільшення добового об'єму споживаної рідини до двох літрів.

Хірургічне лікування подагричних тофусів вважається виправданим фахівцями, якщо тофуси: руйнують суглоби або негативно впливають на функцію сухожиль; загрожують викликати некроз шкіри та виразки; супроводжуються нагноєнням; здавлюють нерви та викликають біль; мають неестетичний вигляд. Хірургічне втручання також проводиться у випадках, коли загальний об'єм уратів в організмі можна зменшити, видаливши легкодоступні великі тофуси.

Народне лікування тофусів при подагрі полягає у змащуванні шишок спиртовим розчином йоду, до якого рекомендується додати кілька таблеток ацетилсаліцилової кислоти, подрібнених у порошок. Можуть допомогти теплі ванночки з англійськими солями (столова ложка на склянку води).

Також можна спробувати лікування травами: приймати всередину водні настої лікарських рослин, таких як кропива дводомна, чорна бузина (квіти), кукурудзяні рильця, брусниця (листя) тощо.

Серед засобів, рекомендованих від тофусів у гомеопатії, є препарат з диким розмарином Ledum Palustre та засіб Lycopodium clavatum (з плауном).

Профілактика – ключ до зниження ризику виникнення подагричних шишок. А для зниження рівня сечової кислоти існує спеціальна дієта, докладніше дивіться – Дієта при подагрі. Вкрай важливо пити достатню кількість чистої води (не менше 5-6 склянок на день).

Прогноз без лікування: тофуси є джерелом сечової кислоти, яка може повертатися в кров, збільшуючи її концентрацію та збільшуючи ймовірність подальших нападів подагричного ревматизму. Крім того, тофуси при подагрі можуть руйнувати шкіру, сухожилля, зв'язки та скелетні структури, що зрештою обмежує можливості опорно-рухового апарату та призводить до інвалідності.