Непрохідність кишківника у немовляти: ознаки, лікування

Кишкова непрохідність у новонароджених – це гостра хірургічна патологія, яка, якщо її своєчасно не лікувати, має багато ускладнень. Існують різні види цього захворювання, але їхні симптоми схожі, що дозволяє запідозрити проблему заздалегідь ще на початковому етапі. Тому батьки повинні знати про симптоми та прояви патології, щоб вчасно звернутися за допомогою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Статистика поширеності показує, що кишкова непрохідність є поширеним захворюванням – близько 10% гострих захворювань черевної порожнини спричинені цією патологією. У 0,1 – 1,6% вона ускладнює перебіг післяопераційного періоду у хворих дітей, які перенесли операції на органах черевної порожнини в неонатальному періоді. Патологія дещо частіше зустрічається у хлопчиків. Летальність при цій патології коливається від 5 до 30% і сильно залежить від терміну гестації та віку новонародженого. У разі гострої кишкової непрохідності в ранньому післяопераційному періоді вона сягає 16,2 – 60,3% і залежить від своєчасної діагностики, термінів хірургічного лікування.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини непрохідності кишківника у новонароджених

Кишкова непрохідність – це синдром, що ускладнює перебіг багатьох захворювань і станів. Патофізіологічним зв’язком є порушення руху хімусу по травному тракту, що, у свою чергу, повністю або частково порушує моторну функцію кишечника. Причин цього може бути багато, але саме порушення нормальної роботи кишечника є одним із найважливіших факторів.

Щоб зрозуміти всі причини розвитку непрохідності, необхідно знати деякі види цієї патології. Розрізняють странгуляційну, обструктивну, спастичну та паралітичну непрохідність. Відповідно, розрізняють різні причини.

Обструктивна непрохідність виникає в результаті копростазу або пухлин кишечника, що значно рідше зустрічається у новонароджених. Причиною копростазу є вроджена хвороба Гіршпрунга, стеноз товстої кишки, який супроводжується атонією кишечника. Це ускладнює скорочення та моторику кишечника з самого народження дитини. Це призводить до того, що такі діти страждають від запорів, а з калу утворюються копроліти (дрібні калові камені). Такі копроліти можуть повністю закупорювати просвіт кишкової трубки та спричиняти кишкову непрохідність.

Странгаляційна кишкова непрохідність розвивається на тлі дивертикула Меккеля, внутрішніх гриж, особливо клінічно значущих діафрагмальних гриж. Такі патології часто призводять до посилення моторики кишечника, а особливо у новонароджених брижа кишечника дуже рухома. Це легко призводить до здавлення стінки кишечника та виникає своєрідне зовнішнє задухування.

Найчастішими причинами кишкової непрохідності у новонароджених є захворювання інших органів. Вони лежать в основі так званої паралітичної непрохідності. Причини її можуть бути наступними:

• ліки, особливо наркотичні, що впливають на м’язову стінку кишечника;
• черевна інфекція послаблює не тільки моторику, але й інші функції кишечника;
• мезентеріальна ішемія на тлі вроджених патологій судин низхідної аорти або брижових артерій;
• ускладнення операцій на черевній порожнині;
• захворювання нирок та органів грудної клітки;
• порушення обміну речовин (гіпокаліємія);
• некротичний ентероколіт у новонароджених;

Часто така непрохідність виникає на тлі родової травми, функціональної незрілості травного тракту, пневмонії, сепсису, перитоніту. Ці патології викликають реакцію внутрішніх органів у вигляді централізації кровообігу, що спричиняє ішемію кишкової стінки. Перистальтика також порушується на тлі інтоксикації, особливо у новонароджених на тлі незрілості механізмів координації цієї функції. Це призводить до парезу кишечника та подальшого розвитку непрохідності.

Окремо виділяють інвагінацію, оскільки цей вид непрохідності має елементи обструкції та странгуляції. Інвагінація – це особливий вид набутої непрохідності у дітей раннього віку, суть якої полягає в тому, що проксимальний сегмент кишки вклинюється в дистальний. Згодом порушується кровопостачання кишки, що призводить до її некрозу.

Інвагінація кишечника може бути спричинена лімфаденопатією, спричиненою бактеріальним або паразитарним захворюванням. Механізм інвагінації кишечника у немовлят пояснюється порушенням координації перистальтики, що зумовлене нерівномірним розвитком поздовжніх і кругових м'язів кишечника.

Розрізняють інвагінацію тонкого та тонкого кишечника, ілеоцекальний тип (90%) та дуже рідкісну інвагінацію товстого та товстого кишечника (1-3%). В ділянці, де виникла інвагінація, формується пухлиноподібне утворення, яке складається з трьох шарів кишкової стінки: зовнішнього, в який вклинюється інвагінація, середнього та внутрішнього. Між цими стінками інвагінації знаходиться брижа кишки. Клінічний перебіг захворювання залежить від ступеня защемлення – при легкому защемленні переважають симптоми процесу непрохідності, захворювання протікає легко, некроз кишечника не виникає. У випадках сильного защемлення переважають ознаки странгуляційної кишкової непрохідності, швидко з'являються криваві випорожнення та некроз інвагінації. Ілеоцекальна інвагінація протікає легше, ніж тонко-тонкокишкова. Після фази венозного застою, як правило, швидко наростає набряк, виникає застійна кровотеча, а в черевній порожнині з'являється кров'янистий випіт. Через прогресуюче порушення кровопостачання відбувається некроз інвагінації.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Фактори ризику

Беручи до уваги всі причини непрохідності, можна виділити фактори ризику розвитку цієї патології:

• низька вага при народженні та пов'язана з цим незрілість кишечника;
• родові травми;
• аномалії розвитку кишечника;
• важкі інфекційні захворювання кишечника та інших органів, сепсис.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенез

Патогенез змін при непрохідності не залежить від її типу, а залежить від локальної зупинки руху їжі по кишечнику. Це викликає подальші зміни, що лежать в основі розвитку симптомів.

В області патологічного джерела в кишечнику порушується цілісність і проникність кровоносних судин і самої очеревини, які забезпечують ультрафільтрацію плазми та тканинної рідини. Це призводить до того, що білки плазми, що містять неактивні компоненти системи згортання крові, виходять за межі судинного русла та очеревини в черевну порожнину. Ці речовини активуються при контакті з пошкодженою очеревиною та тканинами органів черевної порожнини, відбувається каскадна реакція коагуляції, яка завершується відкладенням фібрину на поверхні органів черевної порожнини. Цьому сприяють тканинні фактори згортання, що містяться в клітинах тканин органів черевної порожнини та мезотелії очеревини. Фібрин, що відкладається на поверхні органів черевної порожнини, має адгезивні властивості та фіксує сусідні органи. Це призводить до того, що в місці зупинки їжі відбувається ще більше зчеплення шарів кишечника, а також брижі. Це повністю порушує рух хімусу та є основним механізмом патогенезу кишкової непрохідності у новонародженого.

[ 21 ], [ 22 ]

Симптоми непрохідності кишківника у новонароджених

Симптоми кишкової непрохідності у новонароджених не залежать від виду, оскільки патогенетичні особливості перебігу патології не мають особливих відмінностей. Стадії розвитку порушень при кишковій непрохідності проходять послідовно від порушення кровообігу в певній ділянці кишечника до його некрозу. Враховуючи, що стінка кишечника у новонароджених дуже тонка, період розвитку симптомів скорочується. При виникненні некрозу кишечника весь процес закінчується перитонітом.

Перші ознаки гострої кишкової непрохідності починаються раптово та характеризуються великим поліморфізмом клінічних проявів. Процес швидко призводить до тяжкої інтоксикації, змін гомеостазу, викликає різні ускладнення патологічного процесу та погіршує стан пацієнта.

Класична клінічна картина кишкової непрохідності у новонародженого характеризується раптовим початком на тлі повного здоров'я. Поступово розвивається біль у кишечнику, що характеризується нападами тривоги у новонароджених з поступовим приєднанням токсикозу.

Блювання є одним з обов'язкових симптомів цього захворювання у новонароджених. При високій кишковій непрохідності блювання з'являється в перший день життя після народження. Залежно від рівня пошкодження, характер блювання може відрізнятися.

Таким чином, за умов повної непрохідності блювотні маси будуть схожі на згорнуте молоко без жовчі. Якщо процес локалізується трохи нижче, на рівні дистальних відділів тонкої кишки, то блювотні маси будуть перетравленим молоком.

Також змінюється характер стільця новонародженого. При високій непрохідності відходитиме майже нормальний меконій, нормальної кількості та кольору. Якщо процес непрохідності трохи нижчий, то меконій практично не забарвлений. Також можуть бути кров'янисті виділення з прямої кишки або прожилки крові в калі дитини.

Загальний стан новонароджених з початку захворювання задовільний, але швидко

Явища ексикозу та гіпотрофії прогресують на тлі багаторазового блювання та діареї. З'являються сухість шкіри, запалі очі, тім'ячко, зниження тургору тканин. Пізніше відзначається набряк епігастрії, який зменшується після блювання.

Клінічна картина паралітичної кишкової непрохідності характеризується сильним здуттям живота, інтоксикацією, затримкою калу та газами. Оскільки паралітичне вогнище ширше, ніж при інших видах непрохідності, здуття живота у дитини дуже виражене. Це може порушити процес дихання, що, у свою чергу, може бути передумовою для розвитку гіпоксії та гіпостатичної пневмонії.

Температура тіла підвищується нечасто; явища інтоксикації часто супроводжуються зневодненням та електролітними порушеннями.

Вроджена кишкова непрохідність у новонародженого має ті ж симптоми, але вони з'являються одразу після народження дитини. Блювання, порушення відходження меконію, здуття живота – всі ці симптоми починають проявлятися протягом кількох годин після народження.

Часткова кишкова непрохідність у новонароджених характеризується порушеннями, при яких порожнина кишечника перекривається лише наполовину. Тому симптоми розвиваються не так гостро і їх необхідно ретельно диференціювати від функціональних порушень у новонароджених.

[ 23 ], [ 24 ]

Ускладнення і наслідки

Наслідки та ускладнення кишкової непрохідності можуть бути дуже серйозними. Враховуючи некроз кишечника за відсутності своєчасного лікування, одним із найпоширеніших наслідків є перитоніт. Більш віддалені наслідки можуть розвинутися, якщо було проведено хірургічне лікування. У цьому випадку часто утворюються щільні спайки, які можуть призвести до повторних непрохідностей у майбутньому. Стійкі функціональні порушення кишечника у дітей у майбутньому є одним із поширених наслідків кишкової непрохідності. Якщо у новонароджених з непрохідністю є інші супутні патології, зростає ризик смертності, включаючи фатальні ускладнення.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Діагностика непрохідності кишківника у новонароджених

Діагностика кишкової непрохідності у новонароджених обов'язково повинна ґрунтуватися на ретельному обстеженні малюка. Адже блювота та порушення стільця – це неспецифічні симптоми, характерні не тільки для кишкової непрохідності.

Обов'язково потрібно оглянути живіт новонародженої дитини, якщо є підозра на будь-яку кишкову патологію.

При інвагінації кишечника на тлі кишкових проявів спостерігаються інші місцеві симптоми. Пальпується пухлиноподібне утворення тістоподібної консистенції, яке може змінювати своє положення при натисканні. При паралітичній непрохідності живіт виглядає різко здутим, м’яким при пальпації. Під час перкусії виявляється високий тимпаніт, під час аускультації перистальтичні шуми не вислуховуються. Нормальний процес моторики порушується, тому шуми не виявляються.

Тести, необхідні для діагностики обструкції, не є специфічними, тому на початкових етапах вони обмежуються лише загальними тестами.

Інструментальна діагностика є основним і пріоритетним методом підтвердження діагнозу непрохідності. Рентгенологічне дослідження дозволяє визначити рівень непрохідності та її ступінь, оскільки гази та їжа накопичуються над непрохідністю, а нижче немає ознак нормальної моторики. Рентгенологічне дослідження допомагає перевірити зміни, характерні для високої кишкової непрохідності: виражене скупчення повітря у верхніх відділах кишечника та визначення рівня рідини під цими газами. Кишкові петлі розташовані таким чином, що утворюють «аркади», що мають вигляд гірлянд, заповнених наполовину повітрям, а наполовину рідиною. Нормальний кишечник має чіткий розподіл і розташування петель.

[ 31 ], [ 32 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику слід проводити з вродженими аномаліями кишечника, атрезією стравоходу, стенозом пілоричного відділу. Всі ці патології симптоматично дуже схожі, але ретельне обстеження може визначити діагноз.

Лікування непрохідності кишківника у новонароджених

При підозрі на кишкову непрохідність обов’язкове лікування дитини в стаціонарі. Тому при повторному блювоті або порушеннях стільця необхідно госпіталізувати новонародженого, якщо він раніше перебував вдома. Якщо у новонародженого одразу після народження починаються такі проблеми, необхідно звернутися до хірурга.

Протягом перших 1,5-2 годин після госпіталізації дитини проводиться комплексна консервативна терапія. Таке лікування має диференційно-діагностичне значення та за своїм характером може бути передопераційною підготовкою.

Терапія спрямована на запобігання ускладненням, пов'язаним з больовим шоком, корекцію гомеостазу та, водночас, є спробою усунути кишкову непрохідність за допомогою нехірургічних методів.

1. Заходи, спрямовані на боротьбу з больовим шоком у животі, включають: нейролептанальгезію (дроперидол, фентаніл), паранефріальну новокаїнову блокаду та введення спазмолітиків (баралгін, спазмоверин, спасфон, но-шпа). У дітей застосування деяких препаратів може бути обмежене в неонатальному періоді, тому лікування проводиться з обов'язковою консультацією дитячого анестезіолога. Знеболення проводиться після встановлення діагнозу.
2. Усунення гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного та білкового обміну досягається введенням сольових кровозамінників, 5-10% розчину глюкози, желатину, альбуміну та плазми крові. Всі розрахунки проводяться з урахуванням потреб організму новонародженої дитини в рідині, а крім того, враховуються також потреби в поживних речовинах.
3. Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції та дезінтоксикаційну терапію проводять за допомогою внутрішньовенного введення реополіглюкіну, реоглуману або неогемодезу.
4. Декомпресію шлунково-кишкового тракту проводять за допомогою назогастрального зонда. Дитину з підтвердженим діагнозом кишкової непрохідності слід перевести на повне парентеральне харчування. Годування дитини заборонено, а всі речовини розраховуються виходячи з маси тіла. На час лікування ентеральне харчування повністю заборонено; з моменту одужання поступово вводять грудне вигодовування.
5. При лікуванні паралітичної непрохідності необхідно лікувати основне захворювання, яке спричинило парез. Крім того, проводиться медикаментозна стимуляція перистальтики кишечника за допомогою прозерину та інфузійних розчинів.

Коли виникає непрохідність, то в цьому відділі кишечника обов'язково відбувається поступовий некроз з всмоктуванням продуктів розпаду та інтоксикацією. Це завжди є передумовою для розмноження бактерій, тому, незалежно від методу лікування, при кишковій непрохідності застосовується антибактеріальна терапія. Тільки спастична та паралітична непрохідність лікується консервативними методами протягом кількох годин. Всі інші види непрохідності необхідно лікувати хірургічним втручанням без зволікання. У цьому випадку проводиться початкова антибактеріальна, інфузійна терапія протягом двох-трьох годин, що є передопераційною підготовкою.

1. Сульбактомакс – це комбінований антибіотик, що складається з цефалоспорину 3-го покоління цефтріаксону та сульбактаму. Завдяки такому складу антибіотик стає більш стабільним і не руйнується бактеріями. Цей препарат використовується для лікування в комбінації з іншими препаратами. Спосіб введення – внутрішньовенний для швидшої дії. Дозування препарату становить 100 міліграмів на кілограм маси тіла. Побічні ефекти включають алергічні реакції, порушення функції нирок та вплив на печінку.
2. Канаміцин – це антибіотик з групи макролідів, який застосовується для новонароджених при лікуванні кишкової непрохідності як до операції, так і в післяопераційному періоді для запобігання ускладненням. Дозування препарату становить 15 міліграмів на кілограм маси тіла на добу протягом перших трьох днів, потім дозу можна зменшити до 10 міліграмів. Спосіб введення – внутрішньовенно або внутрішньом’язово, розділивши на 2 прийоми. Побічні ефекти можуть бути у вигляді незворотної втрати слуху, а також токсичного впливу на нирки.

Коли стан дитини стабілізується, проводиться обов'язкове хірургічне втручання. Хірургічне лікування кишкової непрохідності обов'язкове при обструктивному та странгуляційному типах. Оскільки ці типи мають механічну непрохідність, відновити нормальну функцію кишечника лише медикаментами неможливо.

Після короткої передопераційної підготовки дитини вводиться анестезія. У таких випадках для новонародженого використовується загальний наркоз.

Головною метою хірургічного втручання є усунення непрохідності, відновлення нормальної функції кишечника, усунення некрозу кишечника та санація черевної порожнини.

Хірургічна техніка полягає в наступному. Розріз робиться по середній лінії живота, вздовж кульок, одночасно зупиняючи кровотечу. Після розрізу очеревини проводиться огляд порожнини та виявлення непрохідності. Як правило, ураження одразу видно за зміненим кольором кишки. Уражену кишку оглядають по всій її довжині та на відстані кількох десятків сантиметрів від цього ураження. Якщо перфорації ще не сталося, кишка може бути не серйозно пошкоджена, і в цьому випадку непрохідність просто видаляють. Це може бути заворот кишки, непрохідність каловими каменями. Якщо стався некроз ділянки кишки, то резекція цієї ділянки є обов'язковою. Життєдіяльність такої ураженої ділянки кишки можна визначити за її кольором, реакцією на подразнення. Після резекції ділянки здорової кишки зашиваються. Після цього черевну порожнину санують антисептичними розчинами, а якщо був некроз кишки, встановлюють дренажі.

Ранній післяопераційний період проводиться з медикаментозною підтримкою антибіотиками та інфузійними розчинами.

Інвагінація кишечника – це особливий вид непрохідності, і її лікування дещо відрізняється. Якщо інвагінацію було діагностовано протягом перших 24 днів після її виникнення, то можливе консервативне лікування. Для цього використовується введення повітря через пряму кишку під тиском. Такий потік повітря дозволяє вправити інвагінацію без хірургічного втручання.

Традиційні методи лікування кишкової непрохідності у новонароджених не використовуються.

Профілактика

Профілактика непрохідності полягає у спостереженні за групою ризику розвитку цієї патології, а також у ретельному догляді за недоношеними дітьми не лише персоналом, а й батьками. Адже батьки першими помічають будь-які зміни та симптоми у дитини.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноз

Прогноз щодо виживання сприятливий у понад 80% випадків за умови своєчасної діагностики без розвитку ускладнень.

Кишкова непрохідність у новонароджених – це патологія порушення руху їжі по кишечнику, яка пов’язана з реальною перешкодою, розташованою зовні або всередині. Симптоми зазвичай виникають гостро одразу після першого пошкодження кишечника. Тому батькам важливо знати основні прояви патології та, у разі небезпеки, вчасно звернутися за допомогою.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]