Непрохідність кишечника у грудничка: ознаки, лікування

Непрохідність кишечника у новонароджених - це гостра хірургічна патологія, яка при несвоєчасному лікуванні має багато ускладнень. Є різні види цього захворювання, але симптоматика їх схожа, що дозволяє заздалегідь запідозрити проблему навіть на первинному етапі. Тому батьки повинні знати, про симптоми і проявах патології, щоб вчасно звернутися за допомогою.

[1], [2], [3], [4],

Епідеміологія

Статистика поширення говорить про те, що кишкова непрохідність є частим захворюванням - близько 10% в структурі гострих захворювань черевної порожнини займає саме ця патологія. В 0,1 - 1,6% ускладнює перебіг післяопераційного періоду у хворих діток, які перенесли операції на органах черевної порожнини в періоді новонародженості. Кілька частіше патологія зустрічається у хлопчиків. Летальність при цій патології коливається від 5 до 30% і сильно залежить від гестації і віку новонародженого. При виникненні гострої кишкової непрохідності в ранньому післяопераційному періоді досягає 16,2 - 60,3%, і залежить від своєчасної діагностики, термінів оперативного лікування.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини непрохідності кишечника у новонароджених

Кишкова непрохідність - це синдром, який ускладнює перебіг багатьох захворювань і станів. Патофізіологічним ланкою є порушення руху хімусу по травному каналу, що в свою чергу повністю або частково порушує моторну функцію кишки. Причин цього може бути дуже багато, але саме порушення нормальної функції кишечника і є одним з найважливіших чинників.

Щоб розібратися у всіх причинах розвитку непрохідності потрібно знати деякі види цієї патології. Розрізняють странгуляционную, обтурационную, спастическую і паралітичну непрохідність. Відповідно до цього і розділяють різні причини.

Обтураційна непрохідність виникає в результаті копростазу або пухлин кишечника, що у новонароджених зустрічається набагато рідше. Причиною копростазу бувають вроджена хвороба Гіршпрунга, стенози товстої кишки, які супроводжуються атонією кишечника. Це ускладнює скорочення і моторику кишечника ще з самого народження малюка. Це призводить до того, що такі дітки страждають запорами, і з калу формуються копроліти (маленькі калові камінці). Такі копроліти можуть повністю обтуріровать просвіт кишкової трубки і викликати кишкову непрохідність.

Странгуляционная кишкова непрохідність розвивається на тлі дивертикулу Меккеля, внутрішніх гриж, особливо клінічно значущих гриж діафрагми. Такі патології часто призводять до підвищеної рухової активності кишечника, а особливо у новонароджених дуже мобільна брижі кишечника. Це легко призводить до пережимания стінки кишечника і виникає якимось чином зовнішня странгуляція.

Найбільш часті причини непрохідності кишечника у новонароджених - це захворювання інших органів. Вони лежать в основі, так званої паралітичної непрохідності. Причини її можуть бути наступні:

• медикаменти, особливо наркотичні засоби, які впливають на м'язову стінку кишечника;
• інфекція черевної порожнини послаблює не тільки моторику, але й інші функції кишечника;
• мезентериальная ішемія на тлі вроджених патологій судин спадного відділу аорти або брижових артерій;
• ускладнення абдомінальних оперативних втручань;
• захворювання нирок і органів грудної порожнини;
• метаболічні розлади (гіпокаліємія);
• некротичний ентероколіт у новонароджених;

Часто така непрохідність виникає на тлі родової травми, функціональної незрілості травного тракту, пневмонії, сепсису, при перитоніті. Ці патології викликають реакцію внутрішніх органів у вигляді централізації кровообігу, що викликає ішемію стінки кишки. Також порушується на тлі інтоксикації перистальтика, особливо у новонароджених на тлі незрілості механізмів координації цієї функції. Це призводить до парезу кишки і розвитку в подальшому непрохідності.

Окремо виділяють інвагінацію, оскільки при цьому варіанті непрохідності є елементи обтурації і странгуляции. Інвагінація - це особливий тип придбаної непрохідності у дітей раннього віку, суть якої полягає в тому, що проксимальний сегмент кишки вклинюється в дистальний. Надалі порушується кровопостачання кишки, що веде до її некрозу.

Причиною інвагінації може бути лімфаденопатія в результаті бактеріального або паразитарного захворювання. Механізм виникнення інвагінації у дітей грудного віку пояснюється дискоординацией перистальтики, яка обумовлена нерівномірним розвитком поздовжньої і циркулярної мускулатури кишки.

Розрізняють тонко-тонкокишечную інвагінацію, ілеоцекальний вид (90%), дуже рідко товсто-товстокишкового (1-3%) інвагінацію. В тій ділянці, де настала інвагінація, утворюється пухлиноподібнеосвіта, яке складається з трьох шарів стінки кишечника: зовнішнього, в який вклинюється інвагінат, середнього і внутрішнього. Між цими стінками инвагината затискаються брижа кишки. Саме від ступеня защемлення залежить клінічний перебіг захворювання - при легкому обмеженні переважають симптоми обтурационного процесу, захворювання протікає легко, некрозу кишка не настає. У випадках сильного утиску переважають ознаки странгуляційної кишкової непрохідності, швидко з'являються кров'янисті випорожненнями і некроз инвагината. Ілеоцекальна инвагинации протікає легше, ніж тонко-тонкокишечная. Після фази венозного застою, як правило, набряк швидко наростає, виникає застійне кровотеча, в черевній порожнині з'являється кров'янистий випіт. У зв'язку з прогресуючим порушенням кровопостачання настає некроз инвагината.

[12], [13], [14], [15], [16]

Фактори ризику

З огляду на все причини непрохідності можна виділити фактори ризику цієї патології:

• мала маса тіла при народженні і незрілість кишечника в зв'язку з цим;
• родові травми;
• аномалії розвитку кишечника;
• важкі інфекційні захворювання кишечника та інших органів, сепсис.

[17], [18], [19], [20]

Патогенез

Патогенез змін при непрохідності не залежить від його виду, а залежить від локальної зупинки руху їжі по кишечнику. Це викликає подальші зміни, які лежать в основі розвитку симптомів.

В області патологічного джерела в кишечнику порушується цілісність і проникність кровоносних судин і самої очеревини, що забезпечують ультрафільтрацію плазми і тканинної рідини. Це призводить до того, що за межі судинного русла і очеревини в черевну порожнину виходять білки плазми, що містять неактивні компоненти системи згортання крові. Ці речовини при контакті з пошкодженої очеревиною і тканинами органів черевної порожнини активуються, виникає каскадна реакція коагуляції, що закінчується випаданням фібрину на поверхню органів черевної порожнини. Цьому сприяють тканинні фактори коагуляції, що містяться в клітинах тканин органів черевної порожнини і мезотелия очеревини. Фібрин, який випав на поверхню органів черевної порожнини, має адгезивними властивостями і фіксує суміжні органи. Це призводить до того, що в тому місці, де зупинилася їжа, ще більше відбувається склеювання шарів кишки, а також брижі. Це повністю порушує рух хімусу і є головним механізмом патогенезу непрохідності кишечника у новонародженого.

[21], [22]

Симптоми непрохідності кишечника у новонароджених

Симптоми непрохідності кишечника у немовлят не залежать від виду, оскільки патогенетичні особливості перебігу патології не мають особливих відмінностей. Стадії розвитку порушень при кишкової непрохідності проходять послідовно від порушення кровообігу певної ділянки кишки до її некрозу. З огляду на, що у новонароджених стінка кишки дуже тоненька, то і термін розвитку симптомів зменшується. Коли відбувається некроз кишки, то весь процес закінчується перитонітом.

Перші ознаки гострої кишкової непрохідності починаються раптово і характеризуються великим поліморфізмом клінічних проявів. Процес швидко призводить до важкої інтоксикації, зміни гомеостазу, викликає різні ускладнення патологічного процесу і погіршує стан хворого.

Класична клінічна картина непрохідності кишечника у новонародженого характеризується раптовим початком на тлі повного здоров'я. Поступово виникає біль в кишечнику, яка характеризується нападами неспокою у новонароджених з поступовим приєднанням явищ токсикозу.

Блювота - один з обов'язкових симптомів цього захворювання у новонароджених. При високій непрохідності кишечника блювота з'являється в перший день життя після народження. Залежно від рівня ураження, характер блювоти може варіювати.

Так, в умовах повної непрохідності блювотні маси матимуть вигляд творожистого молока без домішок жовчі. Якщо процес локалізується трохи нижче на рівні дистальних відділів тонкої кишки, то блювота буде перетравленим молоком.

Характер калу новонародженого також змінюється. При високій непрохідності відійде майже звичайний меконий, за кількістю і кольором нормальний. Якщо процес непрохідності трохи нижче, то меконий практично не забарвлений. Також можуть бути кров'янисті виділення з прямої кишки або прожилки крові в калі дитини.

Загальний стан новонароджених від початку захворювання задовільний, але швидко

Прогресує ексікоз і явища гіпотрофії на тлі повторюваної блювоти і діареї. З'являється сухість шкірних покривів, западання очей, джерельця, зниження тургору тканин. Пізніше відзначається здуття епігастрію, яке зменшується після блювоти.

Клінічна картина паралітичної непрохідності кишечника характеризується різким здуттям живота, явищами інтоксикації, затримкою стільця і газів. Оскільки паралітичний вогнище більш широкий, ніж при інших видах непрохідності, то здуття животика дитини сильно виражено. Це може порушувати процес дихання, що в свою чергу буває передумовою до розвитку гіпоксії і гіпостатіческой пневмонії.

Температура тіла підвищується не часто, явища інтоксикації частіше супроводжуються зневодненням і електролітними порушеннями.

Вроджена непрохідність кишечника у новонародженого має такі ж прояви, але вони з'являються відразу ж після народження дитини. Блювота, порушення відходження меконію, здуття живота - всі ці симптоми починають проявлятися вже через кілька годин після народження.

Часткова непрохідність кишечника у новонародженого характеризується порушеннями, при яких порожнину кишечника перекрита тільки наполовину. Тому симптоми розвиваються не так гостро і потрібно ретельно їх диференціювати з функціональними порушеннями у новонароджених.

[23], [24]

Ускладнення і наслідки

Наслідки і ускладнення непрохідності кишечника можуть бути дуже серйозними. З огляду на некроз кишки при відсутності своєчасного лікування, то одним з найбільш частих наслідків є перитоніт. Більш віддалені наслідки можуть розвиватися в разі, якщо товар походить було оперативне лікування. В такому випадку часто утворюються щільні спайки, які можуть призводити до повторних непрохідність надалі. Стійкі функціональні порушення з боку кишечника у дітей в подальшому - це одне з частих наслідків перенесеної непрохідності кишечника. При наявності у новонароджених з непрохідністю інших супутніх патологій ризик летальності збільшується, в тому числі і летальних ускладнень.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Діагностика непрохідності кишечника у новонароджених

Діагностика непрохідності кишечника у новонароджених повинна обов'язково грунтуватися на ретельному огляді малюка. Адже блювота і порушення стільця - це неспецифічні симптоми, які властиві не тільки непрохідності кишечника.

Обов'язково потрібно оглянути живіт у новонародженої дитини при підозрі будь-якої патології кишечника.

При інвагінації на тлі кишкових проявів є інші локальні симптоми. Пальпируется пухлиноподібнеосвіта тестоватойконсистенції, яке при натисканні може змінювати своє положення. При паралітичної непрохідності живіт виглядає різко Піддути, при пальпації м'який. При перкусії виявляють високий тимпаніт, аускультативно - перистальтичні шуми не вислуховуються. Порушується нормальний процес моторики, тому ніякі шуми не визначаються.

Аналізи, які необхідні для діагностики непрохідності, не є специфічними, тому на початкових етапах обмежуються тільки загальними аналізами.

Інструментальна діагностика є головним і пріоритетним методом для підтвердження діагнозу непрохідності. Рентгенологічне дослідження дозволяє визначити рівень непрохідності та ступінь, адже вище рівня перешкоди накопичуються гази і їжа, а нижче немає ніяких ознак нормальної моторики. Рентгенологічне дослідження допомагає верифікувати зміни, характерні для високої кишкової непрохідності: виражене скупчення повітря у верхніх відділах кишечника і визначення рівня рідини під цими газами. Петлі кишечника розташовуються таким чином, що вони утворюють «аркади», які мають вигляд гірлянд, наповнених наполовину повітрям, а наполовину рідиною. Нормальний кишечник має чіткий розподіл і локацію петель.

[31], [32],

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику потрібно проводити з вродженими аномаліями кишечника, атрезією стравоходу, пілоростенозом. Всі ці патології симптоматично дуже схожі, але при ретельному огляді можна визначити діагноз.

Лікування непрохідності кишечника у новонароджених

При підозрі непрохідності кишечника обов'язковим є лікування дитини в стаціонарі. Тому при появі повторюваної блювоти, порушення стільця необхідно обов'язково госпіталізувати новонародженого, якщо він до цього перебував удома. Якщо у новонародженого відразу після народження починаються подібні проблеми, то обов'язково необхідно проконсультуватися з хірургом.

Протягом перших 1,5-2 годин після госпіталізації дитини в стаціонар проводять комплексну консервативну терапію. Таке лікування має диференційно-діагностичне значення і за своїм характером може бути передопераційної підготовкою.

Терапія направлена на попередження ускладнень, пов'язаних з больовим шоком, корекцію гомеостазу і одночасно представляє собою спробу ліквідації кишкової непрохідності неоперативними методами.

1. Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним больовим шоком, включають: проведення нейролептаналгезии (дроперидол, фентаніл), паранефральной новокаїнової блокади і введення спазмолітиків (баралгін, спазмоверін, спасфон, но-шпа). У дітей використання деяких засобів може бути обмежена в періоді новонародженості, тому лікування проводиться при обов'язковій консультації дитячого анестезіолога. Знеболення проводиться вже після того, як встановлено діагноз.
2. Ліквідація гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного і білкового обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5-10% розчину глюкози, желатину, альбуміну та плазми крові. Всі розрахунки ведуться з урахуванням потреб організму новонародженої дитини в рідині, а крім цього враховують ще й потреби в поживних речовинах.
3. Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції і дезінтоксикаційну терапію проводять за допомогою внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, реоглюман або неогемодезу.
4. Декомпресії шлунково-кишкового тракту проводять за допомогою зонда. Дитина з підтвердженим діагнозом кишкової непрохідності повинен бути переведений на повне парентеральне харчування. Забороняється годування дитини і все речовини розраховуються за масою тіла. На момент проведення лікування ентеральне харчування заборонено повністю, з моменту одужання поступово вводять грудне вигодовування.
5. При лікуванні паралітичної непрохідності необхідно лікування основного захворювання, яке послужило причиною парезу. Крім цього проводять медикаментозну стимуляцію перистальтики кишечника прозерином, інфузійнимирозчинами.

Коли є непрохідність, то обов'язково в цій ділянці кишки настає поступовий некроз з всмоктуванням продуктів розпаду і інтоксикацією. Це завжди є передумовою для розмноження бактерій, тому незалежно від методу лікування, при непрохідності кишечника використовується антибактеріальна терапія. Тільки спастическая і паралітична непрохідність лікується консервативними методами кілька годин. Всі інші види непрохідності повинні лікуватися шляхом оперативного втручання без зволікання. В такому випадку проводиться початкова антибактеріальна, інфузійна терапія протягом двох-трьох годин, яка є передопераційної підготовкою.

1. Сульбактомакс - це антибіотик комбінованого складу, який складається з цефалоспорина 3 покоління цефтриаксона і сульбактаму. Такий склад призводить до того, що антибіотик стає більш стійким і не руйнується бактеріями. Цей засіб використовується для лікування в комбінації з іншими препаратами. Спосіб застосування внутрішньовенний для більш швидкої дії. Дозування препарату - 100 міліграм на кілограм маси тіла. Побічні ефекти бувають у вигляді алергічних реакцій, порушень функції нирок, впливу на печінку.
2. Канаміцин - антибіотик з групи макролідів, який використовують для новонароджених в терапії непрохідності кишечника як передопераційну підготовку, так і в післяопераційному періоді для попередження ускладнень. Дозування препарат - 15 міліграм на кілограм маси тіла на добу перші три дні, потім дозу можна зменшити до 10 міліграм. Спосіб застосування - внутрішньовенний або внутрішньом'язово, розділений на 2 прийоми. Побічні ефекти можуть бути у вигляді необоротних порушень слуху, а також токсичного впливу на нирки.

При стабілізації стану дитини проводять обов'язкове оперативне втручання. Хірургічне лікування непрохідності кишечника проводиться обов'язково при обтураційній і странгуляційної типі. Так як при цих видах є перешкода механічного характеру, то відновити нормальну функцію кишечника тільки медикаментозними засобами не вдасться.

Після короткої передопераційної підготовки дитини проводиться анестезія. У новонародженого в таких випадках використовується загальна анестезія.

Основне завдання хірургічного втручання - це ліквідація перешкоди, відновлення нормальної функції кишечника, ліквідація некрозу кишки і санація черевної порожнини.

Техніка оперативного втручання полягає в наступному. Розріз проводять по середній лінії живота, по кулях, з одночасною зупинкою кровотечі. Після розрізу очеревини переходять до ревізії порожнини і визначення ділянки непрохідності. Як правило, вогнище відразу видно за зміненим кольором кишки. Уражену кишку оглядають протягом всієї довжини і ще відступаючи кілька десятків сантиметрів від цього вогнища. Якщо ще не наступила перфорація, то кишка може не сильно постраждати, в такому випадку просто усувають перешкоду. Це може бути заворот кишки, обтурація каловими каменями. Якщо настав некроз ділянки кишки, то обов'язково проводять резекцію цієї ділянки. Життєдіяльність такого ураженої ділянки кишки можна визначити за кольором, реакції на подразнення. Після резекції ділянки здорової кишки зшивають. Після цього проводять санацію черевної порожнини розчинами антисептиків, і якщо був некроз кишки, то ставлять дренажі.

Ранній післяопераційний період ведеться з медикаментозною підтримкою антибіотиками, інфузійнимирозчинами.

Інвагінація є особливим видом непрохідності та лікування її трохи відрізняється. Якщо інвагінація була діагностована протягом перших 24-ох діб після початку, то можливе проведення консервативного лікування. З цією метою використовують інсуфляцію повітря через пряму кишку під тиском. Такий потік повітря дозволяє розправити інвагінат без оперативного втручання.

Народні методи лікування непрохідності кишечника не використовуються у новонароджених.

Профілактика

Профілактика непрохідності полягає в контролі групи ризику по розвитку даної патології, а також ретельного догляду за недоношеними дітками не тільки персоналом, а й батьками. Адже батьки перші можуть помітити будь-які зміни і симптоми у дитини.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Прогноз

Прогноз для виживання сприятливий в більш ніж 80% випадків за умови своєчасної діагностики без розвитку ускладнень.

Непрохідність кишечника у новонароджених - це патологія порушення руху їжі по кишечнику, яка пов'язана з реальною перепоною, зовні або внутрішньо розташованої. Симптоми, як правило, виникають гостро відразу після перших ушкоджень кишечника. Тому важливо, щоб батьки знали головні прояви патології і в разі небезпеки зверталися вчасно за допомогою.

[40], [41], [42], [43],