Кривошея у новонародженого: установча, м'язова, вроджена, нейрогенна

Кривошея у новонародженого - це неправильне положення голови дитини, яке супроводжується зміною положення голови і викривленням м'язів шиї. Ця патологія зустрічається у хлопчиків і дівчаток однаково часто і може мати різну ступінь вираженості. Але з огляду на наслідки патології, своєчасна діагностика і лікування дуже важливі для профілактики ускладнень.

[1]

Епідеміологія

Статистика кривошиї говорить про широку поширеність даної проблеми серед вроджених патологій кістково-м'язової системи. Кривошея займає третє місце після інших патологій м'язової системи. Більш, ніж 75% випадків мають вроджений характер, що говорить про можливість ранньої діагностики. Більш, ніж 89% випадків кривошиї можна успішно вилікувати без появи наслідків вже до першого року життя дитини.

[2], [3], [4], [5], [6]

Причини кривошиї у новонародженого

Перш за все потрібно сказати, що кривошия може бути вроджена чи набута. Коли мова йде про новонароджених діток, то кривошия у них частіше має вроджений характер. Вроджена кривошия частіше м'язова, що відбувається через залучення до процесу м'язів шиї.

Однією з найбільш поширених причин кривошиї у новонародженого вважається травма при пологах або оперативне втручання, яке призводить до ураження грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Це може бути проста родова травма або ж вакуумна екстракція, яка викликає травму даного м'яза з утворенням тут гематоми. Надалі на місці гематоми може утворюватися рубець зі сполучної тканини, який порушують нормальну функцію цього м'яза. На сьогоднішній день це вважається найбільш частою причиною такої патології. Але причини кривошиї можуть бути абсолютно інші, коли порушена функція м'яза ще внутрішньоутробно. У походження такої кривошиї основна роль відводиться вродженому недорозвиненні м'язової тканини кивательной м'язи внаслідок численних зовнішніх і внутрішніх факторів:

1. токсикози вагітних - це фактор ризику розвитку різних патологій, в тому числі при закладці м'язової системи;
2. нефропатії можуть викликати порушення обміну речовин через плаценту дитини з токсичним впливом цих продуктів обміну на тканини і органи малюка;
3. інфекційні захворювання матері (ангіна, грип, краснуха, ревматизм) - бактерії і віруси можуть викликати безпосереднє ураження м'язів або органів дитини, що призводить до такої патології;
4. авітамінози знижують активність роботи м'язових клітин, їх нормальне розподіл, що може призводити до заміщення м'язових волокон сполучною тканиною;
5. радіація, вібрація, переохолодження - можуть викликати будь-які внутрішньоутробні ураження;
6. спадковість (часто комбінується з вродженим вивихом стегна, клишоногістю та іншими вродженими аномаліями розвитку). Ризик розвитку кривошиї у дітей, батьки яких мали подібну проблему в дитинстві, набагато вище, ніж у нескомпрометованих.

Фактори ризику

Фактори ризику утворення кривошиї можуть бути наступні:

1. патологія вагітності на ранніх термінах, що впливає на закладку органів і тканин дитини;
2. слабкість пологової діяльності з необхідністю активної родової тактики і застосування щипців або інших інвазивних методів;
3. родові травми у новонародженого;
4. наявність інших кісткових аномалій у новонародженого - дисплазії, клишоногості.

[7], [8], [9], [10], [11]

Патогенез

Патогенез утворення змін при кривошиї досить зрозумілий. При вродженої кривошиї відбувається недорозвинення м'язів всієї половини шиї, але найбільші зміни локалізовані саме в грудино-ключично-соскоподібного м'яза.

Гістологічні дослідження показали наявність соединительнотканного переродження м'язових волокон, звуження просвіту артерій, зменшення кількості глікогену і глікозаміногліканів. Все це вказує на ураження м'язи, яке відбулося ще при її формуванні, коли дитина була внутрішньоутробно. Тобто, причиною такої кривошиї міг бути будь-який з зовнішніх або внутрішніх факторів. Травмування недорозвиненою і щільною м'язи під час пологів сприяє виникненню гематоми і травматичного набряку в м'язі. Така гематома не може самостійно розсмоктатися і на її місці найчастіше утворюється рубець зі сполучної тканини. Такий процес відбувається вже після народження, і швидше за все, що причиною таких змін є саме родова травма. Неправильне положення кивательной м'язи починається на основі черепа у соскоподібного відростка.

Ця м'яз відходить двома ніжками від ключиці (ключично частина) і однієї від грудини (грудина частина). Внаслідок укорочення кивательной м'язи, порушень в її анатомічну будову, відбувається її вкорочення і це тягне за собою всі м'язи лицьового черепа дитини. На третьому тижні після пологів на рівні середньої третини кивательной м'язи виникає щільно-еластичне утворення різної величини без ознак запалення тканин над ущільненням. Положення голови може бути правильним або кілька вимушеним внаслідок укорочення кивательной м'язи.
Така форма кривошиї з наявністю обмеженого ущільнення на рівні середньої третини кивательной м'язи трапляється досить часто. Іноді вроджена кривошия проходить без локального ущільнення кивательной м'язи. Таке ущільнення може бути недіагностованим або незначно виражене і не пальпувати через шкіру. При наявності локального ущільнення кивательной м'язи, максимальної величини і щільності воно досягає на 6-му тижні після пологів. Потім ущільнення поступово зменшується, безслідно розсмоктується і перероджується в сполучнотканинний тяж. Це обумовлює всю клінічну картину кривошиї.

[12], [13], [14],

Симптоми кривошиї у новонародженого

Ознаки кривошиї у новонародженого можуть з'явитися відразу після народження, якщо патологія має вроджений характер. Також перші симптоми можуть з'явитися протягом трьох тижнів після народження дитини. Іноді лікар не завжди може побачити симптоми кривошиї у новонародженого, тоді першим, хто може помітити клініку цієї патології може бути мама. Найбільш видимим симптомом є нахил голови дитини в хвору сторону. І відповідно правобічна або лівобічна кривошия новонароджених призведе до нахилу голову в одну або іншу сторону. З огляду на, що у новонароджених шия досить коротка і ця ознака не завжди вдається помітити, тоді можна побачити, що дитина, коли лежить завжди повертає голівку в бік. При цьому очі і мочки вух у нього знаходяться не на одному рівні. Це можуть бути перші ознаки кривошиї у малюка. Згодом можна побачити асиметрію обличчя у малюка і м'язи з одного боку можуть бути напружені. У новонародженого, у якого досить великі щоки, це нескладно помітити.

Часто при купанні дитини мама може помітити симптом ущільнення ураженої м'язи. Це може бути коли мама робить масаж дитині, вона може помітити, що одна м'яз напружена або вона трохи коротша за іншу. Це і може бути одним із симптомів, які вимагають подальшої діагностики.

Вроджена кривошия у новонароджених представлена і іншими захворюваннями - це синдром Кліппеля-Фейля, хвороба Шпренгеля, а також шийні ребра. Всі ці типи кривошиї мають вроджений характер, проявляються на першому місяці життя і характеризуються викривленням шиї.

Синдром Кліппеля-Фейля - це вроджене спадкове захворювання, яке має аутосомно-домінантний тип спадкування. Класичні прояви цього захворювання полягають:

1. коротка шия у дитини, що досить нескладно помітити саме через ступеня вираженості цього симптому - адже підборіддя іноді може стосуватися навіть до лінії плечей;
2. лінія росту волосся ззаду розташована дуже низько;
3. при ротації голови є виражене обмеження поворотів в сторону.

Скорочення шиї зазвичай виявляють ще при народженні, що прямо вказує на діагноз кривошиї. Але іноді цей симптом не вдається помітити, а коли дитина росте, то видно як змінюється весь його скелет. При цьому грудна клітка коротшає і розширюється нижня апертура. Плечі розташовуються на різних рівнях і лопатки дуже маленькі. Дітки не можуть повертати головою, тому на будь-які подразники реагують тільки поворотом очей. Далі з віком наступний симптом, який мама може помітити - дитина не тримає голову, коли вже він повинен це робити.

Хвороба Шпренгеля - це вроджене високе стояння лопатки. Виникає патологія спорадично, внаслідок затримки розвитку лопатки і опускання на 3-4-му тижні ембріонального розвитку. Характеризується наступними основними ознаками:

1. Виражена асиметрія контурів шиї (на стороні високого стояння лопатки контур шиї сплощений).
2. Обмеження рухів у шийному відділі хребта і в плечовому суглобі на стороні ураження.
3. Високе розташування лопатки (на 6-12 см вище, ніж в протилежному лопаткою).
4. Зменшення розмірів лопатки.
5. Ротація лопатки навколо сагітальної осі.
6. Атрофія м'язів Надплечія, плеча на стороні ураження.
7. Зменшення рухливості лопатки, особливо при кістковому зрощенні.

Всі ці симптоми виникають саме через маленького розміру лопатки, тому кривошия вважається вже вторинним симптомом.

Придбана кривошия у новонароджених розвивається вже після народження. Причиною її може бути бактеріальна інфекція або захворювання інших органів. І відповідно до цього розрізняють різні види кривошиї:

1. Миогенная (внаслідок ураження м'язів). Це може відбуватися при запаленні кивательной м'язи, пухлини цього м'яза.
2. Кісткова - розвивається при вроджених переломах або вивихах хребців, а також при рахіті, спондилоартриті.
3. Нейрогенная (при патологіях нервової системи). У діток з вродженими дитячими паралічами при порушенні іннервації м'язів і їх паралічі або парезі.
4. Десмо - дерматогенні (при патології шкіри і зв'язкового апарату). Може розвиватися такий вид кривошиї при великих шкірних рубцях, які можуть тягнути на себе м'язи, а також при захворюванні очей, як компенсаторні механізм.

Найчастіший вид придбаної кривошиї, який може бути у новонароджених - це так звана хвороба Грізела. Вона характеризується виникненням викривлення шиї на тлі запальних процесів між I-II шийними хребцями.

Причиною такої кривошиї є запальні процеси носоглотки, вух. У новонароджених тривалий недіагностованою отит може швидко приводити до заглотковому абсцесу, що призводить до контрактури м'язів біля шийного відділу хребта. Спочатку у дитини підвищується температура тіла, яка свідчить про гострий запальний захворюванні носоглотки або вуха. Івательних м'яз на стороні кривошиї не напружена, не укорочена. Потім дитина нахиляє голову в одну сторону, що можна помітити через деякий час після симптомів гіпертермії.

Установча або позиційна кривошия у новонароджених вважається одним з найбільш простих варіантів захворювання. Вона розвивається на протязі першого місяця життя, коли дитина неправильно лежить в ліжечку. Це може призводити до того, що м'язи з одного боку можуть бути напружені, а з іншого навпаки розслаблені. Таке трапляється якщо дитина спить неправильно або весь час повертається на звук або світло і лежить в такому положенні. Коли вже малюк починає тримати голівку, то з одного боку м'яза більш розвинені і так виникає викривлення шиї в цю сторону.

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечна кривошия у новонароджених? Якщо це позиційна кривошия, то ніяких ускладнень при лікуванні не спостерігається. Але в разі вроджених видів кривошиї наслідки можуть бути дуже серйозними:

1. вторинні зміни кісток і м'язів при тривалій відсутності лікування;
2. компенсаторний сколіоз;
3. ослаблення вентиляції легень при виражених змінах кісткового скелета і порушення анатомії дихальних шляхів;
4. утруднення дихання і ковтання;
5. неврологічна симптоматика (парези, паралічі, розлади чутливості).

Але з огляду на саме неприємне ускладнення - косметичний дефект, який тим складніше виправити, чим більше часу пройшло з моменту виявлення, то діагностика і своєчасна корекція дуже важливі.

[15], [16], [17], [18]

Діагностика кривошиї у новонародженого

Діагностика вродженої кривошиї повинна проводитися ще в пологовому будинку доктором-неонатологом. Якщо м'язова кривошия починає проявлятися на третьому тижні життя дитини, то дуже важливо це помітити саме в цей період.

Для діагностики необхідно врахувати, що в разі патологічних пологів при неправильному положенні плода, особливо при сідничному передлежанні, переломах ключиці, пологових брахіоплексітах, навіть при відсутності ознак кривошиї на ранніх етапах, не можна виключити цей діагноз надалі. Характерним діагностичною ознакою є те, що на 3-му тижні після пологів на рівні середньої третини кивательной м'язи виникає щільно-еластичне утворення різної величини без ознак запалення м'яких тканин над ущільненням. При наявності локального ущільнення кивательной м'язи, максимальної величини і щільності воно досягає на 6й тижня після пологів. Потім ущільнення поступово зменшується, безслідно розсмоктується і перероджується в сполучнотканинний тяж.
Велику групу симптомів становлять ознаки, які видно при простому огляді.

У дитини визначається кілька незвичайне положення голови: голова нахилена в хвору сторону, і складно повернути її в здорову сторону. Лице також відхилено і мімічні м'язи можуть бути натягнуті. При огляді відзначається асиметричне розташування надплечий - на хворому боці надпліччя вище, ніж на здоровій. Часто буває зміна контурів шиї - на боці кривошиї контур шиї загострений, на здоровому боці - плоский.

Також визначається різна ступінь Асиметрія лиця. Внаслідок зростання черепа відбувається зменшення вертикального і збільшення горизонтального розміру лиця. Тяга кивательной м'язи деформує соскоподібного відросток; викривляється носова перегородка і слуховий прохід, деформуються верхня і нижня щелепи, пазухи носа. Також внаслідок кривошиї відбувається компенсаторне викривлення майже всіх відділів хребта. Так, спочатку викривляється шийний відділ в протилежну від кривошиї сторону. Спочатку викривлення мають компенсаторний характер, але з часом розвивається сколіоз.
При пальпації кивательной м'язи вона різко вкорочена, напружена, але без ознак запалення (набряк, локальне і загальне підвищення температури, болючість, зміни крові). Обов'язково проводиться порівняльна пальпація обох кивательной м'язи (на стороні кривошиї і на здоровому боці).

Для більш точної діагностики проводять метричний вимір.

При вимірюванні сантиметровою стрічкою довжини кивательной м'язи на стороні кривошиї можна визначити її вкорочення різної величини. Довжину кивательной м'язи вимірюють від підстави соскоподібного відростка до місця прикріплення однієї з порцій кивательной м'язи. Різниця метричних даних здорової і хворої кивательной м'язів на стороні кривошиї є величиною вкорочення цього м'яза. Вимірювання кута нахилу голови у фронтальній площині також вказує на величину кривошиї. Виділяють три ступені кривошиї:

1. Ст. Вкорочення кивательной м'язи - до 2 см, кут нахилу голови - до 5-8;
2. Ст. Вкорочення кивательной м'язи - до 3 см, кут нахилу голови - до 12;
3. Ст. Вкорочення кивательной м'язи - більше 3 см, кут нахилу голови - більше 12.

[19], [20], [21], [22]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика різних видів кривошиї повинна проводитися з іншими спадковими захворюваннями, які мають схожі симптоми.

Синдром Шерешевського-Тернера - це одне з хромосомних патологій, які супроводжуються симптомами кривошиї. Але крім цього характеризується наступними основними ознаками:

1. наявність шкірних складок на шиї з боків;
2. низький або карликовий пропорційне зростання;
3. різні форми деформації грудної клітки;
4. глухота, катаракта;
5. екзофтальм, пігментні переродження сітківки ока;
6. звуження аорти, дефект міжшлуночкової перегородки.

Часто для диференціальної діагностики кривошиї і різних вроджених захворювань необхідна консультація генетика.

[23], [24], [25],

Лікування кривошиї у новонародженого

Підхід до лікування кривошиї залежить від давності захворювання і від ступеня вираженості змін. Лікування м'язової кривошиї у новонародженого може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування - це використання вправ, фізіотерапевтичного лікування і масажу.

Масаж при кривошиї новонародженому можна вважати одним з перших етапів реабілітації і дуже ефективним методом лікування. Як робити масаж новонародженому при кривошиї? Техніка масажу може бути наступна:

Малюк лежить на столику горілиць, і при цьому мама фіксує його плечики.

• Перша вправа. Погладжування хворий кивательной м'язи (разом з цим голова повинна легкими рухами нахилятися назад).
• Друге упражненіе.Пальцамі масажують уражену м'яз в поперечному напрямку.
• Третя вправа. М'яз на стороні ураження масажують, як би розсовуючи її волокна, поступово пальці зміщуються вздовж всієї шиї.
• Четверта вправа. Масаж обличчя і надчелюстного ділянки, що запобігає вторинні зміни мімічних м'язів обличчя.
• П'ята вправа. Одна рука розташована на плечовому суглобі, друга - в області нижньої щелепи. Повільними масажними рухами намагаються нахилити голову в протилежну сторону.
• Шосте вправу. Голову малюка захоплюють рукою і здійснюють плавний поворот лиця в бік кривошиї, в сторону ураженого кивательной м'язи. Тривалість масажу і кількість рухів поступово збільшують з 5 до 30 щодня.

Вправи при кривошиї у новонароджених повинні доповнювати масаж і можуть вже проводитися мамою самостійно після декількох уроків.

Велике значення в подальшому закріпленні результатів грає бандаж від кривошиї, який коригує і утримує отримані при масажі результати. Ортопедична подушка і ортопедичний комір для новонароджених при кривошиї може використовуватися для гіперкорекції положення шиї. Дітям до 6 місяців голову можна фіксувати ватно-марлевою «бубликом», чепчиком. Комір Шанца для новонароджених при кривошиї також широко використовується. При цьому висота комірця на здоровому боці на 1-2 сантиметри менше.

Хірургічне лікування може проводитися, якщо консервативні методи неефективні у дітей до двох років. Також є інші свідчення для проведення оперативного втручання:

1. Вимушене положення голови.
2. Негативні результати активної і пасивної проб.
3. Компенсаторні зміни черепа, хребта.
4. Різке скорочення і потовщення кивательной м'язи.

Операція проводиться у діток після двох років. Техніка оперативного втручання полягає в розсіченні ураженої м'язи. Потім після зашивання рани накладають ватно-марлеву пов'язку в положенні гіперкорекції голови. Це дозволяє м'язі утворити сполучно-тканий рубець вже при правильному положенні шиї і голови. Після зняття швів (7-8 день) накладають торако-краниальную гіпсову пов'язку в положенні гіперкорекції, тобто голова повинна бути нахилена в сторону, протилежну оперированной області, повернуто в бік оперативної рани. Фіксація гіпсовою пов'язкою триває 5-6 тижнів. Потім гіпсову пов'язку знімають і одягають комірець типу Шанца, який носять 6 місяців.

Профілактика

Профілактика кривошиї вродженого характеру полягає в наступних заходах:

1. Профілактика патології вагітності (токсикози, нефропатії, анемії вагітних, авітамінози, інфекційні захворювання).
2. Профілактика родового травматизму.
3. Особливий догляд за дітьми групи ризику (великий плід; сідничне передлежання; поперечне розташування плода; важкі пологи; пологовий перелом ключиці; пологовий брахіоплексіт).
4. Рання діагностика патології.
5. Етапність огляду дітей (пологовий будинок, поліклініка, дитячий сад, школа).
6. Поступовість, етапність лікування хворого з моменту діагностики до періоду завершення росту.

[26]

Прогноз

Прогноз для повного одужання дитини часто сприятливий, при своєчасній тактиці лікування. Якщо не вдається усунути проблему консервативними методами, то
Косметичний ефект оперативного лікування також часто сприятливий. Вторинні дегенеративні зміни хребта іноді обумовлюють важкі неврологічні розлади. Тому важлива своєчасна діагностика і комплексне лікування.

Кривошея у новонародженого при появі її симптомів у цьому періоді частіше є м'язової. Вона піддається корекції і дитина може повноцінно жити після курсів масажу і вправ. Важливо тільки вчасно почати лікування і провести диференціацію різних видів кривошиї для правильного лікування. В такому випадку прогноз для одужання сприятливий.

[27]