Чому завмирає плід на ранніх і пізніх термінах вагітності: причини, що робити

Завмерлий плід - це припинення всіх життєво-важливих функцій дитини внутрішньоутробно ще до моменту народження. Це дуже серйозна патологія, яка небезпечна не тільки для життя малюка, але і для життя мами. Тому дуже важливо, вчасно діагностувати цей стан і вжити заходів профілактики для попередження ускладнень.

Епідеміологія

Статистика поширення патології завмирання плода така, що близько 6% жінок зустрічаються з цією проблемою, і близько 87% - при першій вагітності. У 99% випадків є явна причина або ряд факторів, які викликають цей стан. Близько 80% випадків моноамніотіческая близнюків при синдромі фето-фетальної трансфузії гине один плід і завмирає на ранніх етапах вагітності.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Причини завмерлого плода

Безумовно, що народження дитини для кожної жінки це щастя. Але в певних випадках дитина може загинути ще внутрішньоутробно, що називається завмиранням плода. Для попередження інших випадків такого перебігу вагітності у мами необхідно з'ясувати причину, яка могла до цього призвести.

Причини завмирання плода можна розділити на кілька груп.

1. Аномалії закладки яйцеклітин і порушення їх хромосомної структури. Це частіше буває, коли вік жінки більше 35 років. Тоді ймовірність мутації в яйцеклітині або вже безпосередньо в клітинах зародка збільшується, так як за цей час на організм мами діяло багато різних факторів. Це може привести до нормального імплантації яйцеклітини, але на певному етапі розвитку вагітності відбувається мутація, яка не дозволяє дитині народитися. Спрацьовує захисний механізм і вагітність може припинитися.
2. Гормональні порушення у мами до вагітності і під час неї. Недостатність тих чи інших гормонів, які контролюють не тільки імплантацію, але і підтримують функцію плаценти - це одне з найбільш частих причин порушень трофіки плода. До певного моменту такі порушення можуть компенсуватися, але далі може настати гостра нестача функції плаценти, що призведе до загибелі плоду внутрішньоутробно.
3. Інфекційний процес у мами гострого або хронічного характеру. Будь-мікроорганізм, будь то вірус, чи бактерія, можуть проникати крізь плаценту і порушувати диференціацію клітин і функціонування органів плода. Певні бактерії і віруси мають певний вплив, але будь-який з цих патогенів може викликати гостру реакцію з боку плода. Найбільш небезпечними для дитини вважаються мікроорганізми з групи TORCH. Віруси вважаються сильнішими індукторами мутацій, тому вони частіше можуть стати причиною завмирання плода. Часто у жінок знаходять інфікованість вірусом герпесу. Чи може через герпесу завмерти плід? При герпетичної інфекції уражаються оболонки плода, зокрема хоріон. Виникає некроз ворсин хоріона, з'являються лейкоцитарні інфільтрати, великі гістіоцити з розпадаються ядрами, внутрішньоядерні включення. Спостерігаються дистрофічні зміни синцития, фіброз строми і зміна судинної мережі ворсин з потовщенням стінок. Ці зміни клінічно виражаються в хронічної плацентарної недостатності, яка призводить з часом до зменшення трофіки плода і загибелі через недостатність кисню і поживних речовин.
4. Патологія будови або функції жіночих статевих органів часто дозволяє завагітніти, але не дозволяє нормально народити дитину. Пороки розвитку матки (сідлоподібна, подвійна), порушення гістологічної структури матки, недостатність яєчників - все це призводить до того, що вагітність може наступити, але не може нормально розвиватися. Також до такої групи причин можна віднести запальні процеси яєчників. Такий процес може бути безсимптомним але, коли настає вагітність, то процес активується. Тоді безпосередньо мікроорганізм може стати мутагенів по відношенню до плоду, або виникає недостатність запаленого яєчника, що вже не дозволяє виробляти потрібні для вагітності гормони.
5. Імунологічні причини розвитку завмирання плода займають перше місце за поширеністю. Під час вагітності імунологічна активність материнського організму знижується, щоб плід не сприймався, як чужий організм і не було імунних реакцій. У жінок, які мають аутоімунні захворювання, або недостатність системи імунної відповіді, така реакція відбувається по-іншому. Патогенез завмирання вагітності полягає в наступному: будь-який чинник, який призводить до загибелі плоду внутрішньоутробно, повинен викликати реакцію відторгнення мертвого плоду. Але при зриві імунної реактивності така реакція не виникає, що і призводить до того, що загиблий плід і далі перебуває деякий час внутрішньоутробно.
6. Гестаційна ендотеліопатія - це ураження ендотелію, в результаті чого виникають порушення фізіологічних процесів, що забезпечують адекватне матково-плацентарно-плодове гемообеспеченіе. Умови розвитку гестаційної ендотеліопатіі складаються при порушенні інвазії трофобласта в спіралеподібні судини матки, в результаті чого вони частково або повністю зберігають м'язовий шар і здатні реагувати звуженням або розширенням на вплив судинно-активних речовин. Дисфункція ендотелію проявляється в надмірному синтезі вазоконстрикторов, активізації згортання крові, в результаті чого порушується живлення ембріона або плода і виникає його загибель внутрішньоутробно.
7. Антифосфоліпідний синдром - це недавно діагностована патологія, яка супроводжується порушеннями системи коагуляції в судинах з частими їх тромбозами. Патологія виникає через утворення специфічних антитіл проти фосфоліпідів клітин. Зміни зачіпають плід дуже часто. Виникає патологія плаценти, яка супроводжується інфарктами і некрозами плаценти, скупченням фібриноїдних мас в межворсінчатом просторі, атерозом і тромбозом спіральних артерій. До цього приєднуються порушення розвитку плаценти - дистрофічні зміни синцития, фіброз строми і зміна судинної мережі ворсин з потовщенням стінок. Це обумовлює подвійний ризик розвитку плацентарної недостатності і завмирання плода ще на ранніх термінах.
8. Багато лікарські засоби можуть стати причиною завмирання вагітності, причому не настільки важливий їх безпосередній прийом, як взагалі факт прийому будь-коли. Від яких таблеток завмирає плід? До такої групи можна віднести протизаплідні засоби, а також засоби, які відносять до ранніх засобів переривання вагітності.
9. Завмирання плода, на жаль, частіше зустрічається при багатоплідній вагітності. Часто бувають випадки, коли при монохоріальний моноамніотіческая двійні один плід завмер. Чому так відбувається? Коли два плоди мають одну плаценту, то між їх системами кровообігу можуть утворюватися анастомози. За цими анастомозу по градієнту тиску відбувається скидання крові з однієї системи кровообігу в іншу. Одна дитина стає донором і віддає свою кров за цими судинах на плаценті другому дитині - реципієнту. Таке «обкрадання» з часом призводить до гострої недостатності кисню і поживних речовин і плід гине внутрішньоутробно, тоді як інший продовжує жити. Імунної реакції не відбувається, так як є живий плід, тому загибла дитина завмирає.

З огляду на безліч причин для завмирання вагітності, необхідно виділити фактори ризику цієї патології, які безпосередньо не можуть викликати завмирання плода, але можуть вплинути на це при наявності причини. До таких факторів належать несприятливу дію радіації, медикаментів, велике зростання і маса тіла матері, особливості харчування з недоїдання і дуже суворими дієтами.

[7], [8], [9], [10]

Симптоми завмерлого плода

Завмирання плода небезпечно саме тим, що протягом цієї патології до певного моменту може бути абсолютно безсимптомним. Симптоми завмерлого плода більш виражені тоді, коли він уже сформований на пізніх термінах.

Завмерлий плід на ранніх термінах вагітності рідко діагностується, оскільки це протікає з симптомами викидня. Якщо в перші кілька годин відбувається завмирання плода, то організм може не зреагувати, як при викидні. Тільки через кілька годин може статися реакція відторгнення плоду, що вже матиме симптоматику. Тоді з'являється біль внизу живота, виділення.

Завмерлий плід в другому триместрі має багатшу клінічну картину, оскільки в цей період вже сформувалися всі органи і системи у дитини. Мама починає вперше відчувати рухи плоду, його активність, іноді серцебиття. Це починається з 19-20-го тижня вагітності. Тому перші ознаки завмирання плода в другому триместрі - це різке припинення рухів і будь-якої активності плода. Мама відразу відчуває зміни, оскільки раніше всі рухи були активними. Такому симптому може передувати травма в анамнезі або дію патогенного фактора. Разом з цим може підвищитися температура тіла, що буває не завжди.

Коли завмер плід на пізньому терміні, то симптоми цього найбільш виражені. Різко сповільнюються всі рухи, жінка може відчувати різке погіршення стану, яке в динаміці прогресує. Коли відбувається завмирання плода без викидня, то всі продукти розщеплення і життєдіяльності мертвого плоду потрапляють в організм мами. Тому може з'явитися нудота, підвищитися температура тіла, буде наростати інтоксикація. Можуть з'явитися кров'янисті виділення з матки або з часом тягнуть болі в животі. Але виражені клінічні ознаки зустрічаються рідко, і крім припинення рухів плода і зникнення суб'єктивних відчуттів вагітної жінки рідко є будь-які симптоми.

Коли у вагітної жінки розвивається двійня, і один плід завмирає, то діагностика в більшості випадків, можлива тільки за допомогою додаткових методів.

[11], [12], [13], [14]

Ускладнення і наслідки

Наслідки завмирання плода для життя жінки, як правило, не небезпечні при своєчасній діагностиці. Кілька днів завмерлий плід може бути в матці без симптомів, але потім починається процес відторгнення, і з'являються симптоми. Якщо цей процес триває дуже довго, то може бути вторинне інфікування і розвиток сепсису у мами, так як є підтримуючий джерело інфекції. Віддалені наслідки завмирання плода можуть розвиватися вже при наступних вагітностях. Оскільки виникає затримка плода і його тканин в матці на тривалий час, то це може призводити до порушення гістологічної структури ендометрія. Надалі такі зміни загрожують порушенням процесу імплантації яйцеклітини або викиднями. Крім цього, чим довше завмерлий плід знаходиться в матці, тим більша ймовірність формування антитіл і виникненню антигенного конфлікту в подальшому.

Ускладнення можуть виникати у жінок після завмирання плода з настанням наступної вагітності. Оскільки різко порушується гормональний фон, то це може впливати на подальшу функцію яєчників. Тому після такого результату вагітності жінки повинні ретельно обстежитися і лікуватися, дотримуючись інтервал до настання наступної вагітності не менше року.

[15], [16], [17]

Діагностика завмерлого плода

Діагностика може бути утруднена через бідної клінічної картини цього захворювання. Тому важливо враховувати анамнестичні дані, і при наявності травми або дії будь-якого іншого патологічного фактора - ретельно обстежити жінку.

При підозрі будь-якої патології у вагітних проводять огляд в дзеркалах і ручне дослідження. При огляді в дзеркалах в разі завмерлого плода ніякої патології немає - зовнішній зів закритий, шийка сформована, нормальної висоти, тонус не змінений. При ручному дослідженні можна встановити, що розмір матки може бути трохи менше, ніж очікуваний для даного терміну вагітності. При цьому в другому триместрі не можна визначити серцебиття плоду і немає рухів плода при балотуванні.

Величезне значення в діагностиці завмерлого плода мають додаткові методи дослідження. Особливо якщо є близнюки, то ознаки припинення життєдіяльності одного з плодів дуже складно визначити при простому огляді.

Інструментальна діагностика завмерлого плода обов'язково включає в себе ультразвукову діагностику та кардиотокографию. Кардіотокографія в нормі дозволяє визначити серцебиття плоду, активність рухів, тонус матки. Якщо є завмерлий плід, то серцебиття визначити не вдається, що є абсолютною ознакою завмирання вагітності. Може бути, що визначається в першу чергу брадикардія з поступовим її прогресуванням, а потім зовсім не визначаться серцеві скорочення.

Ультразвукова діагностика дозволяє ідентифікувати розміщення плода, його серцебиття, розміри, положення і кровотік. Якщо є завмерлий плід, то розміри плодового яйця будуть менше, ніж повинні відповідати цього терміну вагітності. В динаміці не буде зростання плодового яйця. Якщо мова йде про близнюків, то один плід може бути значно більше з великою кількістю навколоплідних вод, а інший буде мати зниження маси.

З метою діагностики також визначають біохімічні показники. На ранніх термінах це дуже інформативний показник, коли серцебиття ще не вдається встановити. Найбільш інформативним вважається визначення хоріонічного гонадотропіну. Цей гормон синтезується плацентою для підтримки нормальної вагітності. Якщо відбувається завмирання плода на ранніх термінах, то його рівень значно нижче гестаційного терміну.

Діагностика вагітності, що завмерла полягає не тільки у встановленні діагнозу, але і також необхідно встановити причину, по якій це трапилося. Тому дуже важливим завданням вважається так само дослідження плоду на предмет аномалій, які могли б викликати завмирання. Проводять комплексне секційне дослідження органів і тканин плоду. Генетичний аналіз завмерлого плода проводиться з метою вивчення генотипу для виключення хромосомних мутацій. Найчастіше завмирання вагітності на ранніх термінах відбувається саме через генетичної мутації. Для дослідження використовують найчастіше букальний епітелій. Цитогенетичний аналіз плода після вагітності, що завмерла дозволяє визначити під мікроскопом кількість хромосом і їх величину. Далі обов'язково проводять кариотипирование. Каріотипування плода при вагітності, що завмерла полягає в розподілі хромосом на спеціальні парні групи, де кожна хромосома має свою цифру. Це дозволяє порівняти набір хромосом і виключити аберації.

Гістологія завмерлого плода - це дослідження тканин на предмет виявлення порушень в їх структурі і аномалій будови органів, які можуть бути несумісні з життям. Часто проводять гістологічне дослідження серця плода, легких, мозку, щоб виключити серйозні патології, які можуть призводити до такого результату. Часто вдається гістологічно визначити зміни в структурі тканини, що в подальшому вимагає вже аналізу на наявність патогенних мікроорганізмів. Герпетична інфекція може викликати характерні зміни в тканинах мозку (кісти), печінки - така комплексна діагностика з вивченням гістології дозволяє встановити попередню причину завмирання плода.

[18], [19], [20], [21]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика завмерлого плода повинна ретельно проводитися, коли є вагітність близнюками. Дуже важливо вчасно діагностувати смерть одного з плодів, оскільки продукти життєдіяльності від мертвого плоду через загальну плаценту можуть потрапляти до здорової дитини. Це загрожує розвитком неврологічних порушень у живого плода в подальшому після народження. Коли відбувається розвиток синдрому фето-фетальної трансфузії, то один плід має сильне зменшення навколоплідних вод, таким чином, що хоріон щільно прилягає до плоду. Це відразу призводить до завмирання даної дитини. На ранніх термінах вагітності при ультразвуковому дослідженні другого завмерлого плода складно помітити і часто діагностується моноплодная вагітність. Тому важливо проводити диференційну діагностику при великій кількості навколоплідних вод з можливою багатоплідної вагітністю.

Лікування завмерлого плода

Підозра на завмирання плода на будь-якому терміні вагітності вимагає негайної госпіталізації жінки і лікування її в стаціонарних умовах. Якщо за допомогою додаткових методів діагностики встановлено діагноз завмирання плода, то обов'язково проводитися лікування з метою евакуації плоду з порожнини матки і припинення вагітності. Чи може завмерлий плід вийти сам? Необхідно підкреслити, що тактики очікування дотримуватися не можна, оскільки якщо плід завмер без явищ викидня, то ймовірність що він сам «вийде» дуже маленька. А якщо завмерлий плід затримується в порожнині матки надовго, то це значно збільшує ризик розвитку кровотеч і тромботичних ускладнень.

Видалення завмерлого плода відбувається медикаментозним шляхом або хірургічним. Чим менше гестаційний термін, тим частіше використовують хірургічне втручання. Чистка завмерлого плода на ранніх термінах проходить по типу операції. Під загальним наркозом проводять аборт з витяганням плода з матки і всіх плодових оболонок. Якщо плід був в матці довго, то це підвищує ризик кровотеч, тому необхідно мати всі препарати для переливання крові. Після видалення плоду проводять ревізію порожнини матки, щоб не залишити частин оболонок. Через тиждень обов'язковим вважається ультразвукове дослідження матки для виключення ускладнень операції.

У другому триместрі вагітності проводять медикаментозне видалення завмерлого плоду. З цією метою використовують препарати, які стимулюють скорочення матки і вихід плодового яйця. Це вважається менш інвазивних втручанням. Використовують препарати простагландинів або окситоцин.

Парентеральне введення розчину окситоцину є найбільш ефективним медикаментозним методом індукції вигнання плода при вагітності, що завмерла. Окситоцин призначають зазвичай в концентрації 10 ОД / л (0,01 ОД / мл) ізотонічного розчину електролітів або 5% розчину глюкози, але доза його повинна бути індивідуалізованої. Інфузію починають зі швидкістю 0,01 ОД / хв і збільшують в арифметичній прогресії кожні 15 хвилин, але не більше 0,15 ОД / хв. Доза понад 0,4 ОД / мл призводить до пошкоджень нирок і може бути використана в дуже рідкісних випадках. При досягненні інтенсивності маткових скорочень 40-60 (при внутрішньому моніторингу) або тривалості їх 40-60 з інтервалами 1-4 хв, припиняють збільшення дози окситоцину. При ослабленні маткових скорочень введення окситоцину продовжують. Інфузію уповільнюють або припиняють при інтенсивності маткових скорочень більше 60, тривалістю понад 60 секунд і інтервалами між ними менше двох хвилин.

Індивідуально призначається антибактеріальний препарат з профілактичною метою.

Профілактика

Профілактика завмирання вагітності полягає в своєчасній діагностиці запальних захворювань статевих органів жінки, виявленні факторів ризику. Для профілактики завмирання вагітності у жінок, яких така патологія вже траплялася, необхідно ретельне дослідження після першого епізоду. Дуже важливо провести генетичне консультування батьків перед плануванням наступної вагітності. Виняток стресу, покращений режим харчування, виключення дії факторів зовнішнього середовища - все це дуже важливо для розвитку нормальної вагітності в подальшому.

Завмерлий плід - це один з видів невиношування вагітності, при якому плід залишається в матці і не відбувається його самовільного виходу. Дуже важливо діагностувати цю патологію вчасно, адже клінічні прояви можуть бути не виражені. Чим довше завмерлий плід залишається в матці, тим більше ризик летальних ускладнень для мами. З огляду на таку серйозність цієї проблеми, потрібно всіма методами профілактувати такий стан.

[22], [23], [24], [25], [26]

Прогноз

Прогноз для настання наступної нормальної вагітності хороший, якщо завмирання вагітності настав перший раз. З кожним невиношуванням вагітності ризик повторної невдалої вагітності підвищується. Прогноз сприятливий для жінок більш молодого віку без супутніх патологій.