Міома матки під час вагітності: чи небезпечно це та вплив на плід

У багатьох жінок дітородного віку діагностують пухлину, що розвивається в м'язовому шарі матки – міому. І міома матки, виявлена під час обстеження під час вагітності, може суттєво вплинути на процес виношування дитини. Хоча для деяких жінок безсимптомні міоми практично не впливають на їхнє повсякденне життя чи вагітність.

Наскільки проблематичною буде вагітність при наявності фіброміоми, залежить від типу, обсягу та розташування цього незлоякісного утворення.

Чи можлива вагітність з фібромою?

На питання, чи можлива вагітність при фіброміомі, гінекологи відповідають ствердно, оскільки фіброміома матки, як правило, не є основною причиною репродуктивної дисфункції, тобто перешкодою для запліднення яйцеклітини та імплантації бластоцисти в ендометрій матки.

Хоча, все залежить від місця розвитку патології або розміру утворення (який варіюється від розміру зернятка пшениці чи винограду до великого яблука). У більшості випадків субмукозна або підслизова міома, яка потрапляє в порожнину матки та порушує її форму, несумісна з вагітністю. Такі міоматозні вузли розташовані в м'язах під ендометрієм матки, і маючи міому такого типу, завагітніти важко.

Частково сумісними є інтерстиціальна або, інакше, інтрамуральна міома, що виникає всередині м'язового шару матки (між її шарами), та вагітність. Велика міома, присутня у жінки, також може бути причиною безпліддя: через здавлення та закупорку маткових труб або локалізацію в місці переходу шийки матки в її порожнину.

Але є й інші види міом, які майже не впливають на внутрішньоматкову порожнину. Таким чином, субсерозна міома, звернена в черевну порожнину, і вагітність сумісні. Але це не означає, що під час такої вагітності не буде проблем: субсерозна міома може вирости до солідних розмірів, крім того, вона може рости за папілярним типом, тобто мати ніжку (що може створювати власні проблеми, наприклад, її скручування).

Чи можливі фіброміома матки та позаматкова вагітність? Відповідь на це питання також ствердна: розвиток позаматкової вагітності через наявність фіброміоми можливий, коли утворення локалізується в області входу маткових труб у порожнину матки та блокує її.

Також можливо планувати вагітність з міомою. Однак це не означає попереднє видалення всіх вузлів: ретельне обстеження має виявити вузли, які заважатимуть нормальному перебігу вагітності, і лікарі рекомендують позбуватися таких утворень до вагітності.

Причини міоми матки під час вагітності

Хоча фіброміоми матки є надзвичайно поширеними – із загальною частотою до 25% у жінок віком 30–35 років і вдвічі вищою у жінок віком 50 років – їх точна етіологія залишається неясною.

Гінекологи пов'язують причини виникнення цих утворень, включаючи причини фіброміоми матки під час вагітності як інтеркурентної патології, з надмірним виробленням естрогену (17β-естрадіолу).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку фіброміом: пошкодження м’язового шару стінки матки та її слизової оболонки при запальних захворюваннях репродуктивних органів, вишкрібання порожнини матки (вишкрібання під час аборту), діагностичні маніпуляції на матці та придатках, а також хірургічні втручання на органах малого тазу. Крім того, до факторів ризику фахівці відносять порушення обміну речовин (діабет, ожиріння, гіпотиреоз).

Ця патологія часто має сімейний характер (до 20-25% випадків), що пояснюється успадкованими точковими мутаціями генів ESR1 та ESR2, що кодують рецептори естрогену, та специфічними мутаціями гена MED12 (кодує транскрипційний фактор ферменту синтезу білка).

[ 5 ]

Патогенез

Патогенез полягає у посиленні впливу естрогенів на специфічні ядерні та мембранні рецептори статевих стероїдів у тканинах матки (ERα та ERβ), недостатня експресія яких викликає зміни функцій гладком'язових клітин матки (міоцитів), стимулює їх проліферацію та, очевидно, провокує порушення синтезу основних міофібрилярних білків (міозину та актину).

Структура багатошарової м'язової оболонки матки також містить розгалужену систему кровоносних і лімфатичних судин, а міжклітинний матрикс містить сполучнотканинні волокна еластину та колагену. Порушення однієї зі структур, особливо якщо є множинна міома або велика міома під час вагітності, може призвести до зниження функції міометрія, який забезпечує скорочення та розслаблення матки, а також її розтягнення під час вагітності.

Також слід враховувати, що під час вагітності в структурі міометрія відбуваються значні морфологічні зміни, які проявляються у збільшенні кількості міоцитів (через прискорений мітоз), збільшенні їх розмірів (через гіпертрофію клітинних ядер) та посиленні вироблення колагену.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми міоми матки під час вагітності

На початковому етапі розвитку більшості видів цієї патології симптоми відсутні. Міома зазвичай виникає до вагітності, і переважна більшість жінок про неї не знає: утворення виявляють під час гінекологічного огляду або під час ультразвукового дослідження.

З настанням вагітності може початися ріст утворення, і тоді такі симптоми міоми матки під час вагітності проявлятимуться як неприємні відчуття дискомфорту, тиску, тяжкості або навіть болю, якщо утворення тисне на навколишні органи або структури малого тазу. Іноді такі відчуття супроводжуються невеликим підвищенням температури та нудотою.

При ураженні міомою передньої стінки матки сечовипускання стає частішим, а при поєднанні вагітності та вузлової міоми матки на задній стінці виникає проблема постійних закрепів.

Гострий біль внизу живота при міомі під час вагітності з іррадіацією в поперекову область може бути результатом здавлення нерва або проявом переродження міоми в кісту. Стан гострого живота з лихоманкою та тимчасовим лейкоцитозом виникає при рідкісному ускладненні міоми - внутрішньому крововиливі у вузлі пухлини (геморагічний інфаркт). А болісні спазми в животі або біль тягнучого характеру спостерігаються при перекручуванні ніжки субсерозної міоми.

Біль є найпоширенішим симптомом фіброміоми на пізніх термінах вагітності та виникає найчастіше, якщо під час вагітності утворюється велика фіброма (> 5 см).

На ранніх термінах кровотеча при міомі під час вагітності пов'язана з локалізацією утворення: коли плацента формується в безпосередній близькості до вузла гіпертрофованої тканини при субмукозній міомі. Фактично, така кровотеча є викиднем, тобто мимовільним перериванням вагітності при міомі матки.

Міома також викликає кров'янисті виділення під час вагітності, коли міома велика або зростає в товщі міометрія. Гінекологи стверджують, що міома може спричинити рецидив раннього викидня, який трапляється так рано, що жінка навіть не знає, що була вагітна.

Ріст міоми під час вагітності

Згідно з клінічними спостереженнями за допомогою ультразвукового дослідження, майже в третині випадків спостерігається ріст фіброїду під час вагітності – особливо протягом перших десяти тижнів. Середнє збільшення об'єму пухлини коливається від 6 до 18%, але у деяких вагітних жінок можливе зростання фіброїду на 25-30% від початкового об'єму.

Зростання міоми під час вагітності залежить від індивідуальних особливостей організму жінки та відбувається під стимулюючим впливом високого рівня естрогену та інших гормонів, що виробляються плацентою. Також збільшення вузлів міоми значною мірою зумовлене типом та рівнем плацентарних та гіпофізарних факторів росту (CYT), присутніх у крові.

Чи може міома розсмоктатися під час вагітності? Фахівці стверджують, що міома ніколи не зазнає повної інволюції під час вагітності, але майже у 8% випадків вона може зменшитися в третьому триместрі – до 10%. Але після пологів, коли вміст статевих гормонів у крові знижується, міоматозний вузол може розсмоктатися.

Форми

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ускладнення і наслідки

Головне питання: наскільки небезпечна міома під час вагітності? Відзначаючи негативний вплив міоми на перебіг вагітності, фахівці наголошують на особливій важливості попередньої (ранньої) оцінки ступеня загрози ускладнень. Водночас вони визнають, що передбачити, як поведе себе пухлина, практично неможливо і залишається лише стежити за тим, як розвивається вагітність, регулярно оглядаючи матку вагітної за допомогою ультразвукового дослідження.

Розмір фіброїди та її розташування в матці є одними з факторів, що визначають можливість акушерських ускладнень. Наслідки та ускладнення особливо часто спостерігаються, коли вузли фіброїди ростуть доцентрово, тобто в порожнину матки.

Мимовільне переривання вагітності при міомі матки трапляється вдвічі частіше, ніж у вагітних жінок без міоми. Водночас, як показує досвід, множинна міома під час вагітності – порівняно з наявністю одиничної вузлової міоми – збільшує частоту викиднів утричі. Ранні викидні частіше трапляються при субмукозній міомі, розташованій у верхній частині матки, при якій розвивається гіпертонус матки.

Наслідки та ускладнення міоми під час вагітності включають відшарування плаценти, зокрема при ретроплацентарній міомі (що призводить до ішемії децидуальної тканини плаценти), субмукозні та множинні міоми; аномальне положення плода в матці та необхідність кесаревого розтину; передчасний початок пологів (особливо часто зустрічається при наявності кількох вузлів або міоми, що прилягає до плаценти).

Некроз міоми матки під час вагітності внаслідок порушення трофіки її тканин може бути показанням до екстреного переривання вагітності. Детальніше див. – Порушення живлення вузла міоми матки

Переривання вагітності при міомі може також знадобитися, якщо неможливо зменшити сильний біль через розтягнення матки; аномалії розвитку та відшарування плаценти; сильну кровотечу; дуже великі міоматозні вузли та деформацію матки, які супроводжуються спазмом м'язових волокон стінки матки.

Міома та завмерла вагітність пов'язані з порушенням формування плаценти, що викликає тривале кисневе голодування плода та зупинку його розвитку.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Наслідки фіброміоми під час вагітності для дитини

Ще одне важливе питання: які можливі наслідки фіброміоми під час вагітності для дитини?

У випадках, коли міома матки чинить компресійний вплив на плаценту, її функції порушуються та розвивається плацентарна недостатність, що призводить до гіпоксії плода (брак кисню) та гіпотрофії (дефіцит поживних речовин). Через що відбувається затримка внутрішньоутробного розвитку.

Затримка внутрішньоутробного розвитку пов'язана не тільки з низькою вагою дитини при народженні, але й із серйозними проблемами із самостійним диханням та терморегуляцією, а також функціонуванням внутрішніх органів та центральної нервової системи.

Крім того, під тиском великих фібром можуть виникати фізичні дефекти у вигляді скручування шийного відділу хребта, деформації форми черепа та аномалій кісток кінцівок.

[ 19 ]

Діагностика міоми матки під час вагітності

Діагностика міоми під час вагітності може бути пов'язана з певними труднощами та давати неоднозначні результати. Навіть досвідчені гінекологи під час планового огляду виявляють лише трохи більше 35% великих міом (більше 5 см) та 12-13% малих міом (розміром 3-4 см).

Інструментальна діагностика за допомогою трансабдомінального ультразвукового дослідження, за даними Міжнародних товариств акушерства та гінекології, виявляє міоми під час вагітності в 1,4-2,7% випадків, перш за все через складність диференціації міоми від фізіологічного потовщення, пов'язаного з менструальним циклом, локальним скороченням гладком'язових волокон міометрія, а також від дифузного аденоміозу матки. МРТ є більш інформативною, але вагітні жінки можуть проходити її лише у другому та третьому триместрах. Цей метод діагностики використовується лише у складних випадках.

[ 20 ], [ 21 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика міоми у вагітних жінок має на меті запобігти випадкам, коли «через недогляд» міому плутають з вагітністю під час пальпаторного дослідження матки. Також необхідно диференціювати міому під час вагітності від інших утворень у матці, таких як кісти ендометрію або поліпи.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування міоми матки під час вагітності

Основним методом лікування фіброміоми матки під час вагітності є симптоматична терапія та постійний контроль за станом вагітної та поведінкою фіброміоми.

У гінекологічній практиці гормональні препарати, що містять аналоги прогестерону – Дюфастон та Утрожестан – призначають при ендометріозі (для нейтралізації впливу естрогенів на рецептори слизової оболонки матки), а також у випадках загрози викидня (для досягнення гормонального балансу). Вони не використовуються для лікування фіброміоми: Утрожестан та Дюфастон при фіброміомі під час вагітності (і за її відсутності) здатні викликати прискорену проліферацію клітин міометрія. Читайте також – Дюфастон під час вагітності

З другого триместру, якщо немає запорів або підвищеного газоутворення, можна призначати залізовмісні препарати: Гіно-тардиферон (одна таблетка на день), Мальтофер (100-200 мг один раз на день) тощо. Вагітним жінкам з фібромою також потрібні вітаміни B6, B9, B12.

Для покращення кровопостачання плаценти та запобігання її дистрофії використовується Курантил (Дипіридамол) - докладніше див. Курантил під час вагітності

Як правило, хірургічне лікування – видалення міоми під час вагітності (міомектомія) – під час вагітності не проводиться через високий ризик пошкодження матки та викидня. Енуклеація вузла при субсерозній міомі може бути проведена лише у разі його некрозу.

Лапароскопія фіброміоми матки та вагітність. Операція вимагає загального наркозу та трьох-чотирьох проколів черевної стінки; переривання вагітності важко уникнути, тому таке втручання проводиться лише в екстрених випадках.

Профілактика

Немає способів запобігти розвитку фіброїдних вузлів під час вагітності.

[ 25 ], [ 26 ]

Прогноз

Прогноз щодо перебігу вагітності та її результату при невеликій міомі досить сприятливий (хоча лікарі не можуть гарантувати відсутність ускладнень). Втіхою для вагітних є те, що після народження дитини збільшена під час вагітності міома матки майже завжди зменшується в розмірах, що дає їм можливість знову стати мамою.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]