Міома матки

Міома матка - доброякісна гормонально залежна пухлина, яка розвивається з м'язового шару матки.

Пухлина складається з гладких волокон з включенням сполучнотканинних. М'язова тканина є паренхімою пухлини, а сполучна - стромой. Розвиток пухлин даного типу супроводжується абсолютною або відносною гіперестрогенією.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Епідеміологія

Це одна з найбільш часто зустрічаються пухлин жіночих статевих органів. Вона виявляється у 10-27% гінекологічних хворих, а при проведенні профілактичних оглядів, вперше виявляється у 1-5% обстежених.

Після 50 років міома розвивається у 20% - 80% жінок.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причини міоми матки

Точна причина розвитку міоми матки неясна. Проте, передбачається роль гормонального дисбалансу, ожиріння і генетичної схильності в розвитку захворювання.

[16], [17], [18]

Симптоми міоми матки

Міома матки має дуже поліморфні симптоми і залежать вони від віку пацієнтки, тривалості захворювання, локалізації і величини пухлини, її морфогенетичного типу, а також супутніх генітальних та екстрагенітальних захворювань. У 42% випадків пухлини тривалий час розвиваються безсимптомно.

Ризик злоякісного перетворення міоми матки досить низький - в межах 0,25-0,75% (в постменопаузі - 2,6-3,7%). У той же час ці новоутворення нерідко поєднується з раком ендометрія (4-37%), молочних залоз (1,3-5,7%), підшлункової залози (до 16,5%).

Симптоми мають тісний зв'язок з місцем розташування міоматозного вузла, його величиною і темпами зростання пухлини. Перші симптоми міоми матки в більшості випадків дають про себе знати в тридцять п'ять-сорок років, так як саме в цей період починає знижуватися продукція статевих гормонів в організмі. На ранніх стадіях деякі форми захворювання можуть протікати безсимптомно.

Основні ознаки:

• маткові кровотечі;
• рясні і тривалі місячні;
• тягне і давить біль в нижній частині живота;
• іррадіація болю в поперековому відділі, нижні кінцівки;
• часті сечовипускання;
• запори;
• приливи жару;
• анемія.
• біль,
• кровотеча,
• порушення функції сусідніх органів,
• зростання пухлини.

Часті позиви до сечовипускання з'являються в разі, якщо зростання новоутворення відбувається в бік сечового міхура, надаючи на нього компресію. Запори пов'язані з ростом новоутворення у напрямку до прямої кишки, через що стискається її просвіт і відбувається затримка стільця. Слід також звернути увагу на те, які симптоми при міомі матки є вторинними. До них відносяться запаморочення, головний біль і загальне погіршення самопочуття, часто пов'язане з анемією, що виникає в результаті зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, можуть турбувати болі серця, також дискомфортні і больові відчуття можуть виникати при статевому контакті.

Біль

Як правило, біль локалізується в нижніх відділах живота і попереку. Постійні ниючі болі супроводжують подбрюшинной міомі і обумовлені розтягуванням очеревини і / або здавленням нервових сплетінь малого таза. Часто виражені тривалі болі пов'язані з швидким зростанням пухлини. Гострі болі виникають, головним чином, при порушенні кровопостачання в пухлини, прогресування яких може привести до розвитку клінічної картини гострого живота. Переймоподібні болі під час менструації супроводжують підслизової локалізації пухлини і свідчать про давність патологічного процесу. У той же час болю у пацієнток з міомою матки можуть бути обумовлені захворюваннями інших органів або систем: цистит, коліт, ендометріоз, запалення придатків матки, неврити різного походження та ін.

Кровотеча

Кровотеча є найбільш частим ознакою міоми матки. Рясні і тривалі менструації (менорагія) характерні для підслизової локалізації пухлини. Походження їх обумовлено зниженням маточного тонусу, збільшенням менструюють поверхні, а також особливостями будови судин, які живлять підслизові міоматозні вузли (в цих судинах втрачена адвентициальная оболонка, що підвищує їх проникність і одночасно знижує скоротливу активність при порушенні цілісності судин). Ациклічні маткові кровотечі (метрорагія) більш характерні для міжм'язової і подбрюшинной локалізації новоутворення, проте найчастішою їх причиною є супутні патологічні зміни в ендометрії.

[19], [20], [21], [22]

Порушення функції сусідніх органів

Зміна функції сусідніх органів спостерігається, як правило, при подбрюшинной, шєєчной і межевязочной локалізації вузлів і / або порівняно великих розмірах пухлини. Вузли, розташовані наперед від матки, чинять тиск на сечовивідні шляхи і сприяють порушення сечовипускання з наступним формуванням гідроуретера, гідронефрозу і пієлонефриту; позадішеечной пухлини ускладнюють акт дефекації. Однак в ряді випадків причиною порушення функції суміжних органів може бути міома матки невеликих розмірів; даний факт пояснюється загальними механізмами іннервації, крово- і лімфообігу статевої та сечової систем у жінок, а також анатомічними і ембріональними взаємозв'язками між органами цих систем.

Зростання пухлини

Зростання міоми матки часто визначає клінічний перебіг захворювання. В основному, ріст пухлини повільний, в той же час спостерігається і швидке збільшення розмірів пухлини. Під швидким зростанням новоутворення мають на увазі збільшення її параметрів за рік або менше короткий період на величину, відповідну 5-тижневої вагітності. Причинами швидкого зростання новоутворення можуть бути прискорені процеси проліферації в тканині пухлини, злоякісне її перетворення. Збільшення розміру матки можливо при розвитку набряку вузла внаслідок порушення його кровопостачання.

Субмукозная міома матки

Одним з найбільш поширених ознак утворення субмукозной міоми є маткові кровотечі. Вони можуть спостерігатися і в процесі менструацій, і в період між ними. Під час менструацій можуть бути болі схваткообразного характеру. І тільки в дуже рідкісних випадках може ніяк себе не проявляти. Кількість виділеної крові не має зв'язку з розмірами вузлового утворення. Також до ознак субмукозной міоми відносять анемічне стан пацієнтки, що характеризується загальною слабкістю, блідістю шкірних покривів, пов'язане з рясними кровопотерями, як під час місячних, так і між ними.

Форми

Міома матки може бути класифікована за гістологічною структурою, морфогенетичного типу, а також за кількістю та локалізації міоматозних вузлів.

За гістологічною структурою пухлини виділяють: власне міому - пухлина, що розвивається переважно з м'язової тканини; фіброміому - пухлина зі сполучної тканини; фібраденоміому - пухлина переважно з залозистої тканини.

За морфогенетичного типу, в залежності від функціонального стану м'язових елементів розрізняють:

• прості (доброякісні м'язові гіперплазії, мітози відсутні);
• пролиферирующие (клітини пухлини зберігають нормальну будову, проте в порівнянні з простою міоімой матки кількість їх на одиницю площі значно вище, кількість мітозів не перевищує 25%);
• предсаркоми (пухлини з наявністю множинних вогнищ проліферації міогенних елементів з явищами атипії, кількість мітозів досягає 75%).

За локалізацією міоматозних вузлів виділяють наступні види:

• субсерозні - осередки розташовані переважно під очеревиною на поверхні матки;
• інтрамурал'ние - з розташуванням вузлів в товщі міометрія;
• субмукозні або підслизові - з міоматозним вузлами, що локалізуються під ендометрієм і такими, що порушують форму порожнини матки;
• інтрапігаментарние - осередки розташовані в товщі широкої зв'язки матки, змінюють топографію маткових судин і сечоводів;
• шеечние характеризуються низьким розташуванням новоутворення в області шийки і перешийка матки.

Міоматозного вузли недостатньо забезпечені кровоносними судинами, основна частина яких проходить в поєднувальної капсули.

Ступінь розвитку судин залежить від розташування вузлів. Інтрамуральні вузли мають виражену судинну ніжку; субсерозні вузли погано забезпечені судинами; субмукозні вузли судинної ніжки не мають. Безпосередньо в міоматозних вузлах судини прямолінійні, слабо розгалужені, і в них відсутній адвентиція. Все це призводить до некробіотичні процесів в пухлини, застою, варикозним розширенням судин, тромбозів, геморагічним інфарктів.

[23], [24], [25]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення, пов'язані з порушенням кровообігу в області пухлини, супроводжуються в більшості випадків клінікою гострого запального процесу аж до розвитку картини гострого живота.

1. Набряк. Вузли м'які, на розрізі - блідою забарвлення, вологі з «лестящей гомогенної поверхнею. Сполучнотканинні і м'язові елементи розсуваються за рахунок пропотівання рідини і піддаються дегенеративних змін. Такі ж процеси відбуваються в стінках судин. Найчастіше набряку піддаються інтерстиціальні міоми. При прогресуванні набряку відбувається утворення порожнин, наповнених рідиною. М'язові волокна піддаються гіаліновими переродження. При набряку вузла відбувається його гиалинизация і надалі наступають різні порушення його харчування. Такі новоутворення називаються кістозними.
2. Некроз вузлів. Відзначається в 6,8-16% випадків. Найчастіше спостерігається в субсерозних і субмукозних вузлах, особливо при вагітності і в післяпологовому періоді. Зустрічається сухий, вологий і червоний некроз. При сухому (коагуляційному) некрозі відбувається зморщування тканини, в ділянках зазнали некрозу утворюються порожнини. Ці зміни відбуваються, в основному, в менопаузального періоду. При вологому некрозі відзначається розм'якшення і вологе омертвіння з утворенням гроноподібних порожнин, наповнених некротической тканиною. Червоний некроз (геморагічний інфаркт) частіше розвивається під час вагітності та в інтрамуральних миомах. Вузол стає червоним або коричнево-червоним, м'якої консистенції з запахом протухлої риби. Мікроскопічно - розширення і тромбоз вен з явищами гемолізу крові. Клінічні прояви некрозу вузла - сильні болі внизу живота, іноді схваткообразного характеру, підвищення температури тіла, озноб.
3. Інфікування вузлів, нагноєння і абсцес. Ці зміни чаші бувають на грунті некрозу субмукозних вузлів внаслідок висхідній інфекції. Можливі подібні зміни в субсерозних і в інтрамуральних вузлах - гематогенним шляхом. Найчастіше причинами є стрепто-, стафілококи і кишкова паличка. Симптоми при нагноєнні вузла виявляються підвищенням температури, ознобом, зміною загального стану, болями внизу живота.
4. Відкладення солей в вузлах. Відзначаються в осередках, які зазнали вторинних змін. Імпрегніруются фосфорно-кислі, вуглекислі і сірчанокислий солі. Ці відкладення чаші спостерігаються на поверхні пухлини, утворюючи кам'янистій щільності каркас. Можливо і тотальне звапніння пухлини.
5. Слизової перетворення. Виявляються міксоматозна зміни. Пухлина має желеподібний вигляд з масивними напівпрозорими жовтуватими включеннями.
6. Атрофія вузлів. Визначається поступове зморщування і зменшення пухлини. Найчастіше подібні зміни настають в менопаузального періоду. Атрофія можлива і при кастрації або при лікуванні андрогенами.
7. Нерідко виникає гіперплазія ендометрію різного виду. Залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію відзначається в 4% випадків, базальна гіперплазія - в 3,6%, атопічний і вогнищевий аденоматоз - в 1,8% і поліпи ендометрію - у 10% спостережень. За даними Я. В. Бохмана (1985), атипова гіперплазія відзначається в 5,5%, аденокарцинома - в 1,6% випадків.

[26], [27]

Діагностика міоми матки

Анамнез. Характерним є вік хворих, т. К. Міома матки зустрічається чаші в активному репродуктивному віці, пременопаузе; порушення менструальної функції, больовий синдром, ознаки здавлення суміжних органів.

Гінекологічний статус. При огляді шийки матки необхідно виключити наявність шийкових вузлів, цервицитов, захворювань шийки матки, провести кольпоскопію.

При шєєчной міомі визначається зміщення зовнішнього зіву, збільшення розмірів шиї, ущільнення і деформація її.

При піхвовому дослідженні необхідно звернути увагу на рухливість і розміри шийки, величину, консистенцію і особливості поверхні матки. Для з'ясування локалізації вузлів необхідно звернути увагу на стан зв'язкового апарату, розташування придатків.

Ультразвукова діагностика сприяє точному виявленню пухлини, її локалізації, розмірів, а також диференціації міоматозних вузлів від пухлин яєчників і інших процесів в малому тазу. Сучасні принципи діагностики міоми матки передбачають визначення обсягу матки при ультразвуковому дослідженні, так як цей показник найбільш об'єктивно відображає справжні розміри пухлини.

Розміри матки при об'єктивному і ультразвуковому дослідженні

Менструації (тижнів)	Термін по зачаття (тижнів)	Довжина (мм)	Ширина (мм)	Передньо-задній розмір (мм)	Обсяг (мм 2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Магнітно-резонансна томографія у хворих з міомою матки і ендометріозом сприяє визначенню локалізації вузлів, в тому числі шийкових, і встановленню дегенеративних змін. При субсерозних вузлах можна визначити «ніжку» вузла, центріпетальной його зростання. Крім того, виявляється чітка картина відношення до порожнини і стінок матки, контурируется капсула вогнищ.

Велика роль серед методів діагностики належить інвазивних методів обстеження, таким як: зондування матки, гістероскопія і діагностичне вишкрібання порожнини матки.

Зондування. При інтрамуральних і субмукозних вузлах порожнину матки збільшується і виявляється випинання стінок матки при наявності субмукозних вузлів.

Діагностичне вишкрібання. Проводиться для діагностики змін стану ендометрію: фази менструального циклу, поліпозу і раку. У практиці для виключення раку цервікального каналу проводиться роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки і цервікального каналу.

Зондування і особливо вишкрібання матки при міомі небезпечні через можливість занесення інфекції в вузли і порушення цілісності субмукозних вузлів. З урахуванням вищесказаного, доцільно більш широке використання гістероскопії.

Гістероскопія. Використовується для діагностики субмукозних вузлів і визначення стану ендометрію.

[28], [29], [30], [31]

Лікування міоми матки

Тактика пасивного лікарського спостереження за хворими повинна бути виключена.

Лікування міоми матки залежить від симптомів, розмірів, кількості і локалізації міоматозних вузлів, бажання пацієнтки зберегти репродуктивну функцію, віку, наявності супутньої патології, особливостей патогенезу, і морфогенезу пухлини, локалізації вогнищ.

Патогенетично обгрунтованою концепцією лікування є комбінована дія - хірургічне та медикаментозне. Тому, незважаючи на появу нових оперативних технологій (використання ендоскопічної техніки, лазерів, електро- та кріохірургії), гормональна терапія не втратила своєї значущості. Мета консервативного лікування полягає в зменшенні тяжкості клінічних симптомів і / або розміру новоутворення. Для цього в даний час широко застосовуються гестагени, андрогени, антиандрогени, агоністи гонадотропін-рилізинг-гормонів (а-Гн-РГ).

Агоністи Гн-РГ (золадекс) призначають хворим в якості передопераційної підготовки з метою:

• зменшення обсягу пухлини і створення сприятливих умов для хірургічного втручання;
• зниження передбачуваної интраоперационной крововтрати.

Показаннями до хірургічного лікування хворих є:

• великі розміри пухлини (понад 14 тижнів. Вагітності);
• подслизистое розташування новоутворення, що супроводжується тривалими і рясними менструаціями, анемією;
• швидке зростання пухлини;
• підочеревинна міома на тонкому підставі (на «ніжці»); ці пухлини пов'язані з високим ризиком перекрута підстави вузла і з подальшим розвитком його некрозу;
• некроз міоматозного вузла;
• порушення функції сусідніх органів;
• шеечная міома матки, локалізована в піхву;
• поєднання новоутворення з іншими захворюваннями статевих органів, які вимагають хірургічного втручання;
• безпліддя (в тих спостереженнях, коли переконливо доведено, що причиною безпліддя є міома матки).

Хірургічне лікування підрозділяється на радикальне, полурадікальное і консервативне. За характером доступу до органів малого таза операції поділяються на брюшностеночного і вагінальні. Обсяг хірургічного втручання залежить від віку хворої, супутніх гінекологічних захворювань (стан ендометрія, шийки матки, яєчників, маткових труб), репродуктивної функції.

До радикальних операцій належать:

• викорінення матки;
• надмірна вага ампутації матки.

До полурадікальним операціями, після яких зберігається менструальна, але відсутній репродуктивна функція жінки, можуть бути віднесені:

• дефундація матки;
• висока ампутація матки.

До консервативним:

• енуклеація вузлів (консервативна міомектомія);
• видалення субмукозних вузлів.

Молодим жінкам, зацікавленим у збереженні репродуктивної функції, проводиться консервативна міомектомія. Консервативна міомектомія при субсерозні розташуванні пухлини виконується як при чревосечении, так і при лапароскопії. При підслизової локалізації пухлини міомектомія може бути проведена за допомогою гістерорезектоскопії.

Променева терапія міоми матки має, в основному, історичне значення.

Показаннями до призначення променевої терапії є неможливість застосування хірургічного та гормонального лікування.

Ефективність променевої терапії обумовлена виключенням функції яєчників і проявляється зменшенням розмірів пухлини, припиненням кровотечі.