Міома матки

Міома матки – це доброякісна гормонозалежна пухлина, що розвивається з м’язового шару матки.

Пухлина складається з гладком'язових волокон з включенням сполучної тканини. М'язова тканина є паренхімою пухлини, а сполучна тканина - стромою. Розвиток пухлин цього типу супроводжується абсолютною або відносною гіперестрогенією.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епідеміологія

Це одна з найпоширеніших пухлин жіночих статевих органів. Виявляється у 10-27% гінекологічних пацієнток, а під час профілактичних оглядів вперше виявляється у 1-5% обстежених.

Після 50 років фіброміоми розвиваються у 20% - 80% жінок.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Причини міоми матки

Точна причина виникнення фіброміоми матки незрозуміла. Однак вважається, що гормональний дисбаланс, ожиріння та генетична схильність відіграють певну роль у розвитку захворювання.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми міоми матки

Міома матки має дуже поліморфні симптоми, і вони залежать від віку пацієнтки, тривалості захворювання, локалізації та розміру пухлини, її морфогенетичного типу, а також супутніх генітальних та екстрагенітальних захворювань. У 42% випадків пухлини розвиваються безсимптомно протягом тривалого часу.

Ризик злоякісного переродження міоми матки досить низький – у межах 0,25-0,75% (у постменопаузі – 2,6-3,7%). Водночас ці новоутворення часто поєднуються з раком ендометрію (4-37%), молочних залоз (1,3-5,7%), підшлункової залози (до 16,5%).

Симптоми тісно пов'язані з розташуванням міоматозного вузла, його розміром та швидкістю росту пухлини. Перші симптоми міоми матки в більшості випадків дають про себе знати у віці тридцяти п'яти-сорока років, оскільки саме в цей період вироблення статевих гормонів в організмі починає знижуватися. На ранніх стадіях деякі форми захворювання можуть протікати безсимптомно.

Основні характеристики:

• маткова кровотеча;
• рясні та тривалі менструації;
• тягнучий і давлячий біль внизу живота;
• іррадіація болю в поперекову область, нижні кінцівки;
• часте сечовипускання;
• запор;
• припливи;
• анемія.
• біль,
• кровотеча,
• порушення функції сусідніх органів,
• ріст пухлини.

Часті позиви до сечовипускання виникають, якщо пухлина зростає в бік сечового міхура, чинячи на нього тиск. Запор пов'язаний з ростом пухлини в бік прямої кишки, що стискає її просвіт і викликає затримку калу. Важливо також звернути увагу на те, які симптоми міоми матки є вторинними. До них належать запаморочення, головний біль і загальне погіршення самопочуття, часто пов'язані з анемією, що виникає внаслідок зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, може турбувати біль у серці, а також можуть виникати дискомфорт і біль під час статевого акту.

Біль

Як правило, біль локалізується внизу живота та попереку. Постійний ниючий біль супроводжує субперитонеальну міому та викликається розтягненням очеревини та/або здавленням тазових нервових сплетень. Часто сильний тривалий біль пов'язаний зі швидким ростом пухлини. Гострий біль виникає переважно при порушенні кровопостачання пухлини, прогресування якого може призвести до розвитку клінічної картини гострого живота. Переймоподібний біль під час менструації супроводжує субмукозну локалізацію пухлини та свідчить про тривалий перебіг патологічного процесу. Водночас біль у пацієнток з міомою матки може бути викликаний захворюваннями інших органів або систем: циститом, колітом, ендометріозом, запаленням придатків матки, невритом різного походження тощо.

Кровотеча

Кровотеча є найпоширенішим симптомом міоми матки. Рясні та тривалі менструації (менорагія) типові для субмукозної локалізації пухлини. Їх походження зумовлене зниженням тонусу матки, збільшенням менструальної поверхні, а також особливостями будови судин, що живлять субмукозні міоматозні вузли (у цих судинах втрачається адвентиція, що збільшує їх проникність і одночасно знижує скоротливу активність при порушенні цілісності судин). Ациклічні маткові кровотечі (метрорагія) більш типові для міжм'язової та субперитонеальної локалізації новоутворення, але найчастішою їх причиною є супутні патологічні зміни ендометрію.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Порушення функції сусідніх органів

Зміни функції сусідніх органів зазвичай спостерігаються при субперитонеальній, шийній та міжзв'язковій локалізації вузлів та/або відносно великих розмірах пухлини. Вузли, розташовані попереду матки, чинять тиск на сечовивідні шляхи та сприяють порушенню сечовипускання з подальшим утворенням гідроуретера, гідронефрозу та пієлонефриту; ретроцервікальні пухлини ускладнюють акт дефекації. Однак у деяких випадках причиною порушення функції сусідніх органів може бути невелика міома матки; цей факт пояснюється спільністю механізмів іннервації, крово- та лімфообігу репродуктивної та сечовидільної систем у жінок, а також анатомічними та ембріональними взаємозв'язками між органами цих систем.

Ріст пухлини

Зростання міоми матки часто визначає клінічний перебіг захворювання. Загалом, пухлина росте повільно, але спостерігається також швидке збільшення розмірів пухлини. Швидкий ріст новоутворення означає збільшення його параметрів протягом року або коротшого періоду на величину, що відповідає 5-тижневій вагітності. Причинами швидкого росту новоутворення можуть бути прискорені процеси проліферації в тканині пухлини, її злоякісне переродження. Збільшення розмірів матки можливе при розвитку набряку вузла внаслідок порушення його кровопостачання.

Субмукозна міома матки

Однією з найпоширеніших ознак утворення субмукозної міоми є маткова кровотеча. Вона може спостерігатися як під час менструації, так і в період між ними. Під час менструації можуть виникати переймоподібні болі. І лише в дуже рідкісних випадках вона може ніяк себе не проявляти. Кількість виділеної крові не має зв'язку з розміром вузлового утворення. Також до ознак субмукозної міоми належить анемічний стан пацієнтки, що характеризується загальною слабкістю, блідістю шкірних покривів, пов'язаний з великою крововтратою, як під час менструації, так і між ними.

Форми

Фіброміоми матки можна класифікувати за гістологічною структурою, морфогенетичним типом, а також за кількістю та розташуванням фіброїдних вузлів.

За гістологічною будовою пухлини розрізняють: власне міому – пухлину, що розвивається переважно з м’язової тканини; фіброміому – пухлину зі сполучної тканини; фібраденоміому – пухлину переважно із залозистої тканини.

За морфогенетичним типом, залежно від функціонального стану м'язових елементів, розрізняють:

• проста (доброякісна м'язова гіперплазія, відсутність мітозів);
• проліферуючі (пухлинні клітини зберігають нормальну структуру, проте, порівняно з простою міомою матки, їх кількість на одиницю площі значно вища, кількість мітозів не перевищує 25%);
• пресаркоми (пухлини з наявністю множинних вогнищ проліферації міогенних елементів з атипією, кількість мітозів досягає 75%).

За локалізацією міоматозних вузлів розрізняють такі типи:

• субсерозні – вогнища розташовані переважно під очеревиною на поверхні матки;
• інтрамуральний – з вузлами, розташованими в товщі міометрія;
• субмукозний або підслизовий – з міоматозними вузлами, локалізованими під ендометрієм і порушуючими форму порожнини матки;
• інтрапігментарна – вогнища розташовуються в товщі широкої зв’язки матки, змінюючи топографію маткових судин і сечоводів;
• Пухлини шийки матки характеризуються низьким розташуванням новоутворення в області шийки матки та перешийка матки.

Міоматозні вузли недостатньо забезпечуються кровоносними судинами, більшість з яких проходять через сполучнотканинну капсулу.

Ступінь розвитку судин залежить від розташування вузлів. Інтрамуральні вузли мають виражену судинну ніжку; субсерозні вузли погано забезпечуються судинами; субмукозні вузли не мають судинної ніжки. Безпосередньо в міоматозних вузлах судини прямі, слабо розгалужені, в них відсутня адвентиція. Все це сприяє розвитку некробіотичних процесів у пухлині, застійних явищ, варикозного розширення вен, тромбозів, геморагічних інфарктів.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення, пов'язані з порушенням кровообігу в області пухлини, супроводжуються в більшості випадків клінічною картиною гострого запального процесу, аж до розвитку гострого живота.

1. Набряк. Вузли м’які, на розрізі блідого кольору, вологі з «сплющеною однорідною поверхнею». Сполучнотканинні та м’язові елементи розсовуються виділенням рідини та зазнають дегенеративних змін. Такі ж процеси відбуваються і в стінках кровоносних судин. Найчастіше набряку піддаються інтерстиціальні міоми. У міру прогресування набряку утворюються порожнини, заповнені рідиною. М’язові волокна зазнають гіалінової дегенерації. Коли вузол набрякає, він гіалінізується та виникають різні порушення його живлення. Такі новоутворення називаються кістозними.
2. Некроз вузлів. Спостерігається у 6,8-16% випадків. Найчастіше спостерігається в субсерозних та субмукозних вузлах, особливо під час вагітності та в післяпологовому періоді. Виникають сухий, вологий та червоний некроз. Сухий (коагуляційний) некроз характеризується зморщуванням тканини, а в ділянках, схильних до некрозу, утворюються порожнини. Ці зміни відбуваються переважно в період менопаузи. Вологий некроз характеризується розм'якшенням та вологим некрозом з утворенням кістоподібних порожнин, заповнених некротичною тканиною. Червоний некроз (геморагічний інфаркт) найчастіше розвивається під час вагітності та при внутрішньостінкових міомах. Вузол стає червоним або коричнево-червоним, м'якої консистенції та має запах гнилої риби. Мікроскопічно – розширення та тромбоз вен з гемолізом крові. Клінічними проявами некрозу вузла є сильний біль внизу живота, іноді спазми, підвищення температури тіла, озноб.
3. Інфікування вузлів, нагноєння та абсцес. Ці зміни часто виникають через некроз субмукозних вузлів внаслідок висхідної інфекції. Подібні зміни можливі в субсерозних та інтрамуральних вузлах – гематогенним шляхом. Найчастіше причинами є стрептококи, стафілококи та кишкова паличка. Симптоми нагноєння вузла проявляються підвищенням температури, ознобом, змінами загального стану, болем внизу живота.
4. Сольові відкладення у вузлах. Спостерігаються у вогнищах, що зазнали вторинних змін. Просякнуті фосфорними, вугільними та сульфатними солями. Ці відкладення часто спостерігаються на поверхні пухлини, утворюючи каркас кам'янистої щільності. Також можлива повна кальцифікація пухлини.
5. Слизова трансформація. Виявляються міксоматозні зміни. Пухлина має желеподібний вигляд з масивними напівпрозорими жовтуватими включеннями.
6. Атрофія вузлів. Визначається поступове зменшення та зменшення пухлини. Найчастіше такі зміни відбуваються в період менопаузи. Атрофія також можлива при кастрації або лікуванні андрогенами.
7. Часто зустрічається гіперплазія ендометрію різних типів. Залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію спостерігається у 4% випадків, базальна гіперплазія - у 3,6%, атиповий та вогнищевий аденоматоз - у 1,8%, а поліпи ендометрію - у 10% спостережень. За даними Я. В. Бохмана (1985), атипова гіперплазія спостерігається у 5,5%, аденокарцинома - у 1,6% випадків.

[ 26 ], [ 27 ]

Діагностика міоми матки

Анамнез. Характерним є вік пацієнток, оскільки міома матки частіше зустрічається в активному репродуктивному віці, пременопаузі; порушення менструальної функції, больовий синдром, ознаки здавлення сусідніх органів.

Гінекологічний статус. При огляді шийки матки необхідно виключити наявність цервікальних вузлів, цервіциту, захворювань шийки матки та провести кольпоскопію.

При міомі шийки матки визначається зміщення зовнішнього зіву, збільшення розмірів шийки матки, її ущільнення та деформація.

Під час вагінального дослідження необхідно звертати увагу на рухливість та розміри шийки матки, розміри, консистенцію та особливості поверхні матки. Для визначення локалізації вузлів необхідно звернути увагу на стан зв'язкового апарату, розташування придатків.

Ультразвукова діагностика допомагає точно визначити пухлину, її локалізацію, розміри, а також диференціювати міоматозні вузли від пухлин яєчників та інших процесів у малому тазі. Сучасні принципи діагностики міоми матки включають визначення об'єму матки під час ультразвукового дослідження, оскільки цей показник найбільш об'єктивно відображає справжні розміри пухлини.

Розмір матки під час об'єктивного та ультразвукового дослідження

Менструація (тижні)	Період зачаття (тижні)	Довжина (мм)	Ширина (мм)	Розмір спереду-ззаду (мм)	Об'єм ( мм2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Магнітно-резонансна томографія у пацієнток з міомою матки та ендометріозом допомагає визначити локалізацію вузлів, у тому числі шийних, та встановити дегенеративні зміни. У випадку субсерозних вузлів можна визначити «ніжку» вузла, його доцентрове зростання. Крім того, виявляється чітка картина взаємовідносин з порожниною та стінками матки, контурується капсула вогнищ.

Важливе місце серед діагностичних методів займають інвазивні методи обстеження, такі як: зондування матки, гістероскопія та діагностичне вишкрібання порожнини матки.

Зондування. При внутрішньослизових та підслизових вузлах порожнина матки збільшується, а за наявності підслизових вузлів виявляється випинання стінок матки.

Діагностичне вискоблювання. Його проводять для діагностики змін стану ендометрію: фаз менструального циклу, поліпозу та раку. На практиці для виключення раку цервікального каналу проводять окреме діагностичне вискоблювання слизової оболонки матки та цервікального каналу.

Зондування та особливо вишкрібання матки при міомі небезпечні через можливість занесення інфекції у вузли та порушення цілісності підслизового шару вузлів. Враховуючи вищезазначене, доцільно ширше використовувати гістероскопію.

Гістероскопія. Використовується для діагностики субмукозних вузлів та визначення стану ендометрію.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лікування міоми матки

Тактику пасивного медичного спостереження за пацієнтами слід виключити.

Лікування фіброміоми матки залежить від симптомів, розміру, кількості та розташування фіброїдних вузлів, бажання пацієнтки зберегти репродуктивну функцію, віку, наявності супутньої патології, особливостей патогенезу та морфогенезу пухлини, а також локалізації вогнищ.

Патогенетично обґрунтована концепція лікування полягає в комбінованому впливі – хірургічному та медикаментозному. Тому, незважаючи на появу нових хірургічних технологій (використання ендоскопічного обладнання, лазерів, електро- та кріохірургії), гормональна терапія не втратила свого значення. Метою консервативного лікування є зменшення вираженості клінічних симптомів та/або розмірів новоутворення. Для цього наразі широко використовуються гестагени, андрогени, антиандрогени, агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (a-Gn-RH).

Агоністи ГнРГ (золадекс) призначають пацієнтам як передопераційну підготовку з метою:

• зменшення об'єму пухлини та створення сприятливих умов для хірургічного втручання;
• зменшення очікуваної внутрішньоопераційної крововтрати.

Показаннями до хірургічного лікування пацієнтів є:

• великий розмір пухлини (понад 14 тижнів вагітності);
• підслизове розташування новоутворення, що супроводжується тривалими та рясними менструаціями, анемією;
• швидкий ріст пухлини;
• субперитонеальна міома на тонкій основі (на «ніжці»); ці пухлини пов'язані з високим ризиком перекруту основи вузла та подальшого розвитку його некрозу;
• некроз міоматозного вузла;
• порушення функції сусідніх органів;
• міома шийки матки, локалізована у піхві;
• поєднання новоутворення з іншими захворюваннями статевих органів, що потребують хірургічного втручання;
• безпліддя (у тих випадках, коли переконливо доведено, що причиною безпліддя є міома матки).

Хірургічне лікування поділяється на радикальне, напіврадикальне та консервативне. За характером доступу до органів малого тазу операції поділяються на абдомінальні та вагінальні. Обсяг хірургічного втручання залежить від віку пацієнтки, супутніх гінекологічних захворювань (стан ендометрію, шийки матки, яєчників, маткових труб), репродуктивної функції.

Радикальні операції включають:

• гістеректомія;
• надпіхвова ампутація матки.

Напіврадикальні операції, після яких менструальна функція зберігається, але репродуктивна функція жінки відсутня, можуть включати:

• дефундація матки;
• висока ампутація матки.

До консерватора:

• енуклеація вузлів (консервативна міомектомія);
• видалення підслизових вузлів.

Консервативна міомектомія проводиться молодим жінкам, зацікавленим у збереженні своєї репродуктивної функції. Консервативна міомектомія при субсерозних пухлинах виконується як лапаротомією, так і лапароскопією. При субмукозних пухлинах міомектомію можна виконати за допомогою гістерорезектоскопії.

Променева терапія фіброміоми матки має, перш за все, історичне значення.

Показаннями до застосування променевої терапії є неможливість використання хірургічного та гормонального лікування.

Ефективність променевої терапії зумовлена вимкненням функції яєчників і проявляється зменшенням розмірів пухлини та припиненням кровотечі.