Синдром фето-фетальної трансфузії плода: причини, ознаки, лікування

Фето-фетальний синдром – досить поширене явище, хоча про нього чули не всі. Перш за все, цей симптом стосується вагітності, при якій мати очікує двійню. Щоб знати основні фактори ризику цієї патології, потрібно розуміти, як вона виникає та як проявляється.

Епідеміологія

Статистика показує, що цей синдром досить поширений. Монозиготні близнюки зустрічаються у 3-5 з 1000 вагітностей. Приблизно 75% монозиготних близнюків є монохоріальними. А розвиток синдрому «близнюк-близнюк» відбувається у 5-38% монохоріальних близнюків. Тяжкий синдром переливання крові «близнюк-близнюк» становить 60-100% фетальної або неонатальної смертності. Смертельна смерть одного з близнюків пов'язана з неврологічними наслідками у 25% близнюків, що вижили.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини фето-фетального синдрому

Багато хто чув таке поняття, як синдром близнюкової трансфузії або синдром близнюкової трансфузії. Що це таке?

Синдром близнюків – це захворювання плаценти, органу, що розвивається в матці під час вагітності, з'єднуючи кровопостачання матері з плодом і забезпечуючи харчуванням її потомства. Розвиток близнюків зазвичай є нормальним, доки порушення кровотоку в плаценті не спричинять захворювання.

Синдром виникає внаслідок внутрішньоутробного переливання крові від одного близнюка (донора) до іншого близнюка (реципієнта). Переливання крові від близнюка-донора до близнюка-реципієнта відбувається через плацентарні судинні анастомози. Найпоширенішим судинним анастомозом є глибокий анастомоз артерії та вени через спільну частку плаценти. Цей синдром зустрічається лише у монозиготних (ідентичних) близнюків з монохоріальною плацентою. Близнюк-донор часто менший за розміром і має вагу при народженні на 20% меншу, ніж близнюк-реципієнт.

Ця патологія є специфічним ускладненням монозиготних близнюків з монохоріальною плацентою. Монозиготні близнюки з дихоріальною плацентацією не входять до групи ризику.

Причини синдрому близнюків-близнюків до кінця не з'ясовані. Однак відомо, що аномалії під час поділу материнської яйцеклітини після запліднення призводять до аномалій плаценти, що зрештою може призвести до синдрому близнюків-близнюків.

Нормальний розвиток однояйцевих (монозиготних) близнюків починається із запліднення яйцеклітини матері (яйцеклітини) спермою батька. Протягом перших трьох днів після запліднення запліднена яйцеклітина (зигота) ділиться на два повноцінні, однакові ембріони. Ці два ембріони, які під час вагітності живляться окремими плацентами (дихоріальні), зрештою розвиваються у двох особин (монозиготних близнюків), які мають майже ідентичний генетичний склад.

Однак, у деяких випадках монозиготних близнюків, зигота ділиться на два повноцінні ембріони більше трьох днів. Вчені помітили, що чим довше зигота ділиться, тим більше проблем може виникнути при двоплідній вагітності. Якщо зигота ділиться від чотирьох до восьми днів, близнюки мають спільну плаценту (монохоріонічна), а оболонка, що розділяє два плодові мішки, тонка (діамніотична). Якщо запліднена яйцеклітина ділиться протягом восьми-дванадцяти днів, близнюки мають спільну плаценту (монохоріонічна), і роздільної оболонки немає; отже, два плоди по суті мають спільний амніотичний мішок (моноамніотична). Повідомлялося про синдром переливання близнюків до близнюків в обох цих типах вагітності (монохоріонно-діамніотичній та монохоріонно-моноамніотичній). Незрозуміло, чому зигота ділиться на близнюків і чому в деяких випадках це займає більше часу, ніж зазвичай. Фето-фетальний синдром близнюків частіше зустрічається при монохоріонно-діамніотичних вагітностях. Тому факторами ризику є саме цей тип вагітності, особливо якщо в родині є подібні випадки.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенез

Патогенез синдрому полягає в особливостях кровопостачання немовлят внутрішньоутробно. Більшість однояйцевих близнюків мають спільну плаценту, в якій кровоносні судини з'єднують пуповини та кровообіг плода (плацентарні анастомози). Пуповини з'єднують плодів-близнюків з плацентою. У більшості випадків кровотік між близнюками збалансований через ці сполучні кровоносні судини. Однак, коли виникає синдром подвійного переливання, кров починає текти нерівномірно через сполучні кровоносні судини. В результаті один плід-близнюк отримує забагато крові (реципієнт), а інший отримує забагато (донор). Близнюки, навіть якщо вони до цього моменту розвивалися нормально, тепер можуть почати проявляти різні симптоми, залежно від того, коли під час вагітності стався дисбаланс кровотоку (трансплантація близнюків). Трансплантація близнюків може відбутися на будь-якому терміні вагітності. Якщо дисбаланс кровотоку виникає на ранніх термінах вагітності (перший триместр), один з плодів-близнюків може просто перестати розвиватися; в результаті до кінця вагітності буде виявлено лише один плід. Якщо переливання відбувається незадовго до або під час пологів, у близнюків можуть проявлятися симптоми, пов'язані з раптовою відсутністю або надлишком кровопостачання. Однак, якщо синдром близнюкової трансфузії виникає під час вагітності (другий триместр), може виникнути різноманітні симптоми.

Не зовсім зрозуміло, чому виникає цей дисбаланс. Однак вважається, що певну роль можуть відігравати кілька різних факторів, зокрема ступінь нерівномірного розподілу плаценти між двома плодами, тип і кількість з'єднувальних кровоносних судин (анастомозів) у спільній плаценті, а також зміни тиску в матці матері (як це відбувається при багатоводді або скороченнях матки під час пологів).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми фето-фетального синдрому

Симптоми синдрому близнюків-близнюків розвиваються, коли вже є великий кровообіг, який спричиняє проблеми. Під час нормального розвитку плода більшість ідентичних (монозиготних) близнюків ростуть приблизно з однаковою швидкістю та мають однакову вагу при народженні. Однак, якщо у близнюків розвивається синдром близнюків-близнюків до середини вагітності (другий триместр), вони можуть значно відрізнятися за швидкістю та розміром свого зростання. У той час як близнюк-реципієнт може вирости більшим за норму, близнюк-донор може страждати від серйозної затримки росту.

Додаткове кровопостачання близнюка-реципієнта може спричинити серцеву недостатність, що призводить до накопичення рідини в певних порожнинах, таких як черевна порожнина (асцит), навколо легень (плевральний випіт) або навколо серця (перикардіальний випіт). Надмірне надходження крові створює постійне навантаження на серце та кровоносні судини плода, що зрештою може спричинити застійну серцеву недостатність. Коли плід анемічний або позбавлений достатньої кількості крові та кисню, він намагається використовувати те, що може найефективніше. Це досягається шляхом зосередження кровотоку до найважливіших органів (мозку та серця) та вимкнення менш важливих органів, таких як нирки. Таким чином, близнюк-«донор» вироблятиме набагато менше – або іноді взагалі не вироблятиме – сечі. Тим часом близнюк-реципієнт перевантажений кров’ю та об’ємом, і в результаті у нього надмірне сечовипускання. Близнюк-донор ризикує розвинути ниркову та іншу органну недостатність через недостатній кровотік. Через кровоносні судини, що з’єднують кровообіг двох плодів через спільну плаценту, якщо один близнюк помирає, інший близнюк стикається з серйозним ризиком смерті або пошкодження життєво важливих органів.

З іншого боку, у донорського близнюка спостерігається недостатнє кровопостачання, що може призвести до потенційно небезпечної для життя анемії та обмеження росту. Якщо у донорського близнюка розвивається серйозне обмеження росту, під час вагітності або внаслідок респіраторного дистрес-синдрому може виникнути недостатнє постачання кисню (гіпоксія) до мозку, що розвивається. Це може призвести до пошкодження мозку, що може спричинити церебральний параліч. Тому симптоми можуть проявлятися лише на ультразвуковому дослідженні, в першу чергу велика різниця у вазі плода.

Коли монохоріальні близнюки з синдромом переливання плода до близнюка народжуються в середині вагітності, один з близнюків може померти через отримання занадто малої кількості крові, занадто великої кількості крові або через те, що вони отримали занадто мало плаценти (важка плацентарна недостатність). Потім кров може потрапити від живого близнюка до померлого близнюка. Таке зниження кровотоку до певних ділянок плода може бути небезпечним для життя або призвести до різних аномалій розвитку. У деяких випадках може статися важке пошкодження головного мозку, що призводить до утворення кіст або порожнин у зовнішньому шарі мозку або відсутності півкуль головного мозку.

Але важливо діагностувати синдром, коли дитина ще не померла. Тому перші ознаки синдрому можуть супроводжуватися такими клінічними проявами, як раптове збільшення обхвату живота, задишка, напруга живота, здавлення і навіть передчасний розрив плаценти.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Стадії

Стадії синдрому відповідають ступеню тяжкості. Їх розрізняють на основі даних ультразвукового дослідження.

• Стадія I: Видимий сечовий міхур у донорського близнюка з нормальними доплерівськими показниками. Нерівномірний об'єм навколоплідних вод.
• Стадія II: сечовий міхур у донорського близнюка порожній і його неможливо виявити за допомогою ультразвукового дослідження.
• Стадія III: порожній сечовий міхур у донорського близнюка, порушення кровотоку через пуповину та плаценту; це виявляється за допомогою доплерівського ультразвукового дослідження.
• Стадія IV: один або обидва плоди затримують рідину, що викликає набряк.
• Стадія V: Загибель одного з плодів.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Форми

Типи синдрому фетальної трансфузії залежать від того, коли відбуваються ці зміни, і чим пізніший термін вагітності, тим більша ймовірність виносити здорових дітей до терміну. Тому розрізняють ранній фето-фетальний синдром та пізній фетальний синдром.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ускладнення і наслідки

Наслідки синдрому є більш серйозними, якщо він розвивається на ранніх термінах вагітності. Нестабільність артеріального тиску плода може призвести до ішемії головного мозку як у донорів, так і у реципієнтів-близнюків. Ішемія головного мозку плода може призвести до перивентрикулярної лейкомаляції, мікроцефалії та церебрального паралічу. Чим раніше народжуються близнюки, тим вища частота післяпологової захворюваності та смертності.

Неврологічні ускладнення також можуть розвинутися на тлі синдрому. Внутрішньоутробна смерть одного з близнюків може призвести до неврологічних наслідків у близнюка, що вижив. Гостре залучення близнюка, що вижив, до розслабленого кровообігу померлого близнюка може призвести до внутрішньоутробної ішемії ЦНС.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Діагностика фето-фетального синдрому

Діагностика синдрому близнюків базується на інструментальних методах. Синдром близнюків можна виявити під час вагітності (другий триместр) за допомогою ультразвукового дослідження, методу, який створює зображення плода шляхом вимірювання відбиття звукових хвиль. При ультразвуковому дослідженні синдром можна запідозрити, коли в одного близнюка маловоддя, а в іншого – багатоводдя.

Загальні ознаки синдрому можна діагностувати на основі деяких даних.

1. Одностатеві близнюки, що мають спільну плаценту.
2. Тонка (двошарова) розділова мембрана між амніотичними мішками. Ознаки подвійного піку немає.
3. Комбінований полігідрамніон та олігогідрамніон. Максимальна вертикальна кишеня (MVP) перевищує 8 см навколо близнюка-реципієнта та менше 2 см навколо близнюка-донора. Близнюк-донор може «застрягти» через олігогідрамніон.
4. Ознаки гіпергідратації або серцевої недостатності в обох плодів. Найчастіше це трапляється у більшого реципієнта.
5. Значна різниця в розмірах між близнюками присутня не завжди. Коли виникає різниця, донором є менший близнюк, а реципієнтом — більший.

Ранні ознаки синдрому близнюків-близнюків, ще до того, як близнюк фактично «застрягне», включають плід зі стійким розтягненням сечового міхура порівняно з іншим близнюком.

Для подальшої оцінки тяжкості синдрому близнюків часто проводиться фетальна ехокардіографія. Фетальні ехокардіограми – це спеціалізовані, цілеспрямовані ультразвукові дослідження серця, що проводяться дитячими кардіологами. Ранні зміни серцевої недостатності зазвичай спочатку спостерігаються у реципієнта, оскільки його серце має труднощі з перекачуванням додаткової крові. Ці дослідження візуалізації можуть виявити збільшення розміру деяких камер серця та зміни кровотоку через клапани серця (наприклад, тристулкову регургітацію). Якщо стрес і напруга у реципієнта залишаються нелікованими, прогресуючі зміни можуть включати зниження функції камер серця та можливе звуження одного з клапанів серця (стеноз легеневої артерії).

Інструментальна діагностика не обмежується цими методами. Нарешті, використовуючи інформацію як ехокардіограми, так і акушерського ультразвукового дослідження, ми шукаємо закономірності кровотоку в пупковій артерії та вені, а також інших великих кровоносних судинах плода. Кров у пупковій артерії зазвичай відтікає від плода до плаценти, намагаючись отримати свіжий кисень і поживні речовини з кровообігу матері. Якщо стан плаценти погіршується, крові стає все важче надходити в плаценту та всередині неї. З кожним серцебиттям плід проштовхує кров до плаценти (у систолічній фазі) через пупкову артерію, і зазвичай цей ритм достатньо сильний, щоб підтримувати рух крові вперед до плаценти, навіть коли серце знову наповнюється для наступного. У деяких випадках, у міру прогресування синдрому близнюків-близнюків, прямий кровотік у донорській пупковій артерії може зменшуватися між серцебиттями. Якщо стан погіршується, кровотік під час повторного наповнення серця плода може бути відсутнім.

Всі результати ехокардіограми та ультразвукового дослідження враховуються при визначенні ступеня тяжкості фето-фетальної вагітності для кожної окремої вагітності.

Аналізи не є специфічними для цього синдрому, тому жінка повинна проходити всі заплановані аналізи згідно з графіком.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика синдрому «близнюк-близнюк» включає синдроми, які можуть мати симптоми, подібні до синдрому близнюкового переливання. Акардіальне близнюкування – це рідкісне захворювання, яке іноді виникає, коли жінки вагітні однояйцевими (монозиготними) близнюками. Також було зареєстровано кілька випадків у однояйцевих трійнят. При акардіальному близнюкуванні існує прямий зв'язок між однією з двох пупкових артерій одного близнюка та іншими близнюками, які мають лише одну пупкову артерію та вену. Деякі дослідники вважають, що близнюки спочатку можуть мати нормальний ранній ембріональний розвиток. Однак, на дуже ранньому терміні вагітності кров починає аномально текти через сполучну пупкову артерію плода до сполучної артерії, і один близнюк починає забезпечувати кровообіг обом плодам.

Залежно від того, коли під час вагітності виникає цей дисбаланс кровотоку, серце іншого близнюка, що розвивається, може розвиватися неправильно, що призводить до відсутності серцевої структури або дуже примітивних серцевих структур. У всіх випадках цей близнюк (акардіальний близнюк) також демонструє інші серйозні аномалії, такі як відсутність структур голови або мозку. У більшості випадків близнюк не демонструє жодних аномалій розвитку; однак постійне навантаження на серце через необхідність постачати кров іншому близнюку може спричинити серцеву недостатність у близнюка. При акардіальному близнюцтві може спостерігатися надлишок навколоплідної рідини (гідрамніон), що призводить до швидшого росту матки матері, ніж зазвичай для її стадії вагітності. Причина акардіального близнюка невідома.

Лікування фето-фетального синдрому

Наразі існує шість терапевтичних варіантів лікування синдрому близнюків-близнюків:

1. консервативне лікування без втручання;
2. переривання вагітності;
3. селективний фетицид;
4. терапевтична амніоредукція;
5. амніотична септостомія;
6. ендоскопічна абляція сполучних судин.

З цих методів терапевтична амніоредукція, ймовірно, є найбільш широко використовуваним та прийнятним методом лікування, хоча ендоскопічна лазерна абляція набирає популярності.

Хірургічне лікування є вигідним, оскільки швидкість результату може врятувати життя немовлят. Оскільки трансфузійний синдром є прогресуючим захворюванням, раннє лікування може запобігти ускладненням, включаючи передчасні пологи та передчасний розрив плодових оболонок через надлишок рідини (багатоводдя). Вибір лікування синдрому залежить від тяжкості стану та поточної стадії вагітності. Усіх пацієнток з II, III або IV стадією, а також деяких пацієнток з I стадією, слід обстежити та розглянути можливість проведення фетального втручання. У більшості випадків фетоскопічне лазерне втручання буде доцільною та оптимальною терапією.

Амніоредукція або амніоцентез – це процедура, яка передбачає відкачування надлишку навколоплідних вод. Під контролем ультразвуку голку вводять у плодовий мішок і обережно видаляють 2-3 літри рідини. Ця терапія спрямована на запобігання ризику передчасних пологів через надмірне розтягнення матки. Крім того, шляхом зменшення об’єму рідини досягається зниження тиску в амніотичних та плацентарних судинах, що покращує плацентарний кровотік. Оскільки основна причина синдрому продовжується, рідина в плодовому мішку накопичується знову. Тому амніоредукцію може знадобитися повторити кілька разів протягом вагітності.

Амніоцентез можна поєднати з «септостомією». Під час цієї процедури рідина спочатку відкачується з амніотичного мішка, а потім за допомогою голки створюється невеликий отвір у мембрані між амніотичними мішками близнюків. Це дозволяє амніотичній рідині потрапляти в мішок донорського близнюка. Септостомія дозволяє вирівняти об'єми амніотичної рідини між близнюками. Хірургічне втручання з видалення амніотичної рідини, таке як дренаж амніотів або септостомія, може полегшити симптоми та зменшити проблеми у деяких пацієнтів. Однак, оскільки анастомози залишаються відкритими, ризики незбалансованого обміну об'ємом також залишаються – основна проблема не вирішується.

Лазерна коагуляція плацентарних анастомозів проводиться шляхом введення тонкої волоконно-оптичної трубки через черевну стінку матері та через стінку матки в амніотичну порожнину близнюка-реципієнта. Шляхом безпосереднього дослідження кровоносних судин на поверхні плаценти можна виявити та усунути аномальні судинні зв'язки між близнюками, спрямувавши на них лазерний промінь. Лазерний промінь коагуляє лише ті судини, що йдуть від одного близнюка до іншого. Нормальні кровоносні судини, які допомагають живити кожного близнюка, залишаються неушкодженими.

Детальне ультразвукове дослідження перед процедурою показує місця прикріплення пуповин до загальної плаценти та може допомогти виявити аномальні міжсерцевих з'єднання, що дозволяє швидше та легше ідентифікувати процес за допомогою фетоскопа. Після завершення лазерної процедури проводиться амніоцентез (видалення надлишку навколоплідних вод), щоб зменшити ймовірність передчасних пологів та зробити вагітність більш комфортною.

Пологи після синдрому близнюків-близнюків зазвичай плануються шляхом кесаревого розтину.

Вибіркове фетицид передбачає переривання переливання крові шляхом навмисного вбивства одного з близнюків. Його рекомендується використовувати на ранніх стадіях, коли інші методи неефективні, і одна дитина може спричинити смерть іншої, а потім обидві можуть бути втрачені. Цей процес вимагає одночасного перекриття всіх судинних з'єднань, що робиться шляхом перев'язки пуповини.

Оклюзія пуповини – це процедура, яка виконується всередині матки через мембрану, розміщену за допомогою ультразвукового направляючого апарата в плодовому мішку одного з близнюків, зазвичай донорського (меншого). Спеціальний пінцет захоплює пуповину, і між ним пропускається електричний струм, коагулюючи кровоносні судини пуповини цього плода. Це зупиняє кровотік, і дитина гине.

Дитина, що вижила, зазвичай не має довгострокових наслідків. Як і при будь-якій інвазивній внутрішньоматковій процедурі, можуть виникнути короткострокові ускладнення, включаючи передчасні пологи, розрив плодових оболонок, інфекцію або кровотечу. Але у понад 90% випадків процедура призводить до народження однієї живої дитини найближчим часом без постійних дефектів. Процедура технічно здійсненна та зазвичай триває коротко, тому хірургічні ускладнення у матері трапляються дуже рідко.

Народні засоби та гомеопатія не використовуються при фето-фетальному синдромі.

Профілактика

Профілактика розвитку синдрому є дуже складним питанням, оскільки специфічних методів не існує.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноз

Прогноз при синдромі близнюків-близнюків залежить від стадії та ступеня дискордантності плодів. Середній рівень виживання становить 50-65%; цей показник становить 77%, якщо лікування розпочато на I стадії. При порівнянні прогнозу після різних методів лікування було виявлено 76% виживання принаймні одного плода та 36% виживання обох близнюків при використанні лазера, порівняно з 51% виживання принаймні одного плода та 26% виживання обох близнюків при амніоредукції.

Синдром близнюків-близнюків є відносно поширеним і серйозним ускладненням монохоріальної вагітності. Діагноз слід підозрювати при будь-якій вагітності з раптовим збільшенням обхвату живота, і його можна підтвердити за допомогою ультразвукового дослідження. Однак існують методи лікування, і варто пам'ятати, що чим раніше розпочато лікування, тим більший шанс врятувати обох плодів.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]