Резус-конфлікт під час вагітності

Резус-імунізація під час вагітності - поява у вагітної жінки резус-антитіл у відповідь на потрапляння в кровотік фетальних еритроцитарних резус-антигенів.

[1], [2], [3], [4]

Причини резус-конфлікту під час вагітності

95% всіх клінічно значущих випадків гемолітичної хвороби плода обумовлені несумісністю саме по резус (Rh) -Фактори, 5% - за системою АВ0. Відома сенсибілізація і по іншим еритроцитарних антигенів (описано понад 10 изосерологической систем) - Kell, Kidd, Duffy, Лютеран, Льюїс, MNSs, Pp і ін., Проте сенсибілізація за описаними антигенів зустрічається вкрай рідко.

Резус-фактор - система алогенних еритроцитарних антигенів людини, яка не залежить від чинників, що обумовлюють групу крові (системи АВ0), та інших генетичних маркерів.

[5], [6], [7], [8], [9]

Патогенез

Виділяють 6 основних антигенів Rh. Для позначення цієї системи антигенів в рівній мірі використовують 2 номенклатури: номенклатуру Вінера і номенклатуру Фішера-Рейса.

Згідно номенклатурі Вінера, антигени Rh позначають символами Rh0, rh ^I, rh ^II, Нr0, hr ^I, hr ^II.

Класифікація Фішера-Рейса заснована на припущенні про наявність у Rh-хромосомі 3 місць для 3 генів, що визначають резус-фактор. В даний час позначення антигенів за Фішером-Рейсу рекомендовано експертним комітетом з біологічним стандартам ВООЗ. Кожен генний комплекс складається з 3 антигенних детермінант: D або відсутність D, С або с, Е або е в різних комбінаціях. Існування антигену d до теперішнього часу не підтверджено, так як немає гена, що відповідає за синтез зазначеного антигену. Незважаючи на це, символ d застосовується в імуногематології для позначення факту відсутності антигену D на еритроцитах при описі фенотипів.

Нерідко використовуються дві номенклатури одночасно. В цьому випадку символи одного з позначень поміщають в дужки, наприклад Rh0 (D).

Таким чином, відомо 6 генів, що контролюють синтез резус-фактора, і існують, принаймні, 36 можливих генотипів системи резус. Однак фенотипически може виявлятися менше число антигенів (5, 4, 3), що залежить від числа гомозиготних локусів у індивідуума. Антиген Rh0 (D) - основний антиген системи резус, що має найбільше практичне значення. Він міститься на еритроцитах 85% людей, що проживають в Європі. Саме на підставі наявності на еритроцитах антигену Rh0 (D) виділяють резус-позитивний тип крові. Кров людей, еритроцити яких позбавлені цього антигену, відносять до резус-негативного типу. Антиген Rh0 (D) в 1,5% випадків зустрічається в слабо вираженому генетично обумовленому варіанті - різновиди Du.

Особи з резус-позитивною кров'ю можуть бути гомозиготними (DD) і гетерозиготних (Dd), що має таке практичне значення [2]:

• Якщо батько гомозиготи (DD), що відзначається у 40-45% всіх резус-позитивних чоловіків, то домінантний ген D завжди передається плоду. Отже, у резус-негативної жінки (dd) плід буде Rh-позитивним у 100% випадків.
• Якщо батько гетерозиготний (Dd), що відзначається у 55-60% всіх резус-позитивних чоловіків, то плід може бути резус-позитивним в 50% випадків, так як можливо успадкування і домінантної, і рецесивного гена.

Таким чином, у жінки з резус-негативною кров'ю при вагітності від чоловіка з резус-позитивною кров'ю в 55-60% випадків плід буде мати резус-позитивну кров. Визначення гетерозиготности батька представляє певні труднощі і не може бути впроваджено в рутинну практику. Тому вагітність у жінки з резус-негативною кров'ю від чоловіка з резус-позитивною кров'ю слід вести як вагітність плодом з резус-позитивною кров'ю.

Приблизно 1-1,5% від всіх вагітностей у жінок з резус-негативною кров'ю перша вагітність ускладнюється еритроцитарної сенсибілізацією в процесі гестації, після пологів цей відсоток зростає до 10%. Ця частота істотно знижується при використанні анти-Rh0 (D) -іммуноглобуліна.

[10], [11], [12], [13]

Симптоми резус-конфлікту під час вагітності

Імунні антирезус-антитіла з'являються в організмі у відповідь на потрапляння резус-антигену або після переливання резус-несумісної крові, або після пологів резус-позитивним плодом. Наявність в крові резус-негативних осіб антирезус-антитіл вказує на сенсибілізацію організму до резус-фактору.

Первинним відповіддю матері на потрапляння в кровотік резус-антигенів є вироблення IgM-антитіл, які не проникають через плацентарний бар'єр до плоду через великий молекулярної маси. Первинна імунна відповідь після попадання D-антигену в кровотік матері проявляється через певний час, яке становить від 6 тижнів до 12 міс. При повторному попаданні резус-антигенів в сенсибілізований організм матері відбувається швидка і потужна продукція IgG, які внаслідок низької молекулярної маси здатні проникати через плацентарний бар'єр. У половині випадків для розвитку первинної імунної відповіді досить попадання 50-75 мл еритроцитів, а для вторинного - 0,1 мл.

Сенсибілізація організму матері посилюється в міру триваючого дії антигену.

Резус-конфлікт під час вагітності - Симптоми

Діагностика резус-конфлікту під час вагітності

• Якщо мати та батько мають резус-негативну кров, немає необхідності в подальшому динамічному визначенні рівнів антитіл.
• У разі, коли вагітна з резус-негативною кров'ю має партнера з резус-позитивною кров'ю, наступним етапом має стати визначення титру антитіл в динаміці.
• Наявність інформації про попередні титрах антитіл необхідно для вирішення питання про те, чи була імунізація до справжнього моменту або вона розвинулася при даній вагітності.
• Рідкісна причина сенсибілізації (близько 2% від усіх випадків), звана «бабусиної теорією», - сенсибілізація жінки з резус-негативною кров'ю при народженні, обумовлена контактом з резус-позитивними еритроцитами її матері.
• Визначення класу антитіл: IgM (повні антитіла) не уявляють при вагітності ризику для плода, IgG (неповні антитіла) можуть викликати гемолітичну хворобу плоду, тому при їх виявленні необхідно визначення титру антитіл.

Резус-конфлікт під час вагітності - Діагностика

Скринінг

Складається з визначення групи крові і резус-фактора. Його слід проводити всім жінкам, які планують завагітніти. У жінки з резус-негативною кров'ю проводять дослідження групи крові і резус-фактора партнера.

[14], [15], [16], [17], [18]

Лікування резус-конфлікту під час вагітності

Ведення неімунізованих вагітних

• Титр антитіл повинен визначатися щомісячно.
• У разі виявлення на будь-якому терміні вагітності резус-анти-D-антитіл вагітну слід вести як вагітну з резус-імунізацією.
• При відсутності изоиммунизации вагітної вводять анти-Rh 0 (D) -іммуноглобулін на 28-му тижні вагітності.
• Якщо в 28 тижнів проводилась профілактика анти-D-імуноглобуліном, то визначення антитіл в крові вагітної не має клінічного значення.

Резус-конфлікт під час вагітності - Лікування

Механізм дії анти-Rh0 (D) -іммуноглобуліна

Доведено, що якщо антиген і його антитіло ін'єктувати разом, то не відзначається імунної відповіді за умови адекватної дози антитіл. За тим же принципом анти-Rh0 (D) -іммуноглобулін (антитіло) захищає від імунної реакції, коли резус-негативна жінка піддається впливу Rh (+) [D (+)] клітин плоду (антиген). Анти-Rh0 (D) -іммуноглобулін не робить негативного впливу на плід і новонародженого. Анти-Rh0 (D) -іммуноглобулін не захищає від сенсибілізації іншими антигенами системи резус (крім кодованих генами D, C і Е), але ризик гемолітичної хвороби плода, викликаний антитілами до антигенів системи Kell, Duffy, Kidd і ін., Значно нижче.

Доза, що дорівнює 300 мкг анти-Rh0 (D) -іммуноглобуліна, введеного в 28 тижнів вагітності, дозволяє зменшити ризик изоиммунизации протягом першої вагітності з 1,5 до 0,2%. Тому в 28 гестації все резус-негативні неімунізованих вагітні (відсутні антитіла), коли батько плода резус-позитивний, повинні отримувати профілактично 300 мкг анти-Rh0 (D) -іммуноглобуліна.

Як запобігти резус-конфлікт під час вагітності?