Резус-конфлікт під час вагітності: симптоми

Механізм резус-імунізації

Імунні антирезус-антитіла з'являються в організмі у відповідь на потрапляння резус-антигену або після переливання резус-несумісної крові, або після пологів резус-позитивним плодом. Наявність в крові резус-негативних лиць антирезус-антитіл вказує на сенсибілізацію організму до резус-фактору.

Первинним відповіддю матері на потрапляння в кровотік резус-антигенів є вироблення IgM-антитіл, які не проникають через плацентарний бар'єр до плоду через великий молекулярної маси. Первинна імунна відповідь після попадання D-антигену в кровотік матері проявляється через певний час, яке становить від 6 тижнів до 12 міс. При повторному попаданні резус-антигенів в сенсибілізований організм матері відбувається швидка і потужна продукція IgG, які внаслідок низької молекулярної маси здатні проникати через плацентарний бар'єр. У половині випадків для розвитку первинної імунної відповіді досить попадання 50-75 мл еритроцитів, а для вторинного - 0,1 мл.

Сенсибілізація організму матері посилюється в міру триваючого дії антигену.

Проходячи через плацентарний бар'єр, резус-антитіла руйнують еритроцити плоду, викликаючи гемолітичну анемію і утворення у великій кількості непрямого білірубіну (жовтяниця). В результаті виникає компенсаторне екстрамедулярне кровотворення, осередки якого локалізуються переважно в печінці плоду і неминуче призводять до порушення її функцій. Розвиваються портальна гіпертензія, гіпопротеїнемія, водянка плода, тобто комплекс порушень, званий еритробластозом плода.

При гемолізі в організмі у плода підвищується концентрація білірубіну. Розвивається гемолітична анемія і, як результат, стимулюється синтез еритропоетину. Коли утворення в кістковому мозку еритроцитів не може компенсувати їх руйнування, виникає екстрамедулярне кровотворення в печінці, селезінці, надниркових залозах, нирках, плаценті і слизовій оболонці кишечника плоду. Це призводить до обструкції портальної і пуповинної вен, портальної гіпертензії, порушення белковосінтезірующей функції печінки. Знижується колоїдно-осмотичний тиск крові, результатом чого є набряк.

Тяжкість анемії плода залежить від кількості циркулюючих IgG, спорідненості материнських IgG до плодовим еритроцитів, плодової компенсації анемії.

Гемолітична хвороба плода та новонародженого (синонім - еритробластоз плода) класифікується за 3 ступенями в залежності від тяжкості гемолізу і здатності плода компенсувати гемолітична анемія без розвиваються гепатоцелюлярних ушкоджень, портальної обструкції і генералізованого набряку.

Виділяють гемолітичну хворобу легкого ступеня (половина всіх хворих плодів), середнього ступеня (25-30%) і тяжкого ступеня (20-25%).

При легкому ступені захворювання концентрація гемоглобіну в пуповинної крові 120 г / л і вище (норма до пологів 160-180 г / л), при гемолітичної хвороби середнього ступеня - 70-120 г / л, при важкій - нижче 70 г / л.

У вітчизняній практиці використовують систему оцінки тяжкості гемолітичної хвороби новонародженого, представлену в таблиці.

Система оцінки тяжкості гемолітичної хвороби новонародженого

Клінічні ознаки	Ступінь тяжкості гемолітичної хвороби
	I	II	III
Анемія (Hb в пуповинної крові)	150 г / л (> 15 г%)	149-100 г / л (15,1-10,0 г%)	100 г / л (10 г%)
Жовтяниця (білірубін в пуповинної крові)	85,5 мкмоль / л (<5,0 мг%)	85,6–136,8 мкмоль/л (5,1–8,0 мг%)	136,9 мкмоль/л (8,1 мг%)
набряки	Пастозность підшкірної клітковини	Пастозность і асцит	універсальний набряк

Резус-імунізація під час першої вагітності

• До пологів резус-імунізація під час першої вагітності має місце у 1% резус-негативних жінок, вагітних резус-позитивним плодом.
• Ризик зростає зі збільшенням терміну вагітності.
• Еритроцити проникають через плацентарний бар'єр в 5% випадків протягом I триместру, в 15% - протягом II триместру і в 30% - в кінці III триместру. Проте в переважній більшості випадків кількість потрапляють в кров матері клітин плоду невелике і недостатньо для розвитку імунної відповіді.
• Ризик зростає при використанні інвазивних процедур і при перериванні вагітності.
• Плодово-материнське кровотеча при амниоцентезе в II і III триместрах відзначають у 20% вагітних, а при мимовільних або штучних абортах - у 15%.

[1], [2], [3], [4]

Резус-імунізація під час пологів

Резус-імунізація матері - наслідок потрапляння еритроцитів плоду в кровотік матері під час пологів. Однак і після пологів ізоім-мунізація спостерігається лише у 10-15% резус-негативних жінок, які народжують резус-позитивних дітей.

Фактори, що впливають на виникнення резус-імунізації при першій вагітності і перших пологах:

• обсяг плодово-материнської трансфузії: чим больише антигенів потрапляє в кровотік, тим вище ймовірність імунізації. При плодово-материнському кровотечі менш 0,1 мл ймовірність імунізації становить менше 3%, від 0,1 до 0,25 мл - 9,4%, 0,25-3,0 мл - 20%, понад 3 мл - до 50 %;
• розбіжність матері і плоду по системі АВ0. Якщо вагітна має групу крові 0, а батько - А, В або АВ, то частота резус-изоиммунизации знижується на 50-75%;
• наявність протягом даної вагітності травматизації плаценти при амниоцентезе, а також кровотеч при нормальному і низькому розташуванні плаценти, ручному відділенні плаценти і виділення посліду, кесаревому розтині;
• генетичні особливості імунної відповіді: близько 1/3 жінка не иммунизируются резус-антигеном під час вагітності.

Якщо у жінки вагітність не перша, на підвищення ризику резус-імунізації, крім зазначених вище факторів, впливають мимовільний і / або штучний аборт, операції з видалення плодового яйця при позаматкової вагітності.

До факторів ризику резус-імунізації, не пов'язаним з вагітністю, відносяться переливання резус-несумісної крові (помилково або без визначення резус-фактора), використання одного шприца наркоманами.

[5], [6]

[7]