Резус-конфлікт під час вагітності - Лікування

Ведення вагітних жінок (загальні положення)

Ведення невакцинованих вагітних жінок

• Титри антитіл слід визначати щомісяця.
• Якщо на будь-якому терміні вагітності виявлені резус-антитіла до D, вагітну жінку слід лікувати як вагітну жінку з резус-імунізацією.
• За відсутності ізоімунізації вагітній жінці на 28-му тижні вагітності вводять імуноглобулін анти-Rh 0 (D).
• Якщо профілактика анти-D імуноглобулінами була проведена на 28 тижні, то визначення антитіл у крові вагітної не має клінічного значення.

Ведення вагітних жінок, імунізованих резус-фактором (сенсибілізованих)

Неінвазивні методи оцінки тяжкості стану плода

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ультразвукова діагностика

Найточніший діагноз набрякової форми гемолітичної хвороби плода ставиться за допомогою ультразвукового дослідження. За відсутності водянки немає надійних критеріїв, які б дозволили виявити ознаки тяжкої анемії у плода.

У разі тяжкої гідропси плода відзначається наступне:

• гідроперикард (один з ранніх ознак);
• асцит та гідроторакс у поєднанні з багатоводдям є дуже несприятливою прогностичною ознакою;
• кардіомегалія;
• набряк шкіри голови (особливо виражений) та шкіри кінцівок;
• погана скоротливість і потовщення стінок шлуночків серця;
• підвищена ехогенність кишечника через набряк його стінок;
• гіпертрофована та потовщена плацента внаслідок набряку, структура плаценти однорідна;
• незвичайна поза плода, відома як «поза Будди», при якій хребет і кінцівки плода відтягнуті від роздутого живота;
• загальне зниження рухової активності, що характерно для плода, який страждає на важку гемолітичну хворобу.

Наступні ультразвукові ознаки вказують на тяжкість гемолітичної хвороби плода:

• розширення пупкової вени (більше 10 мм), включаючи збільшення діаметра її внутрішньопечінкового відділу;
• збільшення вертикальних розмірів печінки (порівняно з гестаційною нормою);
• потовщення плаценти (на 0,5–1,0 см або більше);
• збільшення швидкості кровотоку в низхідній частині аорти плода (швидкість змінюється обернено пропорційно рівню фетального гемоглобіну);
• збільшення максимальної систолічної швидкості кровотоку в середній мозковій артерії плода.

При анемії спостерігається значне збільшення швидкості кровотоку в середній мозковій артерії, що корелює з тяжкістю анемії, чутливість методу становить 100%, хибнопозитивні результати становлять 12% при прогнозуванні помірної та тяжкої анемії плода. Швидкість кровотоку 1,69 МоМ свідчить про тяжку анемію у плода, 1,32 МоМ – про помірну анемію, яка не потребує переливання крові. На думку інших дослідників, діагностична цінність цього параметра потребує подальшого вивчення.

Для виявлення перших ознак гемолітичної хвороби плода доцільно проводити ультразвукове дослідження, починаючи з 18-20-го тижня. До цього терміну ультразвукові ознаки ГХД зазвичай не визначаються. Повторне УЗД проводиться у 24-26 тижнів, 30-32 тижні, 34-36 тижнів та безпосередньо перед пологами. Терміни повторних обстежень розробляються індивідуально для кожної вагітної. За необхідності інтервал між обстеженнями скорочується до 1-2 тижнів, а при важких формах ГХД УЗД проводиться кожні 1-3 дні.

У деяких ситуаціях метод ультразвукового дослідження є єдиним можливим способом контролю стану плода; зокрема, коли є підтікання навколоплідних вод, немає технічних можливостей для проведення амніоцентезу та кордоцентезу, коли навколоплідні води забруднені кров’ю або меконієм, або коли пацієнтка відмовляється від інвазивних процедур.

Функціональний стан плода у вагітних з резус-сенсибілізацією оцінюється за допомогою кардіотокографії та біофізичного профілю плода, які доцільно проводити в амбулаторних умовах, починаючи з 30-32 тижнів вагітності і до пологів. За наявності ознак хронічної гіпоксії моніторинг слід проводити щодня з метою раннього виявлення погіршення стану плода.

КТГ показує зміни, характерні для гіпоксії плода, тяжкість яких зростає зі збільшенням тяжкості гемолітичної хвороби плода. Реєстрація кривої «синусоїдального» типу під час КТГ свідчить про наявність набрякової форми гемолітичної хвороби та вкрай важкий стан плода.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Амніоцентез

Якщо у раніше невакцинованої вагітної жінки виявлено значні титри імунізації, наступним діагностичним кроком є амніоцентез. Амніоцентез дозволяє діагностувати тяжкість гемолітичної анемії у плода, оскільки концентрація білірубіну в навколоплідних водах відображає інтенсивність гемолізу, що відбувається.

Показання до амніоцентезу

• обтяжений акушерський анамнез (пре-, інтра- або постнатальна смерть дітей від тяжких форм гіпертензії);
• наявність дітей, яким було проведено обмінне переливання крові (ОБП) через гіпертонію;
• виявлення ультразвукових маркерів ГБП;
• рівень титру антитіл 1:16 або вище.

Враховуючи, що гемолітична хвороба плода рідко розвивається раніше 22–24 тижнів вагітності, проведення амніоцентезу раніше цього терміну є недоцільним.

Методом вибору є амніоцентез під контролем ультразвукового дослідження для запобігання травмі плаценти або пуповини. Травма викликає кровотечу у плода та матері, що підвищує ступінь імунізації.

Отриману амніотичну рідину (10–20 мл) швидко переносять у темну посудину та після центрифугування та фільтрації піддають спектрофотометричному аналізу.

[ 9 ], [ 10 ]

Спектрофотометрія

Метод, що використовується для ідентифікації та кількісного аналізу речовин. Метод базується на залежності оптичної густини (ОП) розчину речовини від довжини хвилі світла, що проходить через нього.

У нормі зміна оптичного тиску (OP) навколоплідних вод залежно від довжини хвилі прохідного світла являє собою плавну криву з максимальним поглинанням на короткій довжині хвилі. Якщо вміст білірубіну в навколоплідних водах підвищений, значення OP показують пік поглинання на довжині хвилі 450 нм, а розмір піку пропорційний вмісту пігменту. Значення відхилення - це дельта OP (дельта OP-450) - різниця між отриманим значенням та значенням OP на графіку поглинання нормальної навколоплідної рідини на тій самій довжині хвилі (450 нм). Дельта OP-450 прямо пропорційна збільшенню концентрації похідних білірубіну в навколоплідних водах.

Домішки, що викликають низький пік і можуть спотворювати вигляд кривої: кров дає різкі піки при 415, 540 та 580 нм, меконій дає пік поглинання при 412 нм.

Були запропоновані та використані різні системи оцінки спектрофотограм – шкала Лілі, шкала Фреда тощо. Вони дозволяють визначити тяжкість захворювання у плода та обрати правильну тактику ведення пацієнтки – консервативний метод, дострокове розродження або внутрішньоматкові переливання. Однак шкала Лілі може передбачити тяжкість гемолітичної хвороби у третьому триместрі вагітності; у другому триместрі чутливість низька. Крім того, можна діагностувати як дуже тяжкі ураження плода, так і слабкі, початкові ознаки.

Існує 3 прогностичні зони (за шкалою Лілі).

• Зона I (нижня). Плід зазвичай неушкоджений і народжується з рівнем гемоглобіну пуповинної крові вище 120 г/л (норма становить 165 г/л). Ця ситуація не вимагає дострокових пологів.
• Зона II (середня). Дострокові пологи не проводяться, доки рівень білірубіну не підніметься до межі небезпечної зони III або плід не досягне 32 тижнів вагітності. Рівень гемоглобіну в пуповинній крові зазвичай становить 80-120 г/л. Дострокові пологи показані в таких випадках:
  • легені плода дозріли;
  • попередня внутрішньоутробна смерть плода сталася в ті ж часові рамки;
  • різке збільшення дельти OP-450 до 0,15 і вище.
• Зона III (верхня). Внутрішньоутробна загибель плода можлива протягом 7-10 днів. Слід провести переливання крові, а якщо це неможливо, провести розродження. Рівень гемоглобіну пуповинної крові зазвичай нижче 90 г/л. Низхідна крива OP-450 нм після 2-го або 3-го дослідження є доброю прогностичною ознакою. Якщо значення дельта OP-450 нм потрапляють у зону I, подальші втручання не потрібні.

Значення оптичної густини білірубіну також можна визначити за допомогою фотоелектроколориметра (ФЕК). За допомогою ФЕК з довжиною хвилі 450 нм можна досліджувати навколоплідні води, починаючи з 34-35 тижня вагітності. Рівень оптичної густини білірубіну менше 0,1 відносних одиниць свідчить про відсутність захворювань плода. Збільшення оптичної густини білірубіну відбувається при розвитку гіпертензії: значення 0,1-0,15 вказують на легкий ступінь захворювання, 0,15-0,2 - на помірний, ФЕК більше 0,2 з високою ймовірністю говорить про наявність важкої форми ГБП, що вказує на необхідність розродження.

Концентрація білірубіну є непрямим показником гемолізу та анемії у плода. Більш точну інформацію можна отримати, досліджуючи кров плода безпосередньо, отриману за допомогою кордоцентезу.

Кров збирають з пуповини за допомогою аспіраційної голки, що вводиться трансабдомінально під контролем ультразвуку.

Метод дозволяє визначити такі показники у плода:

• група крові та резус-фактор;
• гемоглобін та гематокрит;
• антитіла, пов'язані з еритроцитами плода (пряма реакція Кумбса);
• білірубін;
• кількість ретикулоцитів;
• рівень сироваткового білка;
• КОС.

Якщо у плода резус-негативна кров, подальші аналізи під час вагітності не проводяться. Кордоцентез особливо важливий для жінок з попередньою резус-імунізацією, коли рівень антитіл не може служити критерієм для оцінки тяжкості гемолітичної хвороби плода (при високих титрах антитіл плід, тим не менш, може бути резус-негативним).

У більшості випадків ультразвукова діагностика, оцінка швидкості кровотоку в середній мозковій артерії, результати амніоцентезу та кордоцентезу дозволяють розробити правильну тактику ведення пацієнта. План ведення залежить від гестаційного віку, стану плода та рівня перинатальної служби в даному закладі (можливість внутрішньоутробних переливань крові та виходжування недоношених дітей).

Тактика ведення вагітності залежно від результатів обстеження

• Якщо у пацієнтки дельта OP 450 нм у III зоні або рівень гематокриту плода нижче 30%, або якщо є ультразвукові ознаки водянки плода, пологи слід проводити після 34 тижнів вагітності.
• При терміні вагітності менше 34 тижнів з подібними показниками потрібне або внутрішньоутробне переливання крові, або розродження.

Остаточне рішення слід приймати на основі оцінки зрілості легень плода, акушерського анамнезу та підвищення рівня білірубіну в навколоплідних водах, а також можливостей перинатальної служби. Якщо внутрішньоутробне переливання крові неможливе, слід запобігати синдрому респіраторного дистрессу за допомогою кортикостероїдів протягом 48 годин. Пологи можна спробувати через 48 годин після першої дози кортикостероїдів. Слід пам’ятати, що значення дельта 459 нм знижуються після введення кортикостероїдів, але лікар не повинен розглядати це як ознаку покращення перебігу захворювання.

Якщо термін вагітності менше 34 тижнів, легені плода незрілі та є ймовірність проведення внутрішньоутробних переливань крові, то їх починають проводити.

Методи проведення внутрішньоматкових переливань крові

Існує два методи проведення внутрішньоматкових переливань крові: внутрішньоочеревинний – введення еритроцитарної маси безпосередньо в черевну порожнину плода (цей метод наразі практично не використовується); внутрішньосудинний – введення еритроцитарної маси в пупкову вену.

Внутрішньосудинна трансфузія є методом вибору через менший ризик ускладнень та можливість контролювати тяжкість анемії та ефективність лікування. Крім того, при внутрішньосудинній трансфузії можливий довший інтервал між трансфузіями, а пологи можуть бути відкладені до досягнення плодом більш зрілого гестаційного віку.

Внутрішньосудинне переливання крові

Техніка. Під контролем УЗД визначають положення плода та місце пункції пупкової вени. За допомогою голки 20-го або 22-го калібру пупкову вену пунктують трансабдомінально під контролем УЗД поблизу місця її відходження від плаценти. Для іммобілізації плода внутрішньосудинно (через пупкову вену) або внутрішньом'язово плоду вводять міорелаксанти.

Переливання крові проводиться з початковою швидкістю 1–2 мл/хв, поступово збільшуючи швидкість до 10 мл/хв. До та після переливання крові еритроцитів визначається гематокрит плода. Кінцевий гематокрит визначає адекватність переливання крові. Бажаний кінцевий гематокрит (після переливання) становить 45%. При тяжкій анемії плода з гематокритом нижче 30% переливання дозволяють підтримувати гематокрит на рівні, близькому до нормального для даного гестаційного віку (45–50%).

Вимоги до еритроцитів: група крові O, резус-негативний, тест на гепатит B, C, цитомегаловірус та ВІЛ та негативний результат, сумісність з матір'ю та плодом, промиття у фізіологічному розчині для мінімізації ризику вірусного зараження.

Інтервал між переливаннями залежить від посттрансфузійного гематокриту та становить в середньому 2–3 тижні.

Внутрішньосудинне переливання крові забезпечує:

• пригнічення вироблення еритроцитів плода (у відповідь на меншу кількість резус-позитивних клітин знижується стимуляція материнської імунної системи);
• продовжити вагітність до більш зрілого гестаційного віку плода та запобігти ускладненням, пов'язаним з крайньою недоношеністю.

Ускладнення:

• загибель плода (за відсутності водянки плода у 0–2% випадків, з водянкою плода у 10–15% випадків);
• брадикардія плода у 8% випадків;
• амніоніт у 0,5% випадків;
• кровотеча з місця проколу в 1% випадків;
• передчасний розрив плодових оболонок у 0,5% випадків. Важко оцінити ускладнення через те, що лікуються тяжкохворі плоди.

Прогресування або регресію водянки плода можна контролювати за допомогою ультразвукового дослідження, що дозволяє визначити показання до повторного переливання. У 60–70% випадків повторне переливання потрібне через 2–3 тижні. Амніоцентез має малу цінність після внутрішньоутробного переливання крові, коли навколоплідні води зазвичай забруднені кров’ю. У цьому випадку можливе хибне підвищення рівня білірубіну в навколоплідних водах.

Пологи слід проводити лише тоді, коли ризик передчасних пологів менший за ризик внутрішньоматкового переливання. Зазвичай це відбувається до 34 тижнів вагітності. Кесарів розтин є оптимальним методом розродження при водянці крові та тяжкій анемії плода, коли існує високий ризик порушення кровообігу під час пологів. Під час пологів повинна бути присутня неонатальна бригада з кров’ю для обмінного переливання.