Резус-конфлікт під час вагітності: лікування

Ведення вагітних (загальні положення)

Ведення неімунізованих вагітних

• Титр антитіл повинен визначатися щомісячно.
• У разі виявлення на будь-якому терміні вагітності резус-анти-D-антитіл вагітну слід вести як вагітну з резус-імунізацією.
• При відсутності изоиммунизации вагітної вводять анти-Rh 0 (D) -іммуноглобулін на 28-му тижні вагітності.
• Якщо в 28 тижнів проводилась профілактика анти-D-імуноглобуліном, то визначення антитіл в крові вагітної не має клінічного значення.

Ведення резус-імунізованих (сенсибілізованих) вагітних

Неінвазивні методи оцінки тяжкості стану плода

[1], [2], [3], [4], [5]

Ультразвукова діагностика

Найбільш точно при УЗД ставиться діагноз набряку форми гемолітичної хвороби плода. При відсутності водянки немає достовірних критеріїв, які дозволили б виявити ознаки важкої анемії у плода.

При вираженій водянці плода відзначають:

• гидроперикард (один з ранніх ознак);
• асцит і гідроторакс в поєднанні з многоводием - дуже несприятливий прогностичний ознака;
• кардіомегалія;
• набряк шкіри голови (особливо виражений) і шкіри кінцівок;
• погана скоротність і потовщені стінки шлуночків серця;
• збільшення ехогенності кишечника через набряк його стінок;
• гіпертрофована і потовщена від набряку плацента, структура плаценти гомогенна;
• незвична поза плода, відома як «поза Будди», при якій хребет і кінцівки плода відведені від роздутого живота;
• загальне зниження рухової активності, яке характерно для плода, що страждає важкою гемолітичною хворобою.

На тяжкість гемолітичної хвороби плода вказують наступні ультразвукові ознаки:

• розширення вени пуповини (більше 10 мм), в тому числі збільшення діаметра її внутрипеченочного відділу;
• збільшення вертикального розміру печінки (у порівнянні з гестаційною нормою);
• потовщення плаценти (на 0,5-1,0 см і більше);
• збільшення швидкості кровотоку в низхідній частини аорти плода (швидкість змінюється обернено пропорційно рівню фетального гемоглобіну);
• збільшення максимальної систолічної швидкості кровотоку в середній мозковій артерії плода.

При анемії відзначається значне підвищення швидкості кровотоку в середній мозковій артерії, яке корелює з тяжкістю анемії, чутливість методу 100%, хибнопозитивні результати 12% в прогнозуванні анемії плода середнього та тяжкого ступеня. Швидкість кровотоку 1,69 МОМ вказує на важку анемію у плода, 1,32 МОМ - на анемію середнього ступеня, яка потребує переливання крові. За даними інших дослідників, діагностична цінність цього параметра потребує подальшого вивчення.

З метою визначення перших ознак гемолітичної хвороби плода ультразвукове дослідження доцільно проводити, починаючи з 18-20-го тижня. До цього терміну ультразвукові ознаки ГБП, як правило, не визначаються. Повторне УЗД проводиться в 24-26 тижнів, 30-32 тижнів, 34-36 тижнів і безпосередньо перед розродження. У кожної вагітної терміни повторних досліджень виробляються індивідуально. При необхідності інтервал між дослідженнями скорочується до 1-2 тижнів, а при важких формах ГБП УЗД проводяться кожні 1-3 дні.

У деяких ситуаціях ультразвуковий метод є єдино можливим для спостереження за станом плоду; зокрема, при подтекании навколоплідних вод, відсутність технічних можливостей для проведення амніоцентезу і кордоцентеза, при забрудненні навколоплідних вод кров'ю або меконієм, при відмові пацієнтки від інвазивних процедур.

Функціональний стан плода у вагітних з резус-сенсибілізацією оцінюють, використовуючи кардиотокографию і біофізичний профіль плода, які доцільно проводити в амбулаторних умовах, починаючи з 30-32 тижнів вагітності до розродження. При наявності ознак хронічної гіпоксії моніторинг необхідно проводити щодня з метою раннього виявлення погіршення стану плода.

При КТГ відзначаються характерні для гіпоксії плода зміни, ступінь вираженості яких збільшується в міру наростання тяжкості гемолітичної хвороби плода. Реєстрація при КТГ кривої «синусоидального» типу свідчить про наявність набряку форми гемолітичної хвороби і вкрай важкому стані плода.

[6], [7], [8]

Амніоцентез

При виявленні імунізації в значущих титрах у які раніше не імунізованих вагітної наступним етапом діагностики є амніоцентез. Амніоцентез дозволяє діагностувати тяжкість гемолітичної анемії у плода, так як концентрація білірубіну в навколоплідних водах відображає інтенсивність відбувається гемолізу.

Показання до проведення амніоцентезу

• обтяжений акушерський анамнез (анте-, інтра- або постнатальна загибель дітей від важких форм ГБ);
• наявність дітей, які перенесли штучне переливання крові (ЗПК) у зв'язку з ГБ;
• виявлення УЗ маркерів ГБП;
• рівень титру антитіл 1:16 і вище.

З огляду на, що гемолітична хвороба плода рідко розвивається до 22-24 тижнів вагітності, проведення амніоцентезу до цього терміну недоцільно.

Методом вибору є проведення амніоцентезу під ультразвуковим контролем для запобігання травмування плаценти або пуповини. При травмі виникає кровотеча у плода і матері, що збільшує ступінь імунізації.

Отриману амніотичну рідину (10-20 мл) швидко переносять в темний посудину і після центрифугування і фільтрування піддають спектрофотометрическими аналізу.

[9], [10]

Спектрофотометрія

Метод, який використовується для ідентифікації та кількісного аналізу речовин. В основі методу лежить залежність оптичної густини (ОГ) розчину речовини від довжини хвилі проходить через нього світла.

У нормі зміна ОП амніотичної рідини в залежності від довжини хвилі світла, що проходить являє собою плавну криву з максимальним поглинанням на короткій хвилі. Якщо вміст білірубіну в амніотичної рідини підвищений, показники ВП дають пік поглинання на довжині хвилі 450 нм, причому розмір піку пропорційний змісту пігменту. Величина відхилення - дельта ОП (дельта ОП-450) - різниця між отриманим показником і величиною ВП на графіку поглинання нормальної амніотичної рідини на тій же довжині хвилі (450 нм). Дельта ОП-450 прямо пропорційна підвищення концентрації похідних білірубіну в навколоплідних водах.

Домішки, які є причиною низького піка і можуть спотворити вигляд кривої: кров дає гострі піки при 415, 540 і 580 нм, меконій дає пік поглинання при 412 нм.

Запропоновано і використовуються різні системи для оцінки спектрофотограмм - шкала Лілі, шкала Фреда і ін. Вони дозволяють визначити тяжкість захворювання у плода і вибрати правильну тактику ведення пацієнтки - консервативний метод, дострокове родоразрешена-ня або внутрішньоутробні трансфузии. Однак за шкалою Лілі можна прогнозувати тяжкість гемолітичної хвороби в III триместрі вагітності, у II триместрі чутливість низька. Крім того, можна діагностувати або дуже важкі ураження плода, або слабкі, початкові ознаки.

Виділяють 3 прогностичні зони (за шкалою Лілі).

• Зона I (нижня). Плід зазвичай не має пошкоджень і народжується з вмістом гемоглобіну в пуповинної крові вище 120 г / л (норма 165 г / л). Подібна ситуація не вимагає дострокового розродження.
• Зона II (середня). Дострокове розродження не проводять, поки рівень білірубіну не зросте до межі небезпечної III зони або плід не досягне 32 тижнів вагітності. Рівень гемоглобіну в пуповинної крові зазвичай становить 80-120 г / л. Дострокове розродження показано в наступних випадках:
  • легені плоду зрілі;
  • попередня внутрішньоутробна смерть плоду сталася в ті ж терміни;
  • різке підвищення дельта ОП-450 до 0,15 і вище.
• Зона III (верхня). Можлива антенатальна загибель плода в теченіе7-10 днів. Слід провести трансфузію крові, а при відсутності такої можливості - розродження. Рівень гемоглобіну пуповинної крові зазвичай нижче 90 г / л. Опускається крива ОП-450 нм после2-го або 3-го досліджень - хороший прогностична ознака. Якщо показники дельта ОП-450 нм потрапляють в зону I, подальші втручання не потрібні.

Величину ОПБ можна також визначати, використовуючи фотоелектроколориметр (ФЕК). Застосовуючи ФЕК з довжиною хвилі 450 нм, навколоплідні води можна досліджувати починаючи з 34-35 тижнів гестації. Рівень оптичної щільності білірубіну менше 0,1 отн.ед. Свідчить про відсутність захворювання плода. Підвищення ОПБ відбувається при розвитку ГБ: значення 0,1-0,15 вказують на легку ступінь захворювання, 0,15-0,2 - середню, ОПБ більше 0,2 з великою ймовірністю дозволяє припустити наявність важкої форми ГБП, що вказує на необхідність розродження.

Концентрація білірубіну - непрямий показник гемолізу і анемії у плода. Більш точну інформацію можна отримати при дослідженні безпосередньо крові плоду, отриманої при кордоцентез.

Кров з пуповини беруть аспіраційної голкою, що вводиться трансабдоминально під ультразвуковим контролем.

Метод дозволяє визначити наступні показники у плода:

• групу крові і резус-фактор;
• гемоглобін і гематокрит;
• антитіла, пов'язані з фетальними еритроцитами (пряма реакція Кумбса);
• білірубін;
• кількість ретикулоцитів;
• рівень сироваткового білка;
• КОС.

Якщо у плода резус-негативна кров, подальше дослідження протягом вагітності не проводять. Кордоцентез особливо важливий у жінок з попередньої резус-імунізацією, коли рівень антитіл не може служити критерієм оцінки тяжкості гемолітичної хвороби плода (при високих титрах антитіл плід, проте, може бути резус-негативним).

У більшості випадків ультразвукова діагностика, оцінка швидкості кровотоку в середній мозковій артерії, результати амніоцентезу і кордоцентеза дозволяють виробити правильну тактику ведення пацієнтки. План ведення залежить від терміну вагітності, стану плода та рівня перинатальної служби в даній установі (можливість проведення внутрішньоматкових гемотрансфузій і виходжування недоношених дітей).

Тактика ведення вагітності в залежності від отриманих результатів обстеження

• В термін вагітності більше 34 тижнів за наявності у пацієнтки дельта ОП-450 нм в зоні III або рівня фетального гематокриту нижче 30%, а також при ультразвукових ознаках водянки плода повинно бути зроблено розродження.
• У гестаційний термін менше 34 тижнів при аналогічних показниках потрібно або внутрішньоматкова гемотрансфузія, або розродження.

Остаточне рішення має бути прийнято на підставі оцінки зрілості легенів плода, даних акушерського анамнезу і наростання рівня білірубіну в амніотичної рідини і можливостей перинатальної служби. Якщо немає умов для проведення внутрішньоматкових гемотрансфузій, слід провести профілактику респіраторного дистрес-синдрому кортикостероїдами протягом 48 год. Родоразрешение може бути зроблено через 48 годин після введення першої дози кортикостероїдів. Необхідно пам'ятати, що після введення кортикостероїдів знижуються показники дельти 459 нм, при цьому лікар не повинен вважати це ознакою поліпшення перебігу захворювання.

Якщо термін гестації менше 34 тижнів, легені плоду незрілі і є можливість для проведення внутрішньоматкових гемотрансфузій, то приступають до їх проведення.

Методи проведення внутрішньоматкових гемотрансфузій

Існують 2 методи проведення внутрішньоматкових гемотрансфузій: внутрішньочеревна - введення еритроцитної маси безпосередньо в черевну порожнину плода (метод в даний час практично не використовується); внутрішньосудинна - введення еритроцитної маси у вену пуповини.

Внутрішньосудинна гемотрансфузия є методом вибору в зв'язку з меншим ризиком ускладнень і можливістю контролю за тяжкістю анемії і ефективністю лікування. Крім того, при внутрішньосудинної гемотрансфузії можливий більший інтервал між трансфузиями і пологи можуть бути відстрочені до досягнення плодом більш зрілого гестаційного віку.

Внутрішньосудинна гемотрансфузия

Техніка. Під контролем УЗД визначають положення плода і місце пункції вени пуповини. Голкою 20-го або 22-го калібру трансабдоминально під контролем УЗД пунктируют пупкову вену недалеко від місця відходження її від плаценти. З метою знерухомлення плода внутрішньосудинно (через пупкову вену) або внутрішньом'язово плоду вводять міорелаксанти.

Гемотрансфузії проводять з початковою швидкістю 1-2 мл / хв, поступово доводячи швидкість до 10 мл / хв. До і після гемотрансфу-зії еритроцитної маси визначають гематокрит плода. Кінцевий гематокрит визначає адекватність гемотрансфузії. Бажаний кінцевий гематокрит (після трансфузии) - 45%. При важкої анемії плода з гематокритом нижче 30% трансфузии дозволяють підтримувати гематокрит на рівні, близькому до нормального для даного гестаційного-ного віку (45-50%).

Вимоги до еритроцитної маси: група крові 0, резус-негативна, тестована і негативна на вірус гепатиту В, С, цитомегаловірус та ВІЛ, сумісна з матір'ю і плодом, відмита в фізіологічному розчині для зведення до мінімуму ризику вірусного зараження.

Інтервал між трансфузиями залежить від посттрансфузійного гематокриту і становить в середньому 2-3 тижнів.

Внутрішньосудинна гемотрансфузия забезпечує:

• придушення продукції фетальних еритроцитів (у відповідь на меншу кількість резус-позитивних клітин знижується стимуляція материнської імунної системи);
• пролонгувати вагітність до більш зрілого гестаційного віку плода і запобігти ускладненням, пов'язані з глибокою недоношеністю.

Ускладнення:

• загибель плода (за відсутності водянки плода в 0-2% випадків, при водянці плода в 10-15% випадків);
• брадикардія у плода в 8% випадків;
• амніоніт в 0,5% випадків;
• кровотеча з місця пункції в 1% випадків;
• передчасний розрив плодових оболонок в 0,5% случаев.Оценіть ускладнення непросто у зв'язку з тим, що лікування піддаються важко хворі плоди.

Прогресування або регрес водянки плода може бути простежено при УЗД, що дозволяє визначити показання для повторної трансфузии. У 60-70% випадків через 2-3 тижнів покупцю доведеться трансфузія. Амніоцентез має малу цінність після проведення внутрішньоматкової гемотрансфузії, коли навколоплідні води звичайно забруднені кров'ю. При цьому можливо помилкове підвищення рівня білірубіну в амніотичної рідини.

Пологи повинні бути зроблені тільки тоді, коли ризик, пов'язаний з передчасними пологами, менше ризику, пов'язаного з внутрішньоматкової трансфузій. У типових випадках це відбувається до 34-му тижні гестації. Кесарів розтин є оптимальним методом розродження при водянці і важкої анемії у плода, коли є високий ризик порушення його стану під час пологів. Під час пологів має бути присутня неонатальна бригада, що має в своєму розпорядженні кров для замінного переливання.