Аденома слинної залози

Аденома слинної залози в ряду доброякісних пухлин займає перше місце. Запропонований Р. Вірхова в 1863 р термін «змішана пухлина» відображає думку, якого дотримувалися багато патоморфології, прихильники епітеліального і мезенхімального розвитку пухлини. В даний час комплексні морфологічні дослідження дозволяють говорити про епітеліальних генезі новоутворення, а термін «аденома слинної залози» використовується лише умовно, як відображає різноманітність її структури. Це ж стосується і терміна «плеоморфна аденома», використовуваного в європейській і американській літературі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Плеоморфна аденома слинної залози

Макроскопічна картина пухлини досить характерна: пухлинний вузол в капсулі, чітко відмежований від тканини СЖ круглої або овальної форми, але може бути часточкової виду. Капсула пухлини буває різної товщини, може частково або повністю відсутні. У малих СЖ капсула частіше слабко виражена або відсутня. На розрізі тканина пухлини білувата, блискуча, щільна, іноді з хрящовими, студенистого виду ділянками, при великих розмірах - з крововиливами і некрозом.

Мікроскопічно плеоморфна аденома слинної залози демонструє морфологічний різноманіття. Капсула пухлини буває не завжди добре виражена, особливо коли міксоідная і хондроідной ділянки розташовуються по периферії пухлини. Товщина капсули коливається в діапазоні 1,5-1 7,5 мм. У переважно мукоїдному пухлинах капсула може взагалі не виявлятися і тоді пухлина межує з нормальною тканиною залози. Часто виявляються ділянки, які у вигляді відростків проникають в капсулу. Іноді аденома слинної залози випинається через капсулу і утворює як би окремі псевдосателпітние вузли. Є тенденція до формування щілин паралельно і близько до капсулі. Щілини в самої пухлини відтісняють пухлинні клітини до стінки капсули. Співвідношення клітинних і стромальних елементів може значно варіювати. Епітеліальний компонент включає в себе базалоідних, кубовидний, плоскоклітинний, веретеноклеточний, -плазмоцитоїдні, світлоклітинний типи. Рідше виявляються слизові, сальні і серозні ацінарние клітини. Вони цитологічних зазвичай мають вакуолізірованние ядра без видимих ядерець і низьку мітотичну активність. Епітеліальні клітини можуть мати різну величину, форму, співвідношення ядра і цитоплазми. Епітелій зазвичай формує структури у вигляді широких полів або на зразок проток. Іноді епітеліальний компонент формує більшу частину пухлини - так звана клітинна плеоморфна аденома слинної залози. Цей феномен прогностичного значення не має. Залізисті просвіти можуть бути утворені дрібними кубічними або більшими циліндричними клітинами з еозинофільної зернистої цитоплазмой, що нагадують епітелій слинних трубок. Нерідко видно залізисті трубки з двошаровим розташуванням клітинних елементів. Клітини базального шару і, навколишні залізисті, мікрокістозна структури, можуть нагадувати міоепітелій, що створює складності в інтерпретації їх природи. Форма і співвідношення структури значно варіюють: дрібні, з великими округлими ядрами і більші, світлі, з оптично «порожній» цитоплазмою, що нагадують епідермоїдні, що формують рогові перлини. Зустрічаються великі, світлі клітини, що містять ліпідні комплекси. Диференційно-діагностичні труднощі виникають з аденокістозная або епітеліально-міоепітеліальние раком, при малій кількості досліджуваної матеріалу, якщо в протоках виявляються міоепітеліальние клітини, морфологічно подібні до люмінальной клітинами, або вони мають світлу цитоплазму і гіперхромні, незграбної форми ядра. Наявність плоскоклітинної метаплазії з утворенням кератінових перлин, що спостерігається іноді в протоковий і солідних структурах, рідше - слизова метаплазія і светлоклеточние зміни можуть помилково трактуватися як мукоепідермоедний рак. Міоепітеліоціти можуть утворювати ніжний сітчастий тип структури або широкі поля веретеновидних клітин, що нагадують Шван. Вони можуть бути плазмоцітоедного або гиалинового виду. Онкоцитарна зміни, якщо вони будуть займати всю пухлину, можуть трактуватися як Онкоцитома.

Стромальних компонент пухлини представлений різним співвідношенням міксоідная зон з клітинами зірчастої, витягнутої форми, і хондроідной ділянок з хрящеподобной щільним речовиною, з одиничними круглими клітинами, подібними хондроцитам, і ділянками клітин типу фібробластів. Всі компоненти: епітеліальні і стромальні без будь-яких меж, перемішані між собою, іноді епітеліальні комплекси клітин оточені масивною міжклітинної основою. Мезенхімоподобний компонент часом може займати велику частину пухлини. Клітини всередині слизового матеріалу мають міоепітеліальние походження і їх периферія схильна змішуватися з навколишнього стромой. Хрящеподобной компонент, мабуть, є істинним хрящем, він позитивний по відношенню до колагену II типу і кератин-сульфату. Зрідка він є головним компонентом пухлини. Кость може формуватися в межах цього хряща або шляхом кісткової метаплазії строми. Відкладення гомогенного еозинофільного гиалинового матеріалу між пухлинними клітинами і в стромі може бути патогномонічним ознакою даної пухлини. В пухлини часто формуються пучки і маси у вигляді глобул, позитивні при фарбуванні на еластин. Цей матеріал може відсувати епітеліальні елементи, даючи картину, що нагадує циліндр або кріброзние структури, як в аденокістозная раку. У деяких довгоіснуючих пухлинах видно прогресуючий гиалиноз і поступове зникнення епітеліального компонента. Тим не менш, важливо ретельно досліджувати залишкові епітеліальні елементи в таких гіалінізованих старих плеоморфние аденомах, так як ризик малігнізації цих новоутворень значний. Аденома слинної залози з вираженим ліпоматозних стромальних компонентом (до 90% і вище) носить назву ліпоматозних плеоморфние аденоми.

Після біопсії тонкою голкою може спостерігатися більш виражене запалення і некрози після спонтанних інфарктів. У таких пухлинах видно підвищена мітотична активність і деяка клітинна атипія. До того ж може спостерігатися плоскоклеточная метаплазия. Всі ці зміни можуть бути прийняті помилково за малигнизацию. У деяких пухлинах виявляються ознаки кістозної дегенерації з формуванням «оправи» з пухлинних елементів навколо центральної порожнини. Зрідка пухлинні клітини можна побачити в судинних просвітах. Це видно в межах пухлини і на її периферії, що, як вважають, є артіфіціальной змінами. Іноді пухлинні клітини видно в судинах, віддалених від основної пухлинної маси. Проте, дані знахідки не повинні розцінюватися як такі, що значення в біологічному поведінці пухлини, особливо в сенсі ризику метастазування.

Імуногістохімічно внутрішні клітини проток в трубчастих і залізистих структурах позитивні до цитокератин 3, 6, 10, 11, 13 і 16, в той час як неопластические міоепітеліальние клітини фокально позитивні до цитокератин 13, 16 і 14. Неопластичні міоепітеліальние клітини коекспрессіруют виментин і панцітокератін , не постійно позитивні до білка Б-100, гладком'язових актину, СЕАР, кальпоніну, ННР-35 і СРЮ. Змінені міоепітеліальние клітини також позитивні до р53. Ні-лакунарні клітини в хондроідной ділянках позитивні і до панцітокератіну, і віментин, в той час як лакунарні клітини - тільки до віментин. Веретеновідние пухлинні міоепітеліальние клітини навколо хондроідной областей експресують кістковий морфогенетичний білок. Колаген II типу і хондромодулін-1 присутні в хрящовій матриксі.

Агтрекан виявляється не тільки в хрящовій матриксі, а й в міксоідная строме, і в міжклітинних просторах тубулярної-залізистих структур. Активно проводяться цитогенетичні дослідження показали порушення каріотипу приблизно в 70% плеоморфние аденом. При цьому можна виділити чотири основні цитогенетичні групи:

• Пухлини з транслокаціями t8q 12 (39%).
• Пухлини з перебудовою \ 2q \ 3 1 5 (8%).
• Пухлини зі спорадичними клонових змінами, крім тих, що включають в себе два попередні типи (23%).
• Пухлини з видимо нормальним каріотипом (30%).

Попередні дослідження також показали, що каріотіпіческі нормальні аденоми за віком значно старше, ніж з перебудовою t8q 12 (51,1 рік проти 39,3 років), і що аденоми з нормальним каріотипом мають більш виражену строму, ніж з t8q 12.

Клініко-морфологічні дослідження, зроблені автором щодо з'ясування залежності між клінічним перебігом і переважної структурою в змішаній пухлини, не виявили цієї залежності.

Електронно-мікроскопічні дослідження встановили епітеліальну і міоепітеліальние природу компонентів пухлини. Клітини епітеліального компонента диференціюються в сторону плоского епітелію, елементів слинних трубок, проток, іноді - секретується епітелію ацинусів, міоепітелія; є низькодиференційовані епітеліальні клітини. Міоепітеліальние клітини знаходять в залізистих трубках, тяжах і гніздову скупченнях. Низькодиференційовані клітини епітеліального компонента, при відсутності їх в стромальном компоненті, дають підставу вважати їх зоною проліферації пухлини. «Основа» пухлини представлена епітеліальними і міоепітеліальние клітинами з ослабленими міжклітинними зв'язками, фрагментами базальних мембран і волокон колагену між ними. Епітеліальні клітини диференціюються в сторону плоского епітелію. Ознаки плоскоепітеліальной диференціювання в хондроідной ділянках і ділянках з витягнутих фібробластоподібних клітин, при відсутності елементів фі бробластіческого ряду, дають підставу вважати епітеліальні клітини з плоскоепітеліальной дифференцировкой і міоепітеліальние елементи утворюють мезенхімоподобние ділянки пухлини. Поліморфізм і проліферація епітеліальних клітин не є критеріями злоякісності. Плеоморфна аденома слинної залози має здатність до рецидиву і злоякісної трансформації. Рецидиви виникають в середньому в 3,5% випадків протягом 5 років після операції і в 6,8% випадків - через 10 років. За різними даними літератури, цей показник коливається від 1 до 50%. Відмінності в статистиці рецидивів, найімовірніше, викликані включенням в дослідження випадків з нерадикального операціями, до того часу, як резекція стала основним методом лікування плеоморфной аденоми. Рецидиви частіше розвиваються у хворих молодого віку. Основними причинами рецидивів є:

• переважання міксоідная компонента в структурі пухлини;
• відмінність в товщині капсули разом зі здатністю пухлини проростати капсулу;
• окремі пухлинні вузли, замуровані в межах капсули;
• «Пережіваемость» пухлинних клітин.

Багато рецидивні плеоморфние аденоми мають мультифокальний тип зростання, часом настільки поширений, що хірургічний контроль в такій ситуації стає досить складним.

Базальноклеточная аденома слинної залози

Рідкісна доброякісна пухлина, що характеризується базалоідних видом клітин і відсутністю міксоідная або хондроідной стромального компонента, присутнього в плеоморфной аденомі. Код - 8147/0.

Базальноклеточная аденома слинної залози вперше була описана в 1967 р Kleinsasser і Klein. У нашому матеріалі базальноклітинний аденома входить в групу іноді може бути кістозного виду. Мембранозний варіант новоутворення (пухлина, аналогічна по виду шкірної) може бути множинним і співіснувати з шкірними ціліндроми і тріхоепітеліома.

Макроскопічно в більшості випадків аденома слинної залози - невеликий, чітко відмежований, інкапсульований вузол, розмірами від 1 до 3 см в діаметрі, за винятком мембранозного варіанту, який може бути мультифокальним або багатовузловим. На поверхні розрізу новоутворення має щільну і однорідну консистенцію, сірувато-білястого або коричневого кольору.

Базальноклеточная аденома слинної залози представлена базалоідних клітинами з еозинофільної цитоплазмою, нечіткими кордонами і овально-округлою ядром, що формує солідні, трабекулярние, тубулярні і мембранозний структури. Проте, пухлина може складатися більш ніж з одного з цих гістологічних типів, зазвичай з переважанням одного з них. Солідний тип складається з пучків або острівців різних розмірів і форми, зазвичай з Палісадна кубічними або призматичними клітинами по периферії. Острівці відокремлені один від одного смужками щільної сполучної тканини, багатої колагеном. Трабекулярной тип структури характеризується вузькими смужками, трабекулами або пучками базалоідних клітин, розділених клітинної і васкуляризированной стромой. Рідкісне, але відмітна властивість - наявність багатої клітинами строми, що складається з змінених міоепітеліальних клітин. Просвіти проток часто видно серед базалоідних клітин, і в таких випадках говорять про тубуло-трабекулярном типі. Мембранозний тип базальноклітинній аденоми має товсті пучки гиалинового матеріалу по периферії базалоідних клітин і у вигляді міжклітинних крапель. При тубулярна типі ПРОТОКОВІЙ структури - найпомітніша ознака. При першій-ліпшій нагоді можуть зустрічатися кістозні зміни, ознаки плоскоклітинної диференціювання у вигляді «перлин» або «вирів» або рідкісні кріброзние структури. У рідкісних пухлинах, особливо тубулярного будови, можуть бути великі онкоцитарна зміни.

Іммунопрофіль базальноклітинній аденоми - кератин, міогенні маркери, виментин, р53 вказують на протоковую і міоепітеліальние диференціювання. Віментин і миогенной маркерами можуть також фарбуватися клітини палісадних структур при солідному типі структу-ри. Варіанти експресії відображають різні стадії диференціювання пухлинних клітин, варіюючи від менш диференційованого солідного типу до найбільш диференційованого - тубулярного.

Базальноклеточная аденома зазвичай не рецидивує, за винятком мембранозного типу який виникає знову приблизно в 25% випадків. Є повідомлення про злоякісної трансформації базальноклітинній аденоми, хоча це і зустрічається вкрай рідко.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Каналікулярним аденома слинної залози

Пухлина, що складається з призматичних епітеліальних клітин, зібраних в тонкі, анастомозирующие один з одним пучки, часто у вигляді «бусинок». Строма пухлини має характерний багатоклітинний і рясно васкулярізірованнний вид.

Синоніми: базальноклітинний аденома каналікулярного типу, аденоматоз малих слинних залоз.

Середній вік хворих і пік частоти виникнення каналикулярной аденоми припадають на 65 років. Вік хворих в цілому варіює між 33 і 87 роками. Аденома слинної залози нечасто зустрічається у осіб у віці до 50 років, а співвідношення хворих чоловіків і жінок становить 1: 1,8.

У дослідженнях великих серій дане новоутворення зустрічається в 1% випадків всіх пухлин СЖ і в 4% випадків всіх пухлин малих СЖ.

Канапікулярная аденома слинної залози вибірково вражає верхню губу (до 80% спостережень). Наступна за частотою локалізація каналикулярной аденоми - слизова оболонка щоки (9,5%). Зрідка каналікулярним аденома зустрічається у великих СЖ.

Клінічна картина представлена збільшується в розмірах вузлом без супутніх симптомів. Слизова оболонка навколо пухлини гіперемована, але в деяких випадках може виглядати синюватої.

Особливе значення мають випадки мультифокальних або множинних каналікулярним аденом. При цьому типовим є залучення до процесу верхньої губи і слизової оболонки щоки, проте можливе ураження інших локалізацій.

Макроскопічно каналікулярним аденома слинної залози досягають зазвичай розмірів 0,5-2 см в діаметрі і добре відмежовані від навколишніх тканин. Колір їх - від світло-жовтого до коричневого.

Мікроскопічно при малому збільшенні видно чітка межа. Каналікулярним аденома слинної залози має фіброзну капсулу, в той час як більш дрібні пухлини часто позбавлені її. Іноді можна побачити дрібні вузлики навколо сусідньої великої пухлини. Крім того, дуже дрібні фокуси аденоматозної тканини, які можна побачити, являють собою початкову стадію прояви аденоми. У деяких випадках можуть зустрічатися ділянки некрозу.

Епітеліальний компонент представлений двома рядами призматичних клітин, які розташовуючись один за одним, знаходяться один від одного на відстані. Це веде до характерній ознаці даної пухлини - так званим «Каналікуліт», де клітини епітелію широко розділені. Почергове розташування близько протиставлені і широко розділених між собою епітеліальних клітин також призводить до характерного «бусінчатому» виду даної пухлини. Епітеліальні клітини, що утворюють пучки, зазвичай призматичної форми, але можуть бути і кубічними. Ядра правильної форми, поліморфізму не спостерігається. Ядерця непомітні, а фігури мітозу вкрай рідкісні. Строма має характерний вигляд, що служить ключем до постановки діагнозу. Строма клітинна і рясно васкуляризована. Капіляри часто демонструють наявність еозинофільних «манжет» зі сполучної тканини.

Іммунопрофіль каналикулярной аденоми складається з позитивної реакції на цитокератини, виментин і білок S-100. Рідко виявляється фокальна позитивна реакція з GFAP. Каналікулярним аденома слинної залози позбавлена забарвлення чутливими м'язовими маркерами, такими як гладком'язових актин, важкі ланцюги гладко-м'язового міозину і кальпонін.

[16], [17], [18], [19], [20]

Сальна аденома слинної залози

Рідкісна, зазвичай чітко відмежована пухлина, що складається з різних розмірів і форми гнізд сальних клітин без ознак клітинної атипії, часто з фокусами плоскоклітинної диференціювання і кістозними змінами. Код - 8410/0.

Сальна аденома слинної залози становить 0,1% від усіх пухлин. Середній вік пацієнтів - 58 років, хоча пухлина зустрічається в широкому віковому діапазоні - від 22 до 90 років. Співвідношення чоловіків і жінок - 1,6: 1. На відміну від сальних новоутворень шкіри, при сальної аденомі СЖ не відзначено підвищення частоти раків різних вісцеральних локалізацій.

Локалізуються сальна аденома слинної залози наступним чином: околоушная СЖ - 50%, слизова оболонка щік і ретромолярной області - 1 | 7 і 13% відповідно, подніжнече- люстная СЖ - 8%.

Клінічна картина представлена безболісною пухлиною.

Макроскопічно сальна аденома слинної залози має розміри 0,4-3 см в найбільшому вимірі, з чіткими кордонами або інкапсульованих, колір - від сірувато-білястого до жовтуватого.

Гістологічно сальна аденома слинної залози складається з гнізд сальних клітин, часто з вогнищами плоскоклітинної диференціювання, без атипії або з мінімальними ознаками клітинної атипії і поліморфізму без схильності до местнодеструірующім росту. Багато пухлини складаються з безлічі дрібних кіст або побудовані переважно з ектазірованних протоковий структур. Сальні залози сильно варіюють в розмірах і формі, часто вони укладені в фіброзну строму. У деяких пухлинах видно ознаки вираженої онкоцитарна метаплазії. Фокально можна побачити гістіоцити і / ІПІ гігантські клітини розсмоктування типу чужорідних тіл. Лімфоїдні фолікули, ознаки клітинної атипії і поліморфізму некрози і фігури мітозу не характерні для цієї пухлини. Іноді сальна аденома може бути частиною пухлини-гібрида.

Відносно прогнозу і лікування необхідно сказати, що аденома слинної залози не рецидивує після адекватного хірургічного видалення.