Аденома слинної залози

Аденома слинної залози посідає перше місце серед доброякісних пухлин. Термін «змішана пухлина», запропонований Р. Вірховим у 1863 році, відображає думку багатьох патоморфологів, прихильників епітеліального та мезенхімального розвитку пухлини. Наразі комплексні морфологічні дослідження дозволяють говорити про епітеліальний генез новоутворення, а термін «аденома слинної залози» використовується лише умовно, оскільки відображає різноманітність її будови. Те саме стосується терміна «плеоморфна аденома», що використовується в європейській та американській літературі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Плеоморфна аденома слинної залози

Макроскопічна картина пухлини досить типова: пухлинний вузол у капсулі, чітко відмежований від тканини СГ, круглої або овальної форми, але може бути і часточковим. Капсула пухлини може бути різної товщини, може бути частково або повністю відсутня. При малих СГ капсула часто слабо виражена або відсутня. На розрізі тканина пухлини білувата, блискуча, щільна, іноді з хрящовими, желатинозними ділянками, при великих розмірах - з крововиливами та некрозами.

Мікроскопічно плеоморфна аденома слинної залози демонструє морфологічну різноманітність. Капсула пухлини не завжди добре окреслена, особливо коли міксоїдні та хондроїдні ділянки розташовані по периферії пухлини. Товщина капсули коливається в діапазоні 1,5-17,5 мм. При переважно мукоїдних пухлинах капсула може взагалі не виявлятися, і тоді пухлина межує з нормальною тканиною залози. Часто виявляються ділянки, що проникають крізь капсулу у вигляді відростків. Іноді аденома слинної залози виступає крізь капсулу та утворює окремі псевдосателітні вузли. Спостерігається тенденція до утворення тріщин паралельно та близько до капсули. Тріщини в самій пухлині відштовхують пухлинні клітини до стінки капсули. Співвідношення клітинних та стромальних елементів може значно варіюватися. Епітеліальний компонент включає базалоїдний, кубоїдний, плоский, веретеноподібний, плазмоцитоїдний та світлоклітинний типи клітин. Рідше зустрічаються слизові, сальні та серозні ацинарні клітини. Цитологічно вони зазвичай мають вакуолізовані ядра без видимих ядерець та низьку мітотичну активність. Епітеліальні клітини можуть відрізнятися за розміром, формою та співвідношенням ядра до цитоплазми. Епітелій зазвичай утворює структури у вигляді широких полів або проток. Іноді епітеліальний компонент формує більшу частину пухлини, так звана клітинна плеоморфна аденома слинної залози. Це явище не має прогностичного значення. Залозисті просвіти можуть бути утворені дрібними кубічними або більшими циліндричними клітинами з еозинофільною зернистою цитоплазмою, що нагадують епітелій слинних трубочок. Часто видно залозисті трубочки з двошаровим розташуванням клітинних елементів. Клітини базального шару та навколишні залозисті, мікрокістозні структури можуть нагадувати міоепітеліальні клітини, що створює труднощі в інтерпретації їхньої природи. Форма та пропорції структури значно варіюються: дрібні клітини з великими круглими ядрами та більші, світлі клітини з оптично «порожньою» цитоплазмою, що нагадують епідермоїдні клітини, що утворюють рогові перлини. Зустрічаються великі, світлі клітини, що містять ліпідні комплекси. Диференціально-діагностичні труднощі виникають з аденоїдним кістозним або епітеліально-міоепітеліальним раком, при невеликій кількості матеріалу для дослідження, якщо в протоках виявляються міоепітеліальні клітини, морфологічно схожі на просвітні клітини, або вони мають світлу цитоплазму та гіперхромні, кутасті ядра. Наявність плоскоклітинної метаплазії з утворенням кератинових перлин, що іноді спостерігається в протокових та солідних структурах, рідше - муцинозної метаплазії та прозорих клітинних змін, може бути помилково інтерпретована як мукоепідермоїдна карцинома. Міоепітеліоцити можуть утворювати ніжну сітчасту структуру або широкі поля веретеноподібних клітин, що нагадують шванному. Вони можуть бути плазмоцитоїдного або гіалінового типу. Онкоцитарні зміни, якщо вони займають всю пухлину, можуть бути інтерпретовані як онкоцитома.

Стромальний компонент пухлини представлений змінним співвідношенням міксоїдних зон із зірчастими, видовженими клітинами та хондроїдними ділянками з хрящовою щільною речовиною, з поодинокими круглими клітинами, подібними до хондроцитів, та ділянками клітин фібробластного типу. Всі компоненти: епітеліальні та стромальні без будь-яких меж, змішані один з одним, іноді епітеліально-клітинні комплекси оточені масивною міжклітинною основою. Мезенхімоподібний компонент іноді може займати значну частину пухлини. Клітини всередині слизової речовини мають міоепітеліальне походження, і їх периферія має тенденцію змішуватися з навколишньою стромою. Хрящовий компонент, очевидно, є справжнім хрящем, він позитивний щодо колагену II типу та кератинсульфату. Рідко він є основним компонентом пухлини. Кістка може утворюватися в межах цього хряща або шляхом кісткової метаплазії строми. Відкладення гомогенного еозинофільного гіалінового матеріалу між пухлинними клітинами та в стромі може бути патогномонічним для цієї пухлини. У межах пухлини часто утворюються пучки та маси глобул, які є позитивними на забарвлення еластином. Цей матеріал може відтісняти епітеліальні елементи, створюючи візерунок, що нагадує циліндрому або крибриформні структури, як при аденоїдній кістозній карциномі. Прогресуючий гіаліноз та поступове зникнення епітеліального компонента спостерігаються в деяких давно існуючих пухлинах. Однак важливо ретельно дослідити залишкові епітеліальні елементи в таких гіалінізованих старих плеоморфних аденомах, оскільки ризик злоякісності цих новоутворень є значним. Аденома слинної залози з вираженим ліпоматозним стромальним компонентом (до 90% і більше) називається ліпоматозною плеоморфною аденомою.

Тонкоголкова біопсія може показати більш виражене запалення та некроз після спонтанних інфарктів. У таких пухлинах спостерігається підвищена мітотична активність та деяка клітинна атипія. Також може бути присутня плоскоклітинна метаплазія. Всі ці зміни можна помилково прийняти за злоякісні. Деякі пухлини мають ознаки кістозної дегенерації з «облямівкою» пухлинних елементів навколо центральної порожнини. Рідко пухлинні клітини можуть бути помітні в просвітах судин. Це спостерігається всередині пухлини та на її периферії і вважається артефактною зміною. Іноді пухлинні клітини спостерігаються в судинах, віддалених від основної маси пухлини. Однак ці дані не слід вважати значущими для біологічної поведінки пухлини, особливо щодо ризику метастазування.

Імуногістохімічно клітини внутрішніх проток у трубчастих та залозистих структурах позитивні на цитокератини 3, 6, 10, 11, 13 та 16, тоді як неопластичні міоепітеліальні клітини фокально позитивні на цитокератини 13, 16 та 14. Неопластичні міоепітеліальні клітини коекспресують віментин та панцитокератин і є непослідовно позитивними на білок B-100, актин гладких м'язів, CEAP, кальпонін, HHP-35 та CPY. Змінені міоепітеліальні клітини також позитивні на p53. Нелакунарні клітини в хондроїдних ділянках позитивні як на панцитокератин, так і на віментин, тоді як лакунарні клітини позитивні лише на віментин. Веретеноподібні пухлинні міоепітеліальні клітини навколо хондроїдних ділянок експресують кістковий морфогенетичний білок. Колаген типу II та хондромодулін-1 присутні в хрящовому матриксі.

Агтрекан виявляється не лише в хрящовій матриці, але й у міксоїдній стромі та в міжклітинних просторах трубчасто-залозистих структур. Активно проведені цитогенетичні дослідження показали аномалії каріотипу приблизно у 70% плеоморфних аденом. Можна виділити чотири основні цитогенетичні групи:

• Пухлини з транслокаціями t8q 12 (39%).
• Пухлини з перебудовою 2q3-15 (8%).
• Пухлини зі спорадичними клональними змінами, крім тих, що включають два попередні типи (23%).
• Пухлини з очевидно нормальним каріотипом (30%).

Попередні дослідження також показали, що каріотипічно нормальні аденоми значно старші за віком, ніж ті, що мають перебудову t8q 12 (51,1 року проти 39,3 року), і що аденоми з нормальним каріотипом мають більш виражену строму, ніж ті, що мають t8q 12.

Клінічні та морфологічні дослідження, проведені автором для з'ясування зв'язку між клінічним перебігом та переважною структурою змішаної пухлини, не виявили цього зв'язку.

Електронно-мікроскопічні дослідження встановили епітеліальну та міоепітеліальну природу компонентів пухлини. Клітини епітеліального компонента диференціюються у бік плоского епітелію, елементів слинних трубок, проток, іноді - секретуючого епітелію ацинусу, міоепітелію; є низькодиференційовані епітеліальні клітини. Міоепітеліальні клітини знаходяться в залозистих трубках, тяжах та гніздових скупченнях. Низькодиференційовані клітини епітеліального компонента, за їх відсутності в стромальному компоненті, дають підставу вважати їх зоною проліферації пухлини. "Основа" пухлини представлена епітеліальними та міоепітеліальними клітинами з ослабленими міжклітинними зв'язками, фрагментами базальних мембран та колагеновими волокнами між ними. Епітеліальні клітини диференціюються у бік плоского епітелію. Ознаки диференціації плоского епітелію в хондроїдних ділянках та ділянках видовжених фібробластоподібних клітин, за відсутності фібробластичних елементів, дають підставу розглядати епітеліальні клітини з диференціацією плоского епітелію та міоепітеліальними елементами як такі, що утворюють мезенхімоподібні ділянки пухлини. Поліморфізм та проліферація епітеліальних клітин не є критеріями злоякісності. Плеоморфна аденома слинної залози має здатність до рецидивування та злоякісного переродження. Рецидиви виникають у середньому у 3,5% випадків протягом 5 років після операції та у 6,8% випадків – через 10 років. За різними даними літератури, цей показник коливається від 1 до 50%. Розбіжності у статистиці рецидивів, найімовірніше, зумовлені включенням до досліджень випадків з нерадикальними операціями, до того як субтотальна резекція стала основним методом лікування плеоморфної аденоми. Рецидиви частіше розвиваються у молодих пацієнтів. Основними причинами рецидивів є:

• переважання міксоїдного компонента в структурі пухлини;
• відмінності в товщині капсули разом зі здатністю пухлини проникати крізь капсулу;
• окремі пухлинні вузли, замуровані всередині капсули;
• «виживаність» пухлинних клітин.

Багато рецидивуючих плеоморфних аденоми мають багатофокусний характер росту, іноді настільки поширений, що хірургічне втручання в цій ситуації стає досить складним.

Базальноклітинна аденома слинної залози

Рідкісна доброякісна пухлина, що характеризується базалоїдним виглядом клітин та відсутністю міксоїдного або хондроїдного стромального компонента, присутнього при плеоморфній аденомі. Код - 8147/0.

Базальноклітинна аденома слинної залози була вперше описана в 1967 році Кляйнзассером і Кляйном. У нашому матеріалі базальноклітинна аденома включена до групи, іноді може бути кістозною. Мембранний варіант новоутворення (пухлина, схожа за зовнішнім виглядом на шкіру) може бути множинним і співіснувати з циліндромами шкіри та трихоепітеліомами.

Макроскопічно, у більшості випадків, аденома слинної залози являє собою невеликий, чітко окреслений, інкапсульований вузол, розміром від 1 до 3 см у діаметрі, за винятком мембранозного варіанту, який може бути багатофокальним або багатовузловим. На поверхні розрізу новоутворення має щільну та однорідну консистенцію, сірувато-білуватий або коричневий колір.

Базальноклітинна аденома слинної залози представлена базалоїдними клітинами з еозинофільною цитоплазмою, нечіткими межами та овально-круглим ядром, що утворюють тверді, трабекулярні, трубчасті та мембранні структури. Однак пухлина може складатися з кількох із цих гістологічних типів, зазвичай з переважанням одного з них. Твердий тип складається з пучків або острівців різних розмірів і форм, зазвичай з палісадними кубоподібними або призматичними клітинами на периферії. Острівці відокремлені один від одного смужками щільної сполучної тканини, багатої на колаген. Трабекулярний тип будови характеризується вузькими смужками, трабекулами або пучками базалоїдних клітин, розділених клітинною та васкуляризованою стромою. Рідкісною, але відмінною рисою є наявність клітинної строми, що складається зі змінених міоепітеліальних клітин. Отвори проток часто видно серед базалоїдних клітин, і в таких випадках ми говоримо про тубулотрабекулярний тип. Мембранний тип базальноклітинної аденоми має товсті пучки гіалінової речовини на периферії базалоїдних клітин та у вигляді міжклітинних крапель. При трубчастому типі протокові структури є найбільш помітною ознакою. У всіх варіантах можуть зустрічатися кістозні зміни, ознаки плоскоклітинної диференціації у вигляді «перлин» або «вирів» або рідкісні крибриформні структури. У рідкісних пухлинах, особливо з трубчастою структурою, можуть спостерігатися значні онкоцитарні зміни.

Імунопрофіль базальноклітинної аденоми – кератин, міогенні маркери, віментин, p53 вказують на протокову та міоепітеліальну диференціацію. Віментин та міогенні маркери також можуть забарвлювати клітини палісадних структур у твердому типі структури. Варіанти експресії відображають різні стадії диференціації пухлинних клітин, починаючи від менш диференційованого твердого типу до найбільш диференційованого – трубчастого.

Базальноклітинна аденома зазвичай не рецидивує, за винятком мембранозного типу, який рецидивує приблизно у 25% випадків. Повідомлялося про злоякісну трансформацію базальноклітинної аденоми, хоча це трапляється вкрай рідко.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Каналічна аденома слинної залози

Пухлина, що складається з циліндричних епітеліальних клітин, розташованих у тонких, анастомозуючих пучках, часто у вигляді "намистин". Строма пухлини має характерний багатоклітинний та сильно васкуляризований вигляд.

Синоніми: базальноклітинна аденома канальцевого типу, аденоматоз малих слинних залоз.

Середній вік пацієнтів та пік захворюваності на каналікулярну аденому становлять 65 років. Вік пацієнтів загалом коливається від 33 до 87 років. Аденома слинних залоз рідко зустрічається у людей віком до 50 років, а співвідношення уражених чоловіків і жінок становить 1:1,8.

У дослідженнях великих серій це новоутворення зустрічається в 1% випадків усіх пухлин шлунково-кишкового тракту та в 4% випадків усіх пухлин тонкого шлунково-кишкового тракту.

Каналічна аденома слинної залози вибірково вражає верхню губу (до 80% спостережень). Наступною за частотою локалізацією каналікулярної аденоми є слизова оболонка щоки (9,5%). Рідко каналікулярна аденома зустрічається у великих слинних залозах.

Клінічна картина представлена збільшенням вузла без супутніх симптомів. Слизова оболонка навколо пухлини гіперемована, але в деяких випадках може мати синюшний відтінок.

Особливе значення мають випадки багатофокальних або множинних каналікулярних аденом. Як правило, в процес втягуються верхня губа та слизова оболонка щоки, але можуть бути уражені й інші локалізації.

Макроскопічно каналікулярна аденома слинної залози зазвичай досягає 0,5-2 см у діаметрі та добре відмежована від навколишніх тканин. Її колір коливається від світло-жовтого до коричневого.

Мікроскопічно, при малому збільшенні, видно чітку межу. Каналічна аденома слинної залози має фіброзну капсулу, тоді як менші пухлини часто її не мають. Іноді навколо сусідньої великої пухлини можна побачити невеликі вузлики. Крім того, дуже маленькі вогнища аденоматозної тканини, які можна побачити, являють собою початкову стадію прояву аденоми. У деяких випадках можуть зустрічатися ділянки некрозу.

Епітеліальний компонент представлений двома рядами призматичних клітин, які розташовані один за одним, на певній відстані один від одного. Це призводить до характерної риси цієї пухлини – так званих «каналців», де епітеліальні клітини широко розділені. Чергове розташування близько протилежних та широко розділених епітеліальних клітин також призводить до характерного «намистинного» вигляду цієї пухлини. Епітеліальні клітини, що утворюють пучки, зазвичай мають призматичну форму, але можуть бути й кубічними. Ядра мають правильну форму, поліморфізм не спостерігається. Ядерця непомітні, а мітотичні фігури зустрічаються вкрай рідко. Строма має характерний вигляд, що служить ключем до діагнозу. Строма клітинна та рясно васкуляризована. Капіляри часто демонструють наявність еозинофільних «манжет» сполучної тканини.

Імунопрофіль каналікулярної аденоми складається з позитивної реакції на цитокератини, віментин та білок S-100. Рідко виявляється вогнищева позитивність з GFAP. Каналікулярна аденома слинної залози не забарвлюється на чутливі м'язові маркери, такі як актин гладких м'язів, важкі ланцюги міозину гладких м'язів та кальпонін.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Сальна аденома слинної залози

Рідкісна, зазвичай добре окреслена пухлина, що складається з гнізд сальних клітин різних розмірів і форм без ознак клітинної атипії, часто з вогнищами плоскоклітинної диференціації та кістозними змінами. Код - 8410/0.

Сальна аденома слинної залози становить 0,1% від усіх пухлин. Середній вік пацієнтів становить 58 років, хоча пухлина зустрічається в широкому віковому діапазоні – від 22 до 90 років. Співвідношення чоловіків і жінок становить 1,6:1. На відміну від новоутворень сальної шкіри, сальна аденома СГ не демонструє збільшення частоти ракових захворювань різної вісцеральної локалізації.

Сальна аденома слинної залози локалізується наступним чином: привушна сальна аденома – 50%, слизова оболонка щік та ретромолярної області – 1, 7 та 13% відповідно, підщелепна сальна аденома – 8%.

Клінічна картина представлена безболісною пухлиною.

Макроскопічно, сальна аденома слинної залози має розміри 0,4-3 см у найбільшому вимірі, з чіткими межами або інкапсульована, колір від сірувато-білуватого до жовтуватого.

Гістологічно, аденома сальних залоз складається з гнізд сальних клітин, часто з вогнищами плоскоклітинної диференціації, без або з мінімальною атипією та поліморфізмом без тенденції до локально-деструктивного росту. Багато пухлин складаються з множинних дрібних кіст або побудовані переважно з ектатичних протокових структур. Сальні залози сильно варіюються за розміром та формою і часто укладені у фіброзну строму. Деякі пухлини мають ознаки тяжкої онкоцитарної метаплазії. Гістіоцити та/або гігантські клітини резорбції стороннього тіла можна побачити вогнищево. Лімфоїдні фолікули, ознаки клітинної атипії та поліморфізму, некроз та мітотичні фігури не є характерними для цієї пухлини. Зрідка аденома сальних залоз може бути частиною гібридної пухлини.

Щодо прогнозу та лікування, слід сказати, що аденома слинної залози не рецидивує після адекватного хірургічного видалення.