Опіки шкіри ніг: хімічні, термічні та сонячні - ступені та лікування

Опіки шкіри ніг є поширеними та виникають через три основні причини: термічні фактори (вогонь, гарячі поверхні, окріп), хімічні агенти (кислоти, луги, органічні розчинники та спеціальні речовини, такі як плавикова кислота) та ультрафіолетове випромінювання сонця, яке викликає сонячні опіки. Тяжкість травми залежить від глибини пошкодження шарів шкіри, площі поверхні тіла, віку, супутніх захворювань та швидкості надання першої медичної допомоги. Опіки нижніх кінцівок становлять ризик набряку, болю, інфекції, контрактур та порушень ходи. [1]

Ключем до зменшення тяжкості опіків є правильна перша допомога: швидке охолодження травми прохолодною проточною водою протягом 20 хвилин у перші 3 години при термічних або сонячних опіках, безпечна дезінфекція при хімічних опіках та рання оцінка стану для направлення до спеціалізованого опікового центру. Ці кроки зменшують глибину травми, знижують ймовірність хірургічного втручання та покращують довгострокові результати. [2]

Хімічні опіки мають деякі ключові винятки: не слід намагатися «нейтралізувати» кислоту лугом або навпаки, оскільки це збільшить термічне пошкодження. Для певних речовин існують спеціальні протоколи. Плавикова кислота особливо небезпечна, оскільки може спричинити серйозні системні порушення обміну кальцію; фенол потребує обробки поліетиленгліколем. [3]

Навіть при поверхневих опіках ніг важливо оцінити статус вакцинації проти правця та за необхідності провести профілактику. При глибоких опіках, великих ділянках та вразливих анатомічних зонах рекомендується консультація спеціаліста з опіків, згідно з критеріями Американської асоціації опіків. [4]

Код згідно з МКХ-10 та МКХ-11

У Міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду термічні та хімічні опіки нижніх кінцівок кодуються в розділі «Опіки та подразнення». Код T24 використовується для стегна та гомілки, а T25 для гомілковостопного суглоба та стопи. Сонячний опік кодується в розділі L55, класифікуючи за тяжкістю. Додаткові коди T31-T32 використовуються для оцінки площі. [5]

Міжнародна класифікація хвороб одинадцятого перегляду використовує уточнюючі записи для локалізації та етіології: «опік стегна або гомілки, за винятком щиколотки та стопи», «опік щиколотки або стопи», «гостре ураження шкіри внаслідок контакту з агресивною речовиною», «сонячний опік». Також використовуються розширені коди для глибини, сторони та обставин. [6]

Таблиця 1. Часто використовувані коди

Класифікація	Код	Ім'я
МКХ-10	Т24	Опік та їжа стегна та нижньої кінцівки, крім гомілковостопного суглоба та стопи
МКХ-10	Т25	Опік та корозія гомілковостопного суглоба та стопи
МКХ-10	L55.0 L55.1 L55.2 L55.9	Сонячний опік: першого ступеня, другого ступеня, третього ступеня, неуточнений
МКХ-10	Т31-Т32	Відсоток ураженої поверхні тіла
МКХ-11	НД96 НД97	Опік стегна або гомілки; опік щиколотки або стопи
МКХ-11	НД99	Гостре ураження шкіри від їдкої речовини
МКХ-11	EJ40	Сонячний опік
[7]

Епідеміологія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, опіки щорічно спричиняють приблизно 180 000 смертей, переважно в країнах з низьким та середнім рівнем доходу. Несмертельні опіки призводять до тривалої госпіталізації, інвалідизуючих шрамів та соціальної стигми, що становить значну частину втрачених років повноцінного життя. [8]

Глобальні оцінки опікового тягаря уточнюються в дослідженнях «Глобальний тягар хвороб». Публікації за 2019–2021 роки вказують на багатомільйонну поширеність опікових травм з регіональними варіаціями та поступовим зниженням показників, стандартизованих за віком, тоді як абсолютні цифри залишаються високими через зростання населення. [9]

За даними Американської опікової асоціації, щорічно у спеціалізованих центрах реєструються десятки тисяч госпіталізацій з опіками, зокрема з множинними травмами. Ці звіти ілюструють важливість організованих шляхів направлення та стандартизованої першої допомоги. [10]

Сонячні опіки залишаються однією з найпоширеніших форм пошкодження шкіри у всьому світі, особливо влітку та в південних регіонах. Вони збільшують ризик фотостаріння та неоплазії шкіри з повторюваними епізодами, що вимагає постійної профілактики впливу сонця та належних звичок захисту від сонця. [11]

Причини

Термічні опіки шкіри стоп спричиняються полум’ям, гарячими рідинами, парою та контактом з гарячими поверхнями та предметами. Звичайні побутові сценарії включають розливання окропу, падіння на гарячу поверхню, контакт з гарячим вугіллям та тліючими предметами, а також бризки олії під час смаження. [12]

Хімічні опіки виникають, коли шкіра контактує з кислотами, лугами, окислювачами, органічними розчинниками та деякими солями. Фторидвмісні речовини, такі як плавикова кислота, особливо небезпечні, оскільки вони швидко проникають у тканини, викликаючи некроз та тяжку гіпокальціємію. Фенол також може спричинити глибокі пошкодження та системну токсичність. [13]

Сонячний опік є результатом надмірного впливу ультрафіолетового випромінювання без належного захисту. Ризик зростає поблизу води, на великій висоті та на відкритих майданчиках у полуденні години, а також під час прийому фотосенсибілізуючих препаратів та використання косметики, що містить кислоти. [14]

Зрештою, змішані механізми виникають при травмах на виробництві, в побуті та в надзвичайних ситуаціях, коли до термічного фактора додається хімічне забруднення, що вимагає першочергової деконтамінації та подальшого охолодження. [15]

Фактори ризику

Фактори ризику тяжкого прогресування включають екстремальний вік, супутній діабет, судинні захворювання ніг, імунодефіцит, куріння та ожиріння, а також затримки з початком належної першої допомоги. Ці фактори збільшують ймовірність глибоких пошкоджень, повільного загоєння та ускладнень. [16]

Ризик хімічних опіків зростає при виконанні роботи без засобів індивідуального захисту, немаркованому зберіганні реагентів, використанні невідповідних нейтралізуючих агентів та відсутності протоколів екстреної деконтамінації. Наявність гелів глюконату кальцію та поліетиленгліколю в лабораторії значно покращує результати впливу плавикової кислоти та фенолу. [17]

Сонячні опіки пов'язані зі світлою шкірою, підлітковим та молодим віком, перебуванням на воді та снігу, активним відпочинком у періоди високого сонячного опромінення, а також нещодавнім пілінгом або фототерапією. Регулярний та належний захист від сонця значно знижує частоту цих епізодів. [18]

Вдихання диму, супутні травми та затримка госпіталізації також є факторами ризику несприятливих наслідків при обширних опіках. Оцінка показань до направлення до спеціалізованого центру базується на стандартизованих критеріях. [19]

Патогенез

Термічні опіки спричиняють коагуляційний некроз та пошкодження перикапілярних судин у зоні напруги, що оточує центральну зону коагуляції. Глибина опіку визначається температурою та часом впливу, а також швидкістю відведення тепла; тому швидке охолодження зменшує перехід від поверхневого до глибокого пошкодження. [20]

Хімічні опіки спричинені коагуляцією або розрідженням некрозом. Луги забезпечують глибше проникнення, омилюючи жири та розщеплюючи білки; деякі агенти (плавикова кислота) також викликають небезпечні для життя системні електролітні порушення. [21]

При сонячних опіках ультрафіолетове випромінювання запускає каскад запальних медіаторів, пошкодження ДНК та апоптоз кератиноцитів, що клінічно проявляється еритемою, болем та подальшим лущенням. Повторні епізоди призводять до кумулятивного пошкодження структур дерми. [22]

При глибоких кругових опіках кінцівок утворена щільна кірка може здавлювати судини та нерви, загрожуючи ішемією та компартмент-синдромом, що вимагає термінової оцінки перфузії та, за необхідності, проведення есхаротомії. [23]

Симптоми

Поверхневі опіки проявляються болісною еритемою, набряком та підвищеною чутливістю. При поверхневих часткових опіках з'являються вологі пухирі, біль не зникає, а капілярне наповнення збережено. Ці форми зазвичай гояться спонтанно без утворення рубців. [24]

При глибоких часткових травмах пухирі можуть бути великими, поверхня може бути блідою або мармуровою, чутливість знижена, а капілярний рефлекс слабкий. Ризик інфекції та рубцювання вищий, а час загоєння довший. [25]

Повне пошкодження шкіри виглядає сухою, білою або обвугленою, без болю через руйнування нервових закінчень. Спонтанне загоєння практично відсутнє, що вимагає хірургічного втручання та пересадки шкіри. [26]

Сонячні опіки викликають еритему, печіння, набряк, а іноді й пухирі та системний дискомфорт. Симптоматична терапія та догляд за шкірою часто є достатньою мірою, але якщо пухирі з'являються на великій площі ніг, показане медичне обстеження. [27]

Класифікація, форми та стадії

Класична клінічна класифікація за глибиною включає поверхневий епідермальний опік, поверхневе часткове пошкодження шкіри, глибоке часткове пошкодження шкіри та повне пошкодження шкіри. Кожен ступінь має різні характеристики перфузії, чутливість та очікуваний час загоєння. [28]

У дорослих площу ураження часто оцінюють за допомогою «правила дев’яток», тоді як у дітей використовується діаграма Лунда та Браудера, яка враховує вікові пропорції тіла та забезпечує точнішу оцінку. Для статистики та зв’язку з відділенням невідкладної допомоги використовуються відсотки площі поверхні тіла. [29]

Хімічні опіки класифікуються за агентом та глибиною, враховуючи токсикокінетику; для певних речовин надаються специфічні алгоритми лікування. Сонячні опіки класифікуються за ступенем та площею. [30]

Таблиця 2. Класифікація за глибиною та орієнтовним часом загоєння

Рівень	Шари шкіри	Клініка	Орієнтовне загоєння
Поверхневий епідермальний	Епідерміс	Еритема, біль, сухість шкіри	До 7 днів, без шрамів
Поверхневий частковий	Епідерміс та поверхневий шар дерми	Вологі пухирі, сильний біль, швидкий капілярний рефлекс	7-14 днів, мінімальні сліди
Глибокий частковий	Глибока дерма	Бліда або мармурова поверхня, знижена чутливість	14-28 днів, ризик утворення рубців
Повний	Вся товщина шкіри	Суха біла або обвуглена тканина, без болю	Воно не загоюється самостійно і потребує хірургічного втручання.
[31]

Таблиця 3. «Правило дев'яти» для дорослих та рекомендації щодо стопи

Регіон	Відсоток площі поверхні тіла
Вся нижня кінцівка	18%
Передня поверхня ноги	9%
Задня частина ноги	9%
Фут	Частина нижньої кінцівки
[32]

Ускладнення та наслідки

Інфекційні ускладнення включають клітинні інфекції, абсцеси та сепсис. Профілактичне застосування системних антибіотиків при неускладнених опіках не покращує результати та не рекомендується, оскільки збільшує ризик розвитку резистентності; антибактеріальна терапія показана при ознаках інфекції. [33]

Функціональні наслідки в ногах включають контрактури, гіпертрофічні та келоїдні рубці, хронічний біль, порушення ходи та навантаження на стопу. Рання мобілізація, фізіотерапія та правильне бинтування знижують ризик. [34]

При глибоких, кругових ураженнях може виникнути ішемія сегмента кінцівки внаслідок компресії, що вимагає термінової оцінки перфузії та, за необхідності, есхаротомії. Затримка декомпресії несе ризик незворотних пошкоджень. [35]

При хімічних опіках системні ефекти становлять особливу загрозу: при застосуванні плавикової кислоти – гіпокальціємія та аритмія; при застосуванні фенолу – системна токсичність. За показаннями необхідний моніторинг електролітного балансу та частоти серцевих скорочень. [36]

Коли звернутися до лікаря

Негайна медична допомога потрібна при будь-якій глибокій ділянці опіку, опіках з пухирями на значній частині ноги, опіках по колу, ознаках порушення кровотоку до стопи, болю, який не контролюється доступними засобами, та ознаках інфекції. [37]

Звернення за медичною допомогою є важливим при хімічних опіках будь-якої глибини, впливі невідомої речовини, контакті з плавиковою кислотою або фенолом, а також пошкодженні очей від бризок хімікатів. [38]

Слід звернутися за обстеженням у разі сонячних опіків зі значними пухирями, сильною слабкістю, зневодненням або факторами ризику тяжкого перебігу, включаючи похилий вік, хронічні захворювання та імуносупресію.[39]

Показаннями для направлення до спеціалізованого опікового центру є глибина повного ураження будь-якої ділянки, пошкодження великих суглобів ноги, поверхневі опіки понад 10% поверхні тіла, хімічні та інгаляційні ураження, а також комбіновані ушкодження. [40]

Діагностика

1. Початкова оцінка та сортування. Оцінка життєво важливих показників, зняття прикрас зі стопи, оцінка перфузії, чутливості та болю в стопі. Визначення приблизної глибини та площі на основі клінічного огляду та орієнтирів у таблицях. [41]
2. Визначення площі та глибини. Для дорослих використовуйте «правило дев’яток»; для дітей – діаграму Лунда та Браудера. За можливості, фотодокументація. У разі сумнівів зверніться за своєчасною консультацією до спеціаліста з опіків. [42]
3. Лабораторні дослідження за показаннями. Загальний аналіз крові, С-реактивний білок, електроліти. При хімічних опіках – цільові дослідження: на плавикову кислоту – кальцій, магній, калій, ЕКГ; на фенол – оцінка системної токсичності. [43]
4. Оцінити наявність ішемії та компартмент-синдрому. Перевірити капілярне наповнення, температуру, пульсацію на тильній артерії стопи та задній великогомілковій артерії, а також за необхідності провести доплерографію; розглянути можливість есхаротомії, якщо є ознаки компресії. [44]
5. Мікробіологічна діагностика. Посіви беруться за наявності ознак інфекції або коли лікування неефективне; профілактичні посіви не потрібні за відсутності симптомів. [45]
6. Оцінити статус вакцинації. Перевірити графік вакцинації проти правця та визначити показання до введення анатоксину та імуноглобуліну залежно від характеру рани. [46]

Диференціальна діагностика

Опіки слід диференціювати від контактного дерматиту, холодової травми, некротичних інфекцій, виразок, спричинених порушенням кровообігу, а також пухирчатки та бульозного імпетиго, які можуть імітувати пухирі. Ключовими рекомендаціями є правильний анамнез та оцінка впливу інфекції. [47]

У разі сонячних опіків важливо виключити фототоксичні та фотоалергічні реакції на ліки та косметику, які можуть спричинити більш тривале та мармурове ураження з різною динамікою. [48]

Хімічні опіки відрізняються від термічних за обставинами, запахом, характеристиками тканин і часто за тривалим пошкодженням після впливу. Наявність певного агента диктує спеціальні заходи. [49]

При глибоких та циркулярних ураженнях ніг ішемію, спричинену компресією, диференціюють від судинного тромбозу та компартмент-синдрому інших причин. [50]

Лікування

Перша допомога при термічних та сонячних опіках. Негайно почніть охолоджувати уражену ділянку ноги прохолодною проточною водою протягом 20 хвилин, бажано протягом перших 3 годин після травми. Не прикладайте лід, жири чи мазі до повного охолодження. Після охолодження накрийте опік чистою, нелипкою пов'язкою або плівкою та підніміть кінцівку, щоб зменшити набряк. Ці заходи зменшують глибину опіку та знижують ймовірність хірургічного втручання. [51]

Перша допомога при хімічних опіках: Негайно зніміть забруднений одяг та взуття. Для порошкоподібних речовин обережно видаліть сухий матеріал зі шкіри, потім ретельно промийте водою. Не намагайтеся проводити побутову «нейтралізацію». Для фенолу бажано неодноразово протирати уражену ділянку поліетиленгліколем, повторно наносячи його, доки запах не зникне; якщо ні, промивайте водою протягом тривалого часу. Для плавикової кислоти, після рясного промивання, якомога швидше нанесіть гель глюконату кальцію та оцініть електроліти та зробіть ЕКГ. [52]

Знеболення та догляд. Нестероїдні протизапальні препарати використовуються, якщо немає протипоказань; холодні компреси та зволожуючі засоби, що містять алое або сою, корисні при сонячних опіках. Місцеві анестетики, що містять бензокаїн, не рекомендуються через ризик подразнення та алергії. Корисність місцевих та системних глюкокортикоїдів при сонячних опіках не доведена. [53]

Вибір пов'язок та засобів місцевого застосування. Для поверхневих та часткових опіків ніг за показаннями використовуються атравматична силіконова сітка, самоклеючі пінопластові пов'язки, гідрофібри та сучасні іонні покриття, що містять срібло. Використання сульфадіазину срібла як методу лікування «за замовчуванням» переглядається: відгуки вказують на повільніше загоєння порівняно із сучасними пов'язками. Вибір залежить від ексудації, комфорту, доступності та досвіду. [54]

Профілактика інфекцій. Рутинне застосування системних антибіотиків при неускладнених опіках не показано. Антибіотики виправдані при клінічних ознаках інфекції, целюліті або у пацієнтів з особливими ризиками, визначеними лікарем. Гігієна пов'язок та знеболення є основними заходами. [55]

Інструментальна обробка рани. Дебридмент, розкриття великих напружених пухирів зі збереженням пов'язки як біологічної пов'язки та дебридмент. У випадках тяжкого некрозу показана більш активна санація. Еластична пов'язка та позиціонування є важливими для запобігання набряку та контрактурам. [56]

Ферментативна санація рани бромелаїном. При глибоких опіках селективна ферментативна санація рани довела свою ефективність, прискорюючи її та зменшуючи потребу в хірургічному видаленні та аутотрансплантації, без шкоди для часу чи якості закриття рубця. Цей метод не призначений для хімічних опіків або певних анатомічних ділянок; він вимагає відбору та підготовки. [57]

Інфузійна терапія для великих ділянок. Для уражень, що охоплюють значну площу поверхні тіла, початкове кристалоїдне заміщення розраховується за загальноприйнятими формулами, а потім титрується на основі діурезу та клінічних даних. Обережність потрібна людям похилого віку та особам із супутньою серцевою патологією, а для ізольованих, невеликих опіків ніг системна інфузія зазвичай не потрібна. [58]

Профілактика правця. Усім пацієнтам з опіками слід оцінити свій вакцинальний статус та отримати профілактику відповідно до чинних рекомендацій, включаючи введення анатоксину та, для деяких ран, імуноглобуліну. Антибіотики не запобігають правцю та не призначаються для цієї мети. [59]

Рання реабілітація. Положення ніг, підняття, активні та пасивні рухи в межах безболісності, а також компресійна білизна для тих, хто має схильність до гіпертрофічного рубцювання. Мета полягає в збереженні діапазону рухів та запобіганні контрактурам, що є критично важливим для гомілковостопного суглоба та стопи. [60]

Таблиця 4. Перша допомога: що робити і чого уникати

Ситуація	Зробити	Уникайте
Термічний опік	20 хвилин охолодження проточною водою, стерильна пов'язка, підняття кінцівки	Лід, жири, домашні мазі
Хімічний опік	Зняти забруднений одяг, промити водою протягом тривалого часу; фенол - поліетиленгліколь; плавикова кислота - гель глюконату кальцію	«Нейтралізація» кислот і лугів, уповільнена деконтамінація
Сонячний опік	Охолоджувальні компреси, зволожувальні креми, пероральні нестероїдні протизапальні препарати від болю	Бензокаїн, спиртовмісні лосьйони, несистемні глюкокортикоїди
[61]

Таблиця 5. Пов'язки та місцеві розчини для поверхневих опіків ніг (вибір за цілями)

Завдання	Приклади рішень	Коментарі
Атравматичний та комфортний	Силіконова сітка, пінопластові пов'язки	Зменшує біль під час зміни пов'язок
Контроль ексудату	Гідрофібри, сучасні бинти зі сріблом	Використовуйте за призначенням, змінюйте за потреби
Антимікробна активність	Іонне срібло в сучасних пов'язках	Зважте на ризик зараження
Застарілі підходи	Сульфадіазин срібла «за замовчуванням»	Може уповільнювати епітелізацію порівняно із сучасними покриттями
[62]

Профілактика

Профілактика вдома включає обережність під час приготування їжі, носіння міцного взуття та одягу під час роботи з гарячими рідинами, надійне закріплення килимків для ванної та обмеження доступу дітей до тепла та гарячої води. На робочому місці важливі навчання, засоби індивідуального захисту та протоколи екстреної дезактивації. [63]

Для хімічних небезпек критично важливими є маркування зберігання реагентів, наявність захисних душів, наборів з поліетиленгліколем та глюконатом кальцію, де працюють з фенолом та плавиковою кислотою, а також регулярне навчання персоналу. [64]

Сонцезахисні заходи включають обмеження перебування під прямими сонячними променями в полуденні години, носіння одягу з довгими штанинами та капелюхів з широкими полями, використання сонцезахисних кремів широкого спектру дії та повторне нанесення, особливо поблизу води та під час потовиділення.[65]

Вакцинація проти правця згідно з графіком та моніторинг графіків ревакцинації залишаються обов'язковими для всіх, хто може отримати травми шкіри, включаючи опіки. [66]

Прогноз

Прогноз при поверхневих опіках ніг сприятливий, повне одужання зазвичай настає протягом 1-2 тижнів без утворення рубців за належного догляду. Швидке надання належної першої допомоги покращує результати. [67]

При глибоких та обширних травмах результат залежить від площі поверхні тіла, глибини та наявності інгаляційного ураження; сучасні методи, включаючи селективну ферментну санацію рани, зменшують потребу в хірургічному втручанні та крововтраті. [68]

Функціональні результати покращуються завдяки ранній реабілітації, контролю набряків та профілактиці контрактур. Своєчасне звернення до опікового центру зменшує ускладнення та інвалідність. [69]

Повторні сонячні опіки збільшують довгострокові ризики для шкіри, тому профілактика є ключовою частиною довгострокового прогнозу. [70]

Найчастіші запитання

Чи можна прикладати лід або сметану до термічного опіку?
Ні. Лід посилює судинний спазм і може погіршити пошкодження, тоді як жири уповільнюють передачу тепла та забруднюють рану. Найкраще охолоджувати опік протягом 20 хвилин проточною водою, потім накласти антипригарну пов'язку та підняти кінцівку. [71]

Коли можна припинити зрошення після хімічного опіку?
Принаймні до зникнення болю та видалення забруднення; у випадку фенолу повторюйте обробку поліетиленгліколем, доки не зникне запах; у випадку плавикової кислоти після зрошення потрібен місцевий гель глюконату кальцію та медичний нагляд. [72]

Чи потрібні антибіотики «про всяк випадок»?
Ні, профілактичне застосування системних антибіотиків при неускладнених опіках не покращує результати та не рекомендується. Антибіотики призначаються при ознаках інфекції на розсуд лікаря. [73]

Що робити, якщо у вас обгорілі на сонці ноги з пухирями?
Охолоджуйте, зволожуйте, контролюйте біль за допомогою пероральних препаратів, не розривайте пухирі самостійно, накладайте нетравматичну пов'язку та зверніться до лікаря, якщо ділянка ураження велика або є значний дискомфорт. [74]

Чи потрібно перевіряти наявність щеплень на наявність опіків?
Так, статус вакцинації проти правця є обов'язковим. Для деяких типів ран може знадобитися анатоксин та імуноглобулін. Антибіотики не замінюють профілактику правця. [75]