Молочна кислота (лактат) у крові

Лактат – кінцевий продукт відновлення пірувату, який утворюється за умов високого гліколітичного потоку та/або недостатнього мітохондріального окислення. Зазвичай він безперервно виробляється м’язами, еритроцитами, кишечником та іншими органами, і використовується переважно печінкою та нирками (глюконеогенез/окислення). Концентрація в крові відображає баланс утворення ↔ використання та перфузії тканин.

Клінічно розрізняють наступне:

• Гіперлактатемія/лактацидоз типу А – на тлі гіпоперфузії/гіпоксії (шок, тяжка гіпоксемія, масивна крововтрата).
• Тип B – без явної гіпоксії: ліки/токсини (метформін, лінісолид, внутрішньовенне введення пропофолу, нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази тощо), захворювання печінки, дефіцит тіаміну, злоякісні новоутворення, судомна активність, β-агоністи тощо. Medscape

Окрема, рідкісна історія стосується D - лактату (ізомеру, що виробляється кишковою флорою), який може спричиняти епізодичну енцефалопатію у пацієнтів з короткою кишкою/SIBO та вимагає спеціального тестування (у звичайних лабораторіях вимірюється L-лактат).

Коли і навіщо вимірювати лактат

• Підозра на сепсис/септичний шок. Раннє вимірювання підвищує точність стратифікації ризику; повторне тестування показано, якщо початковий рівень лактату >2 ммоль/л. «Пакет» ранньої допомоги визначає поріг ≥4 ммоль/л як сигнал для активної реанімації (30 мл/кг кристалоїдів тощо). Товариство критичної медицини (SCCM).
• Будь-який шок/гіпоперфузія (травма, крововтрата, анафілаксія, кардіогенний шок).
• Підозра на ішемію тканин (кишечник, кінцівки), чадний газ/ціанід, генералізовані судоми, тяжкий астматичний статус на тлі прийому β-агоністів. Medscape
• Моніторинг відповіді на терапію: динаміка (так званий кліренс лактату) краща за окрему «точку» та використовується для наведення реанімаційних заходів у пацієнтів з підвищеним рівнем лактату. Товариство критичної медицини (SCCM)

Нормальні значення та які проби брати

• Типові референтні значення для венозної крові у дорослих: ~0,5-2,2 ммоль/л (залежно від лабораторії).
• Артеріальний та венозний лактат корелюють, але не є взаємозамінними: венозні значення зазвичай дещо вищі; міжаналізаційна похибка може бути клінічно значущою, особливо навколо порогових значень 2 та 4 ммоль/л. Якщо порівнюєте рівні з плином часу, використовуйте один і той самий тип зразка. acutecaretesting.org

Практика: Для сортування та серійного моніторингу у відділенні інтенсивної терапії/невідкладної допомоги венозний лактат є прийнятним, якщо послідовно використовується та сама матриця та враховується потенційна систематична помилка. acutecaretesting.org

Як правильно скласти тест: попередній аналіз вирішує багато

На лактат сильно впливають умови збору та обробки:

• Уникайте стискання кулака та тривалого утримання джгута, оскільки це збільшує місцевий гліколіз та хибно підвищує рівень лактату. Testing.com
• Якщо можливо, мінімізуйте фізичну активність перед забором аналізів; повідомте про будь-які нещодавні судоми/інтенсивне м’язове навантаження.
• Негайно транспортуйте/охолодіть зразок; зверніться до місцевих стандартних операційних процедур/керівних принципів CLSI щодо обробки зразків крові (швидкість транспортування, охолодження/інгібування гліколізу). clsi.org

У відділеннях невідкладної допомоги/реанімації доцільні аналізатори POC (артеріальної/капілярної крові) – вони пришвидшують прийняття рішень, але для динаміки та порогових значень важливо підтримувати порівнянні умови та калібровані пристрої.

Як інтерпретувати результат: порогові значення та динаміка

• >2 ммоль/л вважається «підвищеним» і потребує клінічного пояснення та/або повторного вимірювання після корекції факторів ризику (комплект сепсису: повторне вимірювання, якщо >2). Товариство критичної медицини (SCCM)
• ≥4 ммоль/л – тяжка гіперлактатемія: у групі сепсису це є поштовхом для швидкої інфузійної ресусцитації та посиленого моніторингу (навіть за нормального артеріального тиску). Товариство критичної медицини (SCCM)
• Кліренс лактату: Зниження на ≥10-20% протягом 2-6 годин пов'язане з кращим прогнозом; відсутність зниження/збільшення є підставою для посилення пошуку джерела гіпоперфузії та перегляду терапії. (Порогові значення та часові вікна різняться в різних дослідженнях; використовуйте динаміку разом із клінічними даними.) PubMed

Важливо: Кількість ≠ діагноз. Рівень лактату також підвищується при застосуванні β-агоністів, судом, тяжких катехоламінових станів, метформіну тощо; завжди порівнюйте з показниками перфузії, газів крові, співвідношення лактат/піруват та клінічними симптомами. Medscape

Поширені причини гіперлактатемії (короткий довідник)

Тип А (гіпоперфузія/гіпоксія): сепсис/шок, масивна крововтрата, тяжка гіпоксемія, зупинка кровообігу, тяжка анемія/ішемія тканин (кишечник, кінцівки), CO/ціанід. ПМК

Тип B (метаболічний/лікарський/органний):

• Ліки/токсини: метформін (особливо при ХХН/шоку), лінезолід, нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, пропофол (PRIS), ізоніазид, β-агоністи, етанол тощо wjgnet.com
• Печінкова недостатність/шунтування, злоякісні новоутворення, дефіцит тіаміну (розгляньте можливість спроби внутрішньовенної терапії, якщо є ризик). NCBI
• Судоми, тяжка астма, інтенсивна м'язова робота (зазвичай тимчасова).

D-лактат (рідко): короткий кишечник/СІБР, епізоди сплутаності свідомості, атаксія; діагноз – спеціальний тест на D-лактат, лікування – обмеження легкозасвоюваних вуглеводів, корекція флори/антибіотиків за показаннями. ПМК

Що робити з високим рівнем лактату: покрокова інструкція (для дорослих)

1. Підтвердіть значення та виключіть преаналітичні помилки: повторіть за порівнянних умов (без кулака/довгого джгута, швидка доставка). Testing.com
2. Оцінити перфузію/доставку кисню: артеріальний тиск/атмосферний тиск (АТ), діурез, психічний стан, наповнення капілярів, SpO₂/гази крові, гемоглобін.
3. Якщо є підозра на сепсис/шок, дійте наступним чином: посіви крові → антибіотики → 30 мл/кг кристалідів, якщо гіпотензія або лактат ≥4; повторно виміряйте лактат, якщо початковий рівень >2. Товариство критичної медицини (SCCM)
4. Паралельно шукайте причини типу B: ліки (метформін, лінісолид тощо), функція печінки, дефіцит тіаміну (низький поріг для емпіричного тіаміну внутрішньовенно). wjgnet.com
5. Оцінити динаміку (кліренс) через 2-6 годин та скоригувати тактику відповідно до клінічних критеріїв (рідина/вазопресори/джерело інфекції/ішемія). Товариство критичної медицини (SCCM)

Часті запитання

• Артеріальний чи венозний лактат?

Обидва варіанти прийнятні, але не змішуйте їх в одній тенденції: відмінності досягають клінічно значущих значень (особливо поблизу порогових значень). Для відображення тренду виберіть один і той самий тип вибірки. acutecaretesting.org

• Чи можна покладатися виключно на цифри?

Ні. Лактат – це багатофакторний маркер. При сепсисі та шоці він допомагає стратифікувати та направляти реанімацію, але контекст є важливим (перфузія, ехокардіографія, гази крові, джерела ішемії). Товариство критичної медицини (SCCM)

• Коли варто подумати про D-лактат?

Неврологічні епізоди «туману/атаксії» у пацієнта з короткою кишкою/важкою формою СІБР з нормальним рівнем L-лактату є підставою для призначення D-лактату та корекції вуглеводів/мікробіоти .

• Чи слід охолоджувати зразок?

Дотримуйтесь стандартних операційних процедур CLSI: швидка доставка/обробка та запобігання гліколізу in vitro є ключем до надійності. clsi.org

Коротка таблиця інтерпретації

Ситуація	Що це означає?	Перші кроки
Лактат >2 ммоль/л	Гіперлактатемія (неспецифічна)	Перевірити/оцінити перфузію, знайти причини A/B. Товариство критичної медицини (SCCM)
Лактат ≥4 ммоль/л	Високий ризик, навіть без гіпотензії	Реанімація з використанням набору сепсису, пошуку джерел та повторного вимірювання лактату. Товариство критичної медицини (SCCM).
Зростання без клінічного покращення	Недостатня перфузія/невирішена причина	Перегляньте об’єм/вазопресори/джерело, знайдіть фактори типу B. Товариство інтенсивної терапії (SCCM)
Нормальний L-лактат, але «енцефалопатія» в короткій кишці	Підозра на D-лактацидоз	Спеціальний аналіз на D-лактат, обмеження вуглеводів, розгляньте можливість застосування антибіотиків .