Обструктивне нічне апное

Обструктивне апное сну (апное сну) включає епізоди часткового та/або повного закриття верхніх дихальних шляхів під час сну, що призводить до зупинки дихання тривалістю більше 10 секунд. Симптоми обструктивного апное сну включають втому, хропіння, повторні пробудження, ранковий головний біль та надмірну денну сонливість. Діагноз ставиться на основі анамнезу сну, фізикального огляду та полісомнографії.

Лікування обструктивного апное сну включає встановлення постійного позитивного тиску в дихальних шляхах через ніс, встановлення оральних апаратів та, у резистентних випадках, хірургічне втручання. Прогноз при лікуванні сприятливий, але більшість випадків залишаються нерозпізнаними та нелікованими, що призводить до гіпертензії, серцевої недостатності, травм та смерті внаслідок дорожньо-транспортних пригод та інших нещасних випадків через надмірну сонливість.

У пацієнтів з високим ризиком сон дестабілізує верхні дихальні шляхи, спричиняючи часткову або повну обструкцію носоглотки, ротоглотки або обох. Коли дихання зменшується, але не зупиняється, цей стан називається обструктивною гіпопное сну.

Поширеність обструктивного апное сну (ОАС) у розвинених країнах становить 2-4%; цей стан часто не розпізнається та недостатньо діагностується навіть у симптоматичних пацієнтів. ОАС зустрічається до 4 разів частіше у чоловіків, можливо через те, що його недостатньо діагностують у жінок, які можуть частіше відмовлятися повідомляти про симптоми хропіння, або через гендерні упередження щодо звернення до спеціаліста.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає обструктивне апное сну?

Анатомічні фактори ризику включають ожиріння (індекс маси тіла > 30); ротоглотку, «упаковану» короткою або втягнутою нижньою щелепою та великим язиком, мигдаликами, латеральними стінками глотки або латеральними парафарингеальними жировими подушечками; округлу голову; та розмір коміра сорочки більше 18 дюймів. Інші відомі фактори ризику включають постменопаузальний вік та вживання алкоголю або седативних препаратів. Сімейний анамнез апное сну присутній у 25%-40% випадків, можливо, внаслідок характерної функції дихального центру або структури глотки; ймовірність розвитку захворювання прогресивно зростає зі збільшенням кількості членів сім'ї з цією патологією. Обструктивне апное сну також часто асоціюється з хронічними захворюваннями, такими як гіпертонія, інсульт, діабет, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, нічна стенокардія, серцева недостатність та гіпотиреоз.

Оскільки ожиріння є поширеним фактором ризику як обструктивного апное сну, так і синдрому ожиріння-гіповентиляції, ці два стани можуть співіснувати.

Обструкція дихальних шляхів викликає пароксизми вдиху, зниження газообміну, порушення нормальної архітектури сну та часткове або повне пробудження від сну. Гіпоксія та/або гіперкапнія та фрагментація сну взаємодіють, спричиняючи характерні симптоми та ознаки.

Обструктивне апное сну – це крайня форма опору дихальних шляхів під час сну. Менш тяжкі форми не призводять до десатурації O2 _та включають первинне хропіння, опір глоткового потоку повітря, який викликає гучне вдихання, але не пробудження, та синдром опору верхніх дихальних шляхів, який є більш важким опором глотки, що викликає хропіння та періодичні порушення сну. Люди із синдромом опору верхніх дихальних шляхів, як правило, молодші та менш огрядні, ніж ті, хто страждає на обструктивне апное сну, і скаржаться на денну сонливість більше, ніж люди з первинним хропінням. Однак симптоми, діагностика та лікування хропіння та синдрому опору верхніх дихальних шляхів такі ж, як і при обструктивному апное сну.

Симптоми обструктивного апное сну

Симптоми обструктивного апное сну включають гучне, періодичне хропіння, про яке повідомляють 80-85% пацієнтів з обструктивним апное сну. Однак більшість людей, які хроплять, не мають обструктивного апное сну, і лише деякі потребують ретельного обстеження. Інші симптоми обструктивного апное сну включають задуху, задишку або хропіння під час сну, неспокійний сон та нездатність спати без перерви. Більшість пацієнтів не усвідомлюють своїх симптомів під час сну, але інші, хто спить з ними в одному ліжку або кімнаті, усвідомлюють це. Денні симптоми обструктивного апное сну включають загальну слабкість, підвищену сонливість та зниження пильності. Частота скарг на сон та тяжкість денної сонливості приблизно корелюють з кількістю та тривалістю пробуджень протягом ночі. Артеріальна гіпертензія та цукровий діабет вдвічі частіше зустрічаються серед людей, які хропуть, навіть з урахуванням віку та ожиріння. Обструктивне апное сну може бути пов'язане з серцевими аритміями (наприклад, брадикардією, асистолією) та серцевою недостатністю.

Діагностичні критерії обструктивного апное сну

• Надмірна денна сонливість, що не пояснюється іншими факторами, плюс більше двох із перелічених нижче:
• Гучне, душероздираюче хропіння
• Нічне хропіння, гучні дзвінкі зітхання
• Часті пробудження вночі
• Сон, який не приносить відчуття бадьорості
• Денна втома
• Зниження пильності та результати моніторингу сну, що документують більше 5 епізодів гіпопное та апное на годину

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Діагностика обструктивного апное сну

Діагноз підозрюється у пацієнтів з ідентифікованими факторами ризику та/або симптомами. Слід опитати пацієнта та його партнера по сну. Диференціальний діагноз надмірної денної сонливості є широким і включає змінену кількість або якість сну через погану гігієну сну; нарколепсію; седацію або змінений психічний стан через прийом ліків; хронічні захворювання, включаючи серцево-судинні, респіраторні або метаболічні розлади та супутні ліки (наприклад, діуретики, інсулін); депресію; зловживання психоактивними речовинами; та інші первинні розлади сну (наприклад, періодичні рухи кінцівок, синдром неспокійних ніг). Анамнез сну слід збирати у всіх пацієнтів похилого віку; у пацієнтів із симптомами денної втоми, сонливості та нестачі енергії; у пацієнтів з надмірною вагою або ожирінням, а також у пацієнтів із хронічними захворюваннями, такими як гіпертензія (яка може бути спричинена обструктивним апное сну), серцева недостатність (яка може спричиняти та бути спричинена обструктивним апное сну) та інсульт. Більшість пацієнтів, які скаржаться лише на хропіння без інших симптомів або серцево-судинного ризику, ймовірно, не потребують ретельного обстеження щодо обструктивного апное сну.

Фізикальне обстеження повинно включати оцінку на наявність закладеності носа, гіпертрофії мигдаликів, ознак недостатньо контрольованої гіпертензії та вимірювання обхвату шиї.

Діагноз підтверджується полісомнографічним дослідженням, яке включає одночасне вивчення дихальних зусиль за допомогою плетизмографії; потоку повітря в носовій та ротовій порожнинах за допомогою датчиків потоку; сатурації O2 _за допомогою оксиметрії; архітектури сну за допомогою ЕЕГ (для визначення стадій сну), електроміографії підборіддя (для виявлення гіпотонії) та електроокулограми для реєстрації швидких рухів очей. Крім того, пацієнт спостерігається за допомогою відеокамери. ЕКГ необхідна для визначення наявності епізодів аритмії з епізодами апное. Інші діагностичні підходи включають дослідження м’язової активності кінцівок (для виявлення нереспіраторних причин пробудження від сну, таких як синдром неспокійних ніг та синдром періодичних рухів кінцівок) та положення тіла (асфіксія може виникати лише в положенні лежачи на спині).

У деяких дослідженнях для діагностики обструктивного апное сну використовуються портативні монітори, які вимірюють лише частоту серцевих скорочень, пульсоксиметрію та назальний потік повітря. Хоча деякі дослідження показують високу кореляцію між цими моніторами та полісомнографією, рекомендації щодо їх рутинного використання залишаються суперечливими, оскільки супутні розлади сну (наприклад, синдром неспокійних ніг) можуть залишатися непоміченими.

Поширеним підсумковим показником, що використовується для опису порушень дихання під час сну, є індекс апное-гіпопное (ІАГ), який являє собою загальну кількість епізодів апное та гіпопное під час сну, поділену на кількість годин сну. Значення ІАГ можна розрахувати для різних стадій сну. Індекс дихальних порушень (ІРП) – це подібний показник, який відображає кількість епізодів зниження насичення крові киснем _до менш ніж 3% на годину. За допомогою ЕЕГ можна розрахувати індекс збудження (ІА), який є кількістю пробуджень на годину сну. ІАГ може корелювати з ІАГ або РЗП, але приблизно 20% епізодів апное та десатурації не супроводжуються пробудженнями або не мають інших причин збудження. ІАГ більше 5 вимагає діагностики обструктивного апное сну; значення більше 15 та більше 30 вказують на помірне та тяжке апное сну відповідно. Хропіння збільшує ймовірність ІАГ більше 5 у 7 разів. Індукований дихальний ритм та індивідуальна порушень дихання помірно корелюють із симптомами пацієнта.

Додаткові тести можуть включати обстеження верхніх дихальних шляхів, рівень тиреотропного гормону та інші тести, необхідні для виявлення хронічних захворювань, пов'язаних з обструктивним апное сну.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування обструктивного апное сну

Початкове лікування обструктивного апное сну спрямоване на усунення основних факторів ризику. До факторів ризику, які можна змінити, належать ожиріння, вживання алкоголю та седативних препаратів, а також погано ліковані хронічні захворювання. Втрата ваги є важливим компонентом лікування обструктивного апное сну, але є надзвичайно складною для більшості людей, особливо для тих, хто відчуває втому або сонливість.

Слід розглянути хірургічну корекцію обструкції на рівні змінених верхніх дихальних шляхів, спричинених збільшеними мигдаликами та носовими поліпами; корекція макроглосії та мікрогнатії також може бути методом вибору.

Метою лікування обструктивного апное сну є зменшення кількості епізодів фрагментації сну та гіпоксії; лікування обструктивного апное сну адаптується до кожного пацієнта та тяжкості змін. Одужання визначається як зникнення симптомів та зниження ІАГ нижче певного порогу, зазвичай 10/год. Помірна та тяжка сонливість є предикторами успішного лікування.

СИПАП

Назальний CPAP-терапевтичний метод є препаратом вибору для більшості пацієнтів із суб'єктивною сонливістю, але його ефективність сумнівна для пацієнтів, які заперечують сонливість. CPAP-терапевтичний метод покращує прохідність верхніх дихальних шляхів, створюючи позитивний тиск у колабованих верхніх дихальних шляхах. Ефективний тиск зазвичай коливається від 3 см до 15 см H2O. Тяжкість захворювання не корелює з необхідним тиском. Якщо клінічного покращення не настає, тиск можна титрувати, проводячи повторні полісомнографічні дослідження. Незалежно від AHI, CPAP-терапевтичний метод також може покращити нейрокогнітивні порушення та артеріальний тиск. Якщо CPAP-терапевтичний метод припиняється, симптоми повертаються протягом кількох днів, хоча короткі перерви в терапії зазвичай добре переносяться в гострих медичних ситуаціях. Тривалість терапії не визначена.

Неефективність назального CPAP-терапевтичного засобу зазвичай виникає, коли пацієнт не дотримується режиму лікування. Побічні ефекти включають біль у горлі, який у деяких випадках можна полегшити за допомогою теплого зволоженого повітря, та дискомфорт через погано прилягаючу маску.

У пацієнтів із синдромом ожиріння та гіповентиляції CPAP-терапію можна доповнити респіраторною підтримкою (дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах).

Оральні апарати. Оральні апарати призначені для просування нижньої щелепи або принаймні запобігання її ковзанню назад під час сну. Деякі з них також призначені для втягування язика. Використання цих пристроїв для лікування як хропіння, так і обструктивного апное сну набуває все більшого визнання. Порівняльні дослідження цих пристроїв із CPAP-терапією обмежені, а остаточні показання та економічна ефективність не встановлені.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Хірургічне лікування обструктивного апное сну

Хірургічне втручання призначене для пацієнтів, які не піддаються атравматичному лікуванню. Увулопалатофарингопластика (УПФП) є найпоширенішою процедурою. Вона включає підслизову резекцію мигдаликової тканини до черпаково-надгортанникових складок, включаючи резекцію аденоїдів, для розширення верхніх дихальних шляхів. Одне дослідження продемонструвало еквівалентність з CPAP, використовуючи CPAP як місток до хірургічного втручання, але ці два методи безпосередньо не порівнювалися. Пацієнти з патологічним ожирінням або анатомічним звуженням дихальних шляхів можуть не знати про успіх УПФ. Крім того, розпізнавання апное сну після УПФ є складним, оскільки хропіння відсутнє. Ці приховані перешкоди можуть бути такими ж серйозними, як і епізоди апное до операції.

Додаткові хірургічні втручання включають резекцію язика та просування мандибуло-максилярної частини. Останнє часто пропонується як другий етап лікування, коли ультразвукова терапія (UFPP) не дає результатів. Немає досліджень цього двоетапного підходу в когорті пацієнтів у кількох центрах.

Трахеостомія є найефективнішим терапевтичним втручанням при обструктивному апное сну, але це процедура крайнього заходу. Вона обходить обструкцію під час сну та призначена для пацієнтів, які найбільше страждають від обструктивного апное сну та/або гіпопное сну (наприклад, пацієнти з легеневим серцем). Може знадобитися 1 рік або більше, перш ніж отвір можна буде закрити.

Для лікування гучного хропіння рекомендується лазерна увулопластика разом із радіочастотною абляцією тканин. Вона забезпечує зниження інтенсивності хропіння на 70-80% протягом 2-6 місяців; однак ефективність знижується після 1 року. У таких випадках слід виключити синдром апное сну, щоб не відкладати застосування більш адекватного лікування.

Додаткові методи лікування обструктивного апное сну

Додаткові методи лікування використовуються, але вони не виявилися такими ж ефективними, як методи першої лінії.

_{Введення O2} може спричинити респіраторний ацидоз та ранковий головний біль у деяких пацієнтів, і неможливо передбачити, хто сприятливо відреагує на таке введення.

Багато препаратів використовувалися як стимулятори дихального центру (наприклад, трициклічні антидепресанти, теофілін), але їх використання не може бути рекомендовано для рутинного застосування через обмежену ефективність та/або низький терапевтичний індекс.

Назальні розширювачі та комерційні спреї для горла не довели свою ефективність у лікуванні хропіння.

[ 18 ], [ 19 ]

Навчання та підтримка пацієнтів

Інформований пацієнт та його родина з більшою ймовірністю сприймуть стратегії лікування, включаючи трахеостомію, у пацієнтів, які є резистентними до інших методів лікування. Групи підтримки ефективні в наданні інформації та підтримці своєчасного та ефективного лікування.

Який прогноз при обструктивному апное сну?

Прогноз сприятливий за умови відповідного лікування. Однак нелікована обструктивна апное сну, яка не є рідкістю, оскільки часто не діагностується, може мати довгострокові ускладнення, включаючи погано контрольовану гіпертензію та серцеву недостатність. Побічні ефекти гіперсомноленції, такі як втрата працездатності та сексуальна дисфункція, можуть суттєво порушити благополуччя сім'ї.

Мабуть, найголовніше, що надмірна денна сонливість є основним фактором ризику серйозних травм та смерті внаслідок нещасних випадків, зокрема дорожньо-транспортних пригод. Пацієнтів, які страждають на сонливість, слід проконсультувати про ризики керування транспортним засобом або виконання завдань, під час яких епізоди сну можуть бути небезпечними. Крім того, періопераційна зупинка серця може бути пов'язана з обструктивним апное сну, ймовірно, через вплив анестезії після припинення штучної вентиляції легень. Тому пацієнти повинні повідомити анестезіолога про діагноз перед операцією та підтримувати постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP) під час госпіталізації.