Пневмонія при вагітності

Пневмонія при вагітності - це гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень з наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Пневмонія у вагітних і породіль - патологія, нерідко зустрічається в акушерській практиці - є серйозною небезпекою для матері і дитини. Навіть в останні роки це захворювання є однією з причин материнської смертності в Україні. Перенесена під час вагітності, пневмонія призводить до збільшення частоти передчасних пологів, дистресу плода, народження дітей з низькою масою тіла.

Виникнення, перебіг, результат пневмонії в значній мірі визначаються двома факторами - збудником захворювання і станом макроорганізму. Однак можливості етіологічної верифікації пневмонії, особливо на ранніх етапах хвороби, значно обмежені. Разом з тим в результаті великих епідеміологічних досліджень встановлено, що при виникненні пневмонії в певних умовах виявляється абсолютно конкретне і досить обмежене число збудників. Це дало можливість розробити класифікацію пневмоній з урахуванням умови інфікування. Її використання дозволяє емпірично, до отримання результатів бактеріологічних досліджень, проводити раціональну ініціальний антибактеріальну терапію.

[1], [2], [3], [4]

Причини пневмонії при вагітності

Серед хронічних супутніх захворювань найбільш несприятливий вплив на перебіг пневмонії при вагітності надають хронічні обструктивні захворювання легень, бронхоектатична хвороба, кіфосколіоз, цукровий діабет, тяжкі вади серця, застійна серцева недостатність, імунодефіцитні захворювання / стану, в тому числі ятрогенні (тривала терапія глюкокортикостероїдами, иммуносупрессантами і т. П.).

До факторів, що підвищує вірулентність мікроорганізмів (що призводить до антибіотикорезистентності), що підсилює ризик аспірації, патологічної колонізації верхніх дихальних шляхів, негативно впливає на захисні сили організму, тобто до модифицирующим факторів, відносяться: ліжковий режим, особливо в положенні лежачи на спині, переривання вагітності або пологи, операції на органах малого таза, черевної порожнини, грудної клітини, тривале перебування в відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), штучна вентиляція легенів, тра еостомія, порушення свідомості, терапія бета-лактамними або іншими антибіотиками широкого спектра дії, що проводиться протягом останніх трьох місяців, тютюнопаління, алкоголізм, психоемоційний стрес.

[5], [6], [7]

Симптоми пневмонії при вагітності

Клінічні симптоми пневмонії при вагітності включають загальні прояви (слабкість, адинамія, зниження апетиту, лихоманка), локальні респіраторні ознаки (кашель, виділення мокротиння, задишка, біль у грудях), фізикальні дані (притуплення або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке дихання, фокус дрібнопухирцевих хрипів і / або крепітація). Виразність цих симптомів залежить від стану жінки до початку захворювання, тяжкості перебігу пневмонії, обсягу і локалізації ураження легеневої тканини. У майже 20% хворих симптоми пневмонії можуть відрізнятися від типових або зовсім відсутні.

Для пневмонії характерний також лейкоцитоз (понад 10 * 10 ⁹ / л) і / або паличкоядерних зрушення (понад 10%). При рентгенографії органів грудної клітини визначається вогнищева інфільтрація легеневої тканини.

Пневмонія у вагітних жінок не має принципових відмінностей ні за характером збудника, ні за клінічними проявами. Може розвинутися в будь-які терміни вагітності і післяпологовому періоді. Розродження на тлі пневмонії не знижує ризику для здоров'я жінки, В разі незавершена пневмонії після пологів захворювання часто набуває вкрай несприятливий перебіг і може призводити до смерті породіллі.

Класифікація пневмонії при вагітності

• негоспітальна (позалікарняна, амбулаторна, домашня);
• нозокомиальная (госпітальна, внутрілікарняна);
• аспіраційна,
• пневмонія у осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений
• імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна иммуносупрессия).

Крім вищенаведених форм пневмонії за клінічним перебігом виділяють важке і легке захворювання.

Критерії важкого перебігу пневмонії: порушення свідомості; частота дихання понад 30 за 1 хв; гіпотермія (до 35 "С) або гіпертермія (понад 40 ° С); тахікардія (понад 125 за 1 хв); виражений лейкоцитоз (понад 20 * 10 ⁹ / л) або лейкопенія (до 4 * 10 ⁹ / л); двостороннє або полісегментарне ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт (за даними рентгенологічного дослідження); гіпоксемія (8аО, <90% або РАВ ₂. <60 мм. Рт. Ст.); гостра ниркова недостатність.

[8], [9], [10],

Діагностика пневмонії при вагітності

Діагностика пневмонії у вагітних передбачає детальний збір анамнезу, в тому числі епідеміологічного, фізикальне обстеження, лабораторне дослідження (аналіз крові загальний з лейкоцитарною формулою, визначення в крові креатиніну, сечовини, електролітів, ферментів печінки), коагулограму, рентгенологічне дослідження легенів, бактеріоскогшческое і бактеріологічне дослідження мокротиння. При симптомах дихальної недостатності необхідне проведення пульс оксиметрии або визначення показників насичення крові киснем іншим способом.

[11], [12]

Лікування пневмонії під час вагітності

Першу медичну допомогу вагітним з пневмонією як правило, надають дільничні терапевти. До діагностиці захворювання у важких, складних випадках необхідно залучати найбільш кваліфікованих фахівців, в тому числі пульмонологів.

Вагітні без хронічних захворювань і з нетяжким перебігом пневмонії за умови забезпечення належного догляду і щоденного лікарського спостереження можуть лікуватися в домашніх умовах. У всіх інших випадках після встановлення діагнозу пневмонії вагітні потребують спостереження і лікування в умовах стаціонару. У першій половині вагітності доцільно госпіталізувати хвору в стаціонар терапевтичного профілю, після 22-го тижня - тільки в акушерський стаціонар. Жінки з тяжким перебігом пневмонії потребують госпіталізації у ВРІТ. Незалежно від місця перебування спостереження за хворою повинні проводити спільно терапевт (пульмонолог) і акушер-гінеколог. Крім терапевтичного обстеження, спрямованого на діагностику пневмонії і оцінку стану жінки, необхідний контроль перебігу вагітності та стану плода, для чого використовуються будь-які сучасні діагностичні методи.

Незавершена пневмонія не є показанням до переривання вагітності ні в ранньому, ні в пізньому терміні. Навпаки, переривання вагітності протипоказано, тому що може погіршити стан вагітної. Важкий перебіг пневмонії не вимагає дострокового розродження. Більш того, важкий стан жінки, обумовлене пневмонією, є протипоказанням до розродження внаслідок небезпеку погіршення перебігу пневмонії і генералізації інфекції.

Пологи у хворих з незавершена пневмонією по можливості слід вести через природні родові шляхи. При тяжкому перебігу хвороби, наявності дихальної недостатності показано вкорочення потуг шляхом операції накладання акушерських щипців Кесарів розтин на тлі пневмонії потенційно небезпечно.

Під час пологів хворі потребують ретельного знеболенні можуть бути необхідними оксигенотерапія, продовження антибактеріальне лікування, симптоматичної терапії.

Породіллям, хворим на пневмонію, необхідно ретельне спостереження терапевта (пульмонолога) і акушера-гінеколога, лікування в умовах стаціонару,

Грудне вигодовування протипоказано на піку хвороби, що обумовлюється тяжкістю стану матері і можливістю інфікування дитини. Разом з тим пригнічувати лактацію не слід. Після нормалізації стану породіллі на тлі проведення лікування пневмонії годування дитини груддю можливе, Ризик переходу в молоко і негативного впливу на дитину більшості антибактеріальних та інших препаратів, які використовуються для лікування пневмонії, істотно нижче, ніж користь від природного вигодовування.

Основа лікування пневмонії при вагітності - антибіотики.

Емпірична антибактеріальна терапія госпітальної пневмонії у вагітних

Особливості пневмонії	Препарат вибору	Альтернативні препарати
Рання або пізня з нетяжким перебігом, рання з тяжким перебігом при відсутності супутньої хронічної патології та модифікуючих факторів	Цефтриаксон або цефотаксим Захищений амінопеніцилін	Інший цефалоспорин III-IV генерації + гентаміцин, Азтреонам + кліндаміцин
Рання або пізня з нетяжким перебігом і наявністю супутньої хронічної патології та / або модифікуючих факторів	Цефтазидим або цефоперазон, або цефепім або цефоперазон / сульбактам	Захищений амінопеніцилін + ванкоміцин Ванкомінін + кліндаміцин Цефалоспорин III генерації + макролід ± рифампіцин
Рання з тяжким перебігом та супутньої хронічної патологією або наявністю модифікуючих факторів або пізня з важким перебігом	Цефоперазон / сульбактам або цефепім + гентаміцин	Карбапенемових Aztreonam + амікацин

Етіотропна терапія проводять згідно з такими принципами:

1. антибіотик призначається емпірично негайно після встановлення клінічного діагнозу, не чекаючи ідентифікації збудника;
2. характер і обсяг антибіотикотерапії визначається виходячи з особливостей інфікування, тяжкості хвороби, наявності супутньої екстрагенітальної патології;
3. антибіотик підбирається з урахуванням його впливу на ембріон, плід і новонародженого;
4. антибіотик призначається в терапевтичних дозах, з дотриманням необхідних тимчасових інтервалів;
5. через 48 годин після початку антибіотикотерапії здійснюють оцінку її клінічної ефективності: в разі позитивного результату від стартової терапії її продовжують без зміни антибіотика, при відсутності ефекту антибіотик змінюють, а при важкому стані хворий призначають комбінацію антибіотиків;
6. в разі важкого перебігу пневмонії антибіотик починають вводити внутрішньовенно, після досягнення стабільного результату через 3-4 дня переходять на пероральний прийом (ступінчаста терапія).

Найбільш об'єктивними і загальновизнаними в світі орієнтирами, що визначають можливість застосування лікарських засобів, в тому числі і антибіотиків, при вагітності є рекомендації, розроблені адміністрацією з контролю якості ліків і харчових продуктів в США (FDA).

Відповідно до класифікації FDA, всі лікарські засоби поділяються на 5 категорій - А, В, С, D, X.

Підставою для віднесення лікарських засобів до певної групи служать результати експериментальних і клінічних спостережень, що встановлюють безпеку чи шкода лікарського засобу щодо ембріона і / або плода як в I триместрі, так і в більш пізні терміни вагітності.

• До категорії А, тобто безпечним лікарським засобам, які можуть застосовуватися без обмеження в будь-які терміни вагітності, а також до категорії X - шкідливим лікарських засобів, категорично протипоказаним під час вагітності, не належить жоден антибіотик.
• До категорії В (умовно безпечні ліки, можуть використовуватися за відповідними показниками) можна адресувати пеніциліни (природні і напівсинтетичні), цефалоспорини I-IV генерації, монобактами, макроліди (крім кларитроміцину), карбапенеми, фосфоміцину трометамол, ніфуроксазид.
• До категорії С (потенційно небезпечні, обмежено використовуються при неможливості знайти адекватну заміну) належать рифампіцин, іміпенем, гентаміцин, кларитроміцин, ванкоміцин, нітрофурани, сульфаніламідні препарати, триметроприм, нитроксолин, метронідазол, ізоніазид, піразинамід, етамбутол.
• До категорії D (небезпечні, використовуються в період вагітності тільки за життєвими показаннями, не можуть застосовуватися в I триместрі) відносяться аміноглікозиди (крім гентаміцину), тетрациклін, фторхінолони, хлорамфенікол.

У період грудного вигодовування найбільш безпечним є прийом пеніцилінів, цефалоспоринів, макролідів. При необхідності, без відмови від лактації, призначаються ванкоміцин, аміноглікозиди, рифампіцин та інші протимікобактеріальних засобів. Хоча имипенем і меропенем потрапляють в грудне молоко в незначній кількості, достатніх доказів їх безпеки в даний час не існує. Протипоказані під час годування грудьми тетрациклін, фторхінолони, хлорамфенікол, лінкозаміди, метронідазол, сульфаніламідні препарати пролонгованої дії, спектиноміцин, поліміксини. У разі їх використання від лактації доцільно відмовитися.

При легкому перебігу захворювання без супутньої патології та наявності модифікуючих факторів основними збудниками пневмонії є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, а також внутрішньоклітинні збудники - Mycoplasma pneumoniae і Chlamydia pneumoniae (питома вага останніх перевищує 50%). Препаратом вибору виступає макролід (спіраміцин) або амоксицилін, використовувані перорально; альтернативний препарат - інший макролід або амоксицилін / клавуланат. Поряд із зазначеною мікрофлорою в генезі захворювання набувають певного значення грамнегативні ентеробактерії, Staphylococcus aureus, а також такий внутрішньоклітинний збудник, як Legionella spp. Препаратами вибору є амоксицилін / клавуланат і / або макролід (спіраміцин), що використовуються per os або парентерально. Альтернативні препарати - макролід і цефалоспорини І-III генерації, які призначаються всередину або парентерально.

При важкої негоспітальної пневмонії збудниками захворювання можуть бути як позаклітинні грампозитивні і грамнегативні організми, так і внутрішньоклітинні патогени, особливо Legionella spp. Препарати вибору - внутрішньовенні амоксицилін / клавуланат і макролід або цефалоспорини II генерації і макролід. Альтернативна терапія - внутрішньовенно цефалоспорин IV генерації + макролід або карбапенем + макролід.

При підозрі на інфікування Pseudomonas aeruginosa терапію починають цефтазидимом і гентаміцином; альтернатива - меропенем і амікацин.

З огляду на, що у виникненні небольнічной пневмонії вельми часто грає роль внутрішньоклітинна мікрофлора, особливо важливе місце в лікуванні вагітних з цією патологією належить макролідів. Це єдина група антибіотиків, безпечна для вагітних (категорія В), яка має антимікробну ефектом як щодо позаклітинних, так і внутрішньоклітинних патогенів. З числа макролідів спіраміцин є препаратом, найбільш безпечним для вагітних, що підтверджує 50-річний досвід його використання.

Найбільш часті збудники госпітальної пневмонії при вагітності - грамнегативнімікроорганізми.

Виділяють також пневмонію ранню, що розвинулася до 5 діб перебування в стаціонарі, і пневмонію пізню, що з'явилася після 5 діб перебування в стаціонарі.

Хворі з ранньої та пізньої пневмонією з нетяжким перебігом, з ранньої пневмонією з важким перебігом і відсутністю супутньої хронічної патології та модифікуючих факторів найбільш ймовірно бувають інфіковані грамнегативними бактеріями ряду Enterobacteriaceae, а також Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

У хворих з ранньої та пізньої пневмонією з нетяжким перебігом і наявністю модифікуючих факторів поряд з перерахованими вище збудниками значно зростає ймовірність інфікування анаеробами, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, яким властива висока частота штамів з множинною резистентністю до антибактеріальних препаратів.

За умови важкого перебігу ранньої пневмонії і наявності модифікуючих факторів або важкого перебігу пізньої пневмонії поряд з основними перерахованими раніше мікроорганізмами ймовірними етіопатогенамі можуть виступати високорезистентними і вірулентні Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter spp.

Слід зазначити, що пневмонію діагностують у разі появи клінічних та рентгенологічних ознак через 48 год перебування хворий в стаціонарі і далі.

Своєчасна діагностика захворювання, раціональне диференційоване застосування сучасних антибактеріальних засобів, правильний вибір тактики ведення вагітності, пологів, післяпологового періоду дозволяють істотно обмежити негативні наслідки пневмонії для матері і дитини.

[13], [14], [15], [16], [17]