Пневмонія під час вагітності

Пневмонія під час вагітності – гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної етіології, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень з наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Пневмонія у вагітних та породіль – патологія, яка часто зустрічається в акушерській практиці та становить серйозну небезпеку для матері та дитини. Навіть в останні роки це захворювання є однією з причин материнської смертності в Україні. Пневмонія, перенесена під час вагітності, призводить до збільшення частоти передчасних пологів, дистрес-синдрому плода та народження дітей з низькою масою тіла.

Виникнення, перебіг та результат пневмонії значною мірою визначаються двома факторами – збудником та станом макроорганізму. Однак можливості етіологічної верифікації пневмонії, особливо на ранніх стадіях захворювання, значно обмежені. Водночас, в результаті великих епідеміологічних досліджень було встановлено, що при виникненні пневмонії за певних умов виявляється абсолютно специфічна та досить обмежена кількість збудників. Це дозволило розробити класифікацію пневмоній з урахуванням умов інфікування. Її використання дозволяє емпірично, до отримання результатів бактеріологічних досліджень, проводити раціональну початкову антибактеріальну терапію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини пневмонії під час вагітності

Серед хронічних супутніх захворювань найбільш несприятливий вплив на перебіг пневмонії під час вагітності надають хронічні обструктивні захворювання легень, бронхоектазія, кіфосколіоз, цукровий діабет, тяжкі вади серця, застійна серцева недостатність, імунодефіцитні захворювання/стани, включаючи ятрогенні (тривала терапія глюкокортикостероїдами, імуносупресантами тощо).

До факторів, що підвищують вірулентність мікроорганізмів (що призводить до антибіотикорезистентності), збільшують ризик аспірації, патологічної колонізації верхніх дихальних шляхів, негативно впливають на захисні сили організму, тобто модифікуючих факторів, належать: постільний режим, особливо в положенні лежачи на спині, переривання вагітності або пологів, хірургічні втручання на органах малого тазу, черевної порожнини, грудної клітки, тривале перебування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), штучна вентиляція легень, трахеостомія, порушення свідомості, терапія бета-лактамними або іншими антибіотиками широкого спектру дії, проведена протягом останніх трьох місяців, куріння, алкоголізм, психоемоційний стрес.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми пневмонії під час вагітності

Клінічні симптоми пневмонії під час вагітності включають загальні прояви (слабкість, розбитість, зниження апетиту, лихоманку), місцеві респіраторні ознаки (кашель, виділення мокротиння, задишка, біль у грудях), фізикальні дані (притуплення або притуплення перкуторного звуку, ослаблене або жорстке дихання, осередок дрібнопухирчастих хрипів та/або крепітація). Виразність цих симптомів залежить від стану жінки на початку захворювання, тяжкості пневмонії, обсягу та локалізації ураження легеневої тканини. Майже у 20% пацієнток симптоми пневмонії можуть відрізнятися від типових або бути відсутніми взагалі.

Пневмонія також характеризується лейкоцитозом (понад 10*10 ⁹ /л) та/або зсувом смугастого шару (понад 10%). Рентген грудної клітки виявляє вогнищеву інфільтрацію легеневої тканини.

Пневмонія у вагітних жінок не має принципових відмінностей ні за характером збудника, ні за клінічними проявами. Вона може розвиватися на будь-якому терміні вагітності та в післяпологовому періоді. Пологи на тлі пневмонії не зменшують ризику для здоров'я жінки. У разі незакінченої пневмонії після пологів захворювання часто приймає вкрай несприятливий перебіг і може призвести до смерті матері.

Класифікація пневмонії під час вагітності

• позалікарняний (амбулаторний, амбулаторний, домашній);
• нозокоміальний (лікарняний, внутрішньолікарняний);
• прагнення,
• пневмонія у осіб з тяжким імунодефіцитом (вродженим
• імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

Окрім вищезазначених форм пневмонії, за клінічним перебігом розрізняють тяжкі та нетяжкі захворювання.

Критерії тяжкої пневмонії: порушення свідомості; частота дихання понад 30 за 1 хв; гіпотермія (до 35 °C) або гіпертермія (понад 40 °C); тахікардія (понад 125 за 1 хв); виражений лейкоцитоз (понад 20*10 ⁹ /л) або лейкопенія (до 4*10 ⁹ /л); двостороннє або полісегментарне ураження легень, каверни, плевральний випіт (за даними рентгенологічного дослідження); гіпоксемія (САО < 90% або PaO2 _< 60 мм рт. ст.); гостра ниркова недостатність.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Діагностика пневмонії під час вагітності

Діагностика пневмонії у вагітних передбачає детальний анамнез, що включає епідеміологічне, фізикальне обстеження, лабораторні дослідження (загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, визначення креатиніну, сечовини, електролітів, печінкових ферментів у крові), коагулограму, рентгенологічне дослідження легень, бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження мокротиння. У разі симптомів дихальної недостатності необхідна пульсоксиметрія або визначення показників насичення крові киснем іншим способом.

[ 11 ], [ 12 ]

Лікування пневмонії під час вагітності

Першу допомогу вагітним жінкам при пневмонії зазвичай надають дільничні терапевти. У важких, складних випадках до діагностики захворювання обов'язково залучають найкваліфікованіших спеціалістів, зокрема пульмонологів.

Вагітні жінки без хронічних захворювань та з легкою пневмонією, за умови належного догляду та щоденного медичного нагляду, можуть лікуватися вдома. В усіх інших випадках після встановлення діагнозу пневмонії вагітні потребують спостереження та лікування в стаціонарі. У першій половині вагітності доцільно госпіталізувати пацієнтку в терапевтичний стаціонар, а після 22-го тижня – тільки в акушерський стаціонар. Жінки з тяжкою пневмонією потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Незалежно від місця перебування, пацієнтка повинна перебувати під спільним наглядом терапевта (пульмонолога) та акушера-гінеколога. Окрім терапевтичного обстеження, спрямованого на діагностику пневмонії та оцінку стану жінки, необхідно контролювати перебіг вагітності та стан плода, для чого використовуються будь-які сучасні методи діагностики.

Незакінчена пневмонія не є показанням до переривання вагітності ні на ранніх, ні на пізніх термінах. Навпаки, переривання вагітності протипоказане, оскільки може погіршити стан вагітної. Важка пневмонія не вимагає дострокових пологів. Більше того, важкий стан жінки, спричинений пневмонією, є протипоказанням до пологів через ризик погіршення перебігу пневмонії та генералізації інфекції.

Пологи у пацієнток з неповною пневмонією слід проводити через природні родові шляхи, якщо це можливо. У важких випадках захворювання, наявності дихальної недостатності, показано скорочення потуг шляхом накладання акушерських щипців. Кесарів розтин на тлі пневмонії потенційно небезпечний.

Під час пологів пацієнткам потрібне ретельне знеболення, киснева терапія, продовження антибактеріального лікування та симптоматична терапія.

Породіллі, хворі на пневмонію, потребують ретельного спостереження у терапевта (пульмонолога) та акушера-гінеколога, та лікування в умовах стаціонару.

Грудне вигодовування протипоказано на піку захворювання, що пов'язано з тяжкістю стану матері та можливістю інфікування дитини. Водночас не слід пригнічувати лактацію. Після нормалізації стану матері на тлі лікування пневмонії грудне вигодовування можливе. Ризик потрапляння більшості антибактеріальних та інших препаратів, що використовуються для лікування пневмонії, в молоко та негативного впливу на дитину значно нижчий, ніж користь від природного вигодовування.

Основним методом лікування пневмонії під час вагітності є антибіотики.

Емпірична антибактеріальна терапія внутрішньолікарняної пневмонії у вагітних жінок

Особливості пневмонії	Препарат вибору	Альтернативні препарати
Ранній або пізній з легким перебігом, ранній з тяжким перебігом за відсутності супутньої хронічної патології та модифікуючих факторів	Цефтріаксон або цефотаксим Захищений амінопеніцилін	Інші цефалоспорини III-IV покоління + гентаміцин, азтреонам + кліндаміцин
Ранній або пізній з легким перебігом та наявністю супутньої хронічної патології та/або модифікуючих факторів	Цефтазидим або цефоперазон або цефепім або цефоперазон/сульбактам	Захищений амінопеніцилін + ванкоміцин Ванкоміцин + кліндаміцин Цефалоспорин третього покоління + макролід ± рифампіцин
Ранній з тяжким перебігом та супутньою хронічною патологією або наявністю модифікуючих факторів, або пізній з тяжким перебігом	Цефоперазон / сульбактам або цефепім + гентаміцин	Карбапенем Азтреонам + амікацин

Етіотропна терапія проводиться за такими принципами:

1. антибіотик призначається емпірично одразу після встановлення клінічного діагнозу, не чекаючи виявлення збудника;
2. характер та обсяг антибіотикотерапії визначається виходячи з особливостей інфекції, тяжкості захворювання та наявності супутньої екстрагенітальної патології;
3. антибіотик підбирається з урахуванням його впливу на ембріон, плід та новонародженого;
4. антибіотик призначають у терапевтичних дозах, дотримуючись необхідних часових інтервалів;
5. Через 48 годин після початку антибіотикотерапії оцінюється її клінічна ефективність: якщо початкова терапія позитивна, її продовжують без зміни антибіотика; якщо ефекту немає, антибіотик змінюють, а якщо стан пацієнта важкий, призначають комбінацію антибіотиків;
6. При тяжкій пневмонії антибіотик вводять внутрішньовенно, а після досягнення стабільного результату через 3-4 дні переходять на пероральний прийом (ступінчаста терапія).

Найбільш об'єктивними та загальноприйнятими у світі рекомендаціями, що визначають можливість використання ліків, зокрема антибіотиків, під час вагітності, є рекомендації, розроблені Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США (FDA).

Згідно з класифікацією FDA, всі препарати поділяються на 5 категорій – A, B, C, D, X.

Підставою для класифікації лікарських засобів у певну групу є результати експериментальних та клінічних спостережень, що встановлюють безпеку або шкоду лікарського засобу стосовно ембріона та/або плода як у першому триместрі, так і на пізніших термінах вагітності.

• Жоден антибіотик не належить до категорії А, тобто безпечних препаратів, які можна використовувати без обмежень на будь-якому терміні вагітності, або до категорії X – шкідливих препаратів, які категорично протипоказані під час вагітності.
• Категорія B (умовно безпечні препарати, можуть застосовуватися за відповідними показаннями) включає всі пеніциліни (натуральні та напівсинтетичні), цефалоспорини першого-четвертого поколінь, монобактами, макроліди (крім кларитроміцину), карбапенеми, фосфоміцину трометамол та ніфуроксазид.
• Категорія C (потенційно небезпечні, обмежене застосування, якщо неможливо знайти адекватну заміну) включає рифампіцин, іміпенем, гентаміцин, кларитроміцин, ванкоміцин, нітрофурани, сульфаніламіди, триметоприм, нітроксолін, метронідазол, ізоніазид, піразинамід, етамбутол.
• Категорія D (небезпечна, застосовується під час вагітності лише за життєво важливими показаннями, не може використовуватися у першому триместрі) включає аміноглікозиди (крім гентаміцину), тетрацикліни, фторхінолони та хлорамфенікол.

Під час грудного вигодовування найбезпечнішими препаратами є пеніциліни, цефалоспорини та макроліди. За необхідності ванкоміцин, аміноглікозиди, рифампіцини та інші протимікобактеріальні засоби призначають без припинення лактації. Хоча іміпенем та меропенем потрапляють у грудне молоко в невеликих кількостях, наразі немає достатніх доказів їхньої безпеки. Тетрацикліни, фторхінолони, хлорамфенікол, лінкозаміди, метронідазол, сульфаніламіди пролонгованої дії, спектиноміцини та поліміксини протипоказані під час грудного вигодовування. У разі їх застосування доцільно припинити лактацію.

У легких випадках захворювання без супутньої патології та наявності модифікуючих факторів основними збудниками пневмонії є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, а також внутрішньоклітинні збудники - Mycoplasma pneumoniae та Chlamydia pneumoniae (частка останніх перевищує 50%). Препаратом вибору є макролід (спіраміцин) або амоксицилін, що застосовуються перорально; альтернативним препаратом є інший макролід або амоксицилін/клавуланат. Поряд із зазначеною мікрофлорою певного значення в генезі захворювання набувають грамнегативні ентеробактерії, Staphylococcus aureus, а також такий внутрішньоклітинний збудник, як Legionella spp. Препаратами вибору є амоксицилін/клавуланат та/або макролід (спіраміцин), що застосовуються per os або парентерально. Альтернативними препаратами є макроліди та цефалоспорини I-III покоління, що вводяться перорально або парентерально.

При тяжкій позалікарняній пневмонії збудниками можуть бути позаклітинні грампозитивні та грамнегативні організми, а також внутрішньоклітинні патогени, особливо Legionella spp. Препаратами вибору є внутрішньовенне введення амоксициліну/клавуланату та макроліду або цефалоспоринів другого покоління та макроліду. Альтернативною терапією є внутрішньовенне введення цефалоспорину четвертого покоління + макроліду або карбапенему + макроліду.

Якщо є підозра на інфекцію Pseudomonas aeruginosa, терапію розпочинають з цефтазидиму та гентаміцину; альтернативою є меропенем та амікацин.

Враховуючи, що внутрішньоклітинна мікрофлора часто відіграє певну роль у розвитку позалікарняної пневмонії, макроліди відіграють особливо важливу роль у лікуванні вагітних жінок з цією патологією. Це єдина група антибіотиків, безпечна для вагітних (категорія B), яка має антимікробну дію як на позаклітинні, так і на внутрішньоклітинні патогени. Серед макролідів спіраміцин є найбезпечнішим препаратом для вагітних, що підтверджено 50-річним досвідом його застосування.

Найпоширенішими збудниками госпітальної пневмонії під час вагітності є грамнегативні мікроорганізми.

Також розрізняють ранню пневмонію, яка розвивається до 5 днів перебування в лікарні, та пізню пневмонію, яка з'являється після 5 днів перебування в лікарні.

Хворі на ранню та пізню пневмонію з легким перебігом, на ранню пневмонію з тяжким перебігом та відсутністю супутньої хронічної патології та модифікуючих факторів, найімовірніше, інфіковані грамнегативними бактеріями ряду Enterobacteriaceae, а також Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (РС).

У пацієнтів з ранньою та пізньою пневмонією з легким перебігом та наявністю модифікуючих факторів, поряд із вищезазначеними збудниками, значно зростає ймовірність інфікування анаеробами, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, які характеризуються високою частотою штамів з множинною резистентністю до антибактеріальних препаратів.

У разі тяжкої ранньої пневмонії та наявності модифікуючих факторів або тяжкої пізньої пневмонії, поряд з основними мікроорганізмами, переліченими раніше, ймовірними етіопатогенами можуть виступати високорезистентні та вірулентні Pseudomonas aeruginosa та Acinetobacter spp.

Слід зазначити, що пневмонія діагностується, якщо клінічні та рентгенологічні ознаки з'являються після 48 годин перебування пацієнта в стаціонарі та далі.

Своєчасна діагностика захворювання, раціональне диференційоване застосування сучасних антибактеріальних засобів, правильний вибір тактики ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду можуть значно обмежити негативні наслідки пневмонії для матері та дитини.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]