Ультразвукова анатомія молочної залози

Анатомічні структури молочної залози легко диференціюються за допомогою сучасного ультразвукового обладнання. Зображення молочної залози в нормі широко варіюється та залежить від співвідношення жирової, сполучної та залозистої тканини. На відміну від рентгенівської мамографії, ультразвукове дослідження молочних залоз дозволяє візуалізувати томографічний зріз зображення фрагмента молочної залози від шкіри до грудної стінки.

На ультразвуковому зображенні молочної залози жінки дітородного віку можна диференціювати такі компоненти та структури.

1. Шкіра.
2. Сосок.
3. Підшкірна зона (підшкірний жировий шар, передній шар розщепленої фасції).
4. Зв'язки Купера.
5. Паренхіма молочної залози, фіброгландулярна зона (залозиста частина з ніжними фібрилярними волокнами, міжпаренхіматозна внутрішньоорганна лімфатична мережа, жирова тканина).
6. Молочні протоки.
7. Ретромамарна жирова тканина (не завжди візуалізується).
8. Грудні м'язи.
9. Ребра.
10. Міжреберні м'язи.
11. Плевра.
12. Лімфатичні вузли (не завжди візуалізуються).
13. Внутрішня грудна артерія та вена.

Шкіра. На ехограмі шкіра представлена більш-менш рівною гіперехогенною лінією товщиною, яка в нормі становить 0,5-7 мм. При потовщенні шкіри її можна візуалізувати як дві гіперехогенні лінії, розділені тонким ехогенним шаром. Зміни контурів та товщини шкіри можуть свідчити про запальний, післяопераційний або злоякісний процес у поверхневих або глибших відділах молочної залози.

Сосок візуалізується як кругле, добре окреслене утворення із середньою або низькою ехогенністю. За соском часто спостерігається акустична тінь. Це акустичне явище зумовлене сполучнотканинними структурами молочних проток. Ультразвукові дослідження підсоска в косих проекціях дозволяють чітко візуалізувати ретроніпльну область. Шкіра в області ареоли менш ехогенна, ніж на решті молочної залози, а підсоска завжди більш ехогенна через відсутність підшкірної клітковини в цій області.

Підшкірна зона. У ранньому репродуктивному віці підшкірний жир майже повністю відсутній. У дуже молодих жінок жирова тканина може бути представлена тонким гіпоехогенним шаром або видовженими гіпоехогенними включеннями під шкірою. З віком на ехограмах відзначається збільшення товщини гіпоехогенного підшкірного шару. З початком процесів інволюції жирова тканина стає менш однорідною. У її гіпоехогенній ехоструктурі починають визначатися гіперехогенні лінійні включення сполучної тканини. Жирова тканина набуває вигляду округлих гіпоехогенних структур, розташованих у кілька рядів. Це відбувається через потовщення зв'язок Купера, які як би гіперехогенною капсулою огортають окремі скупчення жиру, утворюючи жирову часточку. Дуже часто з боків жирової часточки визначаються симетричні латеральні акустичні тіні. При надмірному вмісті жиру в молочній залозі багаторазове чергування латеральних акустичних тіней від сусідніх жирових часточок перешкоджає чіткій диференціації ехоструктури органу. Стиснення тканини молочної залози датчиком дозволяє зменшити або усунути ці небажані артефакти. На межі жирової тканини та паренхіми є передній листок розщепленої фасції у вигляді гіперехогенної смужки. Від нього перпендикулярно до шкіри відходять гіперехогенні перегородки – зв'язки Купера.

Зв'язки Купера також візуалізуються як лінійні гіперехогенні нитки, що покривають гіпоехогенні жирові часточки. З віком ультразвукова диференціація зв'язок Купера покращується. Іноді за зв'язками Купера визначається акустична тінь, яка може імітувати патологічні процеси в молочній залозі. Зміна кута падіння ультразвукової хвилі шляхом переміщення датчика або зміни положення молочної залози дозволяє позбутися цього артефакту.

У нормальному стані внутрішньоорганні лімфатичні судини не візуалізуються. У разі їх розширення внаслідок запалення або пухлинної інфільтрації внутрішньоорганна лімфатична мережа судин може візуалізуватися як поздовжні та поперечні гіпоехогенні трубчасті структури, що йдуть до шкіри.

Передній контур паренхіми хвилястий через випинання в місцях прикріплення зв'язок Купера. Зазвичай ехогенність паренхіми займає проміжне положення між ехогенністю жирових та фасціальних структур. У молодих пацієнток паренхіма (фіброгландулярна частина) молочної залози представлена зображенням одного зернистого шару з високим або середнім ступенем ехогенності. В ехоструктурі цього єдиного масиву практично неможливо диференціювати наявність ніжних, безколагенових фібрилярних волокон сполучної тканини. Ехографія дозволяє виявити зміни в паренхімі у вигляді збільшення «зернистості» фіброгландулярного комплексу з 16-го по 28-й день менструального циклу. У цей період ехоструктура паренхіми являє собою чергування більш ехогенних ділянок фіброгландулярної тканини з трубчастими гіпоехогенними структурами молочних проток. Ехоструктура паренхіми також залежить від кількості та співвідношення фіброгландулярної та жирової тканини. Ця пропорція змінюється з віком та гормональним статусом (вагітність, лактація, менопауза), а також кількістю попередніх вагітностей.

Центральні відділи молочної залози зайняті молочними протоками. У гормонально спокійній молочній залозі молочні протоки завжди спаєні та практично не візуалізуються. Якщо вони визначаються, то діаметр термінальної та міждолевої протоків не перевищує 2 мм. Найбільший діаметр протоків (до 3 мм) відзначається в області молочного синуса (за соском). У лактуючій молочній залозі, а також у 2-й фазі менструального циклу, молочні протоки візуалізуються як лінійні та звивисті гіпоехогенні трубчасті структури діаметром більше 2 мм, що радіально сходяться від основи молочної залози до соска. Часто на одному зрізі візуалізуються як поперечні, так і поздовжні фрагменти різних протоків у вигляді чергуючих округлих та видовжених гіпоехогенних структур. У молодих жінок з багатим залозистим компонентом вздовж внутрішнього контуру протоків можуть візуалізуватися гіперехогенні тяжі, розташовані вздовж головної осі протоки. Задній край молочної залози являє собою зображення заднього листка розщепленої фасції у вигляді гіперехогенної лінії, паралельної шкірі.

Ретромамарна область складається з ретромамарної жирової подушки, грудних м'язів, ребер, міжреберних м'язів та плеври.

Ретромамарний жир візуалізується як невеликі гіпоехогенні часточки між гіперехогенними лініями заднього шару розщепленої фасції та переднім фасціальним відділом великого грудного м'яза. За відсутності ретромамарного жирового шару зображення заднього шару розщепленої фасції може зливатися із зображенням передньої фасції великого грудного м'яза.

Великий та малий грудні м'язи візуалізуються як різноспрямовані гіпоехогенні шари, паралельні шкірі, розділені поперечними гіперехогенними перегородками. По обидва боки м'язів грудна фасція візуалізується як гіперехогенні лінії. Ідентифікація м'язових шарів гарантує, що вся маса молочної залози була досліджена.

Крім того, виявлення заднього краю залози дозволяє диференціювати пухлини м’яких тканин грудної стінки від пухлин самої молочної залози.

Ультразвукове зображення ребер варіюється залежно від того, чи є ця частина хрящовою, чи кістковою. Поперечне зображення хрящової частини ребер показує овальне утворення з невеликою кількістю відбиттів від внутрішньої структури. Це зображення можна помилково прийняти за доброякісну щільну масу молочної залози або лімфатичний вузол. Розрізнення цих структур допомагає той факт, що ребро розташоване під м'язом, а лімфатичний вузол — попереду або навпроти м'яза. При підвищеній кальцифікації позаду хрящового сегмента ребер може з'явитися слабка акустична тінь. Латеральні, завжди окостенілі сегменти ребер візуалізуються як гіперехогенні півмісяці з вираженою акустичною тінню.

Міжреберні м'язи визначаються в міжреберних проміжках як гіпоехогенні структури різної товщини з типовим м'язовим малюнком.

Плевра, у вигляді гіперехогенної лінії, є найглибшою структурою, яку можна розрізнити під час ультразвукового дослідження молочної залози.

У більшості випадків регіонарні лімфатичні вузли молочної залози в нормі не диференціюються від навколишніх тканин. При використанні високоякісних ультразвукових апаратів, оснащених спеціалізованими високочастотними датчиками, іноді вдається візуалізувати нормальний лімфатичний вузол, особливо в проекції пахвової частини молочної залози поблизу грудних м'язів. Нормальні лімфатичні вузли мають видовжену форму з гіпоехогенним обідком крайового синуса навколо ехогенного центру - воріт лімфатичного вузла. Горизонтальний діаметр нормального лімфатичного вузла зазвичай не перевищує 1 см. Найчастіше внутрішні лімфатичні вузли молочної залози можна візуалізувати в проекції верхнього зовнішнього квадранта. При збільшенні розмірів та зміні ехоморфологічної структури всі групи лімфатичних вузлів добре візуалізуються як гіпоехогенні кулясті утворення. За даними Паміло (1993), ехографія дозволяє виявити метастази раку молочної залози в пахвових лімфатичних вузлах у 73% випадків, тоді як пальпація та рентгенівська мамографія - лише у 32%.

Внутрішня молочна артерія та вена візуалізуються на поздовжніх ехограмах паралельно грудним м'язам у 1-му та 2-му міжреберних проміжках як гіпоехогенні трубчасті структури. За даними Адлера (1993), нормальний кровотік у молочних залозах визначається за допомогою кольорового доплерівського картування у 69% випадків. Існують дослідження, в яких автори диференціюють нормальний кровотік у молочній залозі від змін, що відбуваються в цих судинах при виникненні злоякісної пухлини (співвідношення максимальної та мінімальної швидкостей кровотоку). В інших публікаціях наголошується на неможливості такої диференціальної діагностики за допомогою доплерографії. Таким чином, через брак досвіду в цих дослідженнях та суперечливість опублікованих результатів, недоцільно рекомендувати використовувати доплерівський метод як самостійну діагностичну методику окремо від ультразвукового дослідження в В-режимі.

Ультразвукове зображення молочних залоз у різному віці

Молочна залоза статевого дозрівання складається з жиру, недорозвинених проток, залозистих елементів і візуалізується як змішана ехогенність структур позаду соска.

Постпубертатна молочна залоза характеризується гіперехогенним виглядом залозистої тканини, оточеної невеликими гіпоехогенними ділянками жирових структур.

Молочна залоза дорослої жінки має багато варіантів ультразвукової візуалізації, зокрема, можна виділити такі типи.

Ювенільний тип. Шкіра візуалізується у вигляді тонкої гіперехогенної лінії товщиною 0,5-2,0 мм. Основна маса залози представлена зображенням залозистих структур у вигляді одного дрібнозернистого шару підвищеної ехогенності. У другій фазі менструального циклу гіперехогенне зображення залозистих структур чергується з гіпоехогенними трубчастими (у поздовжньому розрізі) або округлими (у поперечному розрізі) структурами молочних проток.

Ранній репродуктивний тип. Шкіра візуалізується як тонка гіперехогенна лінія товщиною 0,5-2,0 мм. Підшкірний жир визначається або як невелика кількість видовжених гіпоехогенних структур, або як один гіпоехогенний шар товщиною 2-3 см. Залозиста частина візуалізується як один гіперехогенний дрібнозернистий шар, або на його тлі визначаються гіпоехогенні округлі скупчення жирової тканини. У другій фазі менструального циклу зображення гіперехогенної залозистої тканини чергується із зображенням гіпоехогенних фрагментів молочних проток. Передній контур залозистої паренхіми має хвилеподібну форму через випинання в місцях прикріплення зв'язок Купера. Зв'язки Купера, фасція та фібрилярна міжчасткова тканина погано диференційовані.

Пременопаузальний тип. Шкіра візуалізується як гіперехогенна лінія товщиною 2,0-4,0 мм. Визначається чітко окреслений шар підшкірного жиру у вигляді округлих гіпоехогенних структур. Скупчення гіпоехогенного жиру, оточені гіперехогенними обідками сполучної тканини, являють собою жирові часточки. Часткове заміщення залозистої тканини жиром характеризується появою численних ділянок гіпоехогенного жиру на тлі гіперехогенної залозистої тканини. У 2-й фазі менструального циклу на цьому тлі з'являються множинні зображення гіпоехогенних структур молочних проток. Жирова тканина часто визначається в ретромаммарному просторі у вигляді гіпоехогенних дрібних округлих включень. Куперові зв'язки, фасція та фібрилярна міжчасткова тканина добре диференціюються у вигляді різноспрямованих гіперехогенних тяжів.

Постменопаузальний тип. Шкіра візуалізується у вигляді двох гіперехогенних ліній, між якими визначається тонкий гіпоехогенний шар. Товщина шкіри може варіюватися. Майже вся молочна залоза складається з гіпоехогенних жирових часточок у вигляді округлих гіпоехогенних структур з вираженим гіперехогенним обідком. Іноді між жировими часточками визначаються поодинокі включення гіперехогенної залозистої тканини. Сполучнотканинні структури характеризуються потовщеними гіперехогенними зв'язками Купера, а також гіперехогенними лінійними включеннями в жировій тканині та на зображенні зовнішнього контуру молочних проток.

Молочна залоза під час вагітності та лактації. Шкіра візуалізується як тонка гіперехогенна лінія товщиною 0,5-2,0 мм. Майже все зображення залози складається з грубозернистої гіперехогенної залозистої тканини (гіпоехогенний жир відтіснений до периферії). На пізніх термінах вагітності та під час лактації гіпоехогенні, діаметром більше 2,0 мм, молочні протоки добре диференціюються на тлі гіперехогенної залозистої тканини.