Відеоторакоскопія в хірургічному лікуванні емпієми плеври

Емпієма плеври в більшості випадків є ускладненням запальних і гнійно-деструктивних захворювань легень, травм і оперативних втручань на органах грудної клітки і являє собою найбільш складний розділ в торакальної хірургії. В даний час, за даними вітчизняних і зарубіжних дослідників, скорочення частоти гострих гнійно-деструктивних захворювань легень (ГДЗЛ), ускладнених емпієма плеври, не спостерігається. Як відомо, в 19,1% -73,0% випадків причиною неспецифічних емпієма плеври є гострі гнійно-деструктивні захворювання легень. При цьому летальність становить 7,2% - 28,3%.

Посттравматичний генез емпієми плеври відзначений в 6% -20% спостережень. Летальність при посттравматичної емпіємі плеври досягає часом 30%, причому результати в значній мірі залежать від характеру пошкодження і термінів надання допомоги постраждалим з травмою грудей.

У зв'язку з розширенням показань і обсягу внутрішньогрудних втручань, інтенсивним зростанням антибіотикорезистентності мікроорганізмів зберігається висока частота післяопераційних емпієм плеври і бронхоплевральних свищів.

Лікування хворих з емпієма плеври досі являє собою складну проблему, про що свідчать відносно високі показники летальності, хронізації процесу, інвалідизації хворих, більшість з яких лиця працездатного віку. Крім того, зміна видового складу мікрофлори і її толерантності до багатьох антибактеріальних препаратів, збільшення частки анаеробної і госпітальної інфекції, підвищення алергізації населення створюють додаткові труднощі в лікуванні хворих емпієма плеври. Оперативні методи лікування часто супроводжуються ускладненнями, травматичні і не завжди здійсненні через тяжкий стан хворих. Перспективним є застосування методів "малої" хірургії в комплексному лікуванні хворих з емпієма плеври, в тому числі відеоторакоскопії, що в залежності від тяжкості легеневої патології призводить до лікування в 20% -90% спостережень.

Серед хворих, які лікувалися із застосуванням ендоскопічної санації плеври, були оперовані 8,4%, тоді як серед яких лікували пункціями та дренуванням без огляду - 47,6%.

Першу торакоскопію в світі при масивному інфікованому лівосторонньому плевриті з розвитком хронічного свища 11-річній дівчинці провів ірландський хірург Dr. Cruise (1866), застосувавши розроблений ним бінокулярний ендоскоп.

Про доцільність використання торакоскопії при емпіємі плеври вперше висловився на XVI Всеросійському з'їзді хірургів Г.А. Герцен (1925). Спочатку торакоскопію широко використовували при лікуванні туберкульозу легенів. Однак поява нових ефективних протитуберкульозних препаратів загальмувало подальший розвиток торакоскопії на багато років. Більш широке застосування цей метод в діагностиці та лікуванні запальних захворювань легенів і плеври отримав тільки в останні два десятиліття.

В.Г. Гельдт (1973), використовуючи торакоскопію у дітей при піопневмотораксе, зазначив її вирішальне значення в діагностиці внутрішньоплеврально поразок і виборі методу лікування. Г.І. Лукомський (1976) при поширеною і тотальної емпіємі, при обмежених емпіємах з деструкцією легеневої тканини застосовував торакоскопію за методикою Фріделя. У плевральну порожнину вводив вкорочений бронхоскопіческую трубку з набору Фріделя №11 або №12, за допомогою аспіратора під контролем зору видаляв гній і пластівці фібрину з плевральної порожнини. Закінчувалася торакоскопия введенням в плевральну порожнину силіконового дренажу. На підставі набутого досвіду автор робить висновок про доцільність використання торакоскопії в лікуванні емпієми плеври.

Про успішне лікування гострої емпієми плеври за допомогою оперативної торакоскопії повідомив D. Keiser (1989), який в якості ендоскопа використовував медіастіноскопії.

В останні два десятиліття в світі спостерігається значний технічний прогрес в сфері охорони здоров'я, який реалізувався в створенні ендовідеооборудованія і появі нових ендоскопічних інструментів, це розширило рамки торакоскопічної хірургії - аж до резекцій легенів, стравоходу, видалення пухлин середостіння, лікування спонтанного пневмотораксу, гемотораксу. Сьогодні відеоторакоскопічну операції стали «золотим стандартом» у діагностиці та лікуванні багатьох захворювань органів грудної клітки, в тому числі і при гнійно-запальних захворюваннях.

P. Ridley (1991) застосував торакоскопію у 12 хворих з емпієма плеври. На його думку, видалення некротичних мас під контролем ендоскопа і ретельне промивання емпіемной порожнини дозволяє домогтися сприятливих результатів в лікуванні цих хворих.

В.А. Прохань і співавт. (1999) узагальнили досвід лікування 609 хворих з емпієма плеври за допомогою відеоторакоскопічних техніки. Застосували відеоторакоскопічну декортикації легкого і плевректомію при хронічній емпіємі плеври: таким способом вдалося вилікувати 37 (78,7%) пацієнтів. Конверсія в торакотомию потрібна була у 11 (1,8%) хворих.

PC Cassina, М. Hauser і співавт. (1999) оцінили виправданість і ефективність відеоторакоскопічних хірургії в лікуванні нетуберкульозної фібринозно-гнійного емпієми плеври у 45 пацієнтів після неефективного дренування. Середня тривалість консервативного лікування склала 37 днів (від 8 до 82 днів), з ефективністю лікування 82%. У 8 випадках була потрібна декортикация шляхом стандартної торакотомии. При динамічному спостереженні з дослідженням функції зовнішнього дихання у 86% хворих після відеоторакоскопічних операцій відзначені нормальні показники, у 14% - помірна обструкція і рестрикция. Рецидивів емпієми автори не зазначають. Дослідники роблять висновок, що відеоторакоскопічних санація порожнини емпіемной є ефективною в лікуванні гнійно-фибринозной емпієми, коли дренування і фібринолітична терапія не принесли успіху. У більш пізній стадії організації емпієми плеври методом вибору вважають торакотомию і декортикації.

В.Н. Егіев в 2001 році описав випадок успішної відеоторакоскопічних асистував радикальної санації хронічної неспецифічної емпієми плеври.

Для підвищення ефективності ендовідеоторакоскопіческой операції деякі торакальні хірурги стали використовувати ультразвук, лазерне випромінювання, аргонову плазму. А.Н. Кабанов, Л.А. Сітко з співавт. (1985) через торакоскопія застосували закриту ультразвукову декортикації легкого спеціальним волноводом-кюреткою з подальшим озвученням емпіемной порожнини в розчині антисептика в цілях посилення відторгнення патологічних субстратів і бактерицидних властивостей антисептиків. І.І. Котов (2000) розробив і впровадив метод лазерної торакоскопии з випаровуванням пиогенная-некротичного шару виявило легеневих деструкцій і заварюванням бронхо-плевральних фістул променем вуглекислого лазера. В.Н. Бодня (2001) на досвіді лікування 214 хворих розробив хірургічну технологію відеоторакоскопічних плевремпіемектоміі, декортикації легень в 3-й стадії емпієми плеври з використанням ультразвукового скальпеля і обробки легеневої тканини аргоновой пальником. Кількість післяопераційних ускладнень зменшилася в 2,5 рази, скоротився час госпіталізації на 50%, ефективність розробленої методики склала 91%.

В.П. Савельєв (2003) провів аналіз лікування 542 хворих з емпієма плеври. У 152 хворих була виконана торакоскопія з дренуванням емпіемной порожнини двома або більше дренажами для постійного проточного промивання. У 88,7% з них торакоскопия з'явилася остаточним методом лікування.

Існують різні погляди на терміни виконання відеоторакоскопії, деякі автори обґрунтовують необхідність більш активної діагностичної та лікувальної тактики, і виконувати відеоторакоскопії за екстреними показаннями в день надходження з урахуванням загальних протипоказань. Автори рекомендують виконувати торакоскопію з діагностичною і лікувальною метою відразу ж після встановлення діагнозу емпієми плеври. При розширенні показань до відеоторакоскопії при емпіємі плеври вдається скоротити необхідність в проведенні торакотомии і традиційних операцій з 47,6% до 8,43%, знизити післяопераційну летальність з 27,3% до 4,76% при скороченні тривалості госпіталізації на 33%.

Інші хірурги вважають, що торакоскопію слід застосовувати на відстрочених терміни після проведення комплексу діагностичних заходів і при безуспішності консервативної терапії пункціями та дренуванням. Поки що існує поширена думка, що не слід поспішати з торакоскопія і до перерахованим умовам додають надійну корекцію гомеостатических і волемических розладів. Напевно, останнім справедливо тільки при далеко зайшов патологічному процесі в плеврі.

Показання та протипоказання до застосування відеоторакоскопії

На підставі багаторічного досвіду застосування відеоторакоскопії в лікуванні гострої і хронічної емпієми плеври були вироблені наступні показання до її застосування:

• Неефективність традиційних методів лікування, в тому числі закритого дренування плевральної порожнини;
• Фрагментована емпієма плеври (емпієма плеври з множинними осумкованія);
• Емпієма плеври з ознаками деструкції легеневої тканини, в тому числі з бронхоплевральнимі повідомленнями.

Протипоказаннями до застосування відеоторакоскопії є:

• Наявність загальних соматичних захворювань в стадії декомпенсації;
• Непереносимість ШВЛ в режимі однолегочной вентиляції;
• Психічні захворювання;
• Порушення системи гемостазу;
• Двостороння ураження легких, що супроводжується вираженою дихальною недостатністю.

Як проводиться відеоторакоскопія?

Відеоторакоскопічну операції частіше проводять під загальним наркозом з роздільним інтубацією бронхів двухпросветной трубкою. Така однолегочной вентиляція необхідна для повного коллабірованіе легкого і створення вільного простору, що дозволяє провести ретельне і повне обстеження грудної порожнини. Але в залежності від завдань, які ставить перед собою хірург, відеоторакоскопія може бути виконана під місцевою або регіонарної анестезією.

Положення пацієнта на операційному столі. Найбільш часто використовують положення хворого на здоровому боці на валику, підкладений по середині грудної клітини, що максимально сприяє розведенню міжреберних проміжків. Таке укладання, хоча і дає свободу дій хірурга, має недоліки. Компресія здорового легкого несприятливо відбивається на вентиляції при відключенні з акту дихання хворого легкого, а так само є небезпека затікання гнійної рідини в його бронхіальне дерево. Більш щадна укладання хворого - напівбоковий положення на високому клиноподібному валику. В цьому випадку здорове легке піддається меншому здавлення. Хворий повинен бути надійно фіксований, так як в залежності від хірургічної ситуації може виникнути необхідність в зміні положення хворого в ту чи іншу сторону.

Оперативна техніка. Місце вибору введення першого торакопортов вибирається індивідуально, залежно від форми, розмірів і локалізації емпіемной порожнини. Оптимізована локалізації введення першого порту сприяє пильна вивчення рентгенограм в 2-х проекціях, комп'ютерної томографії та ультразвукове сканування грудної клітини до операції. Кількість торакопортов залежить від завдань, поставлених перед операцією. Зазвичай достатньо 2-3 торакопортов. У разі передаються статевим шляхом в плевральній порожнині перший торакопортов вводиться відкритим способом, проникаючи в плевральну порожнину пальцем. Тупим способом створюється штучна плевральна порожнина, достатня для введення додаткових портів і виконання необхідних хірургічних маніпуляцій. В ході проведення відеоторакоскопії застосовуються різноманітні технічні прийоми: евакуація гнійного ексудату, розсічення плевральних зрощень з метою дефрагментації емпіемной порожнини, видалення гнійного детриту і секвестрів, резекція зон деструктивного пульмоніти, промивання порожнини емпієми розчинамиантисептиків, часткова або повна плевректомія і декортикация легкого. Всі автори закінчують торакоскопію дренированием емпіемной порожнини. Деякі хірурги при лікуванні емпієми плеври з бронхіальним свищемо застосовують пасивну аспірацію. Більшість віддають перевагу активної аспірації вмісту з плевральної порожнини. При гострій емпіємі без деструкції легеневої тканини і бронхіального свища показана активна аспірація, яка дозволяє ліквідувати порожнину і вилікувати емпіему у 87,8-93,8%. Активна аспірація створює умови для активного рас-правління коллабірованного легкого, сприяє зниженню інтоксикації і є заходом профілактики бронхогенной дисемінації гнійної інфекції. Ступінь розрідження, необхідна для розправленнялегені багато в чому залежить від тривалості існування пиопневмоторакса, розмірів бронхоплевральних повідомлень і ступеня коллабірованіе легкого. Багато авторів пропонують доповнювати активну аспірацію проведенням проточного, фракційного, проточно-фракційного лаважу порожнини емпієми, навіть з використанням автоматизованих систем управління цим процесом.

Застосування відеоторакоскопії в лікуванні емпієми плеври з бронхоплевральнимі повідомленнями (БПС). Основною причиною недостатньої ефективності дренуючих методів є наявність бронхоплевральних свищів, які не тільки перешкоджають расправлению легкого і підтримують гнійний процес, а й обмежують можливість промивання плевральної порожнини. Даний недолік усувається поєднанням відеоторакоскопії з тимчасової оклюзії бронха (ВОБ). Незважаючи на наявні численні способи ліквідації бронхоплевральних повідомлень при відеоторакоскопії, такі як електрокоагуляція усть бронхоплевральних повідомлень, застосування медичних клеїв, зшивачів, заварювання бронхоплевральних повідомлень високоенергетичним лазерним випромінюванням проблема їх усунення залишається актуальною і в даний час. Низька їх ефективність перш за все пов'язана з тим, що всі ці маніпуляції проводяться в умовах гнійно-некротичного процесу, які сприяють неспроможності "заварених" тканин, прорізування запаленої легеневої тканини і відторгнення клейової пломби.

У літературі повідомлення про поєднання відеоторакоскопії з тимчасової оклюзії бронха зустрічаються рідко. Так І.І. Котов (2000) при емпіємі плеври з бронхоплевральнимі повідомленнями середнього і великого калібру при податливому легкому рекомендує комбінувати відеоторакоскопії з тимчасової оклюзії бронха. Застосування тимчасової оклюзії бронха, за даними В.П. Бикова (1990), дозволило знизити летальність у хворих з піопневмотораксом в 3,5 рази.

Раннє застосування відеоторакоскопії з подальшою оклюзією свищ-несучого бронха дозволило добитися одужання у 98,59% хворих, а в групі хворих емпієма плеври без свища одужання досягнуто у 100%.

Механізм позитивної дії тимчасової оклюзії бронхів на перебіг гнійно-деструктивного процесу в легені при піопневмотораксе полягає в наступному:

• Створюється стійкий вакуум в плевральній порожнині в результаті роз'єднання її обтуратором з бронхіальним деревом.
• Ліквідується залишкова плевральна порожнина за счетрасправленія і збільшення обсягу здорової частини легкого, зміщення середостіння, зменшення міжреберних проміжків і підйому діафрагми.
• Сприяє спорожнення і облітерації вогнищ деструкції в легеневій тканині в умовах тимчасового ателектазу уражених відділів легкого при постійній активній аспірації вмісту з плевральної порожнини.
• Запобігає бронхогенная диссеминация гнійної інфекції, відмежовуючи здорові відділи легенів.
• Створюються сприятливі умови для закриття бронхоплевральних повідомлень в результаті утворення спайок між вісцеральної і парієтальної плеврою, формування обмеженого фіброторакс.

Доцільність застосування тимчасової оклюзії бронха після відеоторакоскопічних санації плевральної порожнини в поєднанні з активною аспірацією через встановлені дренажі в плевральній порожнині визнається всіма авторами, так як ці методи лікування доповнюють один одного і в комплексі мінімізують свої недоліки. У цій ситуації застосування відеоторакоскопії в комбінації з тимчасової оклюзії бронха патогенетично виправдано, доцільно і перспективно.

Програмірованная відеоторакоскопія

Протягом гнійного процесу при гострій емпіємі плеври після відеоторакоскопії і дренування плевральної порожнини приблизно в половині випадків виникають періоди клінічного регресу. Причинами їх є утворення гнійно-некротичних секвестрів, недреніруемие гнійних осумкованія (фрагментація порожнини емпієми), нездатність ригидного легкого повністю виконати плевральну порожнину. Внаслідок цього в 45-50% випадків при лікуванні не вдається обмежитися однією первинної торакоскопія, необхідні додаткові маніпуляції, багаторазові санації.

В.Н. Перепеліцин (1996) застосував лікувальну торакоскопію у 182 хворих з неспецифічною гострої і хронічної емпієма плеври, з них 123 хворих були з гострою пара- і метапневмоніческіх емпієма плеври. Частини хворим виконувалися санаційні етапні торакоскопии. В середньому повторні торакоскопии виконувалися в чотири рази (у 8 хворих). У пацієнтів, що поступили в перші 1-30 діб від початку захворювання, вдалося знизити середню тривалість стаціонарного лікування з 36 до 22 днів.

В.К. Гостищев і В.П. Сажин з 1996 року при лікуванні емпієми плеври використовували динамічні тораскопіческіе санації. За допомогою ендоскопічних маніпуляторів руйнували легенево-плевральні зрощення, видаляли фібринозні нашарування з вісцеральної і парієтальної плеври, виконували некректомія розплавлених ділянок легеневої тканини. Після санації під контролем Торакоскопія встановлювали дренажні трубки з формуванням проточно-аспіраційної системи, пункційної дренувати порожнину абсцесу легкого. Наступні торакоскопічних санації виконували з інтервалом 2-3 доби. При цьому поділяли пухкі зрощення легкого з плеврою, виконували етапні некректомії. У період між санації здійснювали промивання плевральної порожнини антисептиками через дренажну систему, санували порожнину абсцесу легкого. Наявність нормальної торакоскопічної картини, нормалізація температури служили показанням до припинення тораскопіческіх санацій і до переходу тільки на дренажну санацію плевральної порожнини. Неефективність динамічних торакоскопічних санацій, як правило, була пов'язана з наявністю важко видалимих фібринозних нашарувань в плевральній порожнині і великих вогнищ деструкції в легеневій тканині, що служило показанням до відкритої санації плевральної порожнини. З цією метою виконували торакотомию і під візуальним контролем здійснювали некректомія і промивання плевральної порожнини антисептиками. Після санації плевральну порожнину пухко заповнювали тампонами з водорозчинними мазями. Операцію закінчували формуванням керованої торакостоми із застосуванням блискавки-застібки для наступних планових санацій плевральної порожнини. Динамічні тораскопіческіе санації автори використовували в лікуванні 36 хворих з емпієма плеври. Кількість санацій у одного хворого коливалося з 3 до 5. Перехід до відкритої санації плевральної порожнини був здійснений у 3 хворих, що склало 8,3%. Померло 2 хворих (5,6%).

Особливістю лікування емпієми плеври є необхідність расправления і утримання в розправленому стані легкого. Будь-яка повторна інвазія може привести до колапсу легкого. Тому при лікуванні емпієми важливо виконати не найбільше, а оптимальна кількість санацій гнійного вогнища.

Амарант Д.Г. (2009) рекомендує у хворих з гострою пара- і метапневмоніческіх емпієма плеври виконувати екстрену оперативну торакоскопію з метою визначення характеристики внутрішньоплеврально змін і ступеня оборотності хронічного компонента гнійного процесу при вступі. На підставі характеристики внутрішньоплеврально змін, виявленої при першій торакоскопии, і тривалості захворювання формується програма торакоскопічних лікування і тактика антибактеріальної, дезінтоксикаційної терапії та фізіотерапії. Після виконання кожної торакоскопии наступну рекомендується виконувати тільки в разі появи ознак «клінічного регресу» в терміни, що залежать від характеристики внутрішньоплеврально змін при першій торакоскопии. Для створення стійкої тенденції до одужання або для виявлення необоротних ознак формування хронічної емпієми досить 1-4 Торакоскопія. Тактика оперативних прийомів повинна залежати від торакоскопічних характеристик емпіемной порожнини. Залежно від характеристики внутрішньоплеврально змін оптимальними термінами виконання етапних Торакоскопія при виникненні ознак клінічного регресу у хворих з первинною торакоскопічної картиною серозно-гнійної стадії є 3, 9, 18-а доба, з картиною гнійно-фибринозной стадії - 6, 12, 20-е добу, з картиною проліферативної стадії - 6, 12, 18-а доба. Запропоновані алгоритми виконання програмованих етапних Торакоскопія в поєднанні з оперативними прийомами впливу на емпіемного порожнину в залежності від типу запалення при первинній торакоскопии дозволяють стандартизувати підхід до лікування хворих з гострою пара- і метапневмоніческіх емпієма плеври. За даними автора, застосування програмованих етапних Торакоскопія збільшує хороші безпосередні результати лікування хворих з гострою пара- і метапневмоніческіх емпієма плеври в 1,29 рази; скорочує час трудової реабілітації на 23%; знижує інвалідизацію на 85%; підвищує хороші віддалені результати в 1,22 рази; зменшує летальність в 2 рази.

В останні роки більш широко стала використовуватися відіоассістірованная торакальна хірургія, яка стала альтернативою торакотомии при багатьох захворюваннях, в тому числі і при лікуванні емпієми плеври. Ізмайлов Є.П. І співавт. (2011) вважають, що при лікуванні гострої емпієми плеври найбільш виправданою є відеоассістірованная бічна мініторакотомія, виконана в період від 1-1.5 місяців після початку розвитку емпієми плеври. Застосування подібної тактики дозволило у 185 (91.1%) хворих домогтися клінічного одужання і ліквідувати порожнину емпієми плеври.

Ясногородський О.О., використовуючи міні-доступ з відеосупроводом, визначає показання до втручання, орієнтуючись на результати санації емпіемной порожнини, рентгенологічну характеристику стану легеневої тканини, здатність легкого до реекспансіі з урахуванням соматичного фону, супутніх захворювань, віку хворого і т.п. Основною перевагою такого доступу, підкреслює автор, є можливість подвійного огляду оперується зони, достатнє освітлення, можливість використання як традиційних, так і ендоскопічних інструментів. З 82 хворих з емпієма плеври тільки у 10 виникла необхідність розширити міні-доступ до стандартної торакотомии, і у більшості пацієнтів вдалося адекватно санувати емпіемного порожнину.

Підводячи підсумок, можна зробити наступні висновки:

1. Відеоторакоскопія при емпіємі плеври ще недостатньо отримала визнання і широкого практичного застосування, особливо в лікуванні хронічної емпієми плеври. Постійно ведеться пошук місця відеоторакоскопії в алгоритмі комплексного лікування емпієми плеври, відпрацьовуються показання до її застосування.
2. Відеоторакоскопія при емпіємі плеври дозволяє в більшості випадків вилікувати гостру емпіему плеври, уникнути її переходу в хронічну.
3. Застосування програмованих відеоторакоскопічних санацій плевральної порожнини є перспективним напрямком в комплексному лікуванні емпієми плеври, однак кількість, оптимальні терміни і спрямованість кожного етапу торакоскопічної санації залишаються на сьогоднішній день остаточно не вирішеним питанням і вимагають подальшого вивчення.
4. Комплексне застосування відеоторакоскопії в сочетанііс бронхіальної окклюзией свищ-несучого бронха у хворих з емпієма плеври з бронхоплевральнимі повідомленнями дозволяє у більшості пацієнтів вилікувати від хвороби, позбавити від необхідності травматичною операції, а в іншому випадку, підготувати до традиційного хірургічного лікування в більш короткі терміни.
5. Місце в алгоритмі хірургічного лікування емпієми плеври відеоассістірованних міні-торакотомій чітко не визначено, і ті переваги, які у неї є, дають підстави вважати про перспективи її застосування в лікуванні емпієм плеври.

Кандидат медичних наук, торакальний хірург відділення торакальної хірургії Матвєєв Валерій Юрійович. Відеоторакоскопія в хірургічному лікуванні емпієми плеври // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 г. / тому 1