Трофічні виразки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Тропічна виразка - збірне поняття, що застосовується для позначення різних як за походженням, так і клінічній картині виразок, загальними для яких є кліматично чинники, необхідні для їх виникнення і розвитку в умовах тропічних і субтропічних країн. В даний час з усього різноманіття тропічних виразок найбільшою клінічної самостійністю володіють в першу чергу власне тропічна виразка, тропіколоідная виразка, виразка пустель і коралова виразка.

Тропічна виразка - завзятий і торпидно протікає виразковий процес з домінуючою локалізацією на шкірі в області гомілковостопного суглоба і рідше нижньої третини гомілки, що виникає частіше у дітей, чоловіків молодого і середнього віку, які проживають в умовах тропічного і субтропічного клімату. В якості синонімів тропічну виразку іноді називають фагеденетіческой, струповой, джунгліевой, мадагаскарської і ін.

Епідеміологія тропічних виразок

Захворювання тропічна виразка зустрічається в більшості країн жаркого, тропічного клімату. У Південній Америці - це Бразилія, Гвіана, Колумбія, Еквадор, Аргентина, Чилі та ін. На африканському континенті тропічна виразка зустрічається з відносно великою частотою практично у всіх країнах, особливо на сході і півдні материка. Багато хворих тропічними виразками реєструється в Індії, Шрі-Ланці, Непалі, рідше на півдні Китаю і в Індонезії. Рідкісні випадки спостерігаються в Ірані, Туреччині та інших країнах Близького Сходу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини тропічної виразки

Незважаючи на проведені численні дослідження, питання етіопатогенезу тропічної фагеденетіческой виразки залишаються до сих пір у багатьох відношеннях нез'ясованими. Сьогодні існує точка зору, що причини тропічної виразки - змішана стрепто-стафілококова інфекція при обов'язковій присутності в цій асоціації фузоспірілл. Англійськими дерматологами запропонована теорія етіопатогенезу тропічної виразок, описувана чотирма буквами F: foot, fusobacteria, filth, friction. Це означає переважне ураження стопи, постійна присутність в змішаній флорі виразки фузобактерій, природна бактеріальна забрудненість зовнішнього середовища тропіків і природно високий ризик травмування шкіри нижніх кінцівок в силу традиційно відкритому взутті або зовсім її відсутність.

Привертають до захворювання на тропічну виразкою зниження захисних властивостей і реактивності організму в результаті наявності тих чи інших супутніх захворювань, таких, як малярія, фрамбезия, дизентерія, гельмінтози та інші тропічні інфекції і паразитози. Нерідко тропічні виразки спостерігаються в осіб, які страждають аліментарними дистрофії, а також гіпо- й авітамінози.

Про значення дефіциту вітамінів в патогенезі тропічних виразок свідчить залежність частоти виникнення їх від пори року, т. Е. Сезонність. Відомо, що тропічні виразки частіше виникають у весняну пору року, коли раціон харчування населення ендемічних зон збіднений вітамінами. Ближче до осені, коли харчовий раціон ставав різноманітнішим і збагаченим, число випадків захворювання зменшується.

З інших факторів, що сприяють виникненню тропічних виразок, можна вказати на недотримання гігієни тіла, пізню санацію шкірних травм, в тому числі місць укусів різними комахами, наколів колючими і тим більше отруйними рослинами, забруднення їх землею і т.д.

Існує також стійке і цілком обгрунтована думка, що тропічна виразка - це хвороба бідноти, що є відображенням невисокого соціально-економічного рівня країн, що розвиваються третього світу, більшість з яких якраз і належить до тропічних і субтропічних регіонах.

[12], [13], [14], [15],

Симптоми тропічної виразки

Тропічна виразка найчастіше спостерігається у підлітків і молодих чоловіків, рідше - у віці до 40 років. Це пояснюється, перш за все, найбільш частою схильністю цього контингенту травм шкіри нижніх кінцівок. Зазвичай тропічні виразки реєструються в якості окремих спостережень, однак описані випадки невеликих епідемій, зокрема, серед військовополонених, складальників чаю, провідників джунглів і ін.

У переважній більшості випадків типовою локалізацією тропічних виразок є нижні кінцівки, особливо область голеностопа і нижня третина гомілки, тобто місця, найбільш часто піддаються в умовах тропіків травмування та забруднення, а також укусів різних комах. Як нетипових випадків тропічні виразки можуть локалізуватися на шкірі верхніх кінцівок і інших ділянках тіла.

У більшості хворих тропічні виразки бувають поодинокими і переважно односторонніми. У механізмі рідко зустрічаються випадків множинних виразок, мабуть, може мати місце явище аутоинокуляции.

Симптоми тропічної виразки часто починаються гостро: з формування бульбашки або фліктени величиною до горошини, оточеній чітко помітним островоспалітельного обідком. При пальпації в основі фликтени часто визначається обмежене ущільнення. Нерідко елемент з самого початку заподіює хворим біль, що підсилюється навіть при найлегшому дотику. Досить швидко, вже на другу добу, покришка фликтени проривається з виділенням невеликої кількості гнійної серозно-кров'янистої рідини. Новоутворена після цього ерозія, в короткий час переходить у виразку, спочатку зазвичай поверхнева, має округлі або овальні обриси, брудно-сіре дно і чіткі, кілька подритие краю. У процесі подальшої еволюції виразка може повільно зростати як углиб, так і по периферії.

Незабаром в центрі виразки починають формуватися некротичні маси попелясто-сірого кольору, іноді з деяким жовтувато-зеленим відтінком. Струп зазвичай тестоватость-м'який, видає неприємний запах, а при його відторгненні на дні виразки на тлі гнійно-некротичного розпаду тканин виявляються м'які рожево-сіруватого кольору грануляції. Нерідко, незважаючи на розвиток під струпом грануляцій (особливо в центрі виразок), процес розпаду м'яких тканин в області виразки не тільки не припиняється, а навпаки, триває, захоплюючи при цьому глибокі підшкірні шари.

Вельми типовий симптом тропічних виразок - так званий феномен тяжкості. Він виражається в тому, що зростання виразки по периферії йде, головним чином, в напрямку сили тяжіння, т. Е. При переважно вертикальному положенні виразка «повзе» донизу, до стопи.

Необхідно відзначити, що, незважаючи на порівняно гостру картину клінічного перебігу захворювання, особливо виражену на початку розвитку патологічного процесу, реакція з боку лімфатичної системи зазвичай буває дуже слабкою, так, зокрема, регіонарний аденит зустрічається вкрай рідко. Нетипові і скільки-небудь виражені порушення з боку загального стану хворих. Захворювання в разі відсутності лікування протікає невизначено тривалий час - багато місяців і навіть роки. Успішне лікування тропічної виразки призводить до її зникнення, рідше самостійно процес завершується формуванням гладкого рубця різних розмірів і контурів. Більш-менш типово деякий западіння рубця, особливо в центрі, і наявність на його зазвичай гіпопігментовані тлі ознаки цигаркового паперу. Периферична зона рубця, навпаки, видається дещо гіперпігментірованной.

У чималої частини випадків, особливо у жителів африканського континенту, схильних до «келоїдних діатезу», однією з особливостей функціонального стану їх організму є те, що рубці можуть піддаватися келоідізаціі.

До найбільш часто зустрічається атипових форм тропічних виразок віднесені так звана гіпертрофічна тропічна виразка. Вона характеризується тим, що в результаті бурхливих вегетації, що розвиваються на дні виразки, починають чітко виступати над загальним рівнем шкіри бородавчасті розростання, що нагадують майже суцільний і нерівний конгломерат.

Рідко, особливо у виснажених тими чи іншими загальносоматичними захворюваннями пацієнтів, виразка за своїм перебігом з самого початку може носити блискавичний характер, протікати злоякісно і приводити до глибоких некрозів. У таких випадках спостерігаються загальні явища у вигляді підвищення температури до 38-39 С, а також лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Не виключена можливість розвитку сепсису.

Діагностика тропічної виразки

Тропічна раниш диференціюється найчастіше з варикозними і іншими трофічними виразками. При цьому важливо пам'ятати, що варикозні виразки зазвичай розвиваються на тлі загального варикозного симптомокомплексу, відзначаються значно частіше у жінок, причому У літніх, і локалізуються, як правило, в області нижньої третини гомілки. Однак для умов тропіків більш актуальним може виявитися диференціальна діагностика тропічної виразки з виразкою Бурулі, яка також ендемічна для цих регіонів світу. Виразка Бурулі відрізняється множинністю ураження шкіри, різноманітністю локалізації, схильністю їй всіх вікових груп, більш вираженим «повзучим» і пенетрирующих характером з утворенням грубих рубців.

Діагноз "тропічна виразка" встановлюється виключно на типовій клінічній картині. Менше значення мають макроскопічний і культуральний методи діагностики, так як можливе виявлення всіляких збудників, що носять іноді вторинний характер.

[16], [17], [18], [19]

Лікування тропічної виразки

Системне лікування тропічної виразки зазвичай полягає в застосуванні антибіотиків широкого спектру дії, часто у вигляді комбінованої послідовної або ротаційної терапії. Така методика продиктована асоціацією мікробів, що лежить в основі етіопатогенезу захворювання, і учасники якої часто мають різну чутливість і резистентністю до окремих антибіотиків. Застосовуються також сульфаніламідні препарати всередину і у вигляді присипок. Місцеве лікування тропічної виразки полягає в зрошенні виразки різними дезінфікуючими розчинами, застосуванні антисептичних та протизапальних мазей, в тому числі кортикостероїдних, краще в комбінації з антибіотиками. За свідченнями вдаються до оперативного втручання - видалення вогнищ некрозу (иссечению в межах здорових тканин) з наступним накладенням черепицеподібну пов'язки зі смужок лейкопластиру. У крайніх запущених випадках, особливо при великому гангренозний розпад і погіршенні загального стану, показана ампутація кінцівки.

Як запобігає тропічна виразка?

Тропічні виразки можна запобігти при дотриманні гігієни тіла, своєчасному лікуванні мікротравм шкіри нижніх кінцівок (носіння взуття). Необхідно активне і можливо раннє лікування всіх виникаючих на шкірі банальних уражень.

Прогноз тропічних виразок зазвичай сприятливий і багато в чому залежить від загального стану організму і його реактивності. У частині випадків процес може привести до глибоких і грубим рубцевим контрактура і до інвалідності; зниження працездатності може спостерігатися і в результаті розвитку анкілозу гомілковостопного суглоба.