Хронічний періодонтит

Хронічний періодонтит - це одна з форм запального процесу в періапікальних тканинах зуба. Як різновид патології навколозубних зв'язок хронічне запалення може розвиватися без клінічно вираженого загострення або ж бути наслідком гострої форми періодонтиту, не наводять адекватного лікування.

Хронічний перебіг запалення періодонта завжди обумовлено наявністю можливості відтоку ексудату, як правило, в порожнину зуба. Постійне надходження патогенних мікроорганізмів в періодонтальні тканини провокує активізацію інших запальних процесів у віддалених від зубів зонах організму - у внутрішніх органах і системах. Залежно від провокує процес причини хронічний періодонтит може протікати тривало і безсимптомно, має властивість періодично загострюватися і самостійно стихати. Постійне і прогресуюче патогенний вплив на периодонтальную щілину найчастіше призводить до дестабілізації зуба, до руйнування кісткової тканини і серйозних ускладнень, аж до остеомієліту.

[1], [2], [3]

Причини хронічного періодонтиту

Основними факторами, що провокують хронічне запалення периодонтальной тканини, є карієс і його наслідок - пульпіт. Залежно від локалізації запального процесу причини хронічного періодонтиту можуть бути пов'язані як з інфекційним зараженням, так і з травматичним ураженням зуба.

Апікальний, тобто верхівковий періодонтит, провокує інфікована пульпа, а крайове або маргінальне запалення періодонта найчастіше обумовлено механічною мікротравми - звичкою гризти ручку, олівець, розкушувати горіхи, рідше удари або удари. Третім за ступенем поширеності в списку причин варто медикаментозний чинник, коли запальний процес провокується некоректним лікуванням пульпіту, а також місцевої алергічної реакцією на введений препарат або стоматологічний матеріал при пломбуванні зуба.

У стоматологічній практиці за статистикою лідируючу позицію займає інфекційний хронічний періодонтит, який розвивається внаслідок ураження періапікальних тканин негемолитическими і гемолітичними стрептококами. Токсичні речовини, що виділяються патогенними мікроорганізмами в пульпу, надходять в периодонтальную тканину через канал кореня, рідше інфекція проникає в періодонт гематогенним шляхом або через лімфу.

Крім того, існують так звані вторинні фактори, що активізують причини хронічного періодонтиту:

• Порушення балансу мікрофлори в порожнині рота.
• Порушення оклюзії зубів (неправильний прикус).
• Порушення обміну речовин в організмі.
• Дисбаланс мікроелементів і авітаміноз.
• Хронічні захворювання внутрішніх органів.
• Стан після перенесеного інфекційного, вірусного захворювання.
• Діабет.
• Ендокринні патології.
• Значне зниження активності імунітету.

[4], [5], [6], [7], [8]

Симптоми хронічного періодонтиту

Небезпека хронічної форми періодонтиту полягає в безсимптомному перебігу, коли запалення практично не відчувається людиною. Стерті симптоми хронічного періодонтиту не дозволяють проводити своєчасну діагностику і лікування, наслідком чого є рання втрата зубів. Серед тривожних ознак, на які варто звернути увагу, можна відзначити невеликі хворобливі відчуття при надкусиваніі твердих продуктів харчування. Також можливий легкий дискомфорт при перкусії, постукуванні по зубу. Більш виявленим симптомом запалення можна вважати утворення свища на яснах, як правило, це спосіб відтоку накопичився запального ексудату. На жаль, при формуванні свища, виходу назовні продуктів розпаду, стихають і все хворобливі симптоми, тому досить рідко людина звертається до стоматолога, запускаючи запальний процес, який продовжує розвиватися тривалий час, аж до серйозного загострення.

Прояви, симптоми хронічного періодонтиту залежать від видів запалення, які можуть бути наступними:

• Хронічний фіброзний періодонтит. Досить рідкісна форма запального процесу, що характеризується поступовим заміщенням уражених періодонтальних тканин більш щільними фіброзними волокнами. Перебіг запалення дуже мляве, людина практично не відчуває дискомфорту, можливі короткочасні відчуття ниючий біль, які швидко проходять без сліду. Як правило, фіброзна форма запалення діагностується випадковим чином, коли пацієнт звертається до стоматолога зовсім з іншого приводу, наприклад, для лікування довколишнього зуба.
• Хронічний гранулюючих періодонтит більше виявляється, і виражається в утворенні свищів під слизовими тканинами альвеоли. Запальний процес супроводжується руйнуванням кісткової пластинки альвеолярного відростка, грануляції поширюються через що утворилися кісткові дефекти, не викликаючи хворобливих відчуттів. Відсутність болю можна пояснити тим, що ексудат знаходить вихід через отвір свища, однак якщо грануляційні утворення розростаються, людина може відчути ниючий біль і дискомфорт при прийомі твердої їжі. Крім того, свищ великого розміру важко не помітити самостійно, ця ознака має бути приводом для негайного звернення до лікаря.
• Хронічний гранулематозний періодонтит - це запалення тканин періодонта з утворенням специфічної капсули, заповненої гранульомами. Такий вид запального процесу найчастіше протікає безсимптомно і небезпечний тим, що розрослася кістогранулема вимагає хірургічного лікування. Тривожними ознаками можуть служити зміна кольору зуба, реакція на температуру їжі, легкий дискомфорт при надкусиваніі твердих продуктів харчування.

Всі види хронічного періодонтиту, незважаючи на безсимптомний перебіг, характеризуються загальним інтоксикаційним впливом на організм, тому серед вторинних недиференційованих ознак слід зазначити періодичне погіршення стану здоров'я, нездужання, зниження активності, деякі симптоми подразнення ЦНС. Крім того хронічне запалення періодонта так чи інакше діє на лімфатичну систему, яка реагує на патологічний процес збільшенням регіонарних вузлів.

[9], [10], [11], [12]

Загострення хронічного періодонтиту

Єдиний спосіб вчасно виявити і діагностувати хронічний перебіг запального провисання в періодонті - це загострення. Найчастіше загострення хронічного періодонтиту розвивається на тлі супутнього загального захворювання та має серйозні наслідки у вигляді абсцесів, периостита, флегмони або остеомієліту кісткової тканини щелепи. Також одонтогенні загострення можливі і як самостійне стан, коли патогенні мікроорганізми проникають в щелепно-лицьові тканини гематогенним або риногенних шляхом, в більшості випадків це стафілококова або стрептококова інфекція.

Симптоми загострення хронічного періодонтиту:

• Погіршення загального самопочуття у зв'язку з інтоксикацією організму.
• Можливе підвищення температури тіла.
• Головний біль.
• Біль в зоні ураженого інфекцією зуба.
• Чітка локалізація болю, пацієнт завжди точно вказує на хворий зуб.
• Набряклість ясен, інфільтрація.
• Можливе утворення абсцесу, коли запальнийексудат не має відтоку.
• Посилення зубного болю при прийомі їжі або перкусії.
• Рухливість зуба.
• Відчуття «виріс зуба», зуб немов висувається з лунки за рахунок набряклих періапікальних тканин.
• Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.
• Можливий асиметричний набряк лицевих тканин.

[13], [14], [15]

Хронічний періодонтит в стадії загострення

Загострення хронічного запалення в клінічному сенсі ідентично ознаками гострого гнійного періодонтиту. Як правило, стадія загострення має попередні епізоди незначною активізації симптомів, які вщухали самостійно і пацієнт не звертався за допомогою до лікаря.

Найчастіше хронічний періодонтит в стадії загострення - це розростання грануляційних утворень в тканинах періодонта. Periodontitis chronika granulans exacerbata - досить серйозний запальний процес, коли з'являються відчутні клінічні симптоми у вигляді болю при прийомі їжі, відчуття збільшеного зуба (типовий синдром виріс зуба), набряклості ясен, рідше лиця. Об'єктивні ознаки - глибока каріесних порожнину, часто ясенний свищ з закритим ходом, хворобливі відчуття при перкусії зуба, гіперемована слизова оболонка порожнини рота.

Хронічний періодонтит в стадії загострення клінічно може бути схожий на гострий щелепної остеомієліт, абсцес пародонтальной тканини, загострення глибокого каріесних процесу або гострий перебіг гаймориту. Необхідність диференціації клінічних проявів при хронічній формі періодонтиту може утруднити діагностику, однак сучасна стоматологія має точними методами і апаратурою, що дозволяє своєчасно уточнити і підтвердити правильний діагноз. Первинні діагностичні припущення виключаються або підтверджуються рентгенографией, точніше, знімком, на якому чітко проглядається розширена періодонтальна щілину з характерним малюнком «язиків полум'я». При необхідності проводять декілька рентгенологічних обстежень (панорамних знімків), які допомагають відстежити динаміку результативності терапії.

Найчастіше хронічний періодонтит в стадії загострення підлягає консервативному лікуванню, при якому створюється доступ до каналу, проводиться його механічна санація і обробка, включаючи введення антисептиків і необхідних медикаментів. Коду основний запальний процес купірується, зуб закривають постійною пломбою. Однак запущене запалення, ускладнене периоститом, флегмоною, що виключає можливість зберегти зуб, може зажадати і хірургічного втручання. Для того, щоб інфекція не поширювалася на прилеглі тканини і зуби, проводиться надріз ясна, створюються умови для дренування гнійного ексудату, проводиться лікування, спрямоване на нейтралізацію інтоксикації організму.

Також можлива гемісекція або ампутація кореня, часткова резекція апекса, зуб можуть видалити повністю, якщо проведена консервативна терапія не дає результату, запалення не вщухає протягом 5-7 днів.

Загострення можливі при будь-якому вигляді хронічного запалення в періодонті, але за статистикою в цьому списку «лідирує» гранулюючих періодонтит, якому властиво рецидивуючий перебіг і досить швидкий розвиток процесу за рахунок розростання грануляцій.

[16], [17], [18]

Хронічний періодонтит у дітей

У дітей хронічний перебіг запалення в періодонті зустрічається частіше, ніж у дорослих, особливо поширений хронічний гранулюючих періодонтит молочних зубів в зоні молярів (біфуркація кореневої системи). Етіологія, фактори, що провокують хронічний періодонтит у дітей, мало чим відрізняються від причин запального процесу у більш старших пацієнтів, тим не менш, є і свої особливості. Специфіка структури периодонтальной тканини в дитячому віці така, що і ясна і періапікальних апарат має пухке будова, тканинні волокна не володіють достатньою щільністю. Це робить періодонт більш уразливим для інфікування, травмування, але також і створює умови для постійного розподілу і відтоку запального ексудату, не даючи йому можливість накопичуватися і утворювати кісти, гранульоми.

Хронічне запалення періодонта у дітей може бути як первинним, так і розвиватися як наслідок пропущеного і глевкого загострення, в тому числі загострення пульпіту. Чільну позицію в списку етіологічних причин займає caries dentis - карієс, який на сьогоднішній день за статистикою діагностується у 80% дітей. Внаслідок каріесних ураження зуба розвивається пульпіт, який також часто не лікується в потрібний час, запущене запалення пульпи створює всі умови для проникнення інфекції в тканини періодонта, що часто призводить до передчасної втрати зуба. Крім того, небезпека, яку несе хронічний періодонтит у дітей, полягає в патогенном впливі на зачатки прилеглих зубів, коли вони зміщуються, корінь перестає рости відповідно до фізіологічних норм, зуб або прорізується перш за встановлений термін, або виростає неповноцінним.

Клінічні прояви хронічного запалення в періодонті не виражені, часто дитина може відчувати тимчасовий дискомфорт при прийомі їжі, але не звертає на нього увагу. Виявлення періодонтиту можливе лише при загостреннях процесу, коли з'являється сильний біль, або під час регулярних диспансерних оглядів, які повинні стати правилом для кожного сучасного дитини.

Періодонтит молочних зубів може лікуватися як консервативним, так і хірургічним шляхом, все залежить від стану зуба і ступеня занедбаності запалення. Якщо періодонтальні тканини запалені тотально, є ризик пошкодження зачатків сусіднього зуба, причинний зуб підлягає видаленню. Якщо є можливість зберегти молочний зуб, проводиться санація каналу, запалення купірується, зуб пломбують.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Хронічні форми періодонтиту

Залежно від характеру деформації періапікальних тканин, морфологічної та клінічної картини, хронічні форми періодонтиту можуть бути такими:

1. Фіброзний періодонтит.
2. Гранулюючих періодонтит.
3. Гранулематозний періодонтит.

Фіброзна форма хронічного запалення періодонта характерна тривалим безсимптомним перебігом процесу, при якому тканини періодонтальної щілини заміщуються більш грубими, щільними фіброзними волокнами. Сполучна тканина не є фізіологічно і анатомічно прийнятною для периапикального апарату, вона не створює умови для нормального кровопостачання зуба, тому зв'язки поступово втрачають свої функції. Найчастіше людина не відчуває дискомфорту і болю, запалення практично не проявляється в клінічному сенсі. Діагностувати фиброзное запалення можливо лише за допомогою рентгена, це трапляється при диспансерному огляді або при лікуванні довколишнього зуба.

Гранулююча форма періодонтиту також розвивається без явних клінічних симптомів, однак запалення швидше вражає періодонт. Крім того, що сформувався свищ може бути виявлений самим пацієнтом, і служити приводом для звернення до стоматолога. Якщо свищ має відкритий хід, запальнийексудат виливається в порожнину рота, що сприяє зниженню больових відчуттів, а також забезпечує млявий перебіг процесу. Небезпека гранулирующего періодонтиту полягає в поступовому руйнуванні альвеолярного відростка, запущений процес часто не дає можливості зберегти зуб, його доводиться видаляти повністю.

Гранулематозний періодонтит характерний поступовим утворенням кісти, яка не викликає хворобливих відчуттів. Гранулема тисне на альвеолярний відросток, поступово витісняючи і руйнуючи його, що призводить до незворотного процесу у вигляді перелому кореня зуба або остеомієліту. Крім того, кістогранулеми є джерелом постійного надходження інфекції всередину організму і створюють умови для хронічних запальних процесів у внутрішніх органах.

Мізерні клінічні прояви не дають можливості своєчасного виявлення гранулематозного запалення, і частіше за все воно лікується хірургічним шляхом.

[25], [26], [27],

Хронічний гранулюючих періодонтит

Хронічне запалення в гранулирующей формі вважається одним з найактивніших видів серед хронічних періодонтитів, оскільки утворення грануляцій саме по собі не може не давати дискомфорту, отже у пацієнта є можливість своєчасно звернутися до стоматолога і отримати адекватну допомогу. Грануляційна тканина здатна поширюватися крізь стінку альвеолярного відростка аж до шкірних покривів лиця, часом повністю заміщаючи кісткову тканину альвеоли. Періодичні гострі фази процесу супроводжують формування свища, через який знаходить відтік накопичений ексудат. Як тільки вміст отримує можливість виходу, загострення стихає і процес знову стає уповільненим, безсимптомним. Клінічні ознаки відсутні і в силу сенсибілізації організму, своєрідно адаптується до постійного інфікування з джерела одонтогенного запалення. Хронічний гранулюючих періодонтит також характерний токсичним впливом на організм внаслідок резорбції в альвеолярному відростку і всмоктування продуктів запалення в кровотік. Парадоксальним чином знизити інтоксикацію може свищ, що дає вихід ексудату в порожнину рота, як тільки свищевой хід закупорюється, процес переходить в стадію загострення і активізує загальне отруєння організму. Гранулююча форма запалення вважається досить динамічною і добре піддається діагностиці, на відміну від інших видів хронічного запалення периодонтальной тканини.

Симптоми хронічного гранулирующего періодонтиту залежать від фази процесу (загострення або стихання) і можуть бути наступними:

• У фазі загострення можуть з'явитися незначні больові відчуття при механічному тиску на запалений зуб.
• Біль має нападоподібний характер і посилюється при прийомі твердої їжі.
• Можливий незначний набряк ясен навколо причинного зуба.
• У зоні апекса зуба чітко прощупується інфільтрат.
• Загострення найчастіше закінчується утворенням свища, який нейтралізує біль.
• Якщо грануляційна тканина активно поширюється, людина може відчувати в порожнині рота утворення нетипового ущільнення - під слизовою оболонкою.
• У фазі ремісії можлива біль при прийомі гарячої їжі.
• Найчастіше в зубі є каріесних порожнину, при попаданні в неї шматочків їжі можливо хворобливе відчуття, стихає після обробки порожнини, видалення частинок продуктів.

Хронічний гранулюючих періодонтит лікується довго, прогноз залежить від тієї стадії, в якій знаходиться запалення і від тривалості його перебігу. Сучасна стоматологія прагне до зубосохранним методам лікування, однак повністю зруйнована верхівка кореня, загроза поширення інфекції на навколишні тканини може дати привід для екстракції причинного зуба.

[28], [29], [30], [31]

Хронічний гранулематозний періодонтит

Гранулематозна форма хронічного періодонтиту вважається однією з найбільш млявих за клінічними проявами. Цей вид запалення здатний розвиватися як самостійне захворювання, але також може бути наслідком гранулирующего процесу в стадії ремісії, коли в зоні апекса утворюється фіброзна капсула, що переходить в стан кістогранулеми. Саме щільна фіброзна тканину перешкоджає подальшому проникненню інфекції в організм і служить бар'єром для поширення продуктів бактеріального розпаду. Хронічний гранулематозний періодонтит характерний тривалим безсимптомним перебігом, єдиним відчутним ознакою може служити досить велике гранулематозное утворення в проекції верхівкової зони кореня зуба.

За морфологічними ознаками гранулематозний періодонтит класифікується як 3 види запалення:

1. Простий гранулематозний періодонтит, при якому гранульоми складаються їх щільною фіброзною тканини.
2. Епітеліальний гранулематозний періодонтит, коли в структуру гранульом входить епітелій. Такі утворення виглядають як радикулярні кісти і можуть бути ознакою первинного онкопроцесу в щелепи.
3. Кістогранулематозний періодонтит, при якому гранульоми формують кісти із запальним ексудатом всередині.

Гранульоми мають властивість локалізуватися як в зоні апекса, так і збоку від кореня (апікально-латеральні), а також і в зоні біфуркації багатокореневих зубів.

Лікування однокореневих зубів, уражених гранулематозной формою періодонтиту, проводиться за один сеанс за умови хорошої прохідності каналу. Схема лікування стандартна:

• Розтин і механічна обробка верхівкового каналу кореня.
• Санація каналу і лікування запального вогнища до повного відтоку ексудату.
• Закриття каналу пломбуванням.

Багатокореневих зуби лікуються складніше, так як доступ до каналів або закритий, або утруднений. Такі періодонтити чреваті ускладненнями у вигляді загострень процесу, які купуються за допомогою фізіотерапії, протизапальних препаратів і регулярних асептичних полоскань. Якщо інфекція поширилася під окістя, ясна, застосовується розсічення тканин ясен для створення виходу накопичених продуктів розпаду. Якщо консервативна терапія не ефективна, лікар здійснює часткову або повну резекцію запаленого апекса кореня, або проводить реплантації при лікуванні многокорневого зуба.

В цілому, гранулематозний періодонтит можна вважати вилікуваних не раніше, ніж через рік, коли на місці гранульом відбувається повне рубцювання і регенерація тканин.

[32], [33], [34], [35]

Хронічний фіброзний періодонтит

Найбільш легкий варіант запалення періодонта, самий безсимптомний і непроявлений в клінічному сенсі вид - це хронічний фіброзний періодонтит (periodontitis chronika fibroza).

Патогенетично фиброзное розростання відбувається поступово, непомітно, може бути самостійним процесом, але також і наслідком загострення гранулематозного або гранулирующего запалення периодонтальной тканини. Крім грубих фіброзних волокон, що заміщають періодонтальні структури, в порожнині рота при огляді видно невеликі вогнищеві інфільтрати, які містять лімфоцити, верхівковий отвір кореня містить підвищені відкладення цементних елементів (гіперцементоз), по периферії періодонта утворюються ділянки остеосклерозу. В результаті постійного заміщення тканин періодонтальна щілину розширюється, періодонт поступово втрачає свої функціональні властивості.

Запалення протікає без дискомфортних відчуттів і практично без болю. Дуже рідко пацієнти можуть відчувати незначні болі при сильному тиску на причинний зуб, як правило, це відбувається при невдалому надкусиваніі твердої їжі, горіха, кісточки. Діагностувати хронічний фіброзний періодонтит можна лише за допомогою рентгенографії і термічних тестів. Діагностика проводиться в диференціальному руслі, так як фіброзна форма, не маючи специфічної симптоматики, може нагадувати пульпіт в гангренозний стадії, карієс.

Лікування фіброзного запалення досить успішно, це найсприятливіша в терапевтичному сенсі форма періодонтиту. Навіть при обтурації каналу зуба, його не ріжуть, оскільки немає необхідності створювати відтік неіснуючому ексудату. Запальний процес стосується лише периодонтальную щілину, не вражаючи сусідні тканини. Якщо ж інфекційне вогнище великий і розташовується в апексі, можливо розтин каналу і його санація, вкрай рідко проводиться діатермокоагуляція пульпи. Після санації ставиться тимчасова пломба, при вторинному відвідуванні стоматологічного кабінету зуб пацієнта закривають постійною пломбою.

Хронічний верхівковий періодонтит

Хронічна форма запалення в періодонті подразделена на види згідно локалізації процесу:

• Апікальний або хронічний верхівковий періодонтит.
• Маргінальний або десневой (крайової) хронічний періодонтит.

Найбільш поширена апикальная форма хронічного запалення, ясенний (маргінальний) періодонтит найчастіше буває наслідком постійної мікротравми.

Верхушечное запалення своєю назвою зобов'язане локалізації запалення - в апексі (верхівці) кореня. Хронічна деструкція тканин періодонта, як правило, починається саме з цієї зони, що можна пояснити вертикальним шляхом поширення інфекції.

Хронічний періодонтит в зоні апекса кореня - це запалення периапикальной структури, локалізоване безпосередньо поблизу верхівкового отвору, рідше зачіпає гирла бічних частин зв'язок. Запальний процес може набувати хронічну форму лише за умови сенсибілізації організму, його пристосувальної реакції на постійний вплив патогенних мікроорганізмів. Подібне умовне рівновагу між інфікуванням і місцевої захисною реакцією може тривати роками, посилюючи процес і створюючи середовище для поступового зараження внутрішніх органів і систем.

Верхівковий періодонтит може мати фіброзну, гранулюючу і гранулематозний форму, всі три види запалення характерні безсимптомним перебігом, діагностуються лише в стадії загострення або випадковим чином при диспансерних стоматологічних оглядах.

Етіологія хронічного верхівкового періодонтиту, особливо у дітей, пов'язана з інфекцією, яка може розвиватися в порожнині рота як наслідок запущеного карієсу, а потім і пульпіту. Будь-який вид хронічного верхівкового запалення схильний до загострень, переходу в гнійний процес, а також і до рецидивів.

Найбільш сприятливо протягом фіброзного верхівковогопериодонтита, він відноситься до стабілізаційних, адаптивним процесам. Гранулюючих і гранулематозний періодонтити - це деструктивні запалення, часто важко діагностуються, чреваті ускладненнями і важко піддаються консервативної зубозберігаючі терапії.

Хронічний періодонтит

Перш ніж розібратися в причинах, що провокують Рeriodontitis chronika apicalis - хронічний періодонтит, необхідно уточнити як анатомічно пов'язано верхівковий отвір кореня зуба і періодонтальна тканину.

Безпосередній зв'язок з апексом має пульпа, саме її тканини з'єднуються з верхівкою періодонта за допомогою бічних отворів і канальців. Якщо пульпа запалюється і своєчасно не лікується, продукти запального процесу поступово поширюються через апекс в усі періодонтальні тканини, але першим уражається верхівковий отвір. Так розвивається хронічний періодонтит, який найчастіше є наслідком тривалого каріесних уражень, а потім і пульпіту. Оскільки періодонт за захисними властивостями набагато активніше, ніж тканина пульпи, запальний процес рідко проявляється вираженою симптоматикою, патологічне рівновагу і постійна «боротьба» з інфікуванням в періодонті може тривати роками, не супроводжуючись відчутним дискомфортом або болем. Єдиною ознакою через певний період може стати утворилася гранульома або кіста досить великого розміру для того, щоб пацієнт її почав відчувати в порожнині рота.

З таким прихованим перебігом процесу пов'язано чимало труднощів, як діагностичних, так і терапевтичних. Хронічне апикальное запалення по млявою і непроявленої симптоматиці може бути схоже з періапікальних остеофіброз, склерозуючою фібромою, неоплазією, з наслідками травми ясна.

У етіологічної сенсі причину хронічного верхівкового запалення знайти легше, найчастіше вона зумовлена пульпітом, що підтверджується на рентгенівському знімку. Рентгенографія чітко визначає патологічне розширення періодонтальної щілини, огляд дозволяє виявити чутливість причинного зуба до перкусії.

Інші симптоми, якими може супроводжуватися хронічний апікальний процес в періодонті:

• У період загострення запалення можлива відчутна біль, що підсилюється при механічному тиску на уражений зуб.
• Біль носить ниючий характер, здатна стихати і рецидивувати самостійно.
• Набряклості ясен не спостерігається.
• При гранулирующей формі апікального запалення на слизовій в зоні причинного зуба можна помітити інфільтрати, заповнені лімфоцитами.
• Гранулематозна форма апикального періодонтиту характерна утворенням досить великих кістогранулем.
• При утворенні свища і відтоку ексудату біль стихає.
• Можливі вторинні симптоми загальної інтоксикації, які не є специфічними, і частіше за все не діагностуються як наслідок хронічного інфікування організму. Слабкість, стомлюваність, зниження апетиту, не обумовлені явними факторами, повинні бути ретельно досліджені на предмет зв'язку з хронічним запаленням в порожнині рота.

Лікування хронічного апікального запалення в періодонті залежить від складності, ступеня занедбаності процесу і форми періодонтиту. В даний час стоматологи прагнуть до зубозберігаючих методам, тому по можливості канал зуба сануючих, створюють умови для адекватного видалення запального ексудату. Після купірування запалення зуб закривають пломбою. Екстракція зуба також можлива у випадках, коли зубна кісткова тканина зруйнована грунтовно, рухливість зуба велика і є ризик поширення інфекції на інші, більш здорові тканини.

[36], [37], [38], [39],

Діагностика хронічного періодонтиту

Діагностика запального процесу в периапикальной структурі проводиться за стандартною схемою, але діагностика хронічного періодонтиту завжди досить важка в силу млявого і безсимптомного перебігу процесу.

Обстеження порожнини рота проводиться за загальноприйнятим в стоматологічній практиці алгоритму - опитування і збір анамнезу, огляд порожнини рота, аналіз і оцінка клініко-інструметальних результатів обстеження. Основними методами, що допомагають підтвердити хронічну форму періодонтиту, є огляд і рентгенографія.

Рентген проводиться неодноразово - під час першого візиту до лікаря, після терапевтичних заходів, а також і під час ендодонтичного лікування з метою відстеження динаміки та ефективності проведених дій. Крім рентгенівських знімків важливими показниками є кількісні результати на основі бальної шкали, за допомогою цього методу визначають ступінь вираженості деструктивного ураження апекса кореня і загального порушення періапікальних тканин.

Клінічне обстеження включає такі способи:

• Ретельний огляд всієї порожнини рота.
• Перкуссия причинного зуба.
• Пальпація порожнини рота, періапікальних тканин.
• Зондування входу в канал зуба (визначення обтурації і больового відчуття при проходженні).
• Можливе проведення температурних тестів, які найбільш результативні для обстеження дорослих пацієнтів. Діагностика хронічного періодонтиту у дітей, як правило, не передбачає температурний метод в силу вікових особливостей пацієнта і необ'єктивності описів відчуттів.
• Визначення ступеня рухливості причинного зуба за допомогою коректного вдавлення або поступальних рухів.
• Можливе застосування радіовізіографії, електроодонтодіагностики. Електродіагностичний метод дозволяє оцінити вітальність пульпи.

Найбільш інформативний рентгенівський знімок зуба і оточуючих його тканин, трактування результатів рентгенографії в свою чергу залежить від досвідченості стоматолога, так як хронічний періодонтит часто не має специфічних проявів, але класифікується як запалення в різних формах - гранулирующей, фіброзної або гранулематозной.

Діагностика хронічного періодонтиту за видами:

1. Хронічне фиброзное запалення періодонта дуже важко діагностується, що пояснюється абсолютної бессімптмностью процесу. Крім того, морфологічно і патогенетично фиброзное запалення дуже схоже на хронічний гангренозний пульпіт, тому головним методом диференціації є рентгенівський знімок і його інтерпретація. Об'єктивний огляд порожнини рота показує явно виражений карієс (в 95% випадків), зондування каналу проходить без болю, зубна коронка інтактні, зуб не реагує на температурні подразники, перкусія найчастіше не супроводжується хворобливими відчуттями. Рентгенографія чіткіше визначає явно деформовану периодонтальную щілину, яка помітно розширена у напрямку до апексу.
2. Хронічний періодонтит з грануляціями діагностується трохи легше, ніж інші види хронічного запалення періодонта. При огляді порожнини рота видно гіперемована слизова оболонка, ясна злегка набрякла, є симптом вазопареза (при натисканні на ясна з'являється ямка, яка повільно вирівнюється). Пальпація та перкусія викликають терпиму біль, лімфовузли ущільнені, можуть бути збільшені. Рентген показує характерну картину розрідження кісткової тканини в області апекса (малюнок полум'я).
3. Гранулематозний хронічний періодонтит також важко діагностувати, якщо гранульома знаходиться в глибоких шарах ясна і не виражена явно. Якщо гранульома локалізована в зоні щоки, в області верхніх молярів, то сам пацієнт точно вказує на місце вибухне. Каріесних порожнину в причинному зубі може бути прихована, перкусія не викликає болю, за допомогою пальпації можна виявити невеликі ділянки ущільнення тканини в проекції прихованої гранульоми. Рентгенівський знімок чітко виявляє зону розрідження кісткової тканини, найчастіше в округлій формі, також видно деструктивний процес у всьому зубі, особливо в апексі, проглядаються ознаки гіперцементоз в маргінальних ділянках кореня.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Диференціальна діагностика хронічного періодонтиту

Хронічний перебіг запалення в періапікальних тканинах діагностується важко через млявого перебігу процесу, неявних клінічних ознак і відсутності специфічної симптоматики. Саме тому, для вибору терапевтичного напрямку настільки важлива диференційна діагностика хронічного періодонтиту, яка допомагає відрізнити запалення періодонта від хронічного пульпіту, періоститу, остеомієліту та інших, схожих в клінічному сенсі захворювань. Головним «помічником» стоматолога в цьому нелегкому процесі є рентгенографія, безумовно на точність діагнозу впливає і практичний лікарський досвід, крім того допомагає встановити вид захворювання своєчасне звернення за допомогою з боку пацієнта, що, на жаль, зустрічається не так часто.

Диференціальна діагностика хронічного періодонтиту може проводитися за такими ознаками:

Хронічне фиброзное запалення періодонта	Карієс
Помітна зміна забарвлення зуба	Колір зуба залишається без змін
Зондування практично безболісно	Проходження каналу зуба викликає біль
Температурні подразники не викликають хворобливих відчуттів	Зуб реагує на температурні проби
Рентгенограма показує деформацію, деструкцію кісткової і периодонтальной тканини зуба	Рентгенівський знімок не показує помітних деструктивних змін в тканинах зуба
Граничні значення електровозбудімості перевищують 100мкА	Граничні значення електровозбудімості низькі - від 2-х до 6-ти мкА

Гранулюючих періодонтит	Локальний гангренозний процес в пульпі
Зуб не реагує на температурні подразники	Біль в зубі посилюється при прийомі гарячої їжі
Біль носить ниючий, терпимий характер, мимовільно стихає	Біль носить постійний ниючий характер
Слизові оболонки порожнини рота можуть бути гіперемійовані	Слизові оболонки порожнини рота без змін
Проходження каналу зуба не викликає болю	Зондування каналу супроводжується сильним болем
Рентген показує видимі зміни в тканинах періодонта	Рентген показує зміну в тканинах пульпи
Є симптоми загальної інтоксикації	Загальний стан здоров'я не порушено

Гранулематозний періодонтит	Хронічний пульпіт
Больовий симптом не виражений, біль не посилюється від гарячої їжі	Зуб болить при взаємодії з гарячою їжею, питвом
Колір зуба помітно змінюється	Колір зуба без змін
Зондування не супроводжується болем	Проходження каналу дуже болісно
Температурні проби не викликають реакції	Реакція на температурні проби
Рентген показує розширення періодонтальної щілини, руйнування кісткової тканини	Рентген може показати зміну кісткової тканини в 20-25% випадків

Диференціація клінічних проявів, результатів інструментальних обстежень дозволяє вибрати адекватну захворюванню тактику лікування, від якого в свою чергу може залежати збереження і відновлення функцій зуба.

[47], [48], [49]

Лікування хронічного періодонтиту

Лікування хронічних форм періодонтиту так само, як і лікувальні заходи у випадках загострення запального процесу, може бути як консервативним, так і хірургічним. Головне завдання стоматолога - швидко купірувати запалення за допомогою ретельної санації джерела інфікування. Попередження поширення інфекції в сусідні тканини, протизапальна терапія можливі лише за певних умов: •

• Прохідність каналу зуба.
• Чітко локалізований запальний процес.
• Збереження здебільшого кісткової тканини.
• Відсутність симптомів важкої інтоксикації і болю.

Перший етап лікування хронічного періодонтиту, як правило, полягає в механічній обробці зубної порожнини, каналу. Їх очищають від продуктів каріесних розкладання, обробляють спеціальними антисептиками, якщо є можливість, порожнину закривається постійною пломбою. При наявності млявої запалення і значного скупчення ексудату, створюється вихід, найчастіше за допомогою розтину обтурірованного каналу, потім ставиться тимчасова пломба. Через 2-3 дні проводиться повторна санація, і зуб закривається постійною пломбою. Повністю запалення зніметься з допомогою антибактеріальних стоматологічних матеріалів (паст), може застосовуватися диатермокоагуляция, дуже результативні лазерні методи санації та обробки каналу. Хімічна обробка порожнини зуба в даний час використовується все рідше через ризик можливих ускладнень (медикаментозний періодонтит). Крім того, сучасна стоматологія спрямована на максимальне збереження зубного ряду, а хімічна дезінсекція в цьому сенсі досить агресивно впливає на кісткову тканину, тому її замінюють на більш безпечні та ефективні методи санації.

Хірургічні методи лікування:

• Ампутація кореня зуба.
• Гемісекція - видалення коренів в багатокореневих зубі.
• Висічення апекса кореня.
• Екстракція зуба (видалення).
• Надріз і дренаж ясна.

Ці способи застосовують лише у випадках, коли немає доступу до каналу, наприклад при лікуванні хронічного періодонтиту зуба мудрості або лікуванні багатокореневих зубів. Також хірургічні методи показані, коли внутріканальная терапія не приносить очікуваного результату і є ризик тотального поширення інфекції на всі тканини порожнини рота. Слід зазначити, що хірургія в стоматології - це крайній захід, особливо з огляду на наявність сучасної апаратури і ефективних препаратів. Проте, хронічні запалення в періодонті можуть привести до таких станів, коли консервативне лікування в принципі неможливо. Це обумовлено тривалим періодом запалення, його хронізації та просторістю деструктивного ураження періапікальних тканин.

Безумовно, більш сприятливим у сенсі прогнозу і збереження зуба є ендодонтичне лікування хронічного періодонтиту, коли цілою залишається коронковая частина зуба, тверді структури кореня. У таких випадках за умови щодо здорового пародонтального апарату можлива естетична реставрація зубного ряду або ортопедія, що дозволяє зберегти не тільки зовнішній вигляд зубів, але і їх нормальну функцію.

Лікування хронічних форм періодонтиту

Лікування хронічних форм періодонтиту прямо пов'язане з діагностичними результатами, які визначають вид запалення - гранулюючих, фіброзних або гранулематозний. Найбільш поширені консервативні методи лікування, так як сучасна стоматологія спрямована на органосохраняющую терапію. Хірургічне втручання вважається крайнім заходом, коли ендодонтичні способи не дають результату.

Зазвичай перший візит до стоматолога починається з місцевої анестезії, потім проводиться зондування зуба, санація каналу. Паралельно канал очищається механічним або хімічним способом про продуктів розпаду, від каріесних відкладень. Етап пломбування залежить від ступеня вираженості процесу, якщо є можливість, зуб закривають відразу, коли запалення потребує більш тривалому лікуванні, ставиться тимчасова пломба. Найбільш сприятливо лікування фіброзного періодонтиту, який найчастіше курується за допомогою фізіотерапевтичних процедур і регулярних полоскань. Найважче і довше лікується гранулююча форма періодонтиту в силу своєї поширеності. Гранулематозний періодонтит вважається наслідком грануляцій, тому спосіб його лікування ідентичний терапії гранулирующего запалення.

Видалення зуба, його реплантації, цистотомія або резекція верхівки кореня проводяться строго за показаннями, коли консервативні методи не ефективні.

У будь-якому випадку лікування хронічних форм періодонтиту залежить від тяжкості запалення, а лікар підбирає адекватних і найбільш щадний спосіб нейтралізації патологічного процесу.

Лікування хронічного гранулематозного періодонтиту

Гранулематозний періодонтит, як правило, це наслідки попередньої гранулирующей форми запалення. Кістозні утворення і гранульоми відрізняються один від одного розмірами, і саме це обумовлює вибір методу лікування.

Гранулема - це абсцес в периодонтальной тканини, найчастіше в зоні апекса, розмір гранульоми менш 0,5 сантиметра. Якщо утворення за розмірами перевищує 0, 5 см і досягає сантиметра, його визначають як кістогранулем.

Лікування гранулематозного періодонтиту може бути хірургічним або консервативним, все залежить від локалізації утворень і їх стану.

Однокореневі зуби за умови сформованої гранульоми і хорошої прохідності каналу намагаються лікувати за один сеанс, під час якого канал сануючих, обробляють, проводять заапікального терапію (діатермокоагуляцію) і зуб закривають пломбою.

Багатокореневих зуб, в тому числі зуб мудрості, як правило, не дає можливості санації каналів, тому його намагаються лікувати консервативно імпрегнадіоннимі методами (сріблення, резорцином, йодистим калієм). Якщо в процес лікування розвиваються ускладнення, найчастіше медикаментозні запалення, додатково призначається фізіотерапія, антисептичні полоскання.

Період повного відновлення періодонтальних тканин може займати 12 місяців, тому лікування гранулематозного періодонтиту вважається досить важким і тривалим. Процес рубцювання і регенерації тканин постійно контролюється оглядами, рентгенівськими знімками. Якщо через місяць після консервативної терапії лікар не бачить позитивної динаміки, можливе застосування хірургічних методів - резекції апекса, реплантації зуба.

Лікування хронічного гранулирующего періодонтиту

Хронічний гранулюючих періодонтит лікується довго, часом протягом півроку.

Від пацієнта потрібно не менше 4-х відвідувань стоматолога, і в доповненні до них ще кілька профілактичних візитів для огляду і підтвердження результативності обраного методу терапії.

1. Перше відвідування:
   • Діагностика.
   • Знеболення.
   • Розтин каналу.
   • Санація каналу, видалення каріесних відкладень.
   • Видалення залишків некротизированной пульпи.
   • Промивання каналу антисептиками.
   • Введення протизапальний засіб в канал зуба.
   • Постановка тимчасової пломби.
   • Можливе призначення антибіотиків у таблетованій формі.
2. Другий візит:
   • Огляд порожнини рота.
   • Видалення тимчасового пломбувального матеріалу.
   • Промивання каналу, санація.
   • Чергове тимчасове пломбування каналу за допомогою антисептичної матеріалу.
   • Пломба залишається протягом 2-3-х місяців.
3. Третє відвідування лікаря:
   • Контроль за допомогою рентгена.
   • Розтин каналу і його обробка.
   • Постійне пломбування зуба.
4. Четвертий візит до лікаря необхідний для підтвердження ефективності лікування і відсутності ускладнень

Лікування гранулирующего періодонтиту може закінчитися і хірургічним втручанням при запущеному запальному процесі.

У яких випадках показано хірургічне лікування гранулирующего періодонтиту?

• Аномальне положення апекса, зігнутість верхівки.
• Неможливість зондування каналу, його непрохідність.
• Відсутність результативності консервативного лікування протягом місяця.
• Прогресування запалення під час лікування.

Профілактика хронічного періодонтиту

Профілактичні заходи, що попереджають хронічний перебіг періодонтиту, це перш за все - профілактика карієсу, а потім і пульпіту. Це можливо лише за таких умов:

1. Регулярний, ретельний догляд за порожниною рота.
2. Розумне харчування і обмеження солодких продуктів.
3. Регулярне відвідування стоматолога з дитячого віку. Диспансеризація за статистикою забезпечує зниження захворювання карієсом на 65-70%.
4. Своєчасне звернення до лікаря при перших тривожних симптомах.
5. Виконання всіх рекомендацій стоматолога під час лікування періодонтиту.

Профілактика хронічного періодонтиту - питання системний і вимагає не тільки свідомого ставлення до власного здоров'я з боку пацієнта, а й постійної просвітницької роботи з боку стоматологів. На щастя, сучасна медицина, зокрема стоматологія, перестала бути травмуючої і сьогодні похід у зубного лікаря не повинен викликати відторгнення або страху. Застосування високоефективних методик, наявність точної апаратури і різноманіття методів знеболення робить лікування зубів абсолютно безпечним. Тому головне в профілактиці - це постійні огляди лікаря, адже тільки фахівцеві під силу вчасно виявити перші ознаки карієсу, запального процесу і тільки стоматолог може вибрати правильний спосіб лікування.

Хронічний періодонтит на сьогоднішній день - це найбільш часто діагностується захворювання порожнини рота, що займає друге місце після карієсу в сумному списку стоматологічних проблем. Хронічна форма запального процесу небезпечна не тільки відсутністю клінічних проявів, а й тим, що є постійним джерелом інфікування внутрішніх органів, тому єдиний спосіб убезпечити себе в цьому сенсі - це не боятися походів до стоматолога. Навіть в разі загострення лікар зможе підібрати найбільш щадний метод лікування і постарається зробити все, щоб зберегти зуб і його функцію. Відвідавши лікаря раз на півроку, ви не тільки зможете запобігти періодонтит, а й забезпечите собі відсутність карієсу, зубного каменю, а значить і по-справжньому здорову усмішку.