Міома матки при вагітності: чи небезпечно це і вплив на плід

У багатьох жінок дітородного віку виявляється пухлина, яка розвивається в м'язовій оболонці матки - міома. І виявлена в ході обстеження міома матки при вагітності може зробити істотний вплив на процес виношування дитини. Хоча для деяких жінок безсимптомні міоми практично ніяк не впливають ні на їхнє повсякденне життя, ні на вагітність.

Наскільки вагітність при наявності міоми буде проблематичною, залежить від різновиду, обсягу і локалізації даного незлоякісного утворення.

Чи можлива вагітність при міомі?

На питання, чи можлива вагітність при міомі, гінекологи відповідають ствердно, оскільки міома матки, як правило, не є основною причиною репродуктивної дисфункції, тобто перешкодою для запліднення яйцеклітини і імплантації бластоцисти в ендометрій матки.

Хоча, все залежить від місця розвитку патології або розміру утворення (яке коливається від розміру пшеничного зернятка або виноградини до великого яблука). У більшості випадків несумісна виходить в порожнину матки і порушує її форму подслизистая або субмукозна міома і вагітність. Такі міоматозного вузли розташовані в м'язах під ендометрієм матки, і, маючи міому даного виду, завагітніти складно.

Частково сумісні виникає всередині м'язової оболонки матки (між її шарами) інтерстиціальна або, інакше, інтрамуральна міома і вагітність. Наявна у жінки велика міома також може бути причиною безпліддя: через здавлювання і блокування маткових труб, або локалізації при переході шийки матки в її порожнину.

Але є інші види міоми, які майже не впливають на внутрішньоматкову порожнину. Так, сумісні звернена в бік черевної порожнини субсерозна міома і вагітність. Але це не означає, що проблем під час такої вагітності не буде: субсерозна міома здатна вирости до солідних розмірів, крім того, вона може рости по папілярних типу, тобто має ніжку (що може створювати свої проблеми, наприклад, її перекручування).

Чи можливі міома матки і позаматкова вагітність? На це питання відповідь також ствердну: розвиток позаматкової вагітності через наявність міоми можливо, коли утворення локалізується в області входу фаллопієвих труб в порожнину матки і блокує його.

Також можливо планування вагітності при міомі. Причому це не означає попереднє видалення всіх вузлів: ретельне обстеження повинне виявити вузли, які завадять нормальному протіканню вагітності, і лікарі рекомендують до вагітності позбутися саме від таких утворень.

Причини міоми матки при вагітності

Незважаючи на те, що міома матки надзвичайно поширена - із загальною частотою до 25% у віці 30-35 років і вдвічі більше у віці 50 років - її точна етіологія залишається нез'ясованою.

Гінекологи пов'язують причини виникнення даних утворень, в тому числі і причини міоми матки при вагітності як интеркуррентной патології - з надлишковим виробленням естрогену (17β-естрадіолу).

[1], [2], [3], [4]

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку міоми: пошкодження м'язового шару стінки матки і її слизової при запальних захворюваннях репродуктивних органів, кюретаж порожнини матки (вишкрібання при аборті), діагностичні маніпуляції на матці і придатках, а також хірургічні втручання на органах малого таза. Крім того, до чинників ризику експерти відносять порушення обміну речовин (діабет, ожиріння, гіпотиреоз).

Дана патологія часто має сімейний характер (до 20-25% випадків), що пояснюють передаються у спадок точковими мутаціями генів ESR1 і ESR2, що кодують рецептори естрогену, і специфічними мутаціями гена MED12 (кодує фактор транскрипції ферменту білкового синтезу).

[5]

Патогенез

Патогенез вбачають в підвищеному впливі естрогенів на специфічні ядерні та мембранні рецептори статевих стероїдів в тканинах матки (ERα і ERβ), неадекватна експресія яких викликає зміни функцій клітин гладкої мускулатури матки (міоціотов), стимулює їх проліферацію і, очевидно, провокує порушення синтезу основних миофибриллярних білків (міозину і актину).

У структурі багатошарової м'язової оболонки матки також присутні розгалужена система кровоносних і лімфатичних судин, а в міжклітинному матриксі - сполучнотканинні волокна еластину і колагену. Порушення однієї з структур, особливо якщо є множинна міома або велика міома при вагітності, може призводити до зниження функції міометрія, що забезпечує скорочення і розслаблення матки, а також її розтягнення під час вагітності.

Також слід мати на увазі, що в період вагітності в структурі міометрія відбуваються значні морфологічні зміни, які проявляються в підвищенні кількості міоцитів (за рахунок прискореного мітозу), збільшенні їх розмірів (за рахунок гіпертрофії клітинних ядер) і посилення вироблення колагену.

[6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми міоми матки при вагітності

На початковій стадії розвитку більшості типів даної патології будь-які симптоми відсутні. Міома зазвичай виникає до вагітності, і переважна більшість жінок не знають про це: утворення знаходять під час гінекологічного огляду або при проведенні ультразвукового обстеження.

З настанням вагітності може початися зростання утворення, і тоді будуть проявлятися такі симптоми міоми матки при вагітності, як неприємні відчуття дискомфорту, тиску, тяжкості або навіть болю, якщо утворення тисне на навколишні органи або тазові структури. Іноді такі відчуття супроводжуються невеликим жаром і нудотою.

Коли міомою уражається передня стінка матки, частішають сечовипускання, а коли поєднуються вагітність і вузлова міома матки на задній стінці, виникає проблема постійних запорів.

Гострі болі при міомі при вагітності внизу черевної порожнини з іррадіацією в поперекову область можуть бути результатом здавлювання нерва або проявом переродження міоми в кісту. Стан гострого живота з лихоманкою і тимчасовим лейкоцитозом буває при рідкісному ускладненні міоми - внутрішньому крововиливі в пухлинному вузлі (геморагічному інфаркті). А хворобливі спазми в животі або болі тягне характеру спостерігаються при перекручуванні ніжки субсерозной міоми.

Біль є найбільш частим ознакою міоми на більш пізніх термінах гестації і проявляється найчастіше, якщо утворюється велика міома при вагітності (> 5 см).

На ранніх термінах кровотеча при міомі при вагітності пов'язано з локалізацією утворення: коли плацента формується в безпосередній близькості від вузла гіпертрофованої тканини при субмукозной міомі. По суті, таке кровотеча є викидень, тобто самовільне переривання вагітності при міомі матки.

Також викликають кров'янисті виділення при міомі при вагітності, коли міома велика або зростає в товщі міометрія. Гінекологи кажуть, що міома може викликати рецидив раннього викидня, який буває настільки рано, що жінка навіть не знає, що була вагітна.

Зростання міоми при вагітності

За даними клінічних спостережень з використанням УЗД, майже в третині випадків відбувається зростання міоми при вагітності - особливо протягом перших десяти тижнів. Середнє збільшення обсягу пухлини коливається від 6 до 18%, але у деяких вагітних можливе зростання міоми на 25-30% від початкового об'єму.

Зростання міоми при вагітності залежить від індивідуальних особливостей організму жінки і відбувається під стимулюючим впливом високого рівня естрогену і інших гормонів, що продукуються плацентою. Також збільшення вузлів міоми багато в чому обумовлено типом і рівнем плацентарних і гіпофізарних чинників зростання (CYT), які присутні в крові.

Чи може міома розсмоктатися при вагітності? Фахівці стверджують, що повною інволюції міома під час вагітності не зазнає ніколи, проте майже в 8% випадків вона може зменшитися в третьому триместрі - до 10%. Але після пологів, коли зміст статевих гормонів в крові знижується, міоматозний вузол може розсмоктатися.

Форми

[11], [12], [13], [14], [15]

Ускладнення і наслідки

Головне питання - чим небезпечна міома при вагітності? Відзначаючи негативний вплив міоми на вагітність, експерти підкреслюють особливу важливість попередньої (на ранніх термінах) оцінки ступеня загрози ускладнень. При цьому зізнаються, що передбачити, як поведе себе пухлину, практично неможливо і залишається тільки стежити, як розвивається вагітність, регулярно обстежуючи матку вагітної за допомогою УЗД.

Розмір міоми і її розташування в матці є одними з факторів, які визначають можливість акушерських ускладнень. Особливо часто наслідки і ускладнення спостерігаються при зростанні міоматозних вузлів центріпетальной, тобто в порожнину матки.

Самовільне переривання вагітності при міомі матки трапляється вдвічі частіше, ніж у вагітних без міоми. При цьому, як показує досвід, множинна міома при вагітності - в порівнянні з наявністю одиночній вузловий міоми - збільшує частоту викиднів в три рази. Ранній викидень буває частіше при субмукозной міомі, розташованої у верхній частині матки, при якій розвивається гіпертонус матки.

Наслідки і ускладнення міоми при вагітності включають відшарування плаценти, зокрема, при ретроплацентарной міомі (яка призводить до ішемії децидуальної тканини плаценти), підслизової і множинної миомах; неправильне положення плода в матці і необхідність кесаревого розтину; передчасний початок пологів (особливо часто відзначається при наявності декількох вузлів або міоми, яка прилягає до плаценти).

Некроз міоми матки при вагітності через порушення трофіки її тканин може бути показанням для екстреного переривання вагітності. Детальніше див. - Порушення харчування вузла міоми матки

Також переривання вагітності при міомі може бути необхідно, якщо неможливо зменшити сильні болі при розтягуванні матки; при аномаліях плаценти і її відшаруванні; при сильній кровотечі; при дуже об'ємних міоматозних вузлах і деформації матки, які супроводжуються спазмом м'язових волокон стінки матки.

Міома і завмерла вагітність пов'язані з порушенням формування плаценти, що викликає тривале кисневе голодування плода і зупинку його розвитку.

[16], [17], [18]

Наслідки міоми при вагітності для дитини

Ще одне важливе питання: які можуть бути наслідки міоми при вагітності для дитини?

У випадках, коли міоми матки надають компресійне вплив на плаценту, порушуються її функції і розвивається плацентарна недостатність, що призводить до гіпоксії плода (нестачі кисню) і гіпотрофії (дефіциту поживних речовин). Через що відбувається затримка пренатального розвитку.

Із затримкою внутрішньоутробного розвитку пов'язана не тільки недостатня маса тіла дитини при народженні, але і серйозні проблеми з його самостійним диханням і терморегуляцією, а також роботою внутрішніх органів і ЦНС.

Крім того, під тиском міом великих розмірів можуть виникати фізичні дефекти у вигляді скручування шийного відділу хребта, деформації форми черепа, аномалій кісток кінцівок.

[19],

Діагностика міоми матки при вагітності

Діагностика міоми при вагітності може бути пов'язана з певними складнощами і давати неоднозначні результати. Навіть досвідчені гінекологи при звичайному огляді виявляють тільки трохи більше 35% великих міоми (більше 5 см) і 12-13% малих міом (розміром 3-4 см).

Інструментальна діагностика за допомогою трансабдоминального УЗД, за даними International Societies of Obstetrics & Gynecology, виявляє міоми під час вагітності в 1,4-2,7% випадків, в першу чергу, через труднощі диференціації міоми від пов'язаного з менструальним циклом фізіологічного потовщення, локального скорочення гладком'язових волокон міометрія, а також від дифузного аденомиоза матки. Більш інформативним є МРТ, але його вагітним можна проходити тільки в другому і третьому триместрах. До даного діагностичного методу вдаються тільки в складних випадках.

[20], [21],

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика міоми у вагітних покликана запобігати випадкам, коли «через недогляд» переплутали міому з вагітністю при пальпаторном обстеженні матки. Також необхідно диференціювати міому при вагітності від інших утворень в матці, наприклад, ендометріальних кіст або поліпів.

[22], [23], [24]

Лікування міоми матки при вагітності

Основне лікування міоми матки при вагітності зводиться до симптоматичної терапії та постійному моніторингу стану вагітної жінки та поведінки міоми.

У гінекологічній практиці гормональні ліки, що містять аналоги прогестерону - Дюфастон і Утрожестан - призначаються при ендометріозі (для нейтралізації дії естрогену на рецептори слизової оболонки матки), а також у випадках загрози переривання вагітності (для досягнення гормонального рівноваги). Для лікування міоми їх не застосовують: Утрожестан і Дюфастон при міомі при вагітності (так і за її відсутності) здатні викликати прискорену проліферацію клітин міометрія. Також читайте - Дюфастон при вагітності

З другого триместру, якщо немає запорів і підвищеного газоутворення, можуть бути призначені залізовмісні препарати: Гіно-тардиферон (по одній таблетці на добу), Мальтофер (по 100-200 мг раз на день) і ін. Також вагітним з міомою потрібні вітаміни В6, В9, В12.

Для поліпшення кровопостачання плаценти і запобігання її дистрофії застосовується Курантил (Дипіридамол) - докладніше див. Курантил при вагітності

Як правило, оперативне лікування - видалення міоми при вагітності (міомектомію) - в період вагітності не проводять через занадто великий ризик пошкодження матки і викидня. Можуть проводити енуклеація вузла при субсерозной міомі тільки в разі його некрозу.

Лапароскопія міоми матки і вагітність. Операція вимагає загального наркозу і трьох-чотирьох проколів черевної стінки; переривання вагітності уникнути складно, тому таке втручання проводиться виключно в екстрених випадках.

Профілактика

Способів попередження розвитку міоми при вагітності не існує.

[25], [26]

Прогноз

Прогноз щодо протікання вагітності і її результату при невеликій міомі цілком сприятливий (хоча відсутність ускладнень лікарі гарантувати не можуть). Втіхою для вагітних жінок може служити те, що після народження дитини збільшилася міома матки при вагітності майже завжди скорочується в розмірах, що дає їм можливість повторно статтю матір'ю.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]